IV. Taille latérale
1854. La taille latérale ( sectio lalaralis, cystolraclielotomia) est caractérisée par une incision faile au périnée , et dirigée du raphé vers la tubérosité de l’ischion , enlre les muscles ischio-caverneux et bulbo-cavei neux ; par la division de la partie membraneuse de l'urèthre, de la prostate, du col de la vessie et d’une partie do son corps.
1855. L'inventeur de cette méthode est Franco, quoique ce soit Jacques Beaulieu qui, le premier, liait mise en usage vers la fin du xvne siècle. — Méry y fit quelques modifications heureuses. — En Hollande on la vit mettre en pratique avec les plus brillans résultats par Rau, élève de Beaulieu. Rau prit à tâche de ne pas faire connaître le procédé qu’il employait; aussi les opinions ont-elles été très-parlagées. Heister paraît être celui qui a rçlrouvé le véritable procédé qu'employait le religieux de la Franche-Comté. Cheselden , en cherchant à retrouver ce procédé, que l’on croyait
(X) Scarpa traduit par Olivier, pag. 70.
Voyez aussi Hunauld , Recherches sur U lithotomie. Varis, 1824.
DE LA CYSTOTOMIE.
consister dans l'ouverture du corps de la vessie , fut conduit à en découvrir un qui lui est propre. Le Duan , LeCat, erérWCôme, Hawkins, Guérin, Payola , etc. , ont successivement modifié les inslrumens primitifs, et dans ces derniers temps , Langenbeck, Klein et Dubois sc sont appliqués à simplifier le procédé opératoire.
Les succès obtenus par /Tan furent si remarquables qu'on serait bien tenté de les regarder comme fabuleux ; sa réputation s'étendit dans toute l'Europe ; malheureusement pour sa gloire, et peut- être pour l’art, il emporta le secret de son procédé dans le tombeau. Hais le silence qui déshonora la mémoire de Rau fut la cause de recherches longues et pénibles auxquelles se livrèrent avec ardeur les chirurgiens les pins célèbres de l’Europe , et qui conduisirent à une foule de résultats et de travaux importans.
Consultez à ce sujet :
Albinus , index suppelléctilis anatomicœ. Lugd. , 1725.
Herlins , Dp variis lothotomiain administrandi modis, etc. Giessæ, 1727.
lleister , Chirurgie. Nuremberg, 1779, pag. 853.
Camp; r, üemonslrationes anatomico-patlioiogicæ, vol. n, pag. 14.
Joubert, Mémoire de l’Acad. de chirurg. , T. I, pag. 568.
Sharp , Crilical inquiry in to tbe State of chirurgie , pag. 199.
Erndt , De itinere anglieo et batavo Relatio. Amsteiodarni , 1711.
Vau fEjrn, Waarnecniinge raakende, etc. Rotterd., 1741 .
EUer } Medie.-cbirurgiscbe Anmerkungen. Berlin, 1730.
[y oie du traducteur.)
1856. Les préparatifs à l'opération consistent à raser le périnée, et à vider le rectum à l’aide de lavemens. Le malade est placé horizontalement sur une table recouverte d'un matelas peu élastique, et la tête élevée a l’aide d’oreillei s ; quelques praticiens veulent que la position du malade soit légèrement inclinée. Les ischions doivent un peu dépasser le bord de la table. Les jambes du malade éiant fléchies , ses mains sont fixées aux pieds à laide de lacs. Il peut encore être utile, surtout quand on a affaire à des enfants, qui quelquefois sont très-difficiles à maintenir, de fixer le tronc à la table avec un drap ployé en cravate. Deux aides s emparent des jambes de telle manière que , d’une main , ils pressent le genou contre leur poitrine , et, de l’autre, iis saisissent le pied a son rôle interne pour l’empêcher de se potier en dedans. De celte manière les cuisses sont écartées l’une de 1 autre. Un troisième aide fixe le bassin , et un quatiièrne présente les inslrumens à l’opérateur.
1857. L opération en cile-mème se compose de cinq temps :
1° L'introduction du cathéter ;
2° L incision de la peau et des muscles ;
o° L ouverture de la poilion membraneuse de l’urèthre;
4° L’incision du col de la vessie ;
5° L’extraction du calcul.
1858. Le cathéter, frotté d huile, est introduit comme une sonde ordinaire, on s’en sert d'abord
pour s'assurer de nouveau de la présence du calcul , el l’opération doit être différée si on ne le rencontre pas. On confie le cathéter à un aide , qui est également chargé de relever les bourses. Le cathéter est maintenu fixe soit au niveau de la ligne médiane, soit un peu incliné à droite. Quelques praticiens préfèrent le tenir eux-mêmes de la main gauche (1). Il arrive souvent que cet instrument ne peut pas être introduit dans la vessie lorsque le malade se trouve dans la position indiquée (§ 1856); on peut alors l’introduire avant de fixer le malade.
1859. L’incision qui divise la peau et les muscles doit commencer, chez l’adulte, au dessus de l’anus, à douze ou quinze lignes; chez le jeune homme , à neuf ou douze lignes ; chez les enfans, à six ou sept lignes , et chez le jeune enfant, a cinq lignes; eile doit perler sur le côlé gauche du raphé, à quelques lignes de celte partie médiane, et se diriger un peu obliquement de haut cubas, parallèlement à la ligne ascendante de l’ischion, se tenir à une distance convenable de cet os, et venir tomber sur le milieu d’une ligne que l’on peut tirer idéalenrent de l’anusàla tubérosité sciatique. Le premier trait de bistouri divise la peau el le tissu cellulaire sous-jacent; d’un second trait, qui doit s’arrêter à quelques lignes plus haot que le précédent, on divise obliquement et en totalité le muscle transverse du périnée et une partie du releveur de l’anus. Si , par celte incision, la partie membraneuse de l’urèthre n’est pas divisée de manière à ce qu’on puisse sentir d’une manière évidente avec l’indicateur gauche la cannelure du cathéter, on place dans l’angle supérieur de la plaie ce même doigt dans une position telle que sa face palmaire regarde le côlé droit du malade, et, ce doigt servant de conducteur, on divise avec le bistouri toutes les parties qui recouvrent encore la portion membraneuse du canal.
Si l’incision était, faite pins haut que le point indiqué , on courrait le risque d atteindre le bulbe de l’urèihre , et de diviser l artère transverse du périnée ; si elle était faile plus bas, on pourrait blesser le rectum ; et, si on obliquait trop en dehors pour éviter cet intestin , on atteindrait peut-être l’artère houleuse interne,,
Rheineck (2) fait toujours l’incision à droite. Cette pratique n’offre aucun avantage, et ne peut être indiquée que dans îes cas où il serait imprudent de pratiquer l’Incision â gauche (3) : c'est ce qu’on est obligé de faire quand le rectum se trouve situé à gauche de la prostate (4).
1860. L’ouverture de la portion membraneuse de l’urèthre et l’incision de la vessie forment le temps de l’opération le plus variéquautaux moyens
(1) Dupuytren , Thèse citée plus liant ; pag. 15.
Dubo/s , Propositions sur diverses parties de l'art, etc.
(2) 3f6d. -chirurg. Belracht. üher Seitcnblasenschuit. Berlin , 1815.
(3) Klein , Journal de Coder , vol. IV, cab. II , pag. 255. ►
(4) Deschamps , Lcco citato , vo\ III, pag. 89, obs. 168, 169.
DE LA CYSTOTOMIE.
d’exécution mis en usage. Ce sont ces variétés qui constituent autant de procédés qui peuvent tous se ranger en trois groupes:
1° Suivant que l’incision du col de la vessie se fait avec le même instrument que l’incision de la peau ; '
2° Suivant qu’on se sert d'autres iuslrumens agissant de dehors en dedans;
3° Suivant que ces inslrumers agissent de dedans en dehors.
1861. 1° Incision du col de la vessie avec le même instrument. — C’est là que se trouve le procédé de Franco, frère Jacques, Rau, Chf.selden, Morand, etc., plus ou moins modifié, et exécuté, dans ces derniers temps, par Dubois, Klein, Langenbeck et Kern. — Lorsque l’incision des tégumens est achevée, et que la partie membraneuse de l’urèihre est mise à nu , on conduit sur l'ongle de l'indicateur de la main gauche la pointe du bistouri que l’on enfonce dans la cannelure du cathéter, ou bien on enfonce immédiatement celte pointe dans la cannelure en arrière de la symphyse exaclement suivant une ligne qui irait rencontrer la première vertèbre lombaire. De la main gauche l’opérateur saîsit le cathéter que tient l’aide, le place parallèlement à la ligne blanche, et l’élève contre la symphyse. Saisissant alors, à pleine main, le bistouri dont la pointe se trouve dans la cannelure, il dirige le tranchant dans la direction de l’incision faite aux tégumens, et retirant le bistouri en abaissant la pointe, il agrandit l’incision. — On peut pour ce procédé, se servir d’un bistouri ordinaire un peu convexe ; maisil vautmieux mettre en usage un bistouri particulier dont la lame convexe est solidement fixée à un manche un peu long, comme le couteau de Cueselden (1) et de Dubois,
Le Dran (2), après avoir fait l’incision de la peau et du canal de l’urèlhre, porte dans la cannelure du caltiéter, et jusque dans la vessie, une sonde cannelée [wncte à bec)', le cathéter est retiré , et, avec la sonde cannelée, il cherche à déterminer le volume du calcul , puis, tournant la cannelure en bas, il porle jusque dans la vessie un bistouri convexe (bistouri à ronrtclcke ) , avec lequel il fait son incision. — Daunt (3) fait l’ouverlure de la portion membraneuse , et introduit ensuite une sonde cannelée Idirector ) qui lui sert à diriger latéralement un lithotome à languette. C’est de la même manière qu’opère Muller (4) : après avoir ouvert l’urèlhre, il conduit dans la cannelure du cathéter une sonde cannelée pour diriger un bistouri falciforme qui divise le col de la vessie lorsqu’il le retire.
Le procédé de Pouteau (5) doit être regardé comme une modification de celui de Le Dran. — Key (6) se sert tout
(X) Dowjtass , Cystolomia Cheseldiana. Lugd. -Batavia ,>
(2) Traité des opérations. Paris, 1742, pas. 307.
(3) Dease, Essay on hydrocèle. Dublin, 1782.
Toril, London medical Gazette, février, 1832.
(4) Practica! Obs, on the latéral opérât, of lithotomy. New- York, 1824.
(5) Taille au niveau. Avignon , 1765 , planch. I, h.
(6) Treatise on lhe section of the prostalic gland, etc. Lond. , 1824.
Froriep's, Chirurg. Kupfertafeln , planch. CXXXIt.
simplement d’une sonde cannelée très-légèrement courbée à sa partie antérieure , et d’un bistouri convexe. — Le procédé de Klein (1) diffère essentiellement des précédens en ce que l’on se sert d’un bistouri ordinaire, et que non-seulement on incise toujours la prostate dans toute son épaisseur, mais encore qu’on divise toujours la vessie elle même. — Kern place l’ongle du pouce de la main gauche sur la cannelure de la sonde , ouvre la portion membraneuse , et accompagne avec son pouce le bistouri jusqu’à ce qu’il soit arrivé au cul-de-sac de la cannelure.
Consultez , sur le procédé de Guérin , que nous n’indiquons ici que comme offrant un intérêt purement historique :
Guérin , Recueil des actes de la société de Lyon , T. II , 1801, pag. 390.
Treyeran , Parallèle des diverses méthodes pour l'extraction , etc. Paris, 1802.
Chretienn , Diss. de novâ lithotomiâ Guerini. Erlang.,
Michnelis , Etvvas über den Blasenstcinschnitt. Marb. , 1813, p'anch. II.
Klein , Uber Guérin’ s Instrument, etc. chiron , vol. il, cah. il.
Montaqna , Journal de Graefe et IFatther , vol. IV , pag. 507.
1862. Le bistouri de Langenbeck est remarquable surtout par son couvre-pointe , qui serlà arriver facilement et avec la plus grande sûreté dans la cannelure du cathéter. On s’en sert comme il suit : lorsque î-a partie membraneuse de l’urèthre est mise à nu, on place 1 ongle de l’indicateur de la main gauche dans la cannelure du calhéter, et, guidé par ce doigt, on divise avec la poinle du lithotome toutes les parties qui recouvrent encore le cathéter. La main droite armée du lithotome est alors tournée vers la cuisse droite du malade de manière à ce que la pointe de l’instrument forme une ligne droite avec le cathéter , dont le pavillon est- tourné un peu dans la direction du flanc droit, et le bord externe incliné un peu en bas. La pointe du bistouri est alors poussée dans la cannelure pour agrandir l’ouverture; il faut, par des mouvemens que l’on imprime au bistouri, s’assurer que l’on est bien parvenu dans la cannelure. De la main gauche l’opérateur saisit la main de l’aide et la sonde quelle relient, la soulève afin que le cathéter vienne s’appuyer sous la symphyse. Pendant ce mouvement on pousse le couvre-pointe de la manière suivante : pendantque lestrois derniers doigts pressent dans le creux de la main le manche du lithotome , ou porte la poinle de l’indicaleur sur la surface du manche, et le pouce sur son dos, de manière à ce que, étant dans la flexion, il se trouve en arrière du bouton-moteur du couvre pointe ; en le portant alors dans l'extension il pousse le cou- \re-poinle. On imprime de nouveaux mouvemens à l'instrument afin de s’assurer que sa pointe repose bien dans la cannelure du cathéter. Cela fait,
(1; Chirurgiscbe Beobachtungen. Stuttgart, 1801, pag. 1.
Practiscbe Ansiehten der chirurg. Opcrationen. Stult* gart 5 1816, cah. II.
484 DE I,A CYSTOTOMIE.
le litholome est dirigé dans ie sens de l’incision faite à la peau, et on divise les parties molles dans toute l’étendue de celte dernière. La pointe du lithotome est abaissée, et son manche élevé jusqu’à ce que l’on soit arrivé au-delà de la partie courbe de la sonde ; le manche estalors abaissé, et la pointe relevée. C’est dans cette dernière direction que l’instrument est retiré.
Langenbeck , l'ebereine einfacheund slcbere Methode,ete. Vürzb. , 1802.
— NeiieBibliotekfiirCliirurgie,vol. I,pag. 429, fig. 1.
1863. L'incision ayant été faite suivant l’un des procédés que nous venons d’indiquer , on porte le doigt dans la vessie, on retire le cathéter; et, si l’incision est assez grande pour qu’on puisse extraire le calcul sans déchirer ou trop conlondre les parties, on dirige les lenetles le long du doigt. Si l’incision était trop petite, on la dilaterait avec le doigt, la tenette ou un dilatateur particulier, mais on agirait avec lenteur et précaution. On pourrait encore l’agrandir avec un bistouri boutonné.
1864. Ces procédés opératoires sont les plus simples. Le chirurgien n’est pas sous la dépendance du mécanisme des tnslrumens. Il peut donner , suivant son gré, telle ou telle direction , telle ou telle étendue, à ses incisions. Mais d’un autre côté (et cela s’applique indifféremment à tous ces prodédés), ils sont très-dangereux, exécutés par des mains peu exercées. L’introduction du bistouri dans la cannelure peut être difficile, et il peut très-facilement l’abandonner lorsqu’on le pousse en avant et partant on est exposé à blesser le rectum ou la vessie. — Le litholome de Langenbeck offre le plus de garanties contre cet accident.
1865. 2° Incision du col vésical et de la prostate avec des inslrumens particuliers, de dehors en dedans. — Là nous trouvons deux procédés: l’un avec le gorgeret tranchant (Hawkins) ; l’autre avec le bistouri caché (Le Cat).
1866. Gorgeret tranchant. — Lorsque, par l’incision des (égumens , la partie membraneuse a été mise à nu, l’ongle de l'indicateur de la main gauche est introduit dans la cannelure du cathéter, et sert à conduire le bistouri qui doit ouvrir la partie membraneuse dans uneétenduede quelques lignes. Lorsque la cannelure est mise à découvert, on conduit, sur l’indicateur resté dans la plaie, le bec du gorgeret. L’opérateur saisit alors, delà main gauche, la partie extra-uréthrale du cathéter, s’assure que le bec du gorgeret est bien dans la cannelure; il le pousse jusqu’au cul-de-sac du cathéter, retire ce dernier, et introduit les teneltes.
te gorgeret tranchant, inventé par Hawkins (1) en 1753,
fl) Panas , De variis ealmlum secandi melhodis. Ltigd.liatav. , 1754.
Louis et Faguer , Diss. de mothodl Hawkinstanœ pr*stantlâ, Paris, 1770.
a subi depuis de nombreuses modifications, dont nous n’indiquerons que les plus importantes; ce sont celles de Derauit (1), Ctine (2), A. Cooper (3), Scarpa (4) et Graefe (5).
Voyez en outre „•
Ilausmann , Beurtheilnng der Hmvkins'sehcn Méthode, Braunseh , 1782.
Louer, Journal de Loder, vol. II , pag. 348.
1867. Tous les gorgerets tranchans ont un inconvénient, c’est que, en glissant dans la cannelure du cathéter, ils refoulent souvent le col de la vessie au lieu de la diviser ; ils nécessitent l’emploi d’une grande force ; la plaie des parties profondes n’a pas la même direction que celle des tégumens. La direclion qu’ils donnent à l’incision expose à la lésion de l’artère honteuse ; et, si, pour éviter cet accident, on abaisse davanlage leur tranchant, on court risque d’ouvrir le rectum. — Le seul avantage qu’ils présentent , et c’est bien peu de chose , c’est de pouvoir servir de conducteur aux teneltes.
Voyez •
TextOr, Cher die ürsache des Nichtauflindens; etc.Wtlrzb. ,
Zang, Operationen , vol. III, part. II, pag. 177.
1868. Le procédé de Le Cats, dans ces derniers temps , été modifié par Payola, qui l’a surtout mis en usage. Il consiste à diviser partiellement la prostate, et à agrandir l’incision à l’aide d’un dilatateur particulier. — Suivant Payola, le malade doit être couché un peu obliquement; le cathéter est tenu par un aide qui en incline le manche vers l’aine droite de manière à ce que sa courbure se trouve à égale distance du raphé et de la branche ascendante de l’ischion gauche. L’incision des tégumens se fait, quant à la longueur et l’étendue, d’après les régies établies § 1859, avec t urèthrotome , que l’on lient comme une plume à écrire, et dont la cannelure regarde le côté gauche du malade. Lorsque la partie membraneuse est ouverte, l’ongle de l'indicateur de la main gauche est placé dans la cannelure tout en repoussant le bulbe vers le côté droit; l’uréthrotome est alors enfoncé à travers la partie membraneuse immédiatement en arrière du bulbe, et enfoncé lentement le long du cathéter afin d’ouvrir la partie membraneuse dans une étendue de quatre à cinq lignes. L’opérateur, appliquant exactement la pointe de l’urélhrotome contre le calhérer, dirige son manche dans une direction horizontale, et le prend de la main gauche de mauière à ce que le pouce repose sur le bord su-
(I ) Cbirurgische Vachlass. , vol. il , part. IV, pag. 180.
(2) Ehrlich, Ciiirurg. Beobachtuiigen , part. I, pag. 227, planch . lit , fig. 2, 3.
(3) Savigny, Engravings, etc. , planch. VI , (Ig. 4.
(4) Mém. de l’Mst. liai., T. Il, pag. I.
Salzb. nied.-ehirurg. Zeitung, 1815, vol. i, pag. 310.
(5) Bernstein , HanJbuch fiir Wumlarzte. Leips. ,1819, vol. III , pag. 98.
DE LA CYSTOTOMIE.
périeur de l’instrument, tandis que les doigt indicateur, médius et annulaire se trouvent sur son bord inférieur. Le chirurgien saisit alors le cystotomc de la main droilede manière à ce que le doigt médius passe dans l’anneau , que l’annulaire et l’auriculaire reposent sur la face inférieure de l’instrument, le ponce sur la face supérieure, et l’indicateur sur la gaine de la laine. L’instrument , ainsi maintenu , est dirigé dans la cannelure de l’urélhrotome, et de là dans la cannelure du cathéter ; l’urélhrolome estalors retiré. La sensation que produisent deux corps métalliques en contact avertit l’opérateur que le bec du cystolome est réellement dans le cathéter ; s'il en était autrement, il faudrait retirer le cyslotome, ouvrir de nouveau la partie membraneuse avecl’uréthrotome, et se comporter comme nous l’avons indiqué ci-dessus. Cela fait, lechirurgien saisitle pavillon du cathéter avec la main de l’aide qui le relient, le porte dans la direction de la ligne blanche, et l’élève de manière à ce que sa courbure se trouve appliquée contre la symphyse; il enfonce le cystotoine jusqu'à ce que son bec se trouve arrêté par le cul-de-sac du cathéter. Le cystolome est alors retiré , et l’opérateur porte l’indicateur de la main gauche jusqu’à l'orifice de la vessie ; le cathéter est retiré ; sur la face palmaire de l’indicateur qui se trouve dans la plaie, et qui regarde le côté gauche, on dirige le gorgeret mousse frotté d’huile, en ayant soin que sa concavité soit tournée en haut. C'est sur ce gorgeret que l’on conduit le dilalaleur, dont les branches antérieures sont rapprochées; le gorgeret est retiré; appuyant sur les branches postérieures de l’instrument qui est resté dans la vessie, on dilate lentement la plaie, déjà faite à la prostate, dans une étendue proportionnée au volume présumé du calcul. *
Le Cal, Loco citato. 1 ,
Kasl , Hist. lithotomiæ in codem homine bis factæ. Wirceb. , 1778.
Lnder , Lilhotomiæ Le Calianœ emendaiæ Descript. Jena,
Koe.lpin , De caiculi vesicæ seclicme, etc. , opusc. chirurg. Ilafn , 1799, T. 1.
fl«dtor/fej-,bcberdieOper. desBIasensteines nat ta Payola. Leips. , 1808.
1869. Nous ferons à ce procédé une partie des objections que nous avons faites aux gorgerets trancbans , c’est-à-dire que les parties sonLrefoulées plutôt qu’incisées , et que, en grandissant avec un dilatateur la plaie qui est trop petite, on détermine assez souvent une contusion considérable; de là des accidens graves qui amènent surtout une faiblesse permanente du col de la vessie. — Des expériences que j’ai faites sur des cadavres m’ont démontréque l’emploi du dilatateur n’avait pas seulement pour effet de dilater la plaie de la prostate , maisencore deladéc/ie’rerdansunc certaine étendue. — Ce procédé opératoire est du reste plus compliqué que tous les autres ; néanmoins il a été mis en pratique avec beaucoup de bonheur.
AM
1870. 3° Incision du col vésical et de la prostate avec des instrumens particuliers agissant de dedans en dehors. — C’est là que nous trouvons le procédé de frère Côjie exécuté avec le lithotome caché. Lorsque l’incision des tégumens et de la partie membraneuse de l’urèthre estachevée, l’opérateur porte le lithotome caché dans la cannelure du cathéter en le guidant sur le doigt indicateur de la main gauche. De cette même main il saisit alors le pavillon du cathéter, et l’élève afin de rapprocher sa courbure de la symphyse; il s’assure, à l’aide de mou vemens latéraux, que le lithotome est bien dans la cannelure ; le plaçant alors de manière à ce que sa concavité réponde à la convexité du cathéter, il le pousse dans la cannelure jusqu a ce que son becjsoit arrêté parle cul-de-sac. On enfonce alors le cathéter de quelques lignes afin de dégager le lithotome, et on le retire. Avec le lithotome on cherche à reconnaître le volume du calcul, et on gradue l’instrument suivant qu'on le juge convenable. Le pouce et l’indicateur de la main gauche saisissent le lithotome au niveau de son articulation, et l’élèvent contre les pubis tandis que le manche est saisi de la main droite de manière à ce que les doigts annulaire et auriculaire appuient sur la bascule; le tranchant sort de sa gaine, et l'instrument est retiré dans la direction de la plaie faite aux tégumens.
Journal des savans, juin 1748.
Frère Côme , Recueil des pièces de l’opér. de la taille. Paris,1751.
— Addition à la suite du recueil , etc. Paris , 1 753.
De Pré val , Erijù scapello vagir a recondito perfecllor. Paris, 1754.
Cambon, Lettre sur la lithotomie. Paris, 1760.
Nuhuys , Parallèle de la taille de 31. Le Cat avec celle do frère Càme. Anist. , 1766.
Chaslanel , l ettres sur la lithotomie. Paris, 1768.
Sabat er } Mémoires de l'Institut national de France , vol. Iï , pag. 341 .
1871. On peut reprocher au lithotome caché de blesser les parois internes de la vessie lorsqu'on l’a ouvert à son plus haut degré ; d’exposer à la lésion dureclum ou de l'artère honteuse lorsque son tranchant n’est pas exactement dirigé vers la tubérosité de l’ischion ; d’être très-difficile à réintroduire lorsqu’il a été retiré , parce qu’il n’est plus dirigé par le cathéter (1). — On a cherché à parer à ces inconvéniens en raccourcissant sa lame et émoussant sa pointe; en ne retirant le cathéter qu’au moment où l’incision est achevée, et en retirant le lithotome eu laissant son bec constamment dans la cannelure. — Nous devons dire ici que, chez les malades indociles, cet instrument est beaucoup plus sûr que tout autre, et qu’il restera toujours dans l’arsenal chirurgical comme un des instrumens les plus parfaits.
(1) Mémoires de l’Acad. de chirurgie, vol. U1 , pag. flS8.
Scarpa , Dupuylren , Textor, etc.
DE LA CYSTOTOMIE
Soyer (1), qui préfère cet Instrument â tous les autres , s'en sert de la manière suivante : chez l'adulte et le vieillard tl n’ouvre jamais le lilhotome au delà du n° 11, quel que soit le volume du calcul. Ordinairement il ne l’ouvre qu’au n° 9. U préfère agrandir cette incision si elle est trop petite Avant d’ouvrir l’instrument il le porte vers la branche ascendante de l’ischion droit au lieu de le rapprocher de la symphyse ; de sorte que le tranchant est dirigé presque horizontalement. Lorsqu’il a ouvert l’instrument autant qu’il le juge convenable , ou dès que l’absence de résistance lui indique que la prostate est complètement divisée , il lâche la bascule , la lame rentre dans sa gaine, et il relire le lithotome fermé. — De cetLe manière Boyer prétend éviter la lésion du rectum et de l’artère honteuse. Le doigt introduit dans la plaie dilate l’incision transversale , et lui donne à peu près la direction de la plaie faite aux tégumens; de sorte que la différence qui existe dans la direction des incisions n’est pas un obstacle à l’introduction des tenettes.
[Avant de passer à la description de la taille bilatérale , nous croyons devoir tracer ici un tableau comparatif des avantages et des inconvéniens de tous les procédés opératoires: de cette manière on sera mieux A même de juger des avantages de la méthode qu’avait définitivement adoptée Dupuylven , et en cela nous suivrons la marche analytique que ce praticien avait lui-même suivie. Ce parallèle est extrait du mémoire que Sanson et Bégin ont achevé , conformément au désir que Dupuytren avait exprimé dans ses dispositions testamentaires. Les essais nombreux auxquels il s’était livré avaient pour but, les uns, de pénétrer dans la vessie en épargnant son col ; les autres, en l’attaquant. — nous laissons parler Dupuytren :
I. On ne peut, chez l’homme, pénétrer entre les pubis et la vessie qu’en coupant en travers le canal de l’urèthre, en entamant plus ou moins fortement les corps caverneux , en divisant les artères transverses du périnée, les artères honteuses internes, un lacis prodigieux de veines, une masse de tissu cellulaire très-lâche , très-susceptible d’infiltrations et d’inflammations promptes à s’étendre au loin. D’un autre coté une incision faite sur cette partie , qui correspond au point le plus étroit de l’arcade des pubis , rend très-difficile la manœuvre de l’opération, et ne permet d’extraire qu’avec beaucoup de peine de très-petits calculs.
II. Il n’est pas possible de pénétrer dans la vessie par dessous le col de cet organe (§ 1845) en épargnant à la fois le col et le rectum. En effet l'espace que l’urèlhre et le gros intestin laissent entre eux , assez grand du côté de la peau , se rétrécit à mesure qu’on approche de la vessie ; il disparait bientôt, et l’application de la partie membraneuse de l’urèthre au rectum ne laisse pas d’intervalle par lequel on puisse pénétrer dans la vessie. D’ailleurs, en allant plus loin, on rencontrerait ia prostate et les conduits éjaculateurs , et , au-dessous de ces parties , les vésicules séminales.
III. On peut encore pénétrer dans le corps de la vessie en l’attaquant sur l’un de ses côtés (§ 1893) , en divisant les parties situées entre les branches des pubis et des ischions d’une part, le canal de l’urèthre et le col de la vessie d’autre part. Mais on divise constamment les artères superficielles du périnée et les artères transverses du bulbe de l’urethre ; on entame fréquemment les corps caverneux ; on ouvre souvent l’artère honteuse interne; on traverse le grand lacis de veines et la masse de tissu cellulaire qui enveloppent le corps et les parties latérales de la vessie ; enfin ces incisions exposent, autant çour le moins que l’incision pratiquée au-dessus du col de la vessie, aux infiltrations et aux inflammations du tissu cellulaire du bassin.
Ces trois procédés opératoires ont un désavantage com-
{1) Traité des maladies chirurgicales, vol. IX , pag. 391.
mun , c’est celui de priver le chirurgien du secours que lui fournit le cathéter.
IV. Enfin ou peut pénétrer dans la vessie en divisant son col : or le coi de la vessie peut être attaqué en avant, en arrière, d’un côté à l’autre, et dans tous les points intermédiaires à ces quatre points principaux.
1° L’incision du col de la vessie , faîte en avant (§ 1901), c’est-à-dire vers la symphyse des pubis, divise le bulbe de l’urèthre et les artères transversales qu'il renfi rmr, la partie membraneuse de ce canal , la partftî supérieure de la prostate , le plexus veineux et le tissu cellulaire abondant qui environne le col de la vessie. — On se tient par cette incision , fort éloigné du rectum , des artères honteuse interne et superficielle du périnée: mais , outre qu’elle divise les parties que nous avons indiquées , elle resserre l’fîpéraLion dans la partie la plus étroite de l’arcade des pubis, et oppose les plus grandes difficultés à l’extraction des calculs, pour peu qu’ils soient volumineux: elle a surtout l’inconvénient de déterminer fréquemment autour du col de la vessie des inflammations qui s'étendent bienlôt à tout le bassin , tantôt par le moyen des veines, tantôt par le moyen du tissu cellulaire.
2° Les incisions faites en arriére directement , ou même un peu sur les côtés, atteignent , dans tous les cas, les canaux éjaculateurs , et de plus elles ne permettent pas de donner une étendue de quelques lignes à l'incision, à moins de s’exposer à traverser aussitôt la prostate, et de tomber sur le rectum.
3° Les incisions d'un colé à l'autre , c’est-à-dire horizontalement en dehors, divisent les muscles bol ho et ischio-caverneux , et quelquefois le corps caverneux lui-même, les artères superficielles du périnée, celles du bulbe, l'artère honteuse interne, la partie membraneuse de l’urèthre, et l'un des lobes de la prostate. Elles fournissent, pour l’extraction de la pierre , un espace plus large que les incisions qui sont faites en avant , mais elles exposent d'une manière tellement certaine à des hémorrhagies graves qu'on, ne doit y recourir dans aucun cas.
4° Parmi les incisions obliques , celles qui sont dirigées en haut el en dehors , c'est-à-dire qui tiennent le milieu entre la symphyse des pubis et les branches de ces os, divisent à la fois le bulbe de l’urèthre et ses artères, les artères superficielles du périnée, l'artère honteuse interne ; elles ont donc plus d’inconvéniens que les incisions en avant; elles en ont autant que les incisions en travers, et elles n'offrent d'ailleurs aucun avantage qui puisse compenser lantd inconvèniens réunis.
6° Il n’en est pas de même des incisions obliques en bas el en tlehors , c'est-à-dire qui se dirigent vers la tubérosité de l'ischion. C’est dans celte direction que sont pratiquées presque toutes les opérations exécutées de nos jours par les méthodes sous-pubiennes ; mais à combien de dangers n’exposent-elles pas !
A. — Si, pour rendre facile l'extraction de la pierre, on donne à cette incision toute l’étendue dont elle est susceptible (il y a moins de 15 à 18 lignes de l’ouverture du col de la vessie jusqu’à la tubérosité de l’ischion), elle divise le col de la vessie et la prostate dans toute leur profondeur ; elle entame le corps de la vessie , elle tombe dans le tissu cellulaire du bassin , et donne lieu à des infiltrations plus ou moins dangereuses ; elle est encore accompagnée fréquemment de la division de Tarière transversale du périnée en avant, de l’artère superficielle, et quelquefois de celle de l’artère honteuse interne en dehors et en bas , et , dans tous les cas, da la lésion du rectum sur le côté.
II. — Si, pour éviter ces inconvéniens, on ne donne â cette incision que de très-petites dimensions , on ménage, il est vrai , l’artère transversale du bulbe , l’artère superficielle du périnée , ainsi que Tarière honteuse interne et le
DE LA CYSTOTOMIE.
recüim ; mais l'incision , ainsi bornée, rend très-difficile et très-douloureuse la manœuvre des instrumens , et surtout l’extraction du calcul, qui ne peut avoir lieu , alors même qu’il est pru volumineux , sans tractions violentes, sans distension , sans contusions, et quelquefois même sans arrachement de parties plus ou moins considérables du col de la vessie,
C. — Que si, pour conserver à celte incision des dimensions convenables, et pour éviter en même temps les artères placées au coté interne de la tubérosité de l’ischion , on la commence fort tirés des bourses, on ouvre, dans tous los cas , l’artère transversale du périnée , et on ne fait rien pour l'ouverture du col de la vessie , qui ne dépend jamais de l'étendue donnée à l’incision des parties molles extérieures.
n. — Enfin si , pour ménager l'artère transverse du périnée et le bulbe de l’urèthre, on commence l'incision à 8 ou 9 lignes seulement de l’anus , on évite, il est vrai, ces parties, mais on est obligé ou de donner une direction presque transversale à l’incision , et alors elle atteint fréquemment les artères superficielles et l’arlèrc honteuse interne , ou bien on la dirige obliquement en arrière, et assez souvent le rectum est intéressé.
Qu'on étudie ces inconvéniens , et on verra qu’ils sont essentiellement attachés à l'étroitesse des lieux sur lesquels on pratique la taille latérale, et on ne peut éviter l'uu d'entre eux sans tomber aussitôt, dans l’autre — l.e col de la vessie n'étant entamé que sur un point, l’ouverture que l'on y pratique ne petit avoir des dimensions convenables sans intéresser des parties importâmes : ne serait-il pas possible, en attaquant cet organe sur plusieurs points à la fois, d’augmenter les dimensions de l'incision, de rendre l'extraction des calculs plus aisée, et d’éviter tes inconvéniens attachés aux incisions simples dont nous avons parle?
6° Les incisions combinées en avant cl en arriére ne peuvent donner un grand espace. En effet elles tombent, presque immédiatement après avoir traversé le col de la vessie, sur la symphyse des pubis d'une part, et sur le rectum de l'autre. Elles ont donc, sous le rapport de la lésion de l’artère transverse du périnée, du lacis de veines et. du tissu cellulaire qui entourent le col de la vessie, les ineonvéniens que nous avons reprochés aux incisions en avant , et, sous le rapport de la lésion du rectum, ceux que nous avons dit résulter des incisions en arrière, directes, ou même un peu obliques. — Leur réunion n’offre donc que des inconvéniens, sans aucun avantage qui puisse les compenser.
7° Les incisions obliques, dirigées de ta tubérosité de l’un îles ischions vers la branche descendante du pubis du côlé opposé , semblent offrir une combinaison plus heureuse. Aux avantages incontestables de l’incision obliquement dirigée du col de la vessie vers la tubérosité de l’ischion, elles semblent devoir réunir une étendue plus grande et plus propre à favoriser l'extraction de calculs volumineux ; mais nous avons fait voir qu'il n’est pas , sous le rapport des hémorrhagies, d’incisions plus dangereuses que celles qui sont dirigées du col de la vessie vers la branche ascendante îles pubis, car elles divisent constamment les artères superficielles du périnée, les artères du bulbe de l’urèthre, et le plus souvent encore les artères honteuses internes.
8° Les incisions doubles, dirigées en travers , c’est-â-dire d’uiin tubérosité de l'ischion à l'autre , pratiquées dans la partie la plus évasée de lareade des pubis, intéressent a peu près les mêmes parties que les incisions en dehors et en arrière, c'est à-dire que la taille latérale, et elles donnent une large ouverture pour l'extraction des calculs volumineux. Il est vrai que, dans ces incisions, le tranchant, de l'instrument se trouve dirigé perpendiculairement sur les vaisseaux qui montent le long de l’arcade des pubis; mais elles peuvent être bornées à une étendue qui les tienne à une assez grande
distance des vaisseaux, et ensuite, en leur donnant la direction oblique qui constitue la taille latérale, on peut les porter très-loin, et par conséquent avoir une grande ouverture sans intéresser en rien les vaisseaux.
[Note du trad. extraite de Dupujrtren , toc. cit.)
1872. Pour la taille bilatérale telle que l’a mise en usage Dupuythen . le malade doit être placé et maintenu comme pour la taille laiérale (§ 185G). Le cathéter est introduit, et la pierre reconnue. Armé du couteau à double tranchant, le chirurgien fait au périnée une incision courbe, transversale, embrassant l'anus de sa concavité, et coupant le raphé à six lignes environ au devant de celte ouverture. La peau, le tissu cellulaire élastique souscutané, l'aponévrose périnéale superficielle, la pointe antérieure du sphincter externe, et la partie postérieure du bulbe de l’urèthre, doivent être successivement divisés, dans la même étendue, jusqu’à ce qu’on sente directement le cathéter et sa rainure. — La paroi inférieure de l'urèthre doit être incisée avec la pointe du bistouri à lame fixe, laquelle, étant tranchante sur ses deux bords , peut aisément, par un léger mouvement de va-et-vient, découvrir la rainure du cathéter dans l'étendue de 3 à 4 lignes. L’extrémité du bistouri doit rester cachée dans la gouttière de "instrument conducteur afin d’éviter jusqu’à ia possibilité de sa déviation en arrière, et de la dénudation ou de l’incision du rectum qui touche presque à la prosîaie et à l’uréihro. — L’ongle du doigt indicaleurde la main gauche resté dans la plaie doit être introduit dans la cannelure du cathéter, et servir de guideau li thotome (1), dont l’extrémité mousse pénètre sans ef-
(1) Deux lames, une bascule et un manche commun composent toutes les parties de ce lithotome double. La tige moyènnê, destinée a recevoir, à cacher, à protéger les lames lorsque l’instrument est fermé , est fixée immobile après le manche ; elle présente sur ses faces une courbure légère propre à embrasser dans sa concavité la partie postérieure de la prostate et le rectum, tandis que les branches ellesmêmes, également courbées, sortent des rainures latérales de cette tige afin d’inciser les deux côtés du col de la vessie; deux curseurs, fixés de chaque côté de la bascule, limitent par avance d une manière parfaitement invariable l’écartement des lames, et cela à l’r.ide d'un bouton qui se trouve dans une incision faite à la bascule en regard de chiffres qui indiquent, les divers degrés d'éeartemert dont les lames sont susceptibles. — Ainsi construit, l’instrument offre des avantages réels sur l’ancien lilhotome double : les branches , eu s’écartant de la tige centrale, s’abaissent graduellement de manière à diviser les tissus profonds dans une double direction en dehors et en arrière , comme on le fait d’un seul côté dans la taille latérale. En s’écartant les lames suivent l’inclinaison parabolique des curseurs placés près de leur articulation, et décrivent une courbe régulière de six lignes de rayon . parfaitement suffisante pour la double latéralisation de la double plaie. — Lasserre a disposé les lames de ce litholome de telle sorte que, après s’être écartées de quelque* lignes horizontalement, elles s’abaiS'.ent et achèvent leur ouverture en s’inclinant en bas et en arrière. Mais ce lithotome agit en deux temps distincts, et exige une grande précision pour n’étre retiré qu’à mesure que l’on appuie sur te» bascules; tandis que celui de Charr.ére , comme l'instrnmi nt de frère Côme , peut et doit être ouvert d’abord dans la ves-
DE LA. CYSTOTOMIE
fort par Vincisiorfcfaite. Il contient de diriger alors la convexité de la courbure de sa tige en bas , du côté du rectum, afin que, sa concavité se couchant sur le cathéter, et s’accommodant à la direction des parties, on puisse le faire glisser aisément jusqu à la vessie : c’est dans celte direction qu il est pous»é dans cet organe. — Le cathéter est retiré aussitôt que la sortie de l’urine entre les deux instruirions et le contact de la pierre annoncent que ce second temps de l’opération est achevé. Le lithotome est ensuite retourné de manière à présenter en bas sa concavité ; et, après s’en être servi comme d’une sonde exploratrice afin de mesurer encore le volume et de reconnaître le gisement du calcul, le chirurgien l’ouvre et le retire avec lenteur, en abaissant graduellement son manche vers 1 anus jusqu’à ce que les lames soient .entièrement dégagées. On contourne plus exactement de celle manière la saillie du rectum , et l’on évite que les extrémités des bords tranchans, malgré leur éloignement en dehors, ne viennent trop s’approcher des parois de cet organe.
1873. "Béclard pratiquait la taille bilatérale de la manière suivanle: il introduisait le cathéter, et l’abandonnait à lui-même afin de ne pas changer le rapport des parties enlfe elles. Il incisait les légumens, comme dans la taille lalérale, avec un bistouri analogue à celui de Dubois; il ouvrait la portion membraneuse de l’urèthre du côté gauche en arrière do bulbe, inclinait fortement le cathéter du côtédroit, et plongeait le bistouri dans la vessie, sa lame étant située horizontalement, et le tranchant dirigé à gauche; en retirant le bistouri il agrandissait son incision. Dans ce temps de l’opération il élevait la main, et donnait à son bistouri une direction parallèle à l’axe de la prostate, afin d'éviter les vésicules séminales, et de ne pas intéresser le fond de la vessie. Si le calcul ne pouvait être retiré par celle ouverture, il l'agrandissait avec le bistouri boutonné; et, si cela ne suffisait pas, il faisait une seconde incision à droite transversalement a travers le col de la vessie et le corps de la prostate.
C'est de la même manière que procède Senti (1) ; seulement la première incision du col de la vessie est dirigée plus obliquement en arrière dans le sens de l’incision de la taille lvtérale ordinaire. — Dans la seconde incision transversale
aie, retire graduellement avec l’Inclinaison des lames, et leur degré d’écartement fixé d’abord.
l e lithotome caché de frire Côme ou le bistouri boutonné suffirait à la rigueur pour ineiser les côtés du col de la vessie et la prostate; mais, outre qu’il faudrait une grande précision dans la direction du bistouri, il serait nécessaire d’introduire â deux reprises l’instrument, de le faire agir en deux fois, ce qui alongerait la durée de l’opération, ef’surtoul ne permeltrait pas de donner constamment à l’ouverture totale une symétrie parralbe et une étendue égale des deux côtés.
( Note rl u trart, extraite de Dtipuptren, Ice, cit.)
(I) Diss. sur les différentes méthodes de taille sous-pub,
les tégttmens peuvent être épargnés, parce que leur élasticité permettra l’extraction du calcul. — C’est encore de ta même manière qu’opérait Lectran (1). Après avoir incisé le col de la vessie, il introduisait au fond de la plaie l’indicateur de la main droite, et conduisait sur lui un petit bistouri, qui faisait, du côté droit, une incision semblable à celle du côté gauche. — A. Cooper fait l’incision du col de la vessie avec un gorgeret â double tranchant.
1874. Les avantages de la taille bilatérale sont [d’être plus facile, plus prompte et-aussi sûre que la plupart des autres méthodes; de porter 1 "incision suria partie la plus large du détroit inférieur du bassin; d’ouvrir un chemin plus direct qu’aucun autre procédé de la surface du périnée à la cavité de la vessie; de rendre plus facile l inlroduclion et la manœuvre des inslrumens ; de donner le mojen défaire une ouverture proportionnée au volume des pierres; de permettre d’extraire celles-ci, sans efforts, sans tractions, sans distension, sans déchirures, sans arrachemens ; de faciliter l’écoulement des urines; de ne jamais exposer la prostate à être divisée jusqu’à ses bords; de ménager sûrement les conduits éjaculaleurs ; d'être applicable aux deux sexes, à tous les âges, à tous les volumes de calculs; enfin] d’éviter les artères honteuses et le rectum. — Sous le rapport de l’incision semi-lunaire des léguinens, comme la fait Dupuytren, nous ferons remarquer que Tarière transverse peut être évitée, mais qu'elle est difficile à faire pour un chirurgien peu exercé, et que le vaisseau que nous venons de signaler peut facilement être divisé, pourvu qu’on abandonne tant soit peu la direction à donner à la plaie, et la hauteur à laquelle on doit la pratiquer. — Le bulbe de Turèlbre peut aisément être atteint, surtout chez les vieillards, chez lesquels il est ordinairement volumineux , et tellement saillant en arrière qu'on peut difficilement le refouler; si, pour l’éviter, on porte le bistouri plus en arrière, on s’expose à ouvrir le rectum. On peut parer à ce double inconvénient en faisant l’ouverture de la portion membraneuse de l’urèthre tranversalement, comme le conseille Senn, au lieu de la faire longitudinalement. — Un avantage important que Béclard attribue à ce mode opératoire , c’est que les lèvres de la plaie restent plus exactement appliquées Tune contre Tautre que dans tout autre procédé, ce qui favorise la cicatrisation. — D’après Souber bielle (2), la double incision peut être portée au point que l’extraction de la pierre divise la partie moyenne de la prostate du reste de cette glande.
1875. Un point essentiel, et qu’on ne doit jamais perdre de vue lorsque Ton vent comparer les divers procédés de tailles, est la différence des Opinions sur la longueur de l’incision que Ton doit
(1) Ledran, Suite des différentes manières de faire l'extraction , 1756.
Archives générales de médecine, T. VII, pag. 139, 309- 310.
(2) Journal de médecine, juin 1829, pag. 410.
DE LA CYSTOTOMIE.
faire à la proslate et au col de la vessie, et l’étendue que l'on peut donner à cette incision sans courir de dangers. — Les uns veulent que l’incision soit assez grande pour que le calcul soit extrait sans tiraillement, sans déchirure des parties: ~ si la pierre est volumineuse, leur incision traversera toute la proslate, et divisera même, si cela est nécessaire, le corps de la vessie; ils préfèrent cette manière d’agir, parce qu’une incision nette est moins dangereuse que les déchirures et les contusions déterminées par les dilatateurs. — Les autres redoutent les grandes incisions, parce que, lorsque la proslate est divisée dans toute son épaisseur, il survient facilement des infiltrations urinetises, des abcès, des destructions grangréneuses du tissu cellulaire, situé entre la vessie et le rectum, faiblesse du col de la vessie; parce qu’enfin la guérison est plus lente, et qu’il survient assez souvent des fistules. Pour eux la prostate et le col de la vessie doivent être divisés suffisamment, mais sans que l’incision atteigne le corps de la vessie, préférant dilater l’ouverture lentement et graduellement à l’aide du doigt ou des tenettes. Ils pensent que la dilatation ainsi pratiquée peut être portée au point de pouvoir retirer des calculs très-volumineux, et qu'on ne peut leur attribuer les inconvénicns que l’on reproche au grand appareil, parce que, la prostate et le col de la vessie étant déjà incisés, la dilatation se fait d’une tout autre manière. — Quant à moi, je donne la préférence sur tous les autres procédés au bistouri de Dubois, avec lequel j'incise la prostate et le col de la vessie au moment de son introduction, et surtout en le retirant de la plaie. Si une première incision ne suffit pas pour extraire le calcul, je l’agrandis avec le bistouri boulonné et tranchant seulement dans l'étendue d’un pouce.
Voyez à ce sujet:
Klein , Chirnrg. Bemerkungen. Stuttgart, 1801, pag. 1.,
Practisclie Ansichten, etc. Siiittg., 1816, cah. 11.
Martineau, Médico-chirurgical Transactions, vol. XI.
S. Cooper , Dictionnaire de chirurgie,, art Llholomic.
Chenus, Heilderger klinische Annale, vol, VI, cah. IV.
1876. 'L'extraction du calcul présente souvent de grandes difficultés, et on doit employer, dans ce temps de l’opération, d'autant plus de soin et de prudence que c'est de la manière dont on l’exécute que dépend le plus souvent le succès ou l’insuccès de la cystotomie. — Dans l’ouverture du col vésical on porte le doigt indicateur de la main gauche afin [ de mesurer l’étendue de l'incision, de s’assurer de l’état des parties et] de servir de conducteur aux tenetles, ou au gorgeret si le périnée a une graude épaisseur. [Dons l'introduction de ces instrumens le doigt devra appuyer contre la paroi postérieure de la plaie afin de rendre impossible la déviation, quelquefois observée, des tenettes entre le rectum et la vessie. ] Le doigt (ou le gorgeret) introduit dans la plaie sert à conduire es tenettes préalablement enduites d'un corps
gras. On les introduit avec douceur dans un® direction un peu oblique de bas en haut jusqu'à ca que la liberté qu’acquiert tout à coup leur extrémité profonde indique qu’elles on pénétré dans la vessie. [Quand l’incision faite au périnée est longitudinale ou oblique, leurs cuillers doivent être, durant ce mouvement d’entrée, placées l'une à droite, l’autre à gauche; il convient au contraire de les diriger en haut et en bas après la cyslotomio bilatérale.] Entrées dans la vessie, et le doigt ou le gorgeret étant retiré, les tenetttes, dont les branches sont toujours réunies dans la main droite, doivent être portées dan^ différentes directions, comme le serait un corps explorateur, jusqu’à ce qu’elles rencontrent le calcul. Lorsque le chirurgien l’a senti, il passe un doigt indicateur dans chacun des anneaux des tenettes , il les écarte horizontalement, les enfonce plus profondément, et leur imprime un mouvement de quart de cercle sur leuT axe afin de placer une des cuillers en bas, et de faire tomber le calcul dans sa cavité. [Celte manœuvre, qui réussit dans le plus grand nombre des cas, doit être répétée jusqu'à ce que la pierre soit saisie], ce dont on s’aperçoit par l’écartement des branches extérieures de l’instrument. L’absence de douleurs nouvelles éprouvées par le malade à l’instant où on appuie sur le corps étranger, et la possibilité d’imprimer aux tenettes des mouvemens assez étendus (chose qu’on ne doit jamais oublier), indiquent suffisamment qu’on n’a compris avec le calcul aucune partie des paroU de la vessie. Réunissant alors une seconde fois les branches de l'instrument dans ja main droite, et appliquant, pour soutenir le périnée, le bord radial de la main gauche contre la plaie, le pouce en dessus, l'indicateur en bas, et les trois autres doigts appuyés au-dessous de l’instrument afin d’aider à diriger sa sortie, le chirurgien procède à l’extraction du calcul. Les tractions doivent être faites avec lenteur et modération, en imprimant alternativement aux tenettes des mouvemens en haut, en bas et sur les côtés [ce qui permet de dégager graduellement les mors, de diminuer la Contusion des parties, et de laisser au canal de la plaie le temps de se prêter à la forme du corps étranger]. Si les lèvres de la plaie, trop élastiques, recouvraient trop exactement le calcul au moment de sa sortie . il faudrait les repousser avec le pouce et 1 indicateur de la main gauche, restés à cet effet près de la plaie.
Pour les différentes tenettes consultez :
Dexhamps, l.oco citato, vol. III, pag. 200.
Jièijin et üupuylren, Dict. en XV vol. , T. VI, pag. 110.
1877. Les obstacles qui peuvent s’opposera la saisie et à l'extraction du calcul dépendent de sa posiliou, de son volume,, de son cbalonnement, de sa friabilité, et de la contraction des parois de la vessie.
1878. Si la calcul est situé profondément, on
DE LA CYSTOTOMIE.
cherche à le pousser au-devant des teneltes à l’aide de l’indicateur de la main gauche introduit dans le rectum ; et, si cela ne suffit pas, on peut se servir de teneltes courbes. S'il est situé à la partie fiipérieure de la vessie ou dans l’une de scs parties latérales, on tâche de le changer de place, soit avec le doigt introduit dans la plaie ou dans le rectum, soit en exerçant quelques pressions sur l’abdomen; si ces moyens sont infructueux, on a recours à des tenettes courbes. Dans l’emploi de ce dernier instrument il faut toujours que, pendant l’extraction, sa concavité soit dirigée vers le rectum.
1879. Si la piei're est saisie par un diamètre trop grand, ou si elle est retenue entre les branches des teneltes trop près de l’articulation des bl anches, on s'en aperçoit aisément par l'écartement des anneaux de ('instrument; si le calcul est saisi de manière à ce que son plus grand diamètre soit situé en travers des tenettes, on ne tarde pas à s’en convaincre en comparant ie degré de résistance que l'on rencontre pendant l'extraction avec le peu d’écartement des branches de l’instrument; il faut, dans ces cas, ouvrir les tenettes , lâcher le calcul, et chercher à le mettre dans des conditions plus favorables, et on le charge de nouveau. — Il arrive quelquefois que le calcul est saisi par son plus petit diamètre, mais que la plaie est trop petite pour son extraction : on doit alors l'agrandir , d’après les règles établies § 1875, jusqu’à ce qu’on lui ait donné les dimensions nécessaires pour que son extraction se fasse sans violence et sans contusion.
Lorsque le cacul est trop volumineux pour que l’incision la plus grande possible ne pui-se permettre son extraction, il ne reste plus qu’à le briser (soit avec les tenettes d’ExiiLE (1), soit avec un instrument lilhotrileur), ou, s'il est trop dur, à pratiquer la cystotomie sus-pubienne. — C’est pour les cas de ce genre qu’on a proposé la taille en deux ternis, c’est-à dire de ne faire l’extraction du calcul que lorsque la suppuration s’est emparée de la plaie; mais, en attendant cette époque, on ne rend pas l’extraction plus facile : aussi celte méthode a-l elle été généralement rejelée. — Un petit calcul peut se cacher enire les cuillers des tenettes de manière à faire croire à l’opérateur qu’il ne l’a pas saisi ; il peut même arriver, ce que j’ai vu une fois , que le calcul soit retiré , sans' que le chirurgien s’en aperçoive , au moment où il retire les tenettes pour en prendre de plus convenables. U n’est pas très-rare de voir de petits calculs entraînés par l’urine qui s’échappe après 1 incision du col de la vessie.
1880. Lorsque le calcul est enclavé par les parois spasmodiquement contractées de la vessie, on cherche ou à le dégager avec le doigt , ou a dilater les parois de l’organe à l’aide des teneltes que l’on ouvre.auloiirdela pierre , dans diverses positions. On a encore proposé, pour ces cas spéciaux , des tenettes à plusieurs branches qui peuvent être in-
(1) Médico-chirurgical Transactions, vol. XI , part. T, par. 09, pl. III.
troduites isolément (1 ). Si , à l’aide de ces divers procèdes , on ne peut parvenir à saisir la pierre , on diffère son extraction jusqu'à ce que l’on ait fait cesser cet étal de la vessie par des bains , des antispasmodiques , etc.
1881. Lorsque la pierre est enchatonnée , l’opéraleur porte sur elle le doigt indicateur , et cherche à la dégager si 1 enclavement n’est pas trop considéiable; mais, si cela est impossible parce que l’ouverture de la poche est irop élroile , il porte sur elle un bistouri à lame étroite et un peu courbe, ou caché dans une gaine ; et . guidé par l’indicateur de la main gauche, il incise les bords de la cavité dans une étendue convenable. Pour faciliter celle opération il est à propos, lorsque la position du calcul le permet, qu’un aide le soulève à l’aide d un doigt introduit dans le reclurn. Quant aux calculs engagés dans l’urèthre, et qui font saillie dans la vessie , on lâche de les isoler avec le doigt ; on les saisit avec précaution avec des teneltes, et on cherche à les dégager par de légers mouvemens de torsion. Dans cés cas tous les mouvemens brusques et un peu violons sont très-douloureux, et, bien que le col de la vessie soit largement ouvert, il est exlrèmemcnl difficile de repousser le calcul dans la cavité de cet organe. — Lorsque le calcul est enfermé dans une poche formée par l’hypertrophie de la muqueuse vésicale , il faut s'évertuera dilater l’ouverture avec des tenettes. Les difficultés de cette manœuvre dépendent beaucoup de l’éloignement auquel se trouve le calcul par rapport à l’ouverture faite à ia vessie. — Lorsque le calcul est recouvert par la muqueuse , comme cela a lieu dans les cas où un calcul provenant des uretères s’est engagé entre les membranes de la vessie , on doit agir comme dans les cas de calculs à demi enchatonnés. — Pour les calculs entourés de fongosités il faut, avec le doigt, détruire les adhérences , imprimer au corps étranger des mouvemens cndiverssensavec tes tenettes, etfairedel’réqucntes injections (2).
18S2. Quand on a affaire à un calcul mural et friabie , il faut le briser entre les mors des tenettes, eu ayant bien soin de placer le doigt indicateur entre les branches de l'instrument , comme nous l’avons indiqué plus haut (§ 1876): c’est pour ces cas aussi que l’on a proposé des tenettes munies d’une poche qui enveloppe le calcul. Lorsqu'on est parvenu à briser le calcul, on retire les plus gros fragmens avec les tenettes ; les autres sont ramassés avec la curette, et l’on fait quelques injections pour entraîner les plus petits. Ces injections sont laites avec de l’eau tiède poussée par une seringue à iavemens , dont on dirige la canule sur le doigt indicateur de la main gauche. KLein (pag. 380) recommande , lorsqu’un calcul a été brisé , de rechercher constamment, dans les premiers jours qui suivent l’opération , soit par le canal , soit par
(1) Deschamps, Loco cilato, vol II, pl. I, fig, 14; — pl. VI, fis. 8, 9.
(2) Klein, Journal de Loder , vol. IV, Pag. 664.
la plaie, si la vessie est parfaitement débarrassée des fraginens. — Dans les cas où un calcul déjà . Lors de la vessie se briserait dans la plaie entre les ruors des tenellcs, il faudrait porter l’indicateur gauche dans le rectum, en arrière des fraginens , afin de faciliter leur extraction.
1883. Lorsque l’opération est achevée , on nettoie le perinée , on débarrasse le malade des lacs qui le retiennent , et on le porte dans son lit. Les jambes sont maintenues rappochées à l’aide de quelques tours de bandes faits au-dessus et au-dessous des genoux. Le malade doit être couché sur
I le dos, les jambes fléchies sur la cuisse, ou couché sur le côté , mais les jambes toujours fléchies. Il faut , au-devant de la pla:e , placer une éponge I mouillée , et , sous le siège , une toile cirée ou une i alèze plovée en plusieurs doubles afin de préserver ; le lit du contact des uiines.
1884. Les accidens qui peuvent survenir pen- ■! dant l’opération, et qui réclament une attention • particulière, sont: l'hémorrhagie , la lésion ou ia •il chute du rectum, des convulsions , des syncopes.
1885. L ’liémorrhayie peut provenir de l'artère
Ï superficielle du périnée et de ses branches, de la transverse du périnée, de l’hémorrhoïdale infé- I rieure , de i’Iiémorrhoïdale interne , de la honteuse ■ | interne , du bulbe qui aurait été divisé , et des ar- V tères vésicales postérieures ou inférieures. — Les branches de la superficielle du périnée ne peuvent donner lieu à une hémorrhagie inquiétante que » dans les cas où elles sonlanormalementdilalées. — L’artère transverse du périnée se trouve si près de la branche de l’ischion qu elle est diifficilement atteinte lorsque l’incision commeuce au point indiqué § 1859. — L’héraorrhoïdale inférieure est quelquefois atteinte lorsqu’elle se porte plus en avant qu’à l'ordinaire , ou que l’incision dépasse ji «ne ligne qui partirait de l’anus, et se rendrait à l’ischion. — Les branches de l’hémorrhoïdale in- 1! terne qui pourraient fournir du sang sont celles qui • se distribuent au tissu cellulaire qui sépare le rectum du col de la vessie. — L’artère honteuse in- | terne ppurra ôlre lésée toutes les fois que l’incision sera dirigée trop sur le coté, et les vésicales lorsque la prostate et le col de la vessie auront été divisés dans toute leur épaisseur.
L hémorrhagie provenant des vaisseaux superficiels peut être arrêtée par la ligature : mais celle j qui est produite par tes artères profondes réclame des applications froides-: et, si cela ne suffit pas, la compression , exercée à l’aide d’une canule d’argent ou de gomme élastique , ouverte à sou extrémité vésicale et sur ses côtés , et entourée d'éponge ou de charpie. L’extrémité externe de celte canule j: dépasse un peu la plaie , et se fixe à l’aide d’un bandage en T. La lésion de l’artère honteuse interne peut donner lieu à une hémorrhagie tellement abondante que l’extraction du calcul doit être retardée. La compression, exercée comme nous l’avons indiqué , suffit ordinairement pour qu’on s'en rende maître. On a aussi conseillé de faire exercer la compression , pendant plusieurs jours ,
par les doigts d’aides qui se remplaceraient. On a encore proposé de lier l’artère au moyen d’une aiguille particulière (1) , ou même avec celle de Deschamps (2). ,
Schaw (Lond. med. and. physical Journal, janv. 1826) a observé une hémorrhagie morcelle dans l’opération de la taille, à la suile de la lésion de Tarière dorsale de la verge qui, parlant de 1 hypogastrique, allait à la prostate, et de U â la verge en passant sous la symphyse. Srhaiv a observe plusieurs fois cette disposition, ainsi que Burns et 'Tiedemann ( Tabulas arteriarum, pl. XXX, llg. 2).
La canule â chemise, que Dupuytren a très-souvent employée avec succès, se compose d’une canule de gros diamètre, près det’extrémite vésicale de laquelle on fixe solidement une compresse qui représente assez bien la toile d'un parapluie; la compresse et la canule, étant frottées d’un corps gras, sont introduites dans la plaie de manière a ce que Textremite seule de la canule pénètre dans la vessie. Alors on introduit entre la chemise et la canule autant de charpie qu’on le juge nécessaire pour arrêter l'hémorrhagie.
Erard (3) a propose contre les hémorrhagies une canule de l'extrémité vésicale de laque'le s’abaissent des ailes qui appuient sur la plaie intérieure, tandis qu’une plaque, mue par une vis, et surmontée de compresses graduées, comprime le pérfhée. l e canal de l’incision se trouve pressCentre deux forces opposées, qui doivent, suivant l'auteur, aplatir et obliiérer les vaisseaux contenus dans ses parois et dans ses angles.
L’instrument hémostatique imaginé par Dupuytren (4), et qui a été employé avec succès, se compose de deux lames plates par leurs faces internes, convexes par l’autre, et qui tendent à s’écarter, par leur élasticité, comme les branches d’une pince à disséquer ordinaire. Chaque branche est garnie d’une sorle de gaine, faite en partie de peau, et en partie d’agaric. L’agaric correspond à la face externe. — Pour se servir de cei instrument on rapproche les branches en les comprimant avec les doigts. Oo l’introduit dans la plaie en dirigeant l’une d'elles vers lepointoù correspond le vaisseau ouvert, et on l’abandonne ensuite. La suspension de l’hémorrhagie indique que le vaisseau qui en est la source a été atteint; si le sang continue à couler, on change !a position de l’instrument.
1886. La lésion du rectum peut avoir lieu de diverses manières :
1° Au moment même où l’opérateur, après avoir incisé les tégumens, enfonce ia pointe du bistouri dans la cannelure du cathéter pour ouvrir la partie membraneuse de l’urèthre. Lorsque, dans ce temps de l’opération , le manche du bistouri est trop élet é, sa pointe atteint facilement le rectum; son ouverture, dans ce cas, est ordinairement très-petite: c’est une simple ponction qui livre passage seulement aux gaz intestinaux et à une très-petite quantité de matières' fécales.
2° Au moment où, en retirant le lithotorae de fkébe Côjvîe ou le bistouri ordinaire, on agrandit l’ouverture qui avait été faite pour l’iulroductiôn de cet instrument. Les douleursque détermine 1 ’ i n -
(1) Znnçj , Oprrationen, vol. Il» , part. II, pl. II, fi?. 5
(2) Boyer , Loco citalo, pag. 435.
(3) Oc l'hémorrhagie à la suite de la faille, etc. Paris, 1822.
y4) MCmoire achevé par Sanson et Bégin, pag. 50.
(. Note du traducteur.)
DE LA CYSTOTOMÏE.
cision ducol delavessieoccasionnentfréquemment de violens efforts, pendant lesquels les viscères sont fortement refou lés dans le bassin , et le rectum forme alors une saillie au-devant de la prostate. Chez les vieillards on rencontre quelquefois le rectum tellement dilaté que la prostate est comme logée dans une dépression qu’elle détermine , et le rectum .alors enveloppe latéralement le col de la vessie. Dans ces cas cet intestin est presque infailliblement atteint lorsque l’on retire l'instrument de frère Côme. Quand le rectum se trouve seulement à gauche de la prostate , on doit faire porter l’incision à droite , et agir avec la plus grande précaution (1).
3° Enfin, au moment où on extrait un calcul volumineux et anguleux, le rectum peut être déchiré. — Lorsque la lésion du rectum est petite , et qu’elle a son siège tout près du sphincter, que l’opéré est jeune, vigoureux , bien portant, elle se cicatrise facilement d’elle-mèine , et sans déterminer aucun accident. Quelquefois il reste , après la cicatrice du col de la vessie et de la partie membraneuse del’uiè h e, une ouverture ûstuleuse qui communique avec l'intestin, et qui doit être soumise au traitement des fistules à l’anus. D’autres fois l’ouverture externe se ferme complètement , et il reste une ouverture de communication entre le rectum et la vessie : cette fistule ordinairement se resserre au point de ne livrer passage qu’à trèspeu d'urine dans le rectum et à quelques matières fécales liquides dans l’urèthre. Dans des cas de ce genre Desault et Dui'cytren ont obtenu la guérison en fendant le rectum à partir de l’ouverture de la fistule. Le traitement que l’on emploie ordinairement est l’introduction dans la vessie d’une sonde en gomme élastique. — Kern (pag. 239 j conseille, dans les cas où le rectum est intéressé à l’endroit où il est uni à la vessie , de faire garder au malade une position dans laquelle le siège soit élevé , de donner souvent des lavemens , et de vider fréquemment la vessie parle cathétérisme.
Chez les encans la vessie est plus élevée que chez l’adulle; c’est pourquoi, que l’on incise les parties de dedans en de^ hors ou de dehors en dedans, il Caut toujours donner A l’instrument une direction qui suivrait une ligne imaginaire tiréede l'ombilic à l’ischion, afin d’évilersùrement le rectum. ( Dupu/lreu , thèse, pag. 28.)
1887. Lorsque le reclum fait saillie au dehors par suite des efforts que fait le malade pendant l’opération , un aide le recouvre d’une compresse, et le porte à droite, où il le maintient. Les convulsions et les syncopes réclament l’achèvement rapide de l’opération : s’il n’est pas possible de remplir celle indication, et si le malade est trop épuisé, il faut retarder l’exiraclion du calcul.
1888. Le traitement consécutif à l’opération consiste dans des applications froides et un régime doux. Immédiatement après l’opération le
(1) Deschamps , Lcco cilalo , vol. lu, pag. 8.
malade prendra une potion opiacée; il observera un repos absolu de corps et d’esprit, prendra des boissons délayantes, et seulement des potages muciiagineux. L’éponge placée au-devant de la plaie sera changée plusieurs fois par jour , et à chaque fois on nettoiera les environs de la plaie. Ordinairement l’urine passe dès les premiers jours, en partie par l’urèlhre. Si la majeure partie de ce liquide s’écoule par le canal, on recouvre la plaie d’un plumasseau qui est retenu à l’aide d’un bandage en T. Plus lard , lorsque la plaie est presque entièrement cicatrisée , on accélère la marche de la guéridon en la touchant plusieurs fois avec le nitrate d’argent. Ordinairement la cicatrisation est Complète en trois ou quatre semaines; quelquefois elle se fait attendre plusieurs mois; dans quelques cas cependant elle se fait par première intention en huit ou quinze jours (1). Il m’est arrivé deux fois de voir la réunion complète s’opérer en quatre jours (2).
1889. Lorsque l'on . a quelques raisons do craindre une violente inflammation , on doit chercher à la prévenir par les saignées locales et générales , et par des fomentations froides continues sur le périnée. S’il survient de l’inflammation , et quelle s’étende, ce qui n’est pas rare , au péritoine, il faut l’attaquer à l’aide d’un traitement antiphlogistique énergique. Les vieillards dont les parois de la vessie sont hypertrophiées ou malades succombent quelquefois sans qu’il se développe d’accidens inflammatoires graves ; chez ces malades il est indiqué d’administrer des lavemens opiacés , et d’appliquer des vésicatoires sur la région hypogastrique (3). Lorsqu’il existe un état érethique manifesté par un sentiment général de malaise , par une fatigue pénible de tout le corps , par des douleurs obtuses dans les lombes, par l’affaissement général des forces , avec un pouls petit, contracté , fugitif, on doit employer dans le principe un traitement rafraîchissant et des bains tièdes; et, si un organe quelconque paraît plus généralement affecté , on aura recours en même temps à des applications de sangsues (4). Les accidens spasmodiques réclament impérieusement l’emploi des opiacés unis aux antiphlogistiques s’il existe des accidens inflammatoires. Les spasmes, la tuméfaction des environs de la plaie , ou l'amas des caillots de sang, peuvent rendre difficile, douloureuse , ou même complètement impossible, l’ém|ission de l’urine par le canal de l’urèthre. Suivant l’une ou l’autre de ces circonstances, on aura recours aux antispasmodiques, aux antiphlogistiques , et l’urine sera évacuée à l’aide d’une sonde de femme que l’on introduira dans la plaie.
1890. L hémorrhagie consécutive à l’opératiou réclame un traitement varié, suivant son inlen-
(1) Texlor, Loco cilato , pag. 34.
Graefe cité par Bernstein , Loco cilato , pag. 100.
13) ChCtius , Heidelberg, klinische Annale, vol. VI. eah. IV.
. (3 ) S. Cooper, First Unes of surgery, vol. il, pag. 357.
(4 ) Zaticjj Loco cilato , pag. 239.
DE LA CYSTOTOMIE.
sité. SI elle est faible , elle peut tenir lieu d’une émission sanguine locale, et elle s’arrêtera d’ellemêrne sous l’inQuence du repos; si elle est abondante , si elle survient peu de temps après l'opération , et si elle ne cède point à l'emploi des applications froides, il faudra lier le vaisseau qui en est la source , ou le comprimer si on ne peut parvenir jusqu’à lui. Dans ce dernier cas, comme dans celui où on a été obligé de tamponner immédiatement après l’opération, il ne faut pas oublier que la compression doit être exercée pen- ! dant tout le temps nécessaire à l’oblitération des vaisseaux. Les hémorrhagies qui sont le résultat de la lésion des artères de la vessie exigent , outre un repos absolu et un traitement rafraîchissant, des applications froides sur l’abdomen , et, dans quelques cas, l’injection dans la vessie d’eau froide ou d’une solution d’alun.
Chez les personnes dont le sans est très-liquide et contient beaucoup de sérosité, dont les paupières sont transparentes, et comme infiltrées; chez celles qui sont sujettes a des saignemens du nez ou des gencives, il survient assez fréquemment, à la suite de l'opération de la taille , une hémorrhagie qui est presque toujours mortelle; et, dans ces cas, l’hémorrhagie est jointe à un affaiblissement général analogue à celui que l’on rencontre dans les hémorrhagies des organes parenchymateux, et elles doivent être traitées comme ces dernières. ( Deschamps , loco citato, vol, III, pag. 29.)
1891. Quelquefois il se forme des abcès dans le voisinage du col de la vessie : il faut alors procurer au pus tyie issue facile ; il n’est pas rare de voir persister des fistules, qu’il faut attaquer d’après les règles établies § 1896. Assez souvent ces fistules sont incurables. L’impuissance où sont
.quelquefois les malades derelenir leur urines tient toujours à la contusion et à la lacération du col de la vessie par le passage de calculs trop volumineux par rapporta l’incision qui a été pratiquée. Il faut, dans ces cas, prescrire des toniques à l’intérieur et à l’extérieur, comme dans le traitement de l’ischurie par paralysie.
1892. Si la diathèse calculeuse persiste après l’opération, on devra la combattre par l’un des moyens indiqués plus haut (§ 1809, 1811).
Outre les ouvrages cités, consultez pour la taille latérale:
Mery, Ohs. sur ta manière de tailler pratiquée par frère Jaques. Paris, 1700.
Douglass , Latcralis oporalionis historia. B. B., 1728.
Morand, Opuscules de chirurgie, vol. Il, pag. 51.
Garengeot , De l’opération latérale corrigée. Paris, 1730.
Giinz, De caleuluin curandi viis, etc. Bips., 1740.
Pallucci ,
Albin, Diss. de varils calculi secandi methodis. L. E.,x'l754
Camper, Demonstrat, anatomico-pathologica, lib. II.
Pouleau , Mélanges de chirurgie. Lyon, 1760, pag. 197.
Sei/er , Cultrorum ceratotomorum ef cystidotomorum historia. witt., 1805.
Doerner , Siebold's Chiron, vol. I, cah. I.
Thomson , Obs. on iithntomy. Edimb., 1808.
S. Cooper, Médico-chirurgical Transactions, vol. vlll, pag. 200.
Ficherand, Mémoires de ta société médicale d’émulation, vol. i, pag. 145.
1893. Nous devons , dans l’histoire de la taille latérale, mentionner les tentatives qui ont été faites pour pénétrer par le périnée dans le corps de la vessie. Ces tentatives furent faites par Bam- BEit, Cheselden, Le Dran , Douglass et Mouani> lorsqu'ils cherchèrent à découvrir le procédé de Rau , procédé qu’ils croyaient consister dans l’ouverture du corps do la vessie sans intéresser le co!. Foubkrt a proposé le mode opératoire suivant : la vessie étant distendue soit par l’urine amassée, soit par l'injeclion , on fait une ponction dans la vessie , avec un trois-quarts cannelé, dans l’espace compris entre les muscles ischio etbulbocaverneux, et le muscle transverse du périnée , à deux ou trois lignes de la lubérosilé de l'ischion , à un pouce environ de l'anus. La pointe du troisquarts étant retirée, tin bistouri particulier est conduit dans la rainure de la canule, et, en retirant le bistouri , on agrandit de bas en haut l’ouverture l'aile au corps de la vessie. Dans la cannelure du trois quarts on fait glisser un gorgeret , qui sert à comiuire les lenettes, et, si cela est nécessaire, à dilater la plaie.
Thomas ( Deschamps , vol. II, pi. V, fig. 12) faisait l’incision de haut, en bas avec un instrument analogue au lithotome de Frère Cômc.
Douglass, Hist, opérations lateralis. L. B., 1728, pag. 95,
Le Di an. Parallèle des différentes manières, etc. Paris, 1730, pag. 109.
Fouberl , Mémoires de l’académie dechirurgie, vol. I, pag. 65.
Kesselring , Historia et examen methodi Fouberliaæ. Hal., 1738.
Thomas cité par Louis , Mémoires de l’Académie de chirurgie, vol. III.
1894. Le danger de l’hémorrhagie , la difficnllé que l’on éprouve dans l’extraction du calcul , la lésion du rectum, et difl'érens autres aceidens attachés à l'opération de la taille latérale, ont conduit à la taille recto-vésicale. Ce procédé opératoire fut proposé pour la première fois par L. Hoffman (1), qui sut en faire ressortir tous les avantages, bien que le mode opératoire qu’il proposa offrît peu de chances de succès. Sanson (2) est celui auquel appartient l’honneur de l’exécution, et c’est lui qui , le premier , en a donné une description convenable. Yacca-Berlinghieri (3), qui «’est fait surtout le partisan do celle méthode, l’a mise plusieurs fois en pratique , et en a obtenu d’heureux résultats.
(1 )Vermischle medic. FchrifteMünster, part. H, pag. 511.
Martin ( ttevue médicale, novemb. 1822, pag. 225) s’attribue l’invention de ce procédé , qu’il dit avoir essayé sur le cadavre pendant l’année 1786. Hoffmann faisait déjà des leçons sur lui en 1779.
(2) Sanson, Moyens de parvenir dans la vessie par le rectum. Paris, 1817.
(3) — Traduit de l'italien par Blaquitre. Paris, 1821.
Facca-Berlinghieri (pag. 72) a suffisamment démontré que l'inventeur (le la taille recto-vésicale n’est pas Veyetius (Union) edicina. Basil., 1574, cap. XI.VI, liv. i) comme le prétend l’auteur de l article Lithotomie <\w Dict. des sciences médicales, vol. XXVIII, pas;. 424.
1895. Sanson a exposé deux procédés différens pour pénétrer dans la vessie par le rectum : en incisant dans la direction du raphé le sphincter de l’anus, du rectum vers la racine de la verge, il met à nu non-seulement la pointe de la prostate, mais encore une portion plus ou moins considérable de sa face inférieure, et alors il peut pénétrer dans la cavité de la vessie , ou par le bas-fond de cet organe en longeant sa partie postérieure, ou par son col.
1° Le malade étant placé comme pour la taille ordinaire, et après avoir passé un cathéter que l'on confie à un aide en lui recommandant de le tenir dans une direction parfaitement verticale , le chirurgien introduit dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche dirigé dans le sens de la supination ; il glisse à plat sur la face palmaire de ce doigt la lame d’un bistouri ordinaire, et, après avoir tourné son tranchant en haut , il incise d’un seul coup , et dans la direction de raphé . le sphincter externe de l’anus et la partie inférieure du rectum qui l’enveloppe ; la face inférieure de la prostate se trouve à découvert ; le doigt , introduit dans la plaie , reconnaît facilement, à travers l’épaisseur peu considérable des parties , le cathéter , que l’aide a toujours maintenu dans la même direction ; il plonge en cet endroit , et en se dirigeant sur la cannelure, la pointe du bistouri , et fait une incision d’environ un pouce. L’urine qui sort par la plaie prouve qu’on est arrivé dans la vessie.
2° Si , après avoir incise le sphincter , au lieu de commencer la seconde incision en arrière de la prostate , on la commence au-dessous ou au-devant de celte glande , le bistouri étant dirigé vers la cannelure du cathéter, on divisera sur la ligne médiane la prostale, la portion prostatique du canal de l’urèlhre et le col de la vessie , auquel on pourra à voloulé faire une incision de 12 à 15 lignes , sans toucher de nouveau au rectum ; c’està-dire qu’on incisera toutes les parties qui se trouvaient déchirées par la méthode Mar.anusSanctus sans toucher à celles qu’il incisait.
1896. Vacca-Berlinghieri a surtout préconisé ce dernier mode opératoire , et il a démontré par des raisons théoriques et pratiques quels étaient tous ses avantages : aussi son travail peut-il être regardé comme le meilleur traité de lithotomie recto-vésicale.
Le malade étant situé comme pour l’appareil latéral, on introduit le cathéter dans la vessie, et on le confie à un aide qui aura soin de le tenir ferme et perpendiculairement au pubis de manière a ce que sa cannelure corresponde à la ligne médiane et au raphé. Alors l’opérateur prend le bistouri de la main droite comme pour couper de
dedans en dehors, le tranchant de la lame dirigé en haut, l’index et le pouce saisissant l’instrument au point de réunion du manche et de la lame. Lo chirurgien enduit d’un corps gras l'indicateur do la main gauche et en applique la face palmaire sur un des côtés de la lame du bistouri assez fortement pour que le tranchant soit un peu caché dans la pulpe du doigt , et fasse, pour ainsi dire, corps avec lui , afin qu’il soit possible d’introduire les deux ensemble dans le rectum sans le blesser; puis il procède à cetle introduction la face dorsale du doigt tournée vers le sacrum , et pénètre ainsi de dix à douze lignes ; puis, repoussant du même doigt la paroi postérieure de l’iuleslin dans le sens du sacrum, il fait éprouver un changement de direction à ia lame au moyen de la main droite. Dans ce changement le dos du bistouri doit appuyer sur la pulpe de l’indicateur ; son tranehaut regarde la partie antérieure du rectum , et est dirigé selon le raphé, En ce moment l’indicateur qui avait été porté en arrière se reporte en avant et appuyant sur le (los du bistouri, plonge le tranchant et sa pointe dans la paroi antérieure de l’intestin, tandis que la main droite , en le retirant, achève la section de la paroi antérieure du rectum , du tissu cellulaire piacé entre lui et l’urèthre , et du sphincter externe. Cette incision ne doit pas s’élemlre au-dela de huit à neuf lignes sur le périnée. — Cela fait, l’opérateur abandonne, de l'indicateur ganche. le dos du bistouri , tourne la face dorsale de ce doigt à gauche, le bord cubital en haut, puis change la direction du bistouri , tenu par la main droite, sans se faire aider de personne ; il retourne le tranchant en bas, c’est-à dire du côté opposé à celui où ii était auparavant. — Ces mouvemens exécutés, l’index et le pouce de la main droile ayant pris aussi une position convenable à la nouvelle direction du bistouri, le chirurgien introduit l’indicateur gauche dans la plaie du sphincter, et cherche de l’ongle (que l’on doit toujours avoir long quand on pratique cetle opération) la cannelure du cathéter à travers les parois de l’urèlhre. La cannelure rencontrée , il fait suivre au bistouri l’ongle de l’indicateur gauche , incise l’urèthre, et arrive , avec cet ongle et le bistouri , dans la cannelure du calhéler. Il guide, par ce moyen, son instrument jusque dans la vessie , et incise le col et la proslate dans une plus ou moins grande étendue, suivant le volume présumé du calcul. Le cathéter est retiré , et le doigt -, iniroduit dans la vessie , examine le volume de la pierre, et juge si la plaie déjà faite est suffisante , ou si on doit l’agrandir àl’afde d’un bistouri boutonné.
pour l’incision de la proslate il vaut mieux se servir du bistouri que du lilholomede Frère Cûme, comme l’ont fait Dupüytren et quelques autres praticiens.
l.a méthode de Gâri (1), qui consiste à plonger dans le rectum, à la profondeur de trois pouces et demi, un gorgeret long, large d’un pouce et demi à sa base} doit être reje-
(1) Rép. méd.-chlrurg. de Tuiln, n° 11, pag. 165.
DE LA CYSTOTOMIE.
tée, parce que cela donnerait lieu à l’écoulement permanent des matières fécales pendant l’opération; et, comme le rectum ne peut se dilater qu’aux dépens de sa longueur, c’est-à-dire en se raccourcissant et se plissant, il en résulte que le péritione se rapproche du col de la vessie, ce qui l’expose à être lésé. 11 pourrait d’ailleurs arriver que quelques points du rectum ne fussent pas incisés. Vacca-Ber linyhieri rapporte le cas d’un enfant opéré par Gén, qui mourut au bout de vingt-quatre heures, et chez lequel ces deux accidens étaient arrivés. Cette critique s’applique plus justement encore à la méthode d e Steigh (l), qui se sert du spéculum uni de IVeill pour dilater le rectum, puis, reconnaissant, avec la pointe du doigt indicateur gauche, le bord postérieur de la prostate, fait, sans toucher à cette glande, l’incision de la paroi antérieure du rectum et du col de la vessie avec un bistouri convexe caché dans une gaine.
1897. Le traitement après celte opération doit remplir les mêmes indications que celui employé après la taille latérale. On administre au malade une préparation opiacée , des boissons mucilagirieuses et délayantes; on veille à ce qu’il prenne peu de nourriture , enfin on éloigne toutes les causes possibles d'inflammation. Celte précaution est encore plus nécessaire ici qu’après la taille latérale , parce que l’écoulement du sang est moindre qu’après celte dernière. — Quand la suppuration s établit, ce qui arrive ordinairement du cinquième au septième jour, il convient de toucher toute la surface de la phiie du rectum avec le nitrate d’argent, que l’on introduit en écartant légèrement les lèvres de la plaie. Celte pratique accélère notablement la guérison.
1898. Les avantages de l’opération recto-vésicale sont 1° que le malade est a <’ brid’bémorrbagie grave; 2» que, pour arriver à la vessie, iî faut traverser moins de parties; 31 2 3 que le calcul est saisi et extrait plus facilement même si son volume est considérable , parce que la plaie correspond à la partie la plus large du détroit inférieur du bassin; 4° qu’il ne peui y avoir d’infiltration de l'urine.
Les inconvénicns reprochés à cette méthode par Géri (2) et Scaupa (3) , qui ont été ses antagonistes les plus prononcés , sont 1° de provoquer, par le fait même de la lésion et de l’irritation du reclum , des mouvements fébriles inlei mittens et irréguliers ; 2° de donner lieu à la lésion u’un ou même des deux conduits éjaculaleurs; de les tirailler, pendant l’extraction du calcul, au point de déterminer l’inflammation, la tuméfaction et l’atrophie des testicules, ou l’induration et l’oblitération des conduits spermatiques ; 3° d’irriter les parties voisines par la cautérisation de la plaie ; 4° de donner lieu à l’enlrée des matières fécales dans la vessie , et par suite à l’irrilalion et à la gangrène de la muqueuse de cet organe et à des fistules vésico-rectales ; 5° enfin on lui a reproché
(1) On the culting for the stone. Londres, 1824.
Froriep's Chirurg. kupfertafeln, pl. CXVII.
(2) Rëp. méd. -chirurg. de Turin, n0s 11, 18.
(3) Remarques sur la taille, etc., 1824.
la lenteur de îa cicatrisation. — Scarpa regarde cette opération comme plus défectueuse encore que la taille de Celse.
1899. Ces objections contre la taille recto-vésicale ne sont pas toutes également importantes.
— Les accidens fébriles inlermitlens n’ont lieu , d'après Vacca lui-même , que dans «rès-peu de cas.
— La lésion des conduits éjaculateurs et les conséquences que Vacca en tire ne sont pas démontrées par des faits. Cette blessure peut se guérir, devenir fistuleuss ; mais dans aucun cas elle n’altère les fonctions de l’organe , et d’ailleurs elle peut se rencontrer tout aussi bieu à la suite de la taille latérale. Les parties voisines sont suffisamment garanties par le procédé décrit par Vacca contre l’irritation que peut déterminer la cautérisation. L’irruption des matières fécales dans la vessie ne peut avoir lieu que dans les cas où le bas-foud de la vessie est incisé , et c’est ce qu’ou ne doit pas craindre en suivant les préceptes donnés par ce praticien , parce que la saillie valvulaire que forme la paroi du rectum incisé à sa partie inférieure s’oppose à ce passage, et que les fèces ont une issue facile par suite de l’incision des sphincters. Il est vrai que cette opération laisse souvent des fistules après elle , mais elles ne communiquent qu’avec la partie membraneuse de l’urèthre , et rarement les matières fécales sont évacuées par ce canal ; peu d’urine passe par le rectum , et rien ne passe dans la vessie. — Sous ce rapport nous regardons comme Irès-importaute la recommandation que fait Wenzel , de donner toujours à l’ouverture externe une grande étendue pour que les sphincters n’opposent aucun obstacle aux manœuvres de l’opération, et surtout pour empêcher que la cicatrisation des parties externes se fasso avant celle des parties profondes. Nous convenons que, dans beaucoup de cas , la guérison marche lentement; quelquefois cependant elle a été aussi prompte qu’après la taille latérale. Quant à quelques autres objections portant sur la division totale de la prostate lorsque la pierre esl volumineuse , sur la difficulté que l’on éprouve dans l’introduction des instrumens , sur la lésion du péritoine , et sur les douleurs très-vives dont le gland est le siège après l’opération , nous ferons remarquer qu elles peuvent également s’adresser à la taille latérale pratiquée dans les mêmes circonstances, et nous ne pouvons nous empêcher de faire observer que la division tolale de la prostate doit prévenir les infiltrations urineuses en laissant à l’urine un passage plus libre que dans tout autre procédé.
Journal complémentaire du Dict, des sciences médicales, janv. 1823, pag. 267.
JVenzl, Neues Chiron, vol. II, cah, I, pag; 181.
1 900. En examinant les résultats obtenus jusqu’à ce jour par la lithotomie recto-vésicale nous trouvons qu’ils sont très-différens, suivant les praticiens qui ont mis cette méthode en usage. Les uns
BE LA CYSTOTOMIE
comptent plus , les autres moins de succès que par la taille latérale. Nous admettrons volontiers que celte méthode opératoire a son côté faible; qu’en général même elle est inférieure à l’incision latérale ; mais deux grands avantages lui resteront toujours, c’est qu’elle compromet moins la vie des malades, et qu’elle les met à l’abri d’hémorrhagies redoutables. Aussi lui donnerons-nous la préférence dans les cas où le volume du calcul réclame l’opération sus-pubienne , pourvu que le rectum soit sain, dans les cas où nous aurons affaire à des vieillards et à des malades qui ont peu de sang à perdre , toutes les fois que le calcul dépassera le Volume ordinaire.
Dupuylren ( 1) s’exprime de la manière suivante : «Je fus frappe de la promptitude, de la facilite et de l’innocuité de la taille par le rectum, et la pratiquai sur dix ou douze individus. — Mes idées sur les avantages de cette méthode ne sont point changées; je la crois toujours plus facile, plus prompte et moins dangereuse que toutes tesautres méthodes connues, et j’ai calculé que, par elle, les chances générales de mortalité sont réduites à une sur huit opérés ; résultat important que Scarpa a beaucoup trop négligé lorsqu’il a combattu et condamné sans réserve la taille par le rectum. Cette méthode a, il est vrai, quelques inconvéniens; elle intéresse plus ou moins l’un des conduits éjaculateurs, ce que je ne saurais cependant regarder comme une cause d’impuissance; mais elle donne quelquefois lieu â des fistules uréthro-rectales, inconvénient plus grave, qui a dû s’opposer et s’opposera peutêtre à son adoption générale autant de temps qu’on n’aura pas su le prévenir ou le guérir sûrement, ou que l’on fera plus de cas d’une chance d'incommodité que d’une chance de mort. — En résumé il n’est pas douteux que celle méthode ne soit une acquisition précieuse pour l’art.
Outre les ouvrages déjà cités , consultez :
Noethig , reber den steinschnitt dureb den Kastdarm nach Sanson. Wurtzb. , 1816.
Riberi, Repert. med.-chirurg. de Turino, n°s 31, 33.
Vacca-Berlinghieri , Memoria sopra il metodo di estrare la pietra, etc. Tise, 1823.
Farnése . Esarne delle osserv. sul taglio retto-vesicale. Milan, 1823.
Compte-rendu des observ. recueillies à la Charité de lyon , 1823, 2e partie.
Sanson , Archives générales de médecine, vol. VI, p. 83.
icarpa, Annali universali di medicina. avril et mai 1824.
Archives générales de médecine, 1825, pag. 396.
Thomson , Aprobatory Essay on the extraction of calculi. Edimb. , 1825.
Koenig , Journal de Graefe et IValther,\ ol. VIII, cah. IV, pag. 530.
• Dans le journal complém. du Dict. des sciences médicales, voyez :
Vol. VI, pag. 79, Barbantint.
Vol. X, pag. 180, IVilltaume. -
Vol. XII, pag. 90, Camoin.
Vol. XV, pag. 86, Dupuytren et Sanson.
Ileinecke , Journal de Graefe et Wallher, vol. V, cah. II.
Gustorf , Même journal , cah. m.
(1) Mémoiresur une nouvelle manière de pratiquer l’opération de la pierre, pag. 13.
(S' Ote du traducteur ,)
Behre , Hcidelb. kltnlsche Annale , vol. 1 , cab. III , pag. 453. *
Royer-Collard , Répertoire d’anatomie et de physiologie palhol., T. I, pag. 234.
1901. Nous devons mentionner ici une méthode tout récemment découverte par Vacca-Berlinghieri (1); elle aurait tous les avantages de la taille reclo-vésicale sans en avoir les inconvéniens. Ce mode opératoire a quelques traits de ressemblance avec le coup de maître indiqué par Mareschal (§ 1849). — Une première incision, longue de vingt à vingt-deux lignes, part du bord du rectum, se dirige sur le raphé vers le scrotum; elle divise la peau et les fibres des muscles releveur de l’anus et transverse, qui, au périnée, forment, avec le muscle buibo-caverneux, l’urèthre et le muscle ischio-caverneux, une espèce de triangle. Porté dans la partie antérieure de la plaie, le doigt indicateur de la main gauche va chercher la cannelure du cathéter maintenu verticalement par un aide. L’on introduit le bistouri dans la cannelure, et l’on incise longitudinalement l’urèthre dans le sens de la plaie extérieure. A l’angle inférieur de la plaie on place un bistouri à langue mousse, longue d’environ deux lignes. L’aide relève le cathéter vers l’arcade du pubis, le penche légèrement vers l'opérateur, et l’enfonce à la profondeur d’un pouce environ dans la vessie. Sans changer la position du cathéter, on relève un peu vers le scrotum le manche du bistouri, ce qui fait que son dos s’applique sur la cannelure ; et, en retirant le bistouri, l'on parvient à inciser le col de la vessie, la prostate, la partie mei «* faneuse de l’urèthre et le tissu cellulaire sous-jacent. Si la plaie n'est pas assez grande, on peut facilement l'agrandir daprès le procédé ordinaire. Pendant l’extraction de la pierre les cuillers des leneltes doivent regarder les angles de la plaie.
U y a quinze ans, j’ai déjà fait, sur le cadavre, des expériences au sujet de cette méthode; mais je l’ai bientôt mise de côté , parce qu’elle m’a paru trop compromettre le rectum.
Nous indiquerons ici un procédé que Dupuytren a mis en usage avec succès, mais qu’il n’a fait qu’indiquer : on dirige, vers le calhéler maintenu verticalement par un aide, une incision qui part du raphé ; on enfonce le bistouri dans la cannelure , puis on glisse sur le cathéter le lithotome caché de frère Cûme jusque dans la vessie; on tourne le tranchant en haut afin d’inciser la paroi supérieure du col de la vessie, dans la direction de la symphyse des pubis : c'est cette voie que parait avoir préférée Thomson. ^ Voir , à ce sujet, la notel du § 1871.)
Salzburger med.-chirurg. Zeitung, 1818, vol. I, pag. 285.
