III. Incision au-dessus du pubis

1903. La Lithotomie oblique analogue au procédé latéral chez l’homme se fait de la manière suivante : la malade étant couchée, et fixée comme pour la taille latérale, l’opérateur écarte les grandes lèvres, introduit dans l’urèlhre, jusque dans la vessie, une sonde cannelée, la tient de la main gauche de manière à ce que la cannelure regarde en dehors et en bas, et que la convexité soit appuyée contre le bord inférieur de l’arcade des pubis. Il glisse alors dans la cannelure un bistouri ordinaire, l’un des inslrumens dont on se sert dans la taille latérale, ou un gorgeret, dont le tranchant est dirigé eu bas et en dehors ; il l’enfonce jusqu’au cul-de-sac de la sonde, entre le vagin et la branche ascendante de l’ischion. En retirant l’instrument on abaisse légèrement sa pointe afin d'agrandir l’ouverture. — Lorsqu’on veut se servir du lilhotome de frère Côme, on l’introduit fermé dans le canal, on fixe son point d’arrêt à un numéro convenable, on appuie sa concavité sur l’arcade des pubis, et, après avoir lait sortir sa lame, on la relire de manière à ce que l’urèthre et le col de la vessie soient incisés obliquement en dehors et en bas. — Les tenettes sont alors introduites dans la vessie sur le doigt ou sur un gorgeret, et le

calcul extrait d’après les règles établies plus haut. Dans cette méthode opératoire on doit craindre la lésion du vagin et de Tarière honteuse interne, ainsi que la paralysie du cel de la vessie par suite de la contusion et de la déchirure de cet organe et du tissu cellulaire pendant l'extraction d’un calcul volumineux.

Klein , Pract. Ansichte, etc., cab. H, pag. 1.

Scbreger , Cbirurglscbe Versuche, vot. II , pag. 132.

1904. Pour la taille horizontale, qui se fait ordinairement à gauche on se sert d’une sonde cannelée (Le Cat), ou d’un cathéter, dans la cannelure duquel on dirige horizontalement un bistouri étroit, à pointe mousse, un bistouri ordinaire, le lithotome de frère Côme, un lithotome dilataloire (Hoin), des tenailles incisives (Franco), un lithotome caché à deux tranchans (Louis et Flurant), ou un lithotome à un seul tranchant (Le Blanc), et l’incision que Ton fait, si elle n’est pas assez grande, doit être dilatée avec un gorgeret, le doigt, les tenettes, ou un dilatateur particulier. — Dans ce procédé on évite, il est vrai, le vagin, mais on s’expose davantage à blesser l’artère honteuse.

1905. La taille verticale en haut avait déjà été indiquée par Colot (1), et pratiquée plus récemment par Dubois. La malade étant convenablement couchée, une sonde cannelée est introduite dans l’urèthre, et sa cannelure dirigée en haut ; l’opérateur la saisit de la main gauche, et s’en sert pour déprimer directement en bas la paroi inférieure de l’urèthre et la paroi supérieure du vagin : de cette manière le canal de l’urèthre est tendu, ce qui facilite sa section. Dans la cannelure de la sonde on glisse un bistouri étroit, pointu, à un seul tranchant, que Ton dirige un peu à gauche afin d’éviter le clitoris. Le bistouri et la sonde doivent former un angle dont le sommet corresponde au col de la vessie, et l’ouverture regarde le périnée; le canal de l'urèthre et le corps de la vessie sont alors incisés. Le bistouri étant retiré, on se sert de la sonde pour introduire un gorgeret sur lequel on glisse les tenettes (2). Richerand (3) et Dupuytren recommandent, pour cette opération, de se servir du lithotome de frère Côme, que Ton introduit dans la vessie, son tranchant dirigé eu haut, et un peu en dehors; l’instrument étant ouvert, on le retire.

1906. Ce procédé opératoire présente les avantages suivans : la paroi inférieure de l’urèthro n’offre aucune résistance osseuse; elle est trèsélastique, et peut être fortement déprimée ; après l’opération, cette paroi inférieure forme une espèce de ligole dans laquelle s’écoule l’urine, qui dès lors nentrave point la guérison par son contact avec la plaie. Cette guérison peut être facilitée

(1) Ambroisè Pare , Édition de Guillemeau , tiv. XVI, cbap. XLV1I.

(2) Dupuytren , Lithotomie (Thèse), pag. 51.

(3) Nosographie chirurgicale, 5' édit, , vol. m, pag. 558.

DE LA CYSTOTOMIE.

par une pression exercée à l’aide d’une éponge introduite dans le vagin ; le tronc de l’artère honteuse et ses principales divisions sont toujours respectés, et, dans le cas où ses dernières divisions donneraient lieu à une hémorrhagie, Userait facile de l’arrêter en comprimant la plaie contre les pubis. — Quelque grands que soient ces avantages, il ne faut pas perdre de vue que celte opération ne peut livrer passage à des calculs un peu volumineux sans confondre le col de la vessie, et détruire les adhérences naturelles de l'urèthre , ce qui détermine une incontinence d'urine qui est incurable.

1907. La taille verticale en bas peut se faire sur la cannelure d’un cathéter ordinaire qu’un aide maintient verticalement, sa concavité appuyée sur l’arcade des pubis ; on dirige sur la cannelure un bistouri ordinaire, ou le litholome de frère Côme, et on incise sur la ligne médiane l’urèthre, le col de la vessie, et la paroi du vagin qui correspond à ces parties. Ce procédé est analogue à la taille recto-vésicale : chez l’homme on peut donner à celte incision toute l'étendue que l'on veut sans déterminer d’hémorrhagie : aussi peut-on, par cette voie, extraire les calculs les plus volumineux, comme l’indiquent les essais faits sur le cadavre. — L’expérience démontrera si l’incontinence d'urine et les fistules vésico-vaginales sont plus fréquentes à la suite de ce procédé qu’après la taille recto-vésicale ordinaire.

Bromfie/d (1) rapporte qu’un chirurgien introduisit dans t’urèlhre une branche de ciseaux à extrémités mousse-, et l'antre branche dans le vagin, et divisa la paroi inférieure du canal de l’urèthre dans une étendue d’au moins un pouce. Cette incision, d’après Bromfield ne doit jamais pouvoir se cicatriser; mais , comme le sphincter de la vessie n’est divisé qu’en petite partie , les malades peuvent ordinairement bien conserver l’urine.

1908. Parmi les incisions au-dessous des pubis sans intéresser l'urèthre ni le col de la vessie nous signalerons d’abord le procédé de Celsk (2), qui consiste à repousser en avant le calcul à l’aide de doigts introduits dans le vagin pour les femmes, et dans le rectum pour les jeunes filles ; et à inciser sur le calcul, en bas et à gauche chez les dernières, et en haut, au-dessus de l’urèthre, chez les premières. Les ineonvéniens de ce procédé sont assez saiiians; car on s’expose à la lésion de l'artère honteuse , du vagin et même du rectum ; aussi a-t-il été généralement abandonné.

1909. La taille vestibulaire, ou de Lisfranc, doit être regardée comme une modification de celle de Celse. La malade étant couchée, et fixée convenablement, deux aides écartent les grandes et les petites lèvres; l’opérateur, placé entre les jambes de la malade, introduit, par l'urèthre, dans

(t) chirurg. wMirnehmungen , pag. 430.

(2) Celse, De Be meriieà , lib. VU , cap. XXVI.

Voyez : Miry , obs. sur :a maniéré de tailler les deux sexes. Paris, 1700, pag. 58.

la vessie, un cathéter ordinaire dont il dirige la convexité en haut. Un aide, saisissant le cathéter, s’en sert pour déprimer l’urèthre et le vagin ; le chirurgien s’assure, avec le doigt introduit dans le vagin, de la position des branches du pubis et de l’artère honteuse, place l’indicateur et le médius de la main gauche sur les points où doit commencer et finir l’incision, et s’en sert pour tendre les parties. Avec un bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, il fait au vestibule une incision semi-lunaire à travers la muqueuse et le lissu cellulaire sous-jacent. Cette incision suit le contour de l’arcade des pubis, et embrasse l’urèlhre dans sa concavité. C’est dans celte direction qu’il divise alors le lissu cellulaire jusqu’à la face antérieure de la vessie, mais sans exercer la moindre pression sur cet organe. Le pouce de la main gauche introduit dans le vagin, et l’indicateur de la même main dans la plaie, tendent la paroi de la vessie, et la refoulent en avant. Le bistouri fait sur le corps de cet organe une incision longitudinale ou transverse ; ou, si on ne voyait pas là une garantie suffisante, on inciserait dans la direction de la cannelure du cathéter; ou bien encore on se servirail d’une sonde à dard, sur laquelle on ouvrirait la vessie : le doigt indicateur pénètre dans la plaie, que l’ou agrandit longitudinalement ou trausversalement avec le bistouri.

Lisfranc, Revue médicale, janvier 1823.

Méress:-, Diss. sur la lithotomie chez la femme. Strasb. ,

1910. Ce procédé de Lisfranc doit être abandonné pour plusieurs motifs importaiis : l’ouverture de l’incision se faisant à l’endroit le plus étroit de l’écartement des pubis, les calculs, même d’un ' volume moyen, ne peuvent être extraits qu’avec peine et déchirure; avant l'opération le doigt ne peul faire reconnaître la position de l’arlère honteuse, et ou est très-exposé à la diviser ; les adhérences celluleuses de la face antérieure de la vessie sont facilement détruites; et, comme le parallélisrm des plaies de la vessie et des tégumens est facilement détruit, les infiltrations urineuses sont tort à redouter; ou traverse le lacis de veines qui se trouvent au-dessus du coi de la vessie, et qui sont très-développées dans les affections calculeuses ; enfin il est difficile de concevoir comment une sonde à dard (du moins si elle a la courbure ordinaire) peut venir sortir à quelques lignes audessus du canal de l’urèthre.

Baudry , Du meilleur procédé de taille chez la femme. Strasb. , 1823.

1911. La taille que Kern a toujours mise en usage avec succès est la suivante : la malade étant convenablement couchée, un cathéter est passé dans la vessie, et un peu incliné vers Taine droite do la malade par un aide placé également du côté droit : cet aide tient l'instrument de la main gauche, et applique l’iadicaîeur et le médius de la main

DE LA CYSTOTOMIE.

droite près de l’orifice de l’urèthre, sur sa paroi inférieure, qu’il relève fortement, tandis que, avec le pouce et les autres doigts, il écarte les petites et les grandes lèvres. — Avec l’ongle du pouce de la main gauche l’opérateur cherche à reconnaître, près du co! de la vessie, l’extrémité postérieure de l'urèthre, et place cet ongle sur le bord i droit de la cannelure; le canal de l’urèthre qui est tendu, est traversé par la pointe du lithotome. Cette ponction est agrandie avec le bistouri, que l’on fait glisser sur le cathéter, et l’on incise en avant dans une étendue convenable.

1912. La taille vagino- vésicale a la plus grande analogie avec la taille par le rectum. La manière la plus convenable pour la pratiquer avec sûreté j est la suivante : la malade étant couchée comme pour la taille latérale, un cathéter caunelé est introduit dans l’urèthre, et dans le vagin un gorgeret en bois dont la gouttière regarde en haut. On arcboute ces deux instrumens l’un contre l’autre de manière-à leur faire faire un angle dont le sommet ! est plus ou moins profond suivant l’étendue que l’on veut donner à l’incision. Le gorgeret est fortentent abaissé afin de mettre bien à découvert la i| paroi antérieure du vagin. Le chirurgien saisit, comme une plume à écrire, un bistouri droit, |i pointu, enfonce sa pointe en arrière de l'urèthre : dans la cannelure du cathéter, et, faisant glisser l’instrument d’avant en airière, il pratique une incision en rapport avec le volume présumé du calcul. — Pour l’extraction de la pierre et le traitement consécutif nous renvoyons à ce que nous l> avons dit plus haut.

19 KL Les avantages de ce procédé opératoire sont très-grands. On n’a à craindre ni hémorrhagie : ni incontinence d’urine, .et cependant on peut donner, par celte voie, issue aux calculs les plus volumineux. On lui a objecté de donner lieu à des Ij fistules vésico-vagiuajes, mais l’expérience a fait justice de cette objection ; car jusqu à présent on doit regarder cet accident comme rare. — Alors même qu’on réserverait ce procédé pour les cas de calculs très-volumineux, il aurait des avantages notables sur la taille sus pubienne, car il ne compromet pas la vie des malades, il les expose tout

au plus à une fistule. — On lui a encore reproché

couchement, mais l’expérience encore a prouvé que cette objection n’existait qu’en théorie.

Voyez au sujet de cette opération ;

F. Hildanus , De lithotomià, pag. 149.

Ruysch , Obs. anatomico-pathologicæ, obs. 1.

Bussidre , Pliilosophical Transactions, vol. XXI, pag. 168. Lister, lier parisiaimm, 1697.

Gocch, Cases and remarques, vol. u , pag. 182. Michaelis , Ëtwas über den Dlasenschnitt. Jlarb. , 1813, pag. 57.

Vacca-Berlinyhieri , Del taglio vagino-vesicale. I’ise ,

1914. La taille sus-pubienne a surtout été re-

commandée chez la femme, parce que les tailles sous-pubiennes exposent trop à la lésion du vagin et de l’artère honteuse, parce que les calculs volumineux ne peuvent sortir par le détroit inférieur, et que l’incontinence d’urine est souvent la suite de ces procédés. — Cette cystotomie sus-pubienne chez la femme se fait exactement comme chez l’homme; seulement, chez elle, il est plus facile de détourner l’urine de la plaie à l’aide d’une sonde introduite dans l’urèthre.