G. CANCER DU SCROTUM

2259. Pott a décrit, sous le nom de cancer des ramoneurs, une dégénérescence cancéreuse particulière du scrotum, à laquelle les ramoneursd’Angleterre sont sujets. A la partie inférieure du scrotum il se forme une excroissance verruqueuse, qui reste pendant des mois et des années sans changer d’aspect. Au bout d'un temps indéterminé il se forme une ulcération superficielle, mais douloureuse et d'un mauvais aspect; ses bords sont durs et renversés. Comme presque toujours, celle affection attaque des personnes jeunes et bien portantes, l'ulcère est assez souvent regardé comme vénérien; mais un traitement anti-syphilitique ne fait qu’aggraver le mal, et le rend plus douloureux; en peu de temps 1 ulcère envahit toute la peau du scrotum, pénètre dans la profondeur des parties, et attaque le testicule, qui se tuméfie, et devient dur. De là le mal gagne le cordon, remonte dans l’abdomen, et se répand sur les viscères de cette cavité ; les glandes de l’aine s’engorgent, et la constitution du malade, qui est en proie aux plus vives douleurs, s altère rapidement.

Earle a observé deux fois celle maladie, à la face et au dos de la main.

Polt, OEuvres chirurgicales, vol. III.

Earle , Additions aux œuvres de Poil.

Earle, London medical and surglcal Journal, fév. 1832.

A, Cooper, Traducl. de Chassaignac et Richelol.

2260. On regarde la déposition de suie dans les plis du scrotum comme étant la cause de cette maladie. Presque jamais elle ne survient avant l’âge de trente ans. Dans le principe elle paraît être purement locale, bien qu’une prédisposition générale paraisse nécessaire à son développement. (Earle, pag. 34.) Les seuls moyens qui peuvent arrêter les progrès de la maladie sont l’ablation de toute la partie ulcérée du scrotum, ou sa destruction avec la pâte arsenicale. Quand l’opération est retardée jusqu’au moment où le testicule est attaqué, l’ablation de tout le mal paraît n’avoir qu’un résultat fort chanceux ; car, dans beaucoup de cas, alors même que la plaie résultant de l’opération est complètement cicairisée , le mal se reproduit plusieurs mois après. Que si le mal a fait tellement de progrès que l’extirpation du testicule ne suffise plus pour enlever tout le mal, on doit se borner à un traitement palliatif.

H. CANCER DE l’utérus.

Roederer , De scirrho uteri. Gott., 1754.

Haller, Comm. de uteri scirrho. Gott., 1756.

Joerdens , Ilufeland’s Journal, vol. IX, cah, l.

Wenzel, Ueber die Krankhelten des Utérus. Mayence,

B eyerle, Ueber den Krebs der Gebaermutter. Mannheim,

Patrix, Traité sur le cancer de la matrice, etc. Paris,

Siebold , De scbirrho et carcinomale uteri, etc. Eerl.,

SchmUt, Harless Jahrbücher der deutschen Chirurgie, vol. I, pag. 74.

SchmilCs obstetr. Schrifte. vienne, 1820, pag. 100.

2261. Le cancer de l’utérus commence presque toujours à son col, et ordinairement à la lèvre postérieure du museau de tanche. Au début les symptômes sont assez vagues, et ne sauraient être distingués des autres affections ulcéreuses de l’utérus; le plus fréquemment il survient de l’irrégularité dans les régies ; quelquefois il s’établit un écoulement sanieux, sanguinolent, ou des perles en blanc très-abondanles, avec un sentiment pénible de tension et de tiraillement dans la région lombaire; un besoin pressant et incessant d’uriner; du ténesme, et des élancemens dans le col de l’utérus. Au toucher ou reconnaît que la portion vaginale de l’utérus est, en totalité ou en partie, dure, et tuméfiée dans certains points. L’ouverture de l’utérus est entourée d’un bourrelet irrégulier, elle est à demi béante. Chaque fois qu’on touche la malade, il s’écoule un liquide sanieux, mêlé à du sang.

2262. Le mal peut rester plusieurs mois , et

CANCER DE L’UTÉRUS

même plusieurs années* flans eet étal; puis les accidens augmentent ; les douleurs lancinantes deviennent plus vives, s’étendent jusqu’à l’aine et jusqu’aux cuisses ; { écoulement devient ichoreux. et très fétide, et il est mélé de lambeaux gangrenés et de caillots de sang. Quelquefois il survient des perles en rouge très-abondantes. L’état général s’altère profondément; tous les phénomènes propres à la consomption squirrheuse surviennent ; la face prend une coloration plombée caractéristique, et la mort arrive, soit rapidement à la suite d’une hémorrhagie considérable, soit, comme cela a lieu ordinairement, par suite d’une faiblesse épouvantable et de la consomption hectique. A l’examen cadavérique d’une malade qui a succombé à un cancer de l’utérus arrivé à ce point on trouve que la portion vaginale de l’utérus est ulcérée, plus ou moins détruite, couverte d excroissances fongueuses et de nodosités très-dures ; que l’aitération s’étend dans la cavité du col utérin ; que 1 utérus lui-même et souvent la partie supérieure du vagin sont durs et dégénérés; que l'ulcération peut s’étendre au rectum et à la vessie, et alors les accidens sont beaucoup plus graves.

[ Pendant mon séjour à la Salpétrière il m'a été permis de voir un grand nombre de cancers de l’utérus, et de faire l’aulopsie de plus de soixante malades mortes des suiles du cancer de l’utérus. Dans un grand nombre de cas j’ai trouvé que tout le col était détruit ; qu’il était remplacé par un vaste cloaque, dans lequel venaient se rendre tes matières récales, qui sortaient du rectum largement, perforé, l’urine, qui s’écoulait constamment à travers une large ouverture de la vessie; le pus fétide et le sang, qui s’échappaient de la j cavité utérine. Presque toujours le fond de l'ulériis était tjain, seulement beaucoup plus pâle qu’à l’état normal, l a portion supérieure du vagin était également .détruite dans une grande étendue. Ce cloaque infect était tapissé de tous côtés par une membrane fongueuse, villeuse, d’où se détacllaient constamment des lambeaux grangrenés. Sur tes côtés de l’utérus, au niveau des trompes, cetle excavation n’était séparée que par ses fongosités du péritoine, qui était très-adhérent, et quelquefois enflammé et suppuré. Cette péritonite, qui le plus souvent était tout à fait locale, s’étendait quelquefois à tout le bassin, et alors, tout autour de la portion qui restait de l’utérus, et tout autour du rectum, se trouvaient de larges décollemens, remplis de pus et de tissu cellulaire gangrené. — l.es uretères ôtaient presque constamment considérablement distendus dans toute leur étendue ; les veines du bassin étaient gorgées d’une masse concrète blanchâtre, de la consistance du suif; on rencontrait de celte matière dans leurs petites ramifications : c’est là le suc cancéreux de Cruvei/hier. Les gros troncs veineux, jusqu’à leur réunion à la veine cave, étaient ordinairement oblitérés par une masse semblable. Les ganglions du bassin étaient en pari ie engorgés, imbibés de ce suc, et en partie détruits par la suppuration. Au milieu d’un désordre semblable, les parois du reottim et de ia vessie, à peu de distance de leur perforation, conservaient leur structure normale. Les muscles du bassin, quoique entièrement disséqués par le pus mêlé au résidu cancéreux, offraient leur aspect et leurs propriétés physiques, et, chose remarquable au I milieu de ce désordre, les malades succombant avec tous les caractères de l'affection cancéreuse portée à un trèshaut degré, et, trouvant, du suc cancéreux dans toutes les veines du bassin, il ne m’est pas arrivé une seule fois de rencontrer des tumeurs ou des ulcères cancéreux, ni dans

le foie, ni dans les poumons, ni dans aucun aulre organe de l’économie ; en sorte que la maladie paraissait, dans tous les cas, être restée locale. Ces autopsies confirment l'opinion émise depuis longtemps par Dupuytren , à savoir que le cancer des parties génitales de l’homme et de la femme ne donnait jamais ou que très-rarement lieu à la production de cancers dans les organes éloignés, tandis que le cancer des autres parties, dès qu’il est ulcéré, a une tendance trèsgrande a déterminer une affection de même nature dans tous les organes. Cette localisation du cancer des organes génilaux explique aussi ce fait : que, à la suite de son extirpation, c’est toujours dans son lieu primitifque la reproduction a lieu , tandis que, dans les autres organes, lorsqu'un cancer est extirpé, il se reproduit peut-être aussi souvent loin du lieu où il a été extirpé qu’aü nivpau de la cicatrice résultant de l’opération.] ( Note du traducteur.)

2263. Le cancer de l’utérus présente quelques particularités dans sa marche : chez les personnes à fibres rigides l’ulcération squirrheuse fait des progrès plus rapides, et, chez les sujets à constitution molle, il détermine plus fréquemment des fongosités, et donne lieu plus souvent à des hémorrhagies abondantes. Le diagnostic est en général facile; il l’est d’autant plus qu’ordinairement le chirurgien n’est appelé à donner son avis sur la nature du mal que lorsque déjà il a fait de grands progrès. Les divers états morbides qui pourraient être confondus avec le caucer commençant sont : une inflammation chronique et une induration de bonne nature, la dégénérescence stéalomateuse (fibreuse), le renversement de l’ulérus, le polype et le fongus médullaire. Ces divers états morbides peuvent être diagnostiqués après un examen trèsattentif.

Je ferai remarquer ici que, dans les cas nombreux que j’ai été a même d’observer, le cancer avait constamment débuté par le museau de tanche; que, s’il m’est arrivé presque toujours de rencontrer le fond de l’utérus sain, j’at constamment trouvé la partie vaginale détruite, et son col profondément altéré quand il n’était pas entièrement détruit. Les polypes de l’utérus* et surtout certains polypes qu! so rapprochent de la nature muqueuse, donnent lieu a des symptômes que l’on pourrait confondre avec ceux du cancer de l’utérus. Ces symptômes sont : un sentiment pénible et douloureux de tiraillement dans les lombes; des pertes en blanc très-abondantes , qui alternent avec les pertes en rouge; un engorgement du museau de tanche, qui est dur, boursoufflé, et dont l’orifice est béant : dans ces cas, comme dans le eancer, l’ulérus n’a pas plus de volume qu’à l’état normal. Puis, dans le cas de polypes, le museau de tanche est simplement engorgé, tandis que, dans le cancer, il est ulcéré ou détruit; mais, dans les cas de polypes, tes hémorrhagies fréquentes déterminent une bouffissure de la face, dont la peau devient pôle et comme transparente ; tandis que, dans les cas de cancer, le faciès est terreux, jaune paille, mais les extrémités inférieures sont considérablement œdématiées; et, lorsque la maladie est très-avancée, elles sont le siège de douleurs très-vives qui suivent tantôt, les ramifications du nerf crural, et tantôt, ce qui est le plus fréquent, les ramifications du nerf sciatique jusqu’au niveau du crçux poplité, quelquefois mais rarement jusqu’à la plante des pieds. (Noie du traducteur.)

2264. Le cancer de l’utérus peut se développer

CANCER DE E’UTÉUUS.

à toutes les périodes de la vie, passé l'âge de la puberté. Cependant ii est plus fréquent entre la quarantième et la cinquantième année, chez les femmes dont les fonctions des organes génitaux ont été troublées, qui ont éprouvé beaucoup de chagrins, et qui ont souffert de la misère. Toutes les lésions mécaniques qui peuvent agir sur l’utérus : des couches longues et pénibles ; une irritation permanente de l’utérus dans la chute ou le renversement de cet organe; des injections irritantes pour arrêter des hémorrhagies ou des perles en blanc; l’abus du coït, surtout lorsqu'il y a dis proportion entre la longueur du vagin et celle de la verge; des désirs vénériens fréquens et non satisfaits; une vie de débauche, sont les causes les plus fréquentes et les plus certaines du cancer utérin. La syphilis, la goutte, les scrofules, coïncident souvent avec le cancer, et peuvent même être regardées comme causes occasionnelles. Assez souvent aussi une disposition héréditaire semble présider à son développement.

Il m’est arrivé de voir un certain cas de cancer de l’utérus ctiezdes femmés peu avancées en Age. J'en ai vu chez des femmes de 25, 28, 30 et 35 ans, et, dans ces cas, j'ai cru remarquer que la marche de l’affection était, alors beaucoup plus rapide : les malades succombaient ordinairement lion à la consomption hectique, non à ta péritonite locale, comme les personnes plus Agées, mais bien à des hémorrhagies fréquentes. (Noie du traducteur..)

2265. La guérison du cancer de l’utérus a été tentée par des moyens internes et par des moyens externes, par la destruction ou l'ablation des parties malades.

2266. Quant à ce qui a trait aux moyens internes et externes, on ne peut en espérer quelques résultats favorables que lorsque le mal n’est pas vraiment cancéreux, que l’engorgement est de bonne nature, qu'il consiste seulement dans une induration ou dans une ulcération simple, mais qui pourrait devenir cancéreuse par un traileinent ma! approprié. C’est dans ces cas que l'on a obtenu quelques bons résultats d’un traitement antiphlogistique bien dirigé , de sangsues appliquées au sacrum et à la partie supérieure des cuisses , de saignées chez les femmes sanguines, de l’emploi simultané du calomel uni à la ciguë, de la digitale, de la belladone, de l’eau de laurier-cerise, etc., des bains émolliens, des injections de même nature dans le vagin, des dérivatifs, et d’nn traitement mercuriel complet lorsque le mal est entretenu par une affection syphilitique. Mais, lor.-quïl y a un véritable sqdirrhe ou un véritable cancer, tous les moyens indiqués (§ 2177) peuvent bien alléger les douleurs, mais jamais amener la guérison, qui ue peut être obtenue, comme nous l’avons indiqué en parlant du traitement du cancer en général, que par l'extirpation ou la destruction de la partie squirrheuse ou cancéreuse.

2267. On 'conçoit facilement que les circonstances indiquées d’une manière générale (§2172),

qui rendent difficile l’opération, qui la rendent impossible ou contre-indiquée , trouvent dans le cancer de l’utérus une application d’autant plus large qu’il est plus difficile là qu’ailleurs de reconnaître les limites du mal, et que l’état général des malades peut fournir ici moins de données positives, puisque tantôt le mal est avancé, et les accidens généraux sont très-graves, tandis que d’autres fois l’affection locale est très-étendue, et les accidens généraux quelquefois presque nuis.

2268. Un examen attentif des parties avec le doigt, ou avec le spéculum vaginœ de Depcytren et Récaaiiek, est le seul moyen d’arriver à une connaissance un peu exacte de la maladie.

ne spéculum est un cylindre plein ou composé de plusieurs valves qu'on introduit dans le vagin , et avec lequel on peut voir tome celte cavité à l’aide de la lumière placée au-devant.

2269. Les cas heureux d’extirpation d’utérus abaissés ou renversés (§ 1154) ont porté Osiander à pratiquer le premier l'extirpation de l’utérus cancéreux, ou du moins à faire l'ablation de la partie inférieure malade. Osiandeiî a donné deux procédés pour pratiquer cette opération :

1° Après avoir enlevé les fongosités, un fil est passé au travers du col de l’utérus afin de le fixer; ou bien cette partie est saisie avec une pince1 de Musedx, et on retranche toute la portion malade avec un bistouri boutonné, étroit et courbé sur le tranchant. L'hémorrhagie est arrêtée par le tamponnement ou ayec des plumasseaux saupoudrés de stypliques. 2° Lorsque le col de l’utérus est en majeure partie détruit par le cancer, que les fongosités carcinomateuses s’étendent trèshaut, et que par conséquent le museau de tanche ne peut plus être saisi par des aiguilles pour être abaissé, la malade est placée dans la position horizontale. Une main appliquée sur l’abdomen déprime le fond de l'utérus, qui est alors fixé dans l’excavation du sacrum avec le doigt indicateur de la main gauche, le médius et l’annulaire introduits jusque dans la cavité ulérine. Ces doigts servent à diriger l’incision que l’on fait avec des ciseaux courbés sur le plat, ou avec un instrument particulier; toutes les fongosités, les inégalités elles parties squirrheuses sont enlevées lambeau par lambeau. L’excavation déterminée par l’opétalion est remplie par une éponge imbibée de vin et saupoudrée de styptiqnes, et, dès que l’hémorrhagie est arrêtée, on remplace celte première éponge par une seconde imbibée d’eau blanche et de vinaigre.— Lorsque la suppuration s'est déclarée, on l’entretient à l’aide d’une éponge enduite de miel et de précipité rouge, que l’on porte exactement sur la plaie. Si la suppuration est très-abondante, on diminue ou on supprime le précipité. Pendant ce traitement local on donne des toniques intérieurs.

Reichanzeiger, 1 803, n° 300, pag. 3926.

Goettinger gelehrttr Anzeiger, 1808, pag. 1300.

CANCER DE L’UTÉRUS

2270. Le procédé de Dupuytren (1) est plus simple et plus convenable : la malade étant placée à la renverse sur le bord de son lit, les jambes tléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin, le chirurgien introduit le spéculum oint d’huile, et le donne à maintenir à un aide. Cela fait, il saisit et attire légèrement à lui, avec la pince de Museux tenue de la main gauche, toute la portion du col de l’utérus qui est. affectée de dégénérescence, et il la retranche soit avec un bistouri à deux tranchans courbés sur son plat, ou mieux avec de forts ciseaux courbés sur le plat, qu’il porte alternativement en haut, en bas et sur les côtés, en tournant en dedans leur concavité, et en la faisant agir, autant que possible, sur les parties saines au delà des limites du mal. — Ces limites sont faciles à distinguer toutes les fois que la maladie a commencé sous la forme d’ulcères carcinomateux, parce que ces ulcères reposent immédiatement sur le tissu sain; lorsqu'au contraire un engorgement chronique des lèvres du museau de tanche a précédé la dégénéralion, elles sont plus difficiles à saisir. — En général l’écoulement du sang, qui, après l’excision, est plutôt salutaire que nuisible, doit être abandonné à luimêiue : si cependant il survenait une hémorrhagie, et qu’elle fut fournie par un point distinct et isolé de la surface de la plaie, il faudrait s’en ren-' dre maître par l’application d’un bouton de feu sur l'orifice du vaisseau. Si au contraire le sang se montrait en nappe, un tamponnement léger du vagin suffirait pour l’arrêter. L'inflammation est rarement assez considérable pour exiger l'emploi des antiphlogistiques. Ordinairement la cicatrisation de la plaie, un peu plus longue à obtenir quand celle ci repose sur les tissus engorgés que lorsqu’elle appuie sur des tissus parfaitement saius, est complète eu quinze jours ou un mois.

Canetla (2) â proposé un spéculum vatjinœ particulier, auquel sont adaptés une pince et un bistouri cachés, â l’aide desquels le museau de tanche est attiré dans la cavité du spéculum , et retranché.

J. Malin (3) a proposé un spéculum vaginœ que l’on peut élargira volonté, et dans lequel on passe un instrument qui s’engage dans la cavité utérine , où il s’ouvre pour fixer l’organe, ün ulérolôtne articulé sert à exciser toute la partie abaissée du col,

Walther , dont nous rappellerons plus bas le procédé , est le premier qui ait divisé la paroi du vagin pour saisir et abaisser plus facilement le col de l’utérus.

Lorsque le col de l’ulérus est tellement ramolli ou détruit qu’il ne laisse aucune prise à la pince de Museux , il faut , d’après Récamier , Inciser en avant et en arrière le vagin et le péritoine, saisir l’utérus avec une pince, l’abaisser, et retrancher tout ce qui est altéré.

(1) Médecine opératoire de Sabatier. Paris, 1832, T. III,

(2) Cenni dell estirp. délia boccaedel collo dell’ utero’, etc. Milan, 1821 .

(3) Sur un nouveau procédé pour l’amputation du ool de la matrice, etc. Paris, 1827.

Ltsfranc (1) se sert d’un spéculum formé de deux deinlcylindrcsde zinc, réunis par une charnière , et qui peuvent à volonté s’éloigner ou se rapprocher, l orsqu’il est introduit, on peut facilement apercevoir le museau de tanche, et faire arriver jusqu’à lui les instrumeus convenables. Le col de l’utérus est saisi avec une pince de Museux, plus forte et plus longue que la pince ordinaire ; on dôiermine par des tractions un prolapsus momentané , et , à petits coups de bistouri , on divise toutes les parties malades.

Colombat (2), pour éviter les douleurs que détermine l’abaissement artificiel de l’utérus , a proposé un hystérotôme qui , après que le spéculum a été introduit, ^saisit le corps de l’utérus et le retranche.

2271. Lorsque le col de l’utérus est dégénéré et ramolli au point de ne pouvoir être fixé sans êlre déchiré avec les instrumeus dont nous venons de parler, ou lorsque le mal se reproduit de nouveau après l’extirpation, on doit l’attaquer par la cautérisation. Récamier se sert do la pierre infernale , et Dupuytren du nitrate de mercure dissous dans l’acide nitrique , ou de la polisse solide , qui est préférable.

Mentionnons ici le procédé de Mayor , qui consiste à lier le col de l’utérus avec une pince ( Journal général de médecine, etc., mars 1827, pag. 391).

2272. La malade placée comme pour l’excision, etle spéculum étant introduit , le chirurgien commence par absterger la surface cancéreuse avec quelques boulettes de charpie, portées avec de longues pinces. Lorsque ta surface de l’ulcère est irrégulière , on commence par l’unir en enlevant toutes les végétations carcinomateuses qui la recouvrent. Dupuytren se sert, à cet effet, ou de longs ciseaux courbés sur le plat, ou d’une espèce de cuiller en acier , dont les bord$sonl tranchans, [ou enfin- d’une espèce de plaque qui a la forme d’un carré légèrement courbé sur son plat, dont les angles sont arrondis , et qui est tranchante par trois de ses bords. Le quatrième étant celui d’où part la tige qui la soutient , à l’aide de ces deux derniers instrumeus , qui agissent à la fois , tantôt comme des espèces de grattoirs, et tantôt comme des inslrumens tranchans ordinaires, Dupuytren a non-seulement plusieurs lois nettoyé les ulcères qui présentaient une surface plane , mais encore curé l’intérieur même de l'utérus do toutes les végétations carcinomateuses qui le remplissaient : cette opération préliminaire facilite l’action du caustique]. — .Quel que soit le caustique dont on se serve , il faut , avant de l’appliquer , placer, au bas de la surface ulcérée, une boulette de charpie sèche, destinée à absorber les liquides chargés do caustiques qui pourraient s’écouler pendant l’appli-

(1) Coïter, Manuel de médecine opératoire , pag, 136. f2) Revue médicale, mai 1828, pag. 104.

Journal général de médecine , mai 1828, p. 278.

Avenel , Revue médicale, avril 1828.

— Ileideib. Rlinis. Annale , vol. IV, cali. supplém. II. pag. 243.

CANCER DE L’UTÉRUS

cation. Cela fait , on abstergo soigneusement la surface de l’ulcère , à la fois pour la dessécher , et pour en reconnaître parfaitement la disposition; la potasse caustique préparée sous forme de cône dont la base a au moins un pouce de largeur , et dont le sommet est mousse, est placéedans un fort porte-crayon, de manière à présenter soit sa base, soit son Commet, suivant la disposition de la partie malade. Toute la partie dégénérée est touchée avec ce caustique : cette opération dure environ une minute , à moins que la malade n’éprouve de vives douleurs, ce qui est rare. On termine par une injection copieuse qui lave la surface cautérisée ; on retire la boulette de charpie et le spéculum, et en place la malade dans un bain tiède. Au bout de quatre ou cinq jours, lorsque l’irritation est appaisée, et que les eschares sont détachées, on recommence l’opération de la meme manière , et on la léitère autant de fois que l’aspect des parties malades semble l’exiger. Si, après cette opération, il survient des accideus de métrite ou do péritonite , il faut les combattre par un traitement antiphlogistique énergique. Cette cautérisation , alors même qu’elle n’amène pas la guérison du mal, a , dans le plus grand nombre des cas, ^notablement soulagé les malades.

Bulletin de la Faculté de médecine, n° 6, Sein 1819. eclemeyer, Langenbeck’s neue Bibliolhék^ CUr Cbirurgie, vol. Il, cah. IV, pag. 676.

Amman , rarallele der t'ranz. und deutsclien Chirurgie , pag. 257.

2273. Il est évident que ce procédé opératoire ne peut être indiqué , et ne peut amener la guérison que lorsque le mal est à son début, qu’il n'est entretenu par aucune affection générale , persistante , qu’il n’y a eu encore aucune réaction sur l’économie, que les forces des malades ne sont pas encore affaissées , que les parties voisines ne sont pas altérées , enfin que l’étendue du mal permet de i enlever en totalité. Mais là, comme dans tous les cas de cancer , le résultat définitif est toujours douteux. I! l’est même davantage ici, parce que, vu la position profonde de la matrice, on n’est pas à même de reconnaître aussi exactement les limites du mal. Cependant nous ferons remarquer ici que , dans le cancer primitif du col de la matrice, les limites entre les parties saines et les parties malades sont souvent bien tranchées , ce qui facilite l’extirpation complète , et que , ce cancer étant presque toujours le résultat d’une violence externe (1), l’opération peut offrir quelques chances de succès. L’expérience a déjà répondu à ceux qui nient les heureux résultats obtenus par l’extirpation partielle (2).

(t) Cane/la , Giorr.ale di chirurgia prattica, août 1825.

(2; Sieboid , l.ueina , vol. I. cal). 111, pag 403.

tVenze', Ueber die Krauklieiten desUlerus. Mayence,

Zang, Operalionen, vol. lit, part. I, pag. 392.

Joer.i, Aphorismcn iiber die Krankht. des Utérus, etc. l.eip.%, 1820.

2274 L’extirpation delà totalité de l’utérus, alors que cet organe n’est pas affecté de prolapsus, a été regardée comme impraticable par les uns, comme absolument mortelle par d’autres, et par le plus grand nombre enfin comme n’offrant aucune chance de succès , parce que les cas qui la réclament sont ceux dans lesquels la maladie a déjà fait de très-grands progrès.

Struve ( 1) a proposé le premier de déterminer un prolapsus artificiel de l’utérus eu le saisissant et l’attirant en bas avec une pince , de séparer par une incision circulaire la portion du vagin qui lui adhère , de pratiquer la ligature des vaisseaux , et de séparer complètement l’utérus de ses tégument.

Gulberlal (2) a proposé de pratiquer l’extirpation de l’utérus â travers les parois de l’abdomen par une incision faite sur la ligne blanche.

Wentzel a donné le conseil d’extirper la totalité de l'n térus eu 1’altirant en bas a l’aide d’une forte pince à polypes, et en passant au-dela de son fond une ligature fortement serrée.

l.angenbeck (3) pratiqua l’extirpation d’un utérus carcinomateux affeclé de prolapsus après avoir séparé l’utérus de ses adhère, ces vaginales, et avoir disséqué, sans l’ouvrir, le péritoine qui recouvre la surface de l’organe. A la partie supérieure du fond de l’utérus qui était sain, il en reirancha un morceau, qu’il laissa adhérent au péritoine. A la suite de cette espèce d’énucléation , le péritoine forma1, â la partie supérieure du vagin, une espèce de bourse vide, qui, après que l'hémorrhagie fut arrêtée, tut remplie de charpie. — Avec l'utérus furent enlevés les ovaires et le tégument rond.

WoT, (4) pratiqua également l’extirpationTd’un utérus squirrheux , et affecté de prolapsus, mais la malade mourut. — Récamier (5) la pratiqua aussi dans un cas analogue, et la malade guérit.

Recamter (6), dans un cas de cancer de l’utérus avec prolapsus, s’assura que te sac formé par le péritoine ne contenait aucun viseere, passa au travers deux (Ils, qui furent liés isolément de chaque cété. I.a malade mourut trois mois après l’opération. — lue fois la ligature passée, on doit enlever l’utérus au-dessous d’elle afin de prévenir les accideus résultans de la tuméfaction de l'organe.

2275, L’impossibilité d'extirpation totale de l’utérus a été réfutée par un cas dans lequel Sauteh (7) l’a pratiquée avec un succès complet. Nayant obtenu aucun succès par l’extirpation partielle de l’utérus, il en conseille l’ablation totale dans les cas où la voûte vaginale formée au-dessus du museau de tanche laisse assez de place pour faire avec le bistouri uue incision circulaire lors-

(l ) Hufe/and's Journal, 1803, vol. XVI , cah. Ut, pag. 123.

(2) Siebo.d’s Journal fiir die Geburtshtlllé , vol. I, cab. 11.

(3) Neue Blbliotek ftir die Chirurgie, vol. I, cah. III,

(4) Archives générales de médecine, janv. 1826 ,

(5) tievue médicale, décemb. 1825.

(6) Recherches sur le traitement du cancer.

(7) Oie gaenzilche Extirpation der carcinomatoesen Gebai r.nuttcr. Constance, 1822.

CANCER DE i/UTÉRUS.

qu’il n’existe aucun des signes généraux qui contre-indiqueut l’extirpation d un cancer.

2276. Saotek donne, pour celte opération , Je procédé suivant : la vessie et le rectum étant "vidés, la malade est couchée comme pour l’opération de la taille ; un aide place la main sur l'hypogastre de manière à ce que, avec son plat, il refoule l’utérus dans le bassin, tandis que, avec la face dorsale , il relient les intestins au-dessus du bassin. L’opérateur introduit l’indicateur et le médius de la main gauche dans le vagin jusqu’à la voûte que forme ce canal circulairemeut au-dessus du col utérin; entre ces deux doigts il glisse jusqu’à la partie supérieure du vagin un bistouri convexe , dont le tranchant très-court est fixé à un long manche. Il incise le vagin sur l’utérus dans une étendue de deux à trois lignes , et contourne tout le col en prolongeant cette première incision. Entre les deux doigts sont alors glissés des ciseaux courbes sur le plat , et dont les branches sont trèslongues ; avec leur secours il divisé les parties situées en haut entre la vessie et l’utérus jusqu’au péritoine. Pendant cette incision il faut avoir sc-.n de se tenir constamment aussi près que possible de la périphérie de l’utérus. Au fur et à mesure que l’incision avance, les doigts divisent les adhérences cellulaires qu’il rencontre; ou bien ces doigts, agissant comme des crochets, présentent ces adhérences au tranchant des ciseaux ; qui les divisent avec précaution. Lorsque cette divison est assez prolongée pour que les deux doigts puissent, par cette ouverture , arriver dans la cavité abdominale , une semblable incision est pratiquée entre le rectum et l’utérus avec des ciseaux courbés sur le plat, et conduits de la même manière que pour l’incision précédente. Lorsque les doigts peuvent arriver dans la cavité abdominale par derrière la matrice , on les recourbe en forme de crochet autour des adhérences latérales du vagin et de l’utérus; ils attirent en bas ces adhérences , et on les détache complètement avec un bistouri concave, ou avec des ciseaux courbés sur leur bord. Les parties à diviser ont environ un pouce de hauteur. Plus les adhérences postérieures ont été divisées de haut en bas en se rapprochant davantage des adhérences latérales, plus ces dernières sont faciles à abaisser et à diviser. — Jusque là toutes les parties peuvent être divisées avec le bistouri ou les ciseaux guidés par les deux doigts de la main gauche introduits dans le vagin ; mais alors la main entière, ou du moins quatre de ses doigts doivent être portés , entre la vessie et la matrice .jusque dans l’ouverture du péritoine, de manière à ce que leur face palmaire soit appliquée sur l’utérus. L’indicateur et le médius saisissent le reste des adhérences supérieures d’un côté, les attirent en bas, où elles sont divisées avec un bistouri concave , conduit entre ces mêmes doigts ; elles sont divisées de haut en bas, et d’avant en arrière, très-près de 1 utérus; celles du côté opposé doivent être coupées delà même manière , avant toutefois que les premières soient coupées dans toute leur épaisseur.

Cela fait, on achève la section de toutes ces adhérences : deux doigts suffisent pour cela , et, pendant ce dernier temps de l’opération, il faut avoir soin de ne pas intéresser le vagin. — Si l’hémorrhagie est abondante , un plumasseau de charpie sèche est d’abord introduit dans le vagin ; puis on porte dans le bassin un gros morceau d’agaric, que l’on applique circulairement sur les parois. Le vagin est ensuite tamponné , soit avec de l’agaric , soit avec de la charpie. Si l’hémorrhagie est faible, on se contente , lorsque le premier tampon de charpie a été introduit, de garnir le vagin , mais sans l’oblitérer complètement , avec de la charpie sèche que l’on saupoudre avec de la gomme arabique pulvérisée. La malade est couchée horizontalement dans un lit, et c’est alors seulement que l’aide retire de dessus la région hypogastrique la main qu’il y tenait appliquée pour prévenir la chute des intestins. Le traitement ultérieur est dirigé suivant les circonstances : la malade doit absolument garder la positiou horizontale pendant quinze jours au moins , et si des injections doivent être faites pour nettoyer le vagin, il faut les faire avec prudence , de peurqu’il n’en arrive une certaine partie dans la cavité abdominale. Le vagin ne doit pas être tamponné jusqu’à sa partie supérieure.

2277. Siebold (1) a pratiqaé deux fois l'extirpation totale de ('utérus : la malade étant couchée comme il a été dit, le rectum et la vessie ayant été vidés, et les intestins refoulés en haut par un aide, une sonde d’argent est conduite dans la vessie afin de ne pas perdre de vue la position de ce viscère. Avec le bistouri à fistule de Savigny conduit avec deux doigts, appliqués immédiatement derrière la branche transversale du pubis du côlédroit, il divise la portion du vagin qui s’élève au-dessus du museau de tanche. C’est de cette même manière qu'il incise du côté gauche. Pour introduire toute la main dans le vagin Sjebold fut obligé d’inciser le périnée, et, avec des ciseaux à polypes, il détacha le ligament large jusqu’au bas-fond de l’utérus. (La malade mourut au bout de soixante heures). — Bans un second cas ce praticien incisa le vagin tout autour du col de l’utérus , traversa le col avec une aiguille entraînant avec elle un fil plat destiné à abaisser la matrice. Ensuite il divisa avec des ciseaux les attaches antérieures, latérales et postérieures de l’organe. [La malade succomba cinquaute-quatre heures après l’opération.]

Langenbeck a extirpé l’utérus une fois par le vagin, et une fois par l'incision delà ligne blanche d’après le procédé de Gdibeulat. — Paletta(2) extirpa l’utérus en l’attirant en bas à l’aide d’une tumeur sarcomateuse qui sortait par l’ouverture de son col. La partie supérieure du vagin fut incisée avec de longs ciseaux courbes, et le reste des adhérences fut divisé partie avec ces ciseaux , et

(1) Besclireibung einer volkommen Exstirpation , etc. Francf., 1824.

(2) Journal de Grnefa el Wallher, vol. V, cah. III.

CANCER DE L’UTÉRUS

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partie avec un bistouri concave. Ce fut d’après le procédé de Sauter que Holscher(I) pratiqua une lois l'excision de l'utérus; seulement il le modifia en ce qu’il excisa le col qui gênait l’opération par son volume. La malade mourut au bout de vingtquatre heures.

2278. Claudel (2) mit en usage le procédé suivant : la malade lut couchée sur le côté gauche du corps, près du bord de son lit : les doigts indicateur et médius de la main gauche étant introduits dans le vagin , qui était atteint par l’affection carcinomateuse dans tout son quait supérieur, l’opérateur fit , avec un petit scalpel , une incision sur la ligne médiane postérieure du vagin, immédiatement au-dessous de la partie de ce canal qui était affectée ; l’indicateur engagé dans cette plaie l’agrandit par déchirure, et sépara le vagin d’avec le rectum en déchirant le tissu cellulaire intermédiaire. La plaie fut alors agrandie , à droite et à gauche, à l’aide d’un instrument tranchant, jusqu’à l'origine des ligamens larges. La main futiulroduile dans le vagin, et les doigts indicateur et médius , ayant passé par l’ouverture du péritoine, atteignirent le fond de la matrice , qui lut renversée d'avant en arrière , et amenée dans le vagin à l’aide d’un crcr-het mousse , glissé le long de ses doigts, qui, étant recourbés en crochet , agissaient également sur le fond de l’utérus. Ce fut par ce mojen qu'il attira toute la partie malade jusque dans le voisinage de l’orifice du vagin. Ce fut alors que ies ligamens larges et les trompes furent séparés complètement de l’utérus. Cet organe fut enfin isolé du vagin et de la vessie. Les intestins ne se présentèrent point à l’ouverture. L’opération dura une heure, et la malade perdit six onces de sang. — Cinq mois après la malade était bien portante, la cicatrisation était complète ; mais , un au après, une récidive qui eut lieu entraîna la malade. — Claudel pratiqua depuis trois fois celte opération pourdes caucersde l’utérus , et, dans les trois cas, les malades moururent [l’une, au bout de trenteneuf heures: une autre, au bout de neuf heures, etl’autre, plus promptement encore].

[2279. Bannek (3) pratiqua cette opération de la manière suivante : la malade étant couchée dans la position ordinaire, le col utérin fut saisi par une forte airigne, abaissé et maintenu par une anse de fil passé à travers son tissu. L’opérateur incisa alors demi-circulairement la partie la plus postérieure et la plus supérieure du vagin à son insertion à la matrice, et détacha cet organe du rectum; puis il incisa de la même manière la partie antérieure et supérieure du vagin, et sépara la vessie de l’utérus. Le corps de celui-ci fut renversé en avant, et les ljgameus latéraux coupés. — HL a malade perdit

(I) Journal île Grrierc cl Joaillier.

(3) London medical and physical Journal, sept. 1828.

Ashwell , K practical Treatisc on parturition etc.

Lond., 1828.

Médico-chirurgical Review, nov. 1S28, pas;. 217.

(3) Jlcdioo chirurgical Rcvicw, 1828, l’ag. 215.

environ six onces de sang, et succomba le quatrième jour.]

[2280. Lizars procéda à celle opération de la manière suivante : la malade étant couchée d'une manière convenable, le bassin plus élevé que les épaules afin que les intestins se portassent vers la poitrine, l’opérateur fut obligé de fendre la cloison recto-vaginale, jusqu’au périnée inclusivement, sur la ligne médiane, et ce fut alors seulement qu’il put, quoique encore avec difficultés, passer à travers le col de l'utérus un fil qui lui servit à le faire maintenir abaissé par un aide. Une sondé fut introduite dans la vessie pour la maintenir élevée et tendue. L’opérateur incisa le vagin en arrière, puis le tissu cellulaire, pufs le péritoine. Il procéda de la même manière en avant, et sépara avec soin la vessie du vagin et de la matrice. Puis il divisa le péritoine, et il acheva l'opération par la section des ligamens latéraux. La malade mourut au bout de vingfqualre heures.]

2281. Delpech (l) regarde l’extirpation partielle de l’utérus comme insuffisante dans tous les cas de cancer, parce que, dit-il, nous ne sommes pas à même de reconnaître les limites du mal. Aussi regarde-t-il l’ablation totale de cet organe comme pouvant seule être utile. La lésion du péritoine, la déchirure des parties, les hémorrhagies, surtout la ligature des ligamens ronds, qui sont des accidens très-graves attachés à cette opération lorsqu’on la fait par le vagin, sont plus faibles lorsqu’on attaque l’utérus par la ligne blanche, car alors on peut voir et lier les vaisseaux. C’est par suite de celie idée que Delpech fit, au-dessus des pubis, une incision semi-lunaire à travers les tégumens, et fil l’ouverture du péritoine dans un sens parallèle à l’axe de cette première incision. Un doigt introduit dans le vagin, et un autre dans la plaie, il conduisit par le vagin un pharyngolôine , qu’il fit sortir par la plaie supérieure. Une sonde en gomme élastique servit à conduire une anse métallique à l’aide de laquelle il entraîna les ligamens larges entre les lèvres de la plaie, en fit la section, et lia les vaisseaux les uns après ies autres. Une anse fut passée autour de l’utérus, et cet organe fut réséqué : la malade mourut des suites de l’étranglement, du moins Suivant l’opinion de Delpech. — Ce praticien expose le procédé suivant pour extirper l’utérus saus changer préalablement sa position : 1° séparation par le vagin de l’utérus et de la vessie après avoir placé un cathéter dans cette dernière ; le doigt pénètre en déchirant le tissu cellulaire jusqu’au péritoiupf qui est ouvert avec l’ongle; — 2° incision demi-circulaire au-dessus des pubis, à travers la peau, pour la disséquer de manière à mettre à nu la ligne blanche dans une étendue de cinq pouces: c’esllà que se trouvelepédicule du lambeau cutané ; le péritoine est saisi avec une pince, soulevé et ouvert; — 3° le doigt est introduit, de haut en bas, entre la vessie et l’utérus, jusque vers l’un ou l’autre côté du col : il attire eu haut la partie

(1) Mémorial des hôpitaux <lu midi, oot, 1830, p. 605.

CANCER DE l’UTÉRUS.

du vagin qui correspond à ce point , et 1 entraîne avec le ligament large du même côté jusque (tans la plaie faite à l’abdomen. Sur le doigt, qui peut être remplacé par un élévateur, on fait l'incision de ces parties de haut en bas, et on lie les vaisseaux dès qu’ils sont divisés. On procède de la même manière pour l’autre côté. L’utérus est alors attiré, et, ses adhérences avec le rectum étant détruites, on achève l’extirpation. Une éponge est placée dans le vagin.

2282. Récamiek pratiqua l’opération par un procédé analogue à celui de Sauter, seulement remarquable par les précautions qui lurent prises contre l’hémorrhagie. L’opération fut couronnée d’un plein succès. La malade fut complètement guérie le quarante-troisième jour. La malade fut placée comme pourl opéralion de la taille ; la lèvre antérieure du museau de tanche, qui seule n’était pas détruite, fut saisie en portant une des branches d’une forte pince airigne dans l’orifice ulcéré, et l’autre sur la partie antérieure derrière l’urèthre. Une seconde pince fut également introduite, et l’extrémité inférieure de la tumeur fut attirée jusqu’à la vulve. Après s’être assuré qu’aucun repli vésical n’était engagé sous le vagin, près des griffes de la pince, il incisa transversalement le vagin seulement sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur, en conduisant, avec l’extrémité de l’index de la main gauche, un bistouri convexe boutonné. Le vagin incisé de droite à gauche , l’index servit à détacher le tissu cellulaire jusqu’à ce qu’il lut arrivé au sillon qui séparait le col tuméfié du corps de l’utérus, et un repli du péritoine qui se trouve entre la partie antérieure et inférieure du corps de l’utérus et la partie correspondante du basfond de la vessie. Il évita de se servir du bistouri afin de n’entamer ni ce dernier organe, ni la tumeur, ni les uretères. Alors il porta, le long de I index engagé, le bistouri convexe en suivant rigoureusement la surface de la tumeur et du corps de l utérus, et engagea immédiatement l’index dans le péritoine sur le corps de la matrice. Aussitôt, avec un bistouri boulonné herniaire droit, porté le long du doigt, il agrandit l’ouverture du péritoine à gauche et à droite, et put porter facilement deux doigts au-dessus du corps de l’utérus, dont il augmenta rabaissement. Avec le même bistouri boutonné il coupa, de haut en bas, les deux tiers supérieurs du ligament large gauche, en rasant le Lord de l’utérus jusque vers le sillon qui le sépare du col, et en fit autant du coté droit sans qu’il partît un seul jet de sang. L’index de la main gauche accompagnait et guidait le bistouri. La division des ligamens étant faite, pendant leur tension, avec un bistouri peu tranchant, la section delà petite artère ovulaire ne donna lieu' à aucune hémorrhagie. Si elle y eût donné lieu, il aurait serré et tordu l’extrémité du vaisseau, ou du moins l’endroit d’où aurait jailli le sang, avec les ongles de l’index gauche et du pouce, et, si l’hémorrhagie eût continué, il eût passé une aiguille très-courbe avec un fil, et aurait posé un serre-noeud, ou bien aurait embrassé

le ligament coupé à l’endroit de l’hémorrhagie, avec une lame de plomb, recourbée comme une pince, qu’il aurait serrée et laissée en place après lui avoir adapté un fil pour la retirer plus tard. — PATRtxel Breschet pensent qu’un bistouri courbe fait eu lime, qui couperait en sciant ou en déchirant, donnerait une sûreté de pins contre l’hémorrhagie. — Les deux tiers supérieurs des deux ligamens larges coupés, Récamier porta aussitôt l’index de la main gauche derrière le reste du ligament large droit; il saisit le tiers inférieur restant, et passa un fil autour de lui à l’aide dune aiguille courbe portée surun manche. De cette manière l’artère utérine se trouva embrassée. La même chose fut pratiquée du côté gauche, et les fils furent liés modérément afin d’éviter les accidens d’étranglement. Ces ligatures placées, il reprit le bistouri boutonné herniaire droit ; il acheva la section des ligamens en rasant les parties latérales de la tumeur, et en protégeant les ligatures avec les doigts. La section du tiers inférieur des ligamens étant faite, l’utérus et la tumeur sortirent en entier de la vulve ; la tumeur fut séparée du rectum avec le bistouri boutonné herniaire, et l’opération fut terminée en coupant le vagin postérieurement audessous de l’ulcération. .L’opération dura vingt minutes. — Si l’épiploon et les intestins venaient se présenter dans la plaie, on les ferait rentrer avec précaution ; une position horizontale de la malade en préviendrait une nouvelle chute. L’urine doit être évacuée par le cathétérisme , et le traitement sera conforme aux accidens qui peuvent survenir. Si l étal de la suppuration l’exigeait, on fera quelques injections avec de l’eau tiède. — '[Bonn a deux fois pratiqué l’extirpation de l’utérus cancéré d’après ce procédé, et les deux malades sont mortes le second jour. ]

[2283. Dans le procédé de Dubled , le col de l’utérus étant saisi et abaissé jusqu’au niveau de la vulve, l’opérateur incise les adhérences de la partie antérieure du vagin avec le museau de tanche; l’ouverture est agrandie avec les doigts’, et le péritoine décollé. Cela fait, pareille opération est pratiquée en arrière : alors on passe une ligature sur les bords libres des ligamens larges, en embrassant la partie de ces ligamens qui renferment les artères utérines. Lorsqu’ils sont ainsi fixés, on les incise. L’utérus est alors facilement abaissé, et on retranche par une section transversale toute la partie de cet organe qui est malade, en ménageant le reste constitué par le fond. La malade opérée parce procédé mourut vingt-deux heures après l’opération. ]

2284. Gendrin (1), après avoir passé en revue tous les cas connus d’extirpation de l’utérus, propose un nouveau procédé qui a pour but principal d’arrêter l'hémorrhagie, et d’éviter lesdouleurs qui résultent des tentatives d’abaissement de l’utérus. Il pense que la mort a été, dans presque tous les

(I) Journal général de médecine, oct. 1829, T. CIX Pag. 122.

CANCER D3 LUTÉRUS.

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cas, le résultat non de l’inflammation, triais de l'épuisement survenu à la suite de douleurs déterminées par l'abaissement forcé de l’utérus pendaut J’opéralion. Aussi dans presque tous les cas, la mort a-t-elle eu lieu dans les premiers jours qui ont suivi l’opération.

Dans ce procédé la malade est couchée comme pour l’opération de la taille; le rectum et la vessie vidés, l’artère utérine, sur laquelle il fautagirpour se rendre maître du sang, se trouve constamment sur la face externe et un peu antérieure du vagin, aux limites d’adhérences de cet organe et de la vessie , dans tout le tiers supérieur du vagin. On l’atteint sûrement de la manière suivante : loin d’abaisser l’utérus, on le fait porter en haut, autant que possible, avec un gorgeret en bois, qui sert à écarter en même temps les excroissances du col quand il y en a. Sur ce gorgeret, qui repose sur la partie la plus élevée du vagin, au bord latéral droit du col, on porte ou la pointe d'un couteau aigu, garni de linges dans toute sa longueur, jusqu’à six lignes de sa pointe, qui est munie d’une boulette de cire, ou mieux encore d'un pharyngotôme. L'instrument est plongé à la partie supérieure du repli sur une profondeur de six lignes, en le dirigeant de bas en haut et d’arrière en avant. Le vagin se trouve coupé à son insertion , et Ja pointe de l’instrument s’enfonce dans le ligament large , à son sommet, dans un espace triangulaire d'un pouce et demi en hauteur, et de dix à douze lignes en largeur; là il n’y a que du tissu cellulaire. Le gorgeret est maintenu en place, elle pharyngotôme retiré : un bistouri herniaire, boulonné à long manche, est porté dans la petite incision qui vient d’être faite; il sert à l’agrandir, de haut en bas. parallèlement à la longueur du vagin , jusqu’à huit ou dix lignes au-dessous des limites du mal, dans les parois vaginales. On peut ainsi sans crainte inciser la moitié supérieure du vagin. Le gorgeret et le bistouri enlevés, la main est portée dans le vagin, et l’indicateur dans l’incision. L’artère utérine se trouve tout du long de cette incision dans le tiers supérieur du vagin, à six lignes en avant; elle constitue le fond de l’espace triangulaire qui forme les limites de l'adherence du vagin et de la vessie; on la détache avec le doigt, soit du trajet de l’incision, soit supérieurement, au lieu où elle s’éloigne de dix lignes au moins du vagin, pour se porter à l’utérus dans le ligament large. On y porte une ligature soit avec une aiguille courbe mousse, soit avec un fil de plomb un peu gros, auquel on a attaché un fil que Ion grade au dehors; si on ne parvenait pas à saisir isolément l’artère, on pourrait la pincer avec la paroi vaginale au moyen d’une lame de plomb. La ligature opérée du côté droit, on procède à celle du côté gauche de la même manière.

Une lame de bistouri boulonné très-concave sur son tranchant, n’ayant que cinq à six lignes de long, et formant avec sa tige un crochet obtus du côté du plat de la lame, est portée dansl’incision de gauche du côté du rectum, et conduite vers l’inci-

sion de droite de manière à couper horizontalement la paroi postérieure du vagin. Cet instrument doit être soutenu avec l’indicateur de la main droite, qui est introduit à moitié dans le vagin ; le manche est saisi de la main gauche. On peut faire celte incision avec le bistouri herniaire ordinaire conduit sur l’indicateur droit. La section de Ja partie postérieure du vagin achevée, on procède à celle de la partie antérieure de la même manière. Si l’on opère au haut du vagin, on peut tout de suite faire d’un seul coup la section du vagin et du péritoine antérieurement et postérieurement par deux incisions transversales. Il faut, dans ce cas, porter d’abord le pharyngotôme sur l’indicateur dans les incisions longitudinales pour Couper lentement, et avec aussi peu de pointe que possible, le péritoine, un peu en arrière et un peu en avant d’une des incisions latérales; si au contraire on est un peu bas à cause des limites du mal, on ne peut couper, dans ce temps, que le vagin, et l'instrument boutonné chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. — Si le péritoine n’a pas été coupé en même temps que le vagin, on lincise avec le pharyngotôme porté par une des incisions latérales aussi haut que possible, et venant obliquement à la partie postérieure d’un des ligamens larges. Le bistouri herniaire sert ensuite à couper le péritoine, que l’on a eu soin de coller, autant que possible, avec les doigts, par l’incision vaginale, en arrière d’abord, puis en avant. Dans cette manœuvre la main gauche est introduite tout entière dans le vagin ; elle dirige le bistouri herniaire, qui ne doit couper que sur quelques lignes de son extrémité boutonnée, et être monté sur une longue lige avec laquelle il fait un angle de 150 à 160 degrés; l’extrémité de celle tige est maintenue au dehors par la main droite non introduite dans le vagin. Le péritoine incisé, on fixe, avant de couper les ligamens larges, l’utérus avec les branches d'une pince-airigne à forceps ; on l’attire légèrement en bas de manière à l’abaisser, mais non à l'amener à la vulve. Alors, introduisant, parla plaie du vagin et du péritoine, deux doigts dans le ventre, on porte le bistouri'herniaire incliné sur sa tige jusque derrière le ligament large droit, en ayant soin de faire précéder la pointe par l 'extrémité de l’indicateur qui éloigne les intestins. Le ligament est alors coupé d’arrière en avant. On en fait autant du côté opposé, et l’utérus est détaché. On opérerait plus aisément la section des ligamens larges en passant derrière chacun d’eux un crochet mousse dans l'épaisseur duquel serait cachée uue lame qu’on ferait saillir quand il serait en place. — L'utérus et alors amené lentement au dehors en lui faisant exécuter des mouvemens de rotation sur son axe.

Une îles circonstances qui frappent le plus dans I’bistoire de l'extirpation de la matrice c’est la diversité des procédés suivis par'les differens chirurgiens qui ont exécuté cette opération hardie, et il est facile de voir que cette diversité ne tient pas seulement a la manière différente dont chacun d’eux a conçu le plan de l’opération qu’il voulait faire , mais qu’elle a assez souvent été subordonnéeatix difficultés toutes