A. EXOSTOSES

Ludwig , Diss. de exoslosibus , 1756.

Van der Haar , Samml. auserl. Abbanlungen, vol. VHt. Leips., 1783, pag. 682.

Kami, Uiss. de exostosi claviculæ steatomatode. Gedaoi ,

Le Pescheux-de-la-Rcaulé , An exostosi venereæ frlctiones mercuriales? Montp., 1756.

A! tan , De exostosi. Paris, 1770.

Delorl, De exostosi. Paris, 1774.

Sigwart, Exostis singutari exemple Illustrata. Tubing,,

Muller, DeFebre biliosâ subjectâobs. exostoseos rariorls. Strasb., 1782.

Manne , Traité élément, des maladies des os. Toulon , 1789, pag. 19.

Ramonet , Diss. sur les exostoses. Paris , an XI.

Vogl , De exostoseos féliciter extirpatæ casu rare. Vitlemb.,

Minière , Diss. sur les exostoses. Paris, 1814.

Cullerier, Dict. des sciences médicales , T. XtV , art.. Exostose.

H ouste t , Mémoires dé l’Académie de chirurgie, -vol. lit, pag. 130.

Ribeti , Diss. sur les exostoses. Paris, 1823, n" 88.

Cloquet et Bérard, Dict. en XXV, T. XII, art. Exostose.

' Cullerier et Ratier, Die., en XV, art. Exostose, T. VII.

1974. L’exostose ( exostosis proprièsic dicta ) consiste en une tumeur, plus ou moins circonscrite, formée par une production anormale de substance osseuse. Cette tumeur est tantôt limitée à une partie de l’os, et sa base peut être mince, pédiculée ou large ; tantôt elle s’élève d’une manière insensible, sans limites bien tranchées; quelquefois toute l’épaisseur de l’os est enyahie ( hyperostose ),

TUMEURS DES OS

et, dans ces cas, le canal médullaire est notablement rétréci ; il n'est même pas rare de ne plus en trouver de trace. — Quelques exostoses ne

(sont autre chose qu’un développement plus grand du tissu osseux ( exostoses parenchymateuses, exostoses médullaires cartilagineuses de A. Cooper) ; d’autres se forment à la surface de l’os, entre lui et le périoste ( exostoses ëpiphysaires , exostoses périostales cartilagineuses de A. Cooper). — La structure des exostoses est très-variable. Lorsque la tumeur est peu volumineuse, et quelle repose à la surface de l’os, ou remarque un écartement des fibres osseuses, et entre elles on trouve déposée une substance nouvelle. L’intérieur de la tumeur présente assez souvent une structure lamelleuse ; sa dureté est quelquefois plus considérable que celle de l’os qui lui sert de base ; elle est homogène, uniformément compacte comme de l’ivoire; sa surface, ordinairement lisse, est quelquefois inégale et raboteuse. *

L'exostose qui se développe entre le périoste et l’os peut, i dans quelques Cas, être le résultat d’une sécrétion anormale dû tissu osseux , et venir de l’intérieuf de l’os pour se répandre à sa surface : dans ces cas le périoste n’est altéré que eonséculivement , et la tumeur anormale , qui représente assez un véritable coin enfoncé dans l’os primitif, est ordinairement dure , éburnée. La substance de l’os qui lui donne naissance est également compacte dans une profondeur plus ou moins grande. — Dans d’autres cas au contraire c’est le périoste lui-même qui est la source de l’exostose ; a la suite d’une inflammation de cette membrane il se forme, tantôt dans son épaisseur, tantôt à sa surface interne, une déposition de matière plastique, qui peu à peu devient cartilagineuse, s’incruste de phosphate calcaire, et s’ossifie complètement en suivant les diverses périodes de la formation du cal. Quelquefoisces dépositions sont séparées de l’os par le feuillet interne du périoste, et alors elles sont plus ou moins mobiles sur l’os primitif, d’autres fois la substance déposée par la face interne du périoste adhère fortement à l’os ; mais dans l’un et dans l’autre cas , l’os qui sert de base à ces tumeurs n’a subi aucune modification dans sa texture, et ces exostoses sont ordinairement aréolaires, présentent rarement l’aspect éburné. — il n’est pas rare de voir des exostoses de ce genre se développer sur les parties osseuses qui servent I de base à des kystes ; elles se forment sous l’influence de l’irritation que détermine la présence des kystes.

(Note du traducteur.)

1975. Les exostoses peuvent se manifester sur tous les os ; mais le plus souvent on les rencontre sur les parties compactes des os longs : sur le corps

Idu fémur, du. tibia, de l'humérus, du radius et du cubitus, et sur les os plats, le crâne, etc. On en ! observe rarement dans les extrémités spongieuses des os longs, près des articulations. — La cause •prochaine des exostoses est toujours une inflamji mation qui modifie la vitalité des os, et détermine ! une déposition plus considérable de phosphate i calcaire dans le tissu osseux, et par suite la tuméfaction. L’exostose paraît suivre toutes les périodes du développement normal des os et de la formation du cal ; elle est molle dans le principe, et acquiert peu à peu de la dureté. Les causes de celte inflammation sont, comme nous l’avons vu d’une ma-

nière générale, une violence extérieure, ou une affection interne, principalement la syphilis, la goutte, les scrofules. Il peut exister une prédisposition si remarquable aux exostoses, ou du moins à une exubérance si grande dans la déposition du phosphate calcaire, qu’une violence extérieure à peine appréciable suffira pour y donner lieu (1). — L’affection syphilitique , dont l’action inflammatoire se porte principalement sur le périoste, occasionne plus particulièrement des exostoses superficielles ( gummata , nodi, tophi venerei), dont le lieu de prédilection paraît être les os recouverts de peu de parties molles, tandis que l’affection scrofuleuse détermine plus souvent des exostoses dont le point de départ est la partie centrale des os.

J’ai eu occasion d’observer une prédisposition de ce genre chez un jeune homme vigoureux en apparence et bien portant. ,

1976. Les phénomènes qui précèdent la formation d’une exostose , et ceux qui accompagnent son développement, varient suivant sa cause et suivant sa nature. — Lorsqu’elle reconnaît pour cause la syphilis, son apparition est presque toujours précédée de douleurs vives, térébrantes, se manifestant principalement la nuit; les douleurs sont, dans le principe, répandues dans presque toute la longueur de l’os ; mais plus tard elles se ^fixent sur un point, et c’est là que l’exostose se développera. — Les douleurs de l’exostose scrofuleuse sont plus obscures, ou à peine sensibles : c’est aussi ce qui arrive dans les exostoses dues à une violence extérieure; dans ces. cas en effet la douleur disparaît promptement, et la «tumeur se développe d’une manière tellement insensible qu’il est rare qu’on s’aperçoive de son existence avant qu’elle n’ait acquis un certain développement. — Les exostoses se développent tantôt avec lenteur, tantôt avec rapidité : dans les premiers cas la structure de la tumeur est ordinairement compacte, et la douleur faible. — Dans le second cas la douleur est considérable^ souvent même il survient une fièvre intense. Il n’est pas rare de rencontrer des cas dans lesquels la douleur, qui était vive dans le principe, disparaît complètement à mesure que la tumeur augmente. — Il n’est pas rare non plus de voir la tumeur s'arrêter à un certain degré de développement, et ne déterminer aucun autre accident que celui qui résulte de sa position et de la pression qu’elle exerce sur les parties environnantes. Ces accidens sont : une altération des muscles, une suspension plus ou moins complète des mouvemens, de la maigreur, de la paralysie, etc. : c’est ce que l’on voit assez souvent dans les cas d’exostoses compactes, idiopathiques, qui se sont développées lentement. — Les exostoses moins compactes se terminent quelquefois par des ulcérations et des ulcères de mauvaise nature. Une terminaison, assez rare toutefois, des exostoses,

(1) Alernethy, cité par S. Cooper .

TUMEURS DES OS

surtout de celles qui sont très-dures, c’est la nécrose, qui en détermine la chute complète.

1977. Le diagnostic des exostoses dépend de la cause qui les a déterminées, de l'os qui en est le siège, de son point de départ, et d’une foule d’autres circonstances. — Sous ce rapport nous ferons remarquer que les exostoses idiopathiques se distinguent des syphilitiques et des scrofuleuses en ce qu’elles ont toujours été précédées d’une violence extérieure, et qu’on ne rencontre aucun des caractères qui accusent une affection syphilitique ou scrofuleuse; — que les exostoses vénériennes coïncident toujours avec des accidens qui sont liés à une affection syphilitique constitutionnelle ; qu’elles sontle siège dedouleursnocturnes; qu’elles affectent le plus souvent des os recouverts de peu de parties molles, et enfin quelles se développent ordinairement à la surface des os; — que l'exostose scrofuleuse est en général compliquée de phénomènes liés à une affection scrofuleuse ; qu’elle a presque toujours son siège primitif dans les parties centrales des os, dans les extrémités articulaires et les parties spongieuses. — Le développement lent d’une exostose doit toujours faire soupçonner une structure compacte, éburnée, tandis qu’un développement rapide, joint à des douleurs vives, doit faire présumer une structure moins compacte ; cependant ces caractères ne sont rien moins que constants. — Dans les cas où il y a ulcération la sonde ou le doigt peut faire reconnaître l’état exact des parties.

1978. Quant à ce qui a trait au pronostic des exostoses, nous dirons qu’il est en général peu favorable; cependant nous ferons remarquer qu’il est moins dangereux lorsqu’elles sont idiopathiques, Car alors on les voit souvent s’arrêter tout à coup lorsqu’elles ont pris un certain développement ; elles restent stationnaires, et ne gênent que parleur volume et leur pesanteur. — Les exostoses syphilitiques et scrofuleuses, étant presque toujours liées à une affection générale portée à un haut degré, prennent souvent un mauvais caractère, et donnent lieu à une ulcération qui épuise les forces du malade.

1979. Le traitement doit varier suivant la cause et la nature de la tumeur ; la syphilis ou les scrofules, lorsqu'elles existent, doivent être combattues par des moyens appropriés. — Si les douleurs sont vives, on aura recours aux sangsues, aux frictions mercurielles et opiacées, aux applications émollientes , etc. Quant aux moyens résolutifs nombreux qui ont élé préconisés pour être employés à l’intérieur, tels que la ciguë, le mercure, l’ammoniaque, l’emplâtre de Schmucker, les frictions spiritueuses , les vésioatoires longtemps entretenus, on ne doit jamais espérer qu’ils amèneront la résolution d’une véritable exostose; bien plus l’irritation qu ils déterminent sur la peau peut être la cause d’une inflammation et d'une douleur très-vives; ils peuvent même faire augmenter la tumeur. Lamarche de la maladie ne peut ordinairement être enrayée ni par un traitement local ni

par un traitement général. Il est bien certain que, dans les cas où ces moyens ont amené la résolution complète d’une tumeur de ce genre , on n’avait réellement affaire qu’àf une tuméfaction inflammatoire du périoste. — Des émissions sanguines, des applications froides longtemps continuées, et plus tard des frictions résolutives, peuvent, dans certains cas, arrêter le développement des exostoses idiopathiques. Quelquefois même ces moyens peuvent les faire un peu diminuer.

1980. Lorsqu’une exostose ne détermine aucune douleur, reste stationnaire, ne gêne en rien le malade, se trouve située dans un lieu où sa présence ne détermine aucun accident mécanique, il est prudent de ne pas y toucher. — Mais, lorsque la tumeur est gênante pour le malade, et que sa position permet de l’attaquer par un traitement direct, le seul moyen qu’on puisse lui opposer est l’ablation. — Pour pratiquer cette opération on mettra la tumeur à dh par une incision cruciale, ou bien on l’embrassera entre deux incisions semielliptiques, et on en fera l’excision soit avec une scie très-fine, soit avec une gouge et un maillet. — Si l’exostose est compacte et volumineuse, on l’enlèvera morceaux par morceaux, -r- La plaie sera traitée soit par rapprochement lorsqu’elle sera saine, ou par un bandage approprié, comme nous l’avons indiqué plus haut en parlant des plaies des os avec perle de substance. — Si l’étendue de la tumeur ne permettait pas son extirpation, il faudrait avoir recours à l’amputation du membre.

Les instrumens dont on se sert avec plus de facilité pour l’ablation des exostoses sont les scies de Hey, Machell (1), Graefe (2), ou l'ostéotome de Heine .

Lorsque la position d’une exostose ne permet pas de l’attaquer par un des moyens indiqués , et que cependant l’amputation ne peut pas être faite, on peut dénuder la tumeur du périoste qui la recouvre : par là les vaissenux qui président âsa nutrition sont détruits, et elle se trouve soumise aux lois de l’absorption. Ce moyen a surtout été recommandé par Cooper (3).

Sur le côté latéral des ongles , et surtout de celui du gros orteil , il n’est pas rare de voir se développer des tumeurs dures et immobiles ; la peau qui les recouvre est luisante, et leur Intérieur offre une structure aussi compacte que si elles provenaient des os. — Le plus souvent ces tumeurs reposent sur une base très-large ; elles déterminent une gêne très-grande dans la marche ; si on les extirpe, elles reparaissent rapidement : aussi la désarticulation de la phalange est-elle Je seul moyen d’en débarrasser les malades (4).

B, de l’ostéosarcome et de l’ostéostéatome.

Titlmann, De osteosteatomatiscasu fariore. Leips. 1751.

Hermann , Diss. de osteosteatomate. Leips., 1767.

(1) Â. Cooper , Planche XV, (lg, 7, 8.

(2) Schwalb , Diss. de serrâ orbiculari. Berlin, 1819.

(3) Gibson , Philadelphia journal , vol. II , aofit 182 1 , art. 6.

(4) , Liston t On the cure of exostosis, Edinb. med, and. surg. journal , juillet 1826, p. 27.

TUMEURS DES OS. 4gQ

Murray et Noret, Diss. de osteosteatomate. Repsal , 1780.

Pech, Osteosarcoma ejusque speciei insignis descriptio. Wurzb., 1819.

Dietely Comment, anat. pathologica de osteosteatomate. teips., 1812.

Langenbeck , Neue Biblioihek, etc. ,1827, vol. IV, cah. lit Pag. 417 et 407.

1981. L’ostéostéatome et l'ostéosarcome sont deux maladies qui ont entre elles beaucoup d'analogie : l’une et l’autre consistent dans un développement anormal des os, dans une altération profonde de leur structure, dans une dégénérescence spongieuse, charnue, gélatineuse, cartilagineuse, fibreuse, médullaire, graisseuse ou couenneuse. Dans l’intérieur de ces tumeurs on rencontre ordinairement dos fragmens osseux, de grandeurs plus ou moins considérables, et de formes très-variées.

1982. Les causes de l’ostéostéatome et de l’os-

téosarcome sont internes ou externes. — Parmi les premières nous rangerons les altérations des sucs produites par les affections vénérienne, scrofuleuse, rhumatismale et arthritique. — Boyeu et plusieurs autres pathologistes pensent que l’ostéosarcome doit être regardé comme l’analogue de la dégénération carcinomateuse des parties molles ; ils appuient cette manière de voir sur des cas où, après l’ablation du mal, ou bien après l’amputation du membre affecté, la maladie s’est reproduite dans d’autres parties. — D’après mes observations je suis porté à regarder ces faits comme étant des tumeurs médullaires du système osseux. — La formation de l’ostéostéatome et de l’ostéosarcome est toujours précédée d’un état inflammatoire qui détermine la tuméfaction et l’épaississement de la membrane médullaire des os , la dilatation des cellules osseuses, des fongosités de la membrane qui les tapisse, et une modification dans la nutrition des os telle que la disposition du phosphate calcaire est remplacée par la production d’une masse charnue, lardacée, etc. — Si l’on soumet un os ainsi affecté à une macération prolongée, il ne reste rien autre chose que des cellules osseuses, largement développées, et dont les parois sont très-fragiles. — Le point de départ de ces affections est le plus souvent le périoste; mais, contrairement à l’opinion de quelques praticiens, l’os tout entier peut être primitivement affecté. — Les adhérences très-fortes qui, dans cette affection, existent entre la tumeur et le périoste, ne sauraient être une preuve contre cette opinion ; car des adhérences tout aussi intimes se rencontrent également dans tous les cas de développement anormal des os. /

L’ostéosarcome peut reconnaître pour cause une tumeur cancéreuse des parties molles qui envahit un os voisin ; c’est ainsi que les polypes cancéreux du sinus maxillaire peuvent attaquer les os ; c’est ainsi que des cancers de la mamelle , des lèvres , de la face , peuvent s'étendre aux

côtes , à la mâchoire inférieure , aux os de la face , et propager au loin la même affection.

( Note du. traducteur .)

1983. La structure de l’ostéostéatome et de l’osléosarcome est très-variable : tantôt elle est homogène, lardacée, semblable à une glande squirrheuse ; les cellules osseuses sont très-développées, et remplies de fongosités; tantôt elle est pultacée, gélatineuse, cérébriforme en quelques points. Dans d’autres cas enfin la tumeur est arrondie, creuse, ses parois très-résislantes, et sa cavité est remplie par des granulations fongueuses et indolentes.

1984. Les phénomènes qui accompagnent le développement de ces affections sont très-différens de ceux déterminés par l’exostose : dans le plus grand nombre des cas en effet ces premières sont précédées de douleurs profondes, qui, dans le principe, sont légères, rémittentes, étendues à tout 1 os, et qui plus tard se fixent à l’endroit où. la tumeur doit paraître. — A mesure que cette tumeur augmente, les douleurs deviennent plus vives et lancinantes. La peau qui la recouvre devient tendue, s’enflamme quelquefois, s’entr’ouvrë; la fièvre hectique se déclare, et les forces du malade diminuent rapidement; l’ulcération peut dégénérer en ulcère cancéreux. — La marcha de l’ostéosarcome et de l’ostéostéatome offre cependant quelques variétés : dans quelques cas la douleur est très-vive dès le début, diminue peu à peu, et finit par disparaître pour ne plus se manifester. Tantôt l’affection, après avoir acquis un certain développement, reste stationnaire, et les douleurs reparaissent. — Quelquefois au contraire la douleur est atroce dès le principe, e^ conserve jusqu’à la fin de la maladie son même degré d’intensité. — Il est inutile de dire que le siège de l’affection et le volume de la tumenr peuvent déterminer des accidens particuliers par la compression qu’elle peut exercer sur des organes imporlans.

1985. L’aspect extérieur de la tumeur offre aussi de nombreuses variétés : tantôt c’est une tumeur limitée à une partie de l’os, et tantôt au contraire elle peut envahir l’os en entier. — En général ces tumeurs ne sont pas exactement limitées, et se perdent insensiblement dans les parties environnantes. La tumeur, au lieu de résister complètement à la pression du doigt, cède dans plusieurs points, présente une certaine élasticité, et quelquefois même elle offre une fluctuation évidente : ces caractères suffisent pour la faire différencier de l’exostose.

1986. Quant à ce qui a trait au traitement de l’ostéosarcome et de l’ostéostéalome, il est exactement le même que celui de l’exostose. — Au début de la maladie, lorsqu’elle ne se manifeste encore que par des douleurs, il faut s’opposer aux causes qui peuvent la déterminer, mettre en usage les sangsues, les applications froides, etc. Ces moyens sont encore les seuls qu’on puisse em-

TUMEURS DES OS

ployer lorsque la tumeur a déjà fait des progrès, et que l’on veut en prévenir un plus grand développement. — Mais, lorsque la maladie est avancée, que la position et la nature de la tumeur le permettent, le seul moyen qu'on puisse employer est l’ablation de la tumeur, ou même l'amputation du membre lorsque la tumeur est considérable, et qu’elle a envahi toute la circonférence d'un os. — Le pronostic de ces affections est toujours douteux, parce que, dans le plus grand nombre des cas, elles se reproduisent, soit dans la cicatrice, soit dans d’autres parties*du corps.

Tous les traitemens que l’on peut employer dans le but d’arrêter la marche de cette maladie ne sauraient avoir que de funestes résultats ; car il est démontré que cette aflection ne rétrograde jamais , et fait toujours des progrès ; il faut donc , dès que sa nature est bien démontrée , procéder immédiatement û son ablation , car chaque jour de retard ajoutera aux chances défavorables de l’opération. Lorsque l’amputation d’un membre est le seul moyen qu’on puisse mettre en usage , il faut , quand on le peut, la pratiquer non dans l’os affecté ,«mais dans celui avec lequel il est supérieurement articulé , afin de mettre le malade dans les conditions moins favorables à la reproduction du mal.

[Note du traducteur .)