XVI. Du fongus médullaire

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2056. Le fongus médullaire ( fungus medullaris ; sarcoma medullare de Abeknetuy ; spongoïd inflammation de Burns ; fungus hœmatodes de H f,y et de Wardroi* ; encéphaloïde de Laennec) est une production anormale qui se manifeste par une tumeur d’abord petite, circonscrite, lisse et régulière à sa surface ; à son début elle est compacte , sans cependant être dure , la peau qui la recouvre est saine. — En prenant du développement la tumeur devient plus élastique , et présente un sen^tiuient trompeur de fluctuation; peu à peu la peau qui la recouvre s’amincit , contracte des adhérences avec la tumeur,' s’enflamme, s’entr’ouvre , et donne issue à un pus sanguinolent. Bientôt s’élève de l’ouverture de la peau une masse fongueuse rougeâtre, qui se développe à vue d'œil ; les bords de l’ouverture arrondie de la peau conservent leur état normal , constituent une sorte d’étranglement autour du pédicule de la tumeur. Celte excroissance fongueuse saigne au moindre contact ; assez souvent aussi les vaisseaux qui se trouvent, à sa surface se déchirent spontanément . et donnent lieu à des hémorrhagies fréquentes; souvent il se détache des lambeaux volumineux dont ta chute détermine la sécrétion d’une grande quantité d’un pus grisâtre et extrêmement fétide.

2057. Tant que la tumeur est petite, elle détermine ordinairement peu d’accidens ; mais , en se développant, elle devient plus sensible; quelquefois elle est le siège de douleurs très-vives , lancinantes, qui acquièrent un nouveau degréd'intensité lorsque la tumeur s’ulcère. — Les glandes, voisines s’engorgent, et quelquefois prennent un volume très-considérable. Cet engorgement des glandes survient quelquefois alors que la tumeur est petite , et d’autres fois il n’a pas lieu alors même que la tumeur est très-volumineuse. Il n’est pas rare de voir des engorgemens survenir dans des parties qui n’out aucun rapport direct par les lymphatiques avec la tum'eur primitive. — La dé-

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générescence fongueuse paraît ne se manifester que dans la tumeur primitive , et non dans les engorgemens secondaires. Dans un degré avancé de cette affection les hémorrhagies répétées et l’abondance de la suppuration épuisent rapidement les forces du malade , qui succombe enfin à la suite d’accidens colliquatifs. La durée de cette affection ne saurait être indiquée, cependant on peut dire qu’en général sa marche est plus rapide que celle du cancer.

2058. Celte affection peut se développer dans tous les organes : on a eu occasion de l’observer dans le globe oculaire, aux extrémités thoraciques et abdominales, dans la mamelle , dans la parotide, dans le corps thyroïde, le testicule, les ovaires, l’utérus, le foie, la rate, les reins, les poumons , le cœur, les membranes muqueuses , etc. Les accidens varient suivant le lieu qu’occupe ^affection. Nous ferons ici une étude plus spéciale de celles qui attaquent le testicule.

2059. Le fongus médullaire qui attaque le testicule débute tantôt dans cet organe , et tantôt dans l’épididyme ; il est difficile , dans beaucoup de cas, de distinguer exactement ces deux organes lorsque l’un est affecté. Au début de l’affection on ne remarque dans le testicule aucune inégalité , aucune altération appréciable : cependant il est ordinairement dur, volumineux et très-douloureux. Lorsque la tumeur a atteint un certain degré de développement , elle parait pius molle , semble contenir du liquide, et ce sentiment est extrêmement trompeur. Plus tard la tumeur est dure en certains points , ramollie dans d'autres , où elle semble sur le point de s’ouvrir ; les veines du scrotum se tuméfient , et la peau devient bleuâtre ; les ganglions inguinaux s’engorgent ordinairement du côté malade seulement, mais dans quelques cas des deux côtés à la fois; la tumeur envahit graduellement le cordon des vaisseaux spermatiques , et s'étend quelquefois jusque dans l’abdomen. Cette affection a une influence si grande sur le reste de l'économie que la mort survient toujours avant que l’ulcération soit formée , et avant par conséquent que les excroissances fongueuses se soient développées.

J’ai été à même d’observer un cas de fongus médullaire du testicule dans lequel un chirurgien avait fait une ponction croyant avoir alîaire A une hydrocèle ; et , bien que la ponction ait déterminé un trajet Üsluleux qui fournit constamment un pus fétide, jusqu’au moment où je lis l’ablation du testicule , il ne forma aucune excroissance fongueuse.

Gierl, Neue Chiron, vol. I, pag. 273.

À. Cooper , Traduit par Chassaiynac et Richelol , Fongus du testicule.

2060. L’examen de la tumeur après la mort ou après son extirpation donne des résultats différens. Selon le degré de son développement on trouve , dans son intérieur , une masse molle, divisée en lobes plus ou moins considérables par un tissu cellulaire très-fin , à peine visible. Cette masse est

homogène, d’un blanc de lait, ordinairement un peu colorée en rouge , dans certaines parties assez semblable à la substance médullaire du cerveau : si on la coupe en lamelles très-fines, elle paraît à demi transparente. Sa consistance se rapproche beaucoup de celle du cerveau de l’adulte; cependant sa texture est ordinairement plus serrée; il est aussi plus facile de la déchirer entre les doigt. Suivant que celte substance est plus ou moins dense, sa ressemblance est plus ou moins grande avec certaines parties du cerveau. Cependant c’est avec celui d’un jeune enfant qu’elle a la plus grande analogie : à la surface de celle substance on trouve une quantité assez considérable de vaisseaux sanguins, dont les branches se répandent à la surface de la tumeur, dans les dilïérens enfoncemens qu elle présente, et envoie aussi quelques prolongemens jusque dans son intérieur» Si on examine la tumeur à une période plus avancée , lorsqu’elle a acquis un plus grand volume, on voit que la substance qui la constitue offre l’aspect le plus varié. Souvent elle a la consistance du pus, elle est blanche ou légèrement rosée. Le sang épanché et le développement des vaisseaux donnent à quelques portions une couleur rouge foncé, et donnent lieu quelquefois à des caillots de sang. Souvent cette substance est tellement infiltrée de sang qu’elle ne conserve plus aucune ressemblance avec la substance cérébrale; elle est alors rouge ou noirâtre , et sa consistance se rapproche un peu de celle d’un suif sec et légèrement friable. Quelques morceaux offrent un aspect jaune foncé, et ont quelque analogie avec du jaune d’œuf. Quelques portions cependant conservent ordinairement leur ressemblance avec le cerveau. Il n’est pas rare de trouver, dans l’intérieur de ce tissu morbide , des points beaucoup plus résistans , cartilagineux et même osseux. Ce dernier état se remarque surtout lorsque l’affection s’est développée dans le globe oculaire.

Des expériences chimiques ont démontré que cette substance cérëbriforme était composée d’albumine , de graisse, d’osmazôme, de chaux, de magnésie, de phosphate de soude , de soufre et de phosphore. Ainsi, sous ces divers rapports , elle a avec le cerveau lapins grande analogie. (Maunoir , Bartcky.)

2061. La lumeur refoule ordinairement les parties qui l’environnent ; les muscles sont quelquefois complètement enveloppés par elle, et comme enchâlounés. La tumeur est ellemême entourée d’une enveloppe celluleuse plus ou moins évidente, suivant qu’elle s’est développée dans un organe dont le tissu cellulaire est plus ferme ou plus élastique. Dans ces cas sa forme extérieure est ordinairement ronde , quelquefois aplatie , ovoïde , quelquefois très-irrégulière ; sa surface est comme divisée en lobules séparés par des anfractuosités profondes. Laennec et Cruveilhieu ont trouvé de la matière cérébriforme enfermée dans des kystes dont les parois

DU FONGUS MÉDULLAIRE

assez uniformes, épaisses d’une demi-ligne, étaient d’un gris blanchâtre, argenté ou laiteux, et demi transparentes. La structure de ces kystes est presque cartilagineuse, et les adhérences qu’ils ont contractées avec la matière cérébriforme sont peu fortes , et permettent de les en séparer facilement.

2062. Dans le fongus médullaire du testicule la

matière cérébriforme est ordinairement jaune , brunâtre ou rougeâtre. Souvent le testicule est dégénéré dans toute son étendue. Souvent la masse dégénérée est constituée de parties très-différentes sous le rapport de leur texture ; elles sont séparées par des cloisons membraneuses très-minces ; quelques parties sont molles, d’autres plus résistantes, quelques-unes même osseuses. Ces diverses substances sont entraînées par un filet d’eau qu’on dirige sur elles , en sorte /qu’il ne reste plus qu’un tissu cellulaire très-lâche; le plus souvent la tunique albuginée estadhérente à la tunique vaginale ; quelquefois cependant elles sont séparées, et leur intervalle est rempli par delà sérosité. »

2063. Comme caractères du fongus médullaire nous donnerons les suivans : la tumeur est molle, élastique, offrant, pendant la vie et sur le cadavre, un sentiment trompeur de fluctuation; la destruction partielle de la peau qui recouvre la tumeur, la saillie , par l’ouverture , d’une tumeur fongueuse, molle, peu douloureuse, et saignant avec facilité ; les bords de l’ouverture faite à la peau circonscrivent le col de la tumeur, et restent souvent pendant longtemps à l’état normal , sans s’amincir et sans subir aucune autre altération. L’abondance de la suppuration, et la chute de plusieurs lambeaux du fongus ne déterminent aucune diminution dans la tumeur; bien plus celte dernière augmente de jour en jour ; elle écarte les parties qui l’environnent , sans la faire participer à sa dégénérescence , elles ne sont altérées que par la compression permanente que la tumeur exerce sur elle : celte affection se rencontre surtout dans le jeune âge.

•2064. La substance qui forme la tumeur est si variable dans les différentes périodes de l’affection qu'il est impossible d'en donner une description qui puisse convenir à toutes les époques de son développement. Elle peut être blanchâtre, rougeâtre , brune et même noire ; sa consistance n’est pas moins variable. Les diverses opinions émises sur ce tissu anormal peuvent tenir à ce qu’on a regardé comme appartenant à différentes dégénérescenses ce qui par le fait appartient à une seule et même maladie examinée dans plusieurs temps de son évaluation , ou de ce qu’on n’a pas tenu compte de la variété qu’elle emprunte aux différens tissus dans lesquels elle se développe.

De toutes les dénominations qui ont servi à désigner celte maladie, et qui ont été basées sur ses différentes périodes, celle qui me parait le mieux lui convenir est celle de fongus médullaire , d'autant plus qu'etle empêche de la confon-

dre avec le fongus hématode , dont nous avons parié au § 1394, et qui consiste uniquement dans un développement du système capillaire. Burns ;1) établit la différence suivante entre le fongus hématode et le fongus médullaire. Dans le premier l’intérieur de la tumeur est traversé par une grande Quantité de stries membraneuses , tandis que le second est composé d’une substance médullaire homogène, semblable à la substance corticale du cerveau. Dans la première, lorsqu'on la soumet à un lavage prolongé , toute la matière qu'elle contient disparaît , et il ne reste plus que la trame membraneuse , tandis que , pour cette dernière, la même opération fait disparaître toule la tumeur , et il ne reste plus que son kyste. — Les recherches que j'ai faites à ce sujet ne m’ont point conduit au même résultat. — La variété des tissus que renferme la tumeur a également servi de base à W alther pour établir une différence entre le fongus hématode et le fongus médullaire ; il admet que ces deux tumeurs sont de même nature; que toutes les deux sont formées de tissu cellulaire , et de vaisseaux anciens développés ou de vaisseaux deformation nouvelle; il pense seulement que, dans le fongus hématode , ces vaisseaux déposent une plus grande quantité de cruor , tandis qu’ils déposent plus d’albumine dans le fongus médullaire. — En général j'ai remarqué une telle différence entre ces deux substances qu’il me parait bien difficile d’adopter les idées de Waitlier , surtout si on examine ces deux genres de tumeur à la même époque de leur développement. D’après S. Cooper (2) , Abernelhy est loin d’admettre avec Wardrop, etc., une identité parfaite entre le fongus médullaire et le fongus hématode. — La principale différence qui existerait serait que , dans le premier , lorsqu’une partie s’est détachée , la plaie se cicatrise jusqu’à ce qu’une nouvelle tumeur amène une nouvelle perforation de la peau ; dans le fongus hématode au contraire la tumeur croit de jour en jour, ne se détache point par lambeaux, et n’a aucune tendance à la guérison. — j’ai été à même plusieurs fois d’observer des faits qui justifieraient cette manière de voir, mais je ne saurais affirmer s’ils doivent servir de base pour établir une différence constante , ou s’ils sont simplement accidentels, et dépendent uniquement le l’organe dans lequel ils se développent; presque jamais en effet dans le testicule le fongus médullaire n’arrive à cette période où la peau est détruite.

2065. Meckel regarde J’affection décrite par Laennec et plusieurs autres pathologistes sous le nom de mêlanose comme étant un fongus médullaire. Considérée sous certains points de vue, cette opinion est certainement fondée : le fongus médullaire en effet est, dans beaucoup de cas, formé , en grande partie, par une sorte de bouillie noirâtre ou complètement noire ; mais la mélauose est bien réellement une affection différente, qui consiste simplement dans une sécrétion anormale d’une matière noirâtre pigmenleuse, dont nous trouvons l’analogue dans plusieurs parties de l’organisme sain, dans le parenchyme de certains organes , à la surface de certaines muqueuses (j’en ai observé sur la cloison des fosses nasales). La mélanose n’est point une dégénérescence, ce n’est point non plus un organe de formation nouvelle , c’est une perversion dans la sécrétion : aussi ne trou-

(1) Vnatomie chirurg. de la tête et du cou , pag. 205.

(2) First lines of tbe practice of surgery. Lond., 1819, vol. I, pag. 286.

DU FOXGUS MÉDULLAIRE.

vons-nous dans cette masse noirâtre, aucune trace d’organisation, et ne saurait-elle exister par ellemême comme le font les dégénérescences dont nous avons parlé. Cette sécrétion anormale dépend de diverses modifications apportées dans la constitution de l’individu, d’une altération particulière du sang dans certaines maladies des reins, du poumon, de la peau, etc. Par suite de celte modification la sécrétion du carbone est augmentée, et devient plus apparente dans certaines régions. Les phénomènes que l’on rencontre dans le cours de la mélanose paraissent tenir à des affections tout-à-fait étrangères à cette sécrétion pigmenteuse, telles qu’une inflammation chronique ; tandis que , dans le fongus médullaire , le cancer et les tubercules , les phénomènes paraissent liés à l’irritation ou à la compression qu'ils déterminent dans leur voisinage. Il est facile , d’après cela, de se rendre compte de l’influence que la mélanose peut exercer sur l’organisme. Souvent cette affection existe depuis longtemps sans apporter aucune modification dans la santé; souvent les forces du malade diminuent rapidement, et souvent aussi il peut s’écouler un temps considérable avant que la mélanose détermine un ulcère. Quand une tumeur mélanique s'entr’ouvre , on voit s’écouler un liquide noir qui est mêlé de pus lorsque les parties environnantes ont été prises d’inflammation. Souvent ces ouvertures se cicatrisent , et souvent aussi elles s’étendent de jour en jour, et peuvent déterminer une destruction gangréneuse de la partie.

Bayle , Rech. sur la phihisie pumionaire. Paris, 1S10> obs. XX, XXI.

Laennec , Journal de Corvisart, T. IX, pag 36S.

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2066. Si nous comparons les caractères que nous venons d’indiquer comme appartenant aux fongus médullaires avec ceux qui appartiennent au squirrhe, nous trouverons les différences suivantes : le squirrhe , que l’on ne doit pas confondre avec l’induration, forme, dès le moment de son existence , une tumeur dure , incompressible , résistante , qui, coupée par tranches très-fines , est demi-transparente ; sa consistance est celle du cartilage , du fibro-cartilage ou de la couenne de lard, dont elle a le même aspect, elle est composée de deux matières différentes : l’nne est dure et fibreuse ; l'autre est plus molle, et paraît inorganique : la première forme des cloisons et des cavités disposées sans aucun ordre, et dans lesquelles se trouve la matière plus molle, qui en général est brunâtre, peu foncée. Quelquefois cependant elle

est bleuâtre, brune, blanchâtre ou rosée, et d'autres fois elle ressemble à de l’albumine concrété : la portion fibreuse a assez souvent une dureté cartilagineuse ; du reste les rapports de consistante qui existent entre ces deux élémeus du squirrhe sont très-variables. Il n’est pas rare de voir le noyau de la tumeur formé par une masse fibreuse de laquelle s’irradient en différens sens une foule de cloisons, et, dans ces cas, la tumeur coupée par tranches paraît rayonnée. Quelquefois la tumeur est tout entière composée d'une masse dure, homogène, dans laquelle ois ne rencontre aucune trace du tissu fibreux du squirrhe; assez souvent on rencontre dans le squirrhe des kystes remplis de matières diversement colorées. Celte tumeur s'ulcère au milieu de douleurs qui toujours sont extrêmement vives, poignantes , lancinantes , brûlantes ; l’ulcération marche tantôt de dehors en dedans , et tantôt de dedans en dehors ; elle donne lieu à la sécrétion d’un pus âcre extrêmement fétide ; quelquefois , à la surface de l’ulcération , on voit s’élever des fongosités dures et qui saignent facilement : cependant tel n’est pas toujours le cas, et , à mesure que la maladie fait des progrès, ces fongosités sont détruites de même que toutes les parties environnantes , quelle que soit leur différence de structure; celte destruction est toujours précédée de la dégénérescence squirrheuse. Le cancer est principalement l’apanage de la vieillesse , et, dans le plus grand nombre des cas, on le voit survenir à l’époque où cessent les fonctions des organes génitaux. Du reste il peut se développer aux dépens du squirrhe ou de toute autre ulcération, pourvu toutefois que sa base ait subi la dégénérescence squirrheuse.

I.e fongus médullaire et le cancer ont de commun les points snivans : dans l'une et dans l’autre maladie, lorsqu’il s’est rormé une ulcération, le pus est très-liquide , d’une odeur repoussante ; le cancer donne souvent lieu A des excroissances fongueuses. Ces maladies sont toutes deux de nature envahissante, attaquent dans tous les sens les parties environnantes, déterminent souvent des hémorrhagies, se déclarent simultanément dans le même organe , chez le même individu , et laissent l’une et l’autre peu d’espoir de guérison.

Breschet , qui, avec plusieurs écrivainsfrançais, désigne sous le nom de carcinome une dégénérescence différente du squirrhe et du cancer, en reconnaît quatre formesdifférentes : 1° le carcinome encéphaloïde ou cérébriforme ; 2° le carcinôme mélané ; 3° le carcinome fongoïde ; 4° le carcinome hématode. si nous comparons la description qu’il en donne avec les résultats des dissections que nous venons d’indiquer en parlant du fongus médullaire dans ses diverses périodes , on verra que ces différentes formes de carcinome ne sont que la même maladie examinée dans les divers degrés de son évolution. Dans l’état actuel de la science il nous est impossible d’admettre que le carcinome soit une maladie autre que le squirrhe passé à l’état cancéreux par le fait de son ulcératiort.

Meckel (pag. 297) pense que le sarcome tuberculeux décrit par Âbernelhy n’est probablement que le fongus médullaire ; mais , comme cette opinion n’est basée sur aucun des phénomènes attribués par l’auteur anglais au sarcome tuberculeux , nous ne saurions la partager ; nous voyons

DES rOLYPES.

au contraire que scs caractères sont tout-à-fait différens de ceux (lu fongus. Abernelhy (pag. 51} (lit que le sarcome tuberculeux consiste dans l’agglomération de tumeurs solides, arrondies, de grosseur et couleur variables, unies entre elles par du tissu cellulaire ; leur grosseur varie depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’une grosse fève et au-delà. Leur couleur est d’un brun rougeâtre, et quelquefois jau • nâtre, Abernelhy n’a observé cette affection que dans les ganglions lympathiques du cou. Ces tumeurs donnent lieu à des ulcères de mauvaise nature , phagédéniques, qui persistent jusqu’à la mort. D’après ces caractères on voit que le sarcôme tuberculeux ne saurait être le fongus médullaire, et qu’il ressemble beaucoup plus à la dégénérescence cancéreuse, du moins lorsqu’il s’est ulcéré.

2067. Sous le rapport de l’étiologie du fongus médullaire nous ne pouvons rien dire de cerlain; dans le plus grand nombre des cas il se développe sans causes appréciables, et nous trouvons ordinairement que , au lieu de se limiter à une partie , il se trouve simultanément dans plusieurs organes. Tout l’organisme paraît affecté: la peau prend une coloration jaune paille, et se couvre assez souvent d’une exsudation visqueuse; les malades sont pris d’une toux fréquente , de gêne dans la respiration , etc. ; alors même que l’état général n’offre pas un aspect particulier , il est impossible de méconnaître une diathèse spéciale , que nous pouvons désigner sous le nom de diathèse fongueuse. Dans quelques cas une violence extérieure paraît être la cause déterminante de l'affection ; et, quoique, dans ces cas , la maladie marche rapidement, son influence sur l’étal général est ordinairement faible; il nous est impossible dedire si l’affection scrofuleuse, rhumatismale, goutteuse, syphilitique, etc., est une prédisposition au développement du fongus médullaire. Son siège primitif est le tissu cellulaire ; dans le tissu cellulaire affecté il se développe des vaisseaux nouveaux, une exsudation a lieu, et, suivant qu’elle se fait aux dépens de la partie albumineuse du sang ou de son cruor , la tumeur présente une coloration blanche , grise , rougeâtre , brunâtre, et même noirâtre ; quelquefois même ces diverses nuances se rencontrent dans la même tumeur.

2068. L’art est presque impuissant contre le fongus médullaire : les caustiques les plus énergiques ne peuvent arrêter son développement. Le seul moyen dont on doive espérer quelque chose, pourvu qu’il soit mis en usage de bonne heure, c’est l’extirpation complète de la tumeur, ou l’amputation du membre dans lequel le mal s’est développé. Cette ablation doit toujours être suivie d’un régime capable de modifier la constitution ; nous devons dire cependant que ce traitement est rarement couronné de succès ; car l’affection se développe de nouveau, soit dans la cicatrice même, soit daus un autre organe, et alors elle fait des progrès beaucoup plus rapides. D'époque à laquelle la rcpullulation du mal a lieu est très-variable : tantôt elle se fait dans la plaie même de l’opération , tantôt lorsque la cicatrice se forme, et tantôt un certain temps après que cette dernière est complète.