XVII. Des polypes

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Meissner , lleber die Polypen in dcn verschiedenen Hoch- Ien. Leips. , 1820.

2069. Les polypes ( polypi ) sont des excroissances contre nature recouvertes par une membrane muqueuse ; leur nature , leur forme , leur volume et leur mode d’apparition sont très-variables. Ou les divise en général en polypes mous, vésiculeux ou muqueux , et en polypes durs , charnus ou fibreux.

2070. Les polypes mous sont formés par un tissu homogène peu serré , contenant dans ses cellules une sérosité muqueuse qui s’écoule lorsqu’on la comprime; et alors leur volume diminue notablement, et il ne reste plus qu’une membrane analogue aux muqueuses. Leur surface est le plus souvent légèrement inégale. On y trouve quelques vaisseaux très-fins ; leur intérieur n’en contient aucuue trace ; ils sont blanchâtres ou jaunâtres. Ils sont ordinairement pédiculés ; leur forme, qui est très-variée , se moule en général sur les cavités dans lesquelles ils se développent. Le plus souvent ils naissent rapidement, augmentent de volume lorsque l'atmosphère est humide, et diminuent lorsqu’elle est sèche. Ordinairement ils sont multiples.

' La structure intime des polypes vésiculeux est inconnue. Les recherches des pathologistes modernes n’ont pu rencontrer dans leur intérieur aucune trace de vaisseaux ni de nerfs. On en trouve seulement quelques-uns très-fins à leur point d’origine. Leur intérieur est formé d’une trame cellulomuqueuse contenant des aréoles assez larges , et communiquant entre elles. Leur face externe est recouverte par la muqueuse qui tapisse la cavité où ils se sont développés. Cette muqueuse s’est amincie, est devenue transparente ; à peine si on y rencontre quelques-uns des petits vaisseaux qu’elle contenait ; elle est si intimement unie au polype luimême qu’il est impossible de l’en détacher. L’absence de vaisseaux et de nerfs explique l’absence de douleurs et d'hémorrhasie quand on les arrache. Ils sont extrêmement mobiles dans la cavité où ils sont reçus ; leur présence ne détermine d'autre gène que celle que cause l’obstruction mécanique des canaux ou cavités dans lesquels ils se déve* loppent. [Hôte du traducteur.)

2071. Les polypes durs ont un aspect plus ou moins rouge ou bleuâtre, suivant la quantité des vaisseaux qu’ils reçoivent; ils sont recouverts d’une

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membrane brillante, assez résistante. Leur surface est lisse ou sillonnée par des anfractuosités et des saillies déterminées probablement par la rupture partielle du la membrane qui la revêt. Dans leur intérieur on rencontre tantôt une masse homogène, tantôt un tissu cellulaire très épais divisé en lobes par des plans fibreux. Ordinairement leur base est étroite, et leur conformation extérieure pyriforme. Souvent le polype n’est implanté que par un pédicule. Quelquefois cependant il a plusieurs racines, et ces dernières, loin d’être toujours superficielles, s’enfoncent souvent à travers toute la muqueuse. — Ces polypes croissent lentement, acquièrent rarement un volume considérable, saignent souvent au moindre contact, ou même spontanément. Tantôt ils sont douloureux, et tantôt indolores.

Les polypes durs ont été mieux étudiés que les précédons ; leur organisation est beaucoup plus complète ; on rencontre constamment , dans leur intérieur , des artères et des veines , probablement aussi ils possèdent des nerfs. — Une circonstance importante à noter c'est que les artères se trouvent constamment au centre du pédicule et au centre de la tumeur , tandis que les veines sont^uperficiellcs. Sous le rapport de leur structure on les a divisés en deux classes : — les polypes charnus , dont l’intérieur ressemble à une masse charnue, très-vasculaire, et les polypes fibreux, composés surtout de deux élémens l’un fibreux, l’autre celluleux. I.es recherches de Dnpuytren ont démontré que , dans ces derniers polypes, le tissu cellulaire remplissait des cellules formées par du tissu fibreux , et pouvait jusqu’à un certain point être regardé comme indépendant, puisqu’il arrive assez fréquemment que l’élément celluleux est détruit par la suppuration sans que l’élément fibreux soit intéressé. — loin d être mobiles comme les polypes vésiculcux, les polypes fibreux s’enclavent dans les cavités où ils se développent : si les premiers se moulent sur ces cavités, ees derniers les dilatentaprès les avoir remplies , etleur énergie de développement est si grande que les cavités osseuses ellesmêmes cèdent à la pression excentrique qu’ils exercent ; mais cette pression n’est pas sans influence sur leur développement. Les points qui sont en contact avec des parties osseuses sont irrités , s’ulcèrent , el contractent assez souvent des adhérences plus ou moins nombreuses à l’aide desquelles ils reçoivent de nouveaux élémens de nutrition, ce qui favorise encore leur développement. Pans d’autres cas la pression circulaire exercée sur eux par certains canaux osseux détermine, à leur surface , la stase du sang veineux, et alors ils deviennent bleuâtres , se perforent , et donnent lieu à des hémorrhagies abondantes, et tantôt ils s’enllamment, se gangrènent, et tombent par lambeaux. — 11 n’est pas rare de voir le pédicule de ces polypes s’alonger graduellement, diminuer de volume à mesure qu’il augmente en longueur, et quelquefois même on les voit tomber spontanément. tes polypes charnus acquièrent ordinairement un volume plus considérable que les polypes fibreux; mais ces derniers ont une tendance beaucoup plus grande à la dégénérescence cancéreuse. (Note du traducteur.)

2072. La division que nous avons établie entre les polypes mous et durs ne renferme pas touels les variétés que l’on rencontre. — Souvent un polype reste pendant longtemps daus le même état sans augmenter de volume ; souvent il croît avec rapidité, et d’autres fois il ne prend du volume que lorsqu’une cause quelconque y détermine de

l’irritation. — Ces irritations successives ont encore pour résultat d’amener, dans la structure du polype, une foule d’altérations, et même une altération squirrheuse. Dans ce dernier cas sa dureté augmente notablement, son tissu devient lardacé; il est le siège de douleurs vives, lancinantes; il s’ulcère, el donne lieu à l’écoulement permanent d’un pus ieboreux et fétide ; il saigne au moindre contact , et prend un accroissement extraordinairement rapide. — On a vu, mais rarement, des polypes devenir cartilagineux , et partiellement osseux. — Du reste le même polype présente assez souvent plusieurs tissus différens.

2073. Les accidens que déterminent en général les polypes varient suivant leur nature, leur volume el leur position. — Au début ils sont indolores, et les premiers accidens qu’ils produisent dépendent de la pression qu’ils exercent snr les parois des cavités où ils se sont développés et sur les parties voisines; à mesure qu’ils augmentent, les parties dures aussi-bien que les parties molles sont refoulées, les os s’amincissent, deviennent plus friables, souvent même sont complélement détruits dans une certaine étendue; les parties molles subissent aussi les mêmes altérations lorsque le polype devient douloureux : cela paraît tenir au commencement de dégénérescence dont ils deviennent le siège. Les douleurs , qui augmentent insensiblement, et qui deviennent permanentes, les hémorrhagies fréquentes et abondantes, les altérations que subissent les parties molles environnantes, épuisent le malade, et déterminent la mort. Cette funeste terminaison peut aussi être occasionée par la pression qu’exerce le polype sur des organes importans. Plus le polype est dur, plus il a de la lendance à la dégénérescence cancéreuse : aussi les vésiculeux sont-ils beaucoup moins graves que le fibreux. Tant qu’ils conservent leur structure celluleuse ils sont rarement pris d’inflammation, et plus rarement encore de dégénérescence.

J’ai été plusieurs fois à même d’observer des fongus médullaires des membranes muqueuses qui se développent sous la forme d’excroissances grisâlres, ou rougeâtres , et jamais je n’ai vu des accidens propres â cette affection. A la suite de l’extirpation ces fongus reparaissaient promptement, envahissaient rapidement les parties molles voisines, et ne tardaient nas à prendre un volume considérable, et â déterminer la mort.

2074. La cause prochaine des polypes est une modification apportée dans la nutrition des muqueuses par une irritation longtemps continuée. Par suite de cette modification un tissu nouveau particulier se développe aux dépens même des parenchymes de la membrane muqueuse ou des parties qui lui sont sous-jacentes. Ces productions anormales diffèrent de l’hypertrophie des muqueuses en ce que cette dernière conserve toutes les propriétés physiques de la muqueuse, tandis qu’on ne les rencontre pas dans les polypes. — Les polypes vésiculeux offrent cela de particulier qu’ils

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sont formés uniquement aux dépens du parenchyme de la muqueuse, et que le système vasculaire reste tout à fait étranger à leur développement : aussi ne rencontre-t-on aucun vaisseau dans leur intérieur, et pourrait-on les regarder comme des appendices du système muqueux recouverts d’épiderme. Leur tissu, alors que les vaisseaux do la muqueuse sont développés, est infiltré quelquefois de sang extravasé , et le plus souvent de sucs muqueux. Mais ces infiltrations paraissent être tout à fait inorganiques. — Dans les polypes charnus au contraire, outre le développement du parenchyme muqueux, on trouve aussi un développement du système artériel : ce sont des organes anormaux vivant par eux-mêmes, dans lesquels on rencontre un appareil circulatoire régulier, et ils ne paraissent être autre chose que du tissu cellulaire converti en tissu fibreux (1). D’après cela il est aisé de voir que les vaisseaux sanguins peuvent souvent être très-nombreux dans les polypes, souvent peu abondans, et peuvent même manquer complètement. C’est cette structure qui explique l’opinion de cerlains pathologistes, qui pensent que les polypes ne contiennent aucuns vaisseaux, mais seulement des canaux sanguins qu’il est impossible de séparer de leurs parties environnantes (2). — Les polypes peuvent se développer à tout âge, chez les deux sexes, et avec toutes les constitutions ; on les rencontre cependant plus fréquemment chez les adultes, assez rarement chez les vieillards. Parmi les causes qui peuvent être assignées on peut ranger certaines dyscrasies, surtout les scrofules et la syphilis, une irritation longtemps continuée de la muqueuse par des corps étrangers, dont la présence détermine une augmentation dans la vitalité de ces membranes. Cette dernière circonstance explique pourquoi les polypes se rencontrent le plus souvent près des endroits où les muqueuses sont encore peu éloignées des ouvertures naturelles. — Souvent l’étiologie des polypes est complètement inconnue.

2075. Le pronostic se tire de la nature des polypes, de leur forme et de leur siège. Les polypes muqueux sont en général plus faciles à guérir que les autres; on peut dire que, plus ils sont durs, plus ils ont de tendance à se transformer en cancers ; et dès que cette dégénérescence s’en est emparée, tout espoir de guérison est perdu. — Plus la base d’un polype esllarge, plus il est difficile de le faire disparaître; et cela devient d’autant plus facile qu’il est mieux pédiculé. Cette facilité est aussi plus grande quand le polype a son siège plus près de l’ouverture d’une cavité, et que son volume ne remplit pas cette cavité au point de rendre impossible la manœuvre des instrumens nécessaires. Enfin la guérison sera plus certaine lorsqu’on pourra l'enlever complètement; car, s’il en reste quelques

(1) Sclireger , Annale des cliirurg. Klinicums. Erlang, 1817, pas. 47.

(2) Meissner, Ueber di polypeu in den Hocblen desKorpers. Leips., 1820, pag. 13,

lambeaux, ils serviront de base à la reproduction.

Il n’est pas à dire cependant que, si le polype est enlevé en totalité, il ne se reproduira pas; les récidives au contraire ont assez souvent lieu, alors même que l’ablation a été complète.

2076. La guérison des polypes peut être obtenue

1° Par l’arrachement ;

2° Par l’excision ;

3U Par la ligature ;

4° Par la cautérisation.

On voit que Chélius ne parle pas de ta dessication, si souvent employée autrefois; du déchirement , conseillé par Paul d’Egine et Aibucasis ; de la torsion , imaginée par Boudon, ni du broiement, employé par Recamier : c'est que , parmi ces moyens, les uns attestent l'imperfection de l’art à l'époque où ils étaient employés, et que les autres n’ont été mis en usage que dans des cas exceptionnels.

( Note du traducteur.)

2077. L' arrachement des polypes se pratique avec des pinces, dites pinces à polypes, que l’on porte jusqu’au pédicule dont on a préalablement reconnu le siège : le polype est saisi entre les deux cuillers; on lui imprime des inouvemens simultanés de torsion et de traction. — Ce procédé est prompt et simple; la réaction traumatique qu’il détermine est ordinairement faible, et les parties voisines ne sont altérées ni dans leur structure ni dans leurs fonctions. La récidive est moins fréquente après l’emploi de ce moyen qu’après celui de tout autre procédé. Mais l’arrachement ne saurait être appliqué aux polypes dont la base est large, dont le pédicule est épais et tendineux lorsqu'il est implanté sur des parties très-mobiles, lorsqu’il est situé profondément , enfin lorsque l’on a à redouter une hémorrhagie grave.

2078. L’excision , que quelques praticiens modernes ont proposée comme procédé général, n’est applicable que dans les cas où le polype n'est pas situé profondément, et où l'introduction des instrumens nécessaires à cette opération peut être faite sans exposer aucun organe imporlant à être lésé, enfin dans les cas où la position du polype permet d’employer les moyens hémostatiques, car l’hémorrhagie qui suit l’emploi de ce moyen est presque toujours assez forte. On doit encore objecter à ce mode opératoire que la récidive est fréquente, car les racines du polype ne peuvent êlre atteintes par 1 instrument tranchant. — Au reste l’excision partielle d’un polype peut êlre indiquée lorsque la cavité qui le contient en est complètement remplie, et alors cette opération n’est destinée qu’à rendre possible l’introduction nécessaire à l'arrachement ou à la ligature.

Nous verrons plus bas que l'excision est jugée ici beaucoup trop sévèrement : les faits nombreux recueillis dans la clinique de Dupuytren ont démonlré que l’excision est rarement suivie d'hémorrhagie, et que les récidives ne sont pas plus fréquentes après celte opération qu’à la suite de toute autre : du moins cela a lieu pour les polypes de la matrice , du rectum et du pharynx.

(Note du traducteur.)

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2079. La ligature est surtout indiquée lorsque Je polype est implanté sur des organes profondément situés, et sur ceux dont la mobilité ou la fragilité ne permettent pas l’extraction. Lorsque le polype est large, que sa base est solide, que l’on doit craindre une hémorrhagie abondante à la suite de la ligature, le polype se tuméfie considérablement : aussi ce procédé ne saurait-il être mis en usage dans les cas où cette tuméfaction devrait amener une gène notable dans les fonctions d'organes importans. — Nous ferons en outre remarquer que, dans beaucoup de cas, la ligature est extrêmement difficile, et ne peut être pratiquée qu'à Ja suite d'introductions fréquentes d’instrumens. En serrant graduellement la ligature on peut, il est ■vrai, rendre les douleurs moins vives; mais, dans quelques cas , la ligature doit être complètement serrée dès le premier jour, et alors les douleurs sont intolérables. Chez les sujets très-irritables les douleurs sont excessives, même lorsqu'on serre modérément la ligature. Lorsque le polype commence à se gangréner à la suite de la ligature, il survient un écoulement purulent extrêmement fétide qui attaque les parties voisines, et qui incommode fortement le malade.

D’après ce que nous avons dit de ta structure des polypes, à savoir que les vaisseaux artériels sonlsitués au centre du pédicule. Il arrive que la ligature, même fortement serrée, ne comprime pas les vaisseaux, et que la circulation artérielle n’est pas interrompue dans le polype, tandis que la circulation veineuse est complètement interceptée. Aussi , lorsque l’ulcération s’empare du corps étranger , elle est suivie d'hémorrhagies extrêmement abondantes. — flous «levons encore ici indiquer un phénomène important , c’est que, dans quelques cas, on croit avoir passé la ligature autour du polype , tandis qu’elle ne fait qu’étreindre une portion delà muqueuse. I.’irritation déterminée par la manœuvre des instrumens amène une tuméfaction inflammatoire du polype et son ulcération ; mais ces accidens, qui sont analogues à ceux déterminés par la ligature passée autour du polype , en diffèrent cependant par un point qui sert à faire reconnaître que la ligature est mal placée. En effet, lorsque la ligature est située autour du pédicule , à la tuméfaction Inflammatoire succède la flétrissure en niasse dn polype, qui ie gangrène dans toute son étendue, tandis que , dans l’autre cas, le polype ne s’ulcère que dans les parties libres, au-delà des points où il est comprimé par les parties environnantes. [Noie du traducteur.)

2080. La destruction par la cautérisation ne peut être mise en usage que dans les cas où le polype saigne au moindre contact, où les forces du nfbladc sont affaiblies par de nombreuses hémorrhagies antérieures, où le polype ne peut être attaqué convenablement par aucun autre procédé , enfin lorsqu’il est de mauvaise nature, et que son ablation rapide est urgente. — Dans certains cas de polypes du sinus maxillaire supérieur on peut les attaquer par les caustiques.