I. DE LA SAIGNÉE

2347. La saignée peut se pratiquer

1° Par l’ouverture d’une veine ;

2° Par l’ouverture d'une artère :

Ces deux moyens constituent la saignée générale ;

3° Par l’application de sangsues ;

4° Par des ventouses scarifiées :

Ces deux derniers moyens sont désignés sous le nom de saignées locales.

A. De l'ouverture de la veine.

Galenus , de venæ sectione , liber.

Silva, Traite de l’usage des différentes espèces de saignée. Paris, 1727.

Leroy, Manuel de la saignée. Paris, 1807.

Monlain, Des différentes espèces d’évacuations sanguines art, if. i.yon, 1 8 1 0.

yieusseux , Delà saignée, etc. Genève. 1815.

Aulia } Tratlato completo del solasso. Naples, 1819. Lisfranc, Considérations sur la saignée du bras. Paris ,

ira/teaum, Diss. de venæ sectione. Gott., 1749. Biickiny , Anleitung zum Aderlassen. Slendal, 1781. Mezler , versuch einer Gescbichte des Aderlassens. Dim,

Abernethy , surgical Works, vol. II, pag. 133.

2348. L’ouverture de la veine (venæ sectio.phlebotomia) peut être pratiquée sur toutes les veines superficielles ; on choisit en général celles du bras, delà main , du pied ou du cou.

2349. Au bras, au pli du coude, on peut choisir : 1° la veine céphalique; 2° la veine basilique ; 3° la veine médiane ; 4° la veine médiane-basilique ; 5o la veine médiane-céphalique, et 6° la partie supérieure des veines radiale et cubitale.

Quant à ce qui a trait au choix de l’une ou de l’autre de ces veines, nous ferons remarquer que la veine céphalique est celle qui , par ses rapports, expose le moins à une blessure grave, mais que son volume est souvent trop petit pour qu’elle puisse fournir une quantité suffisante de sang; que les veines médiane, médiane-basilique et basilique ont ordinairement un diamèlre considérable, et sont assez saillantes ; mais elles sont situées dans le voisinage de l'artère brachiale, en partie immédiatement au-dessus d’elle , et n’en sont séparées que par le tendon du muscle biceps et l’aponévrose anti-brachiale. Aussi un commençant doit-il toujours choisir de préférence la veine céphalique ou la médiane céphalique , ou bien la médiane et la basilique à leur passage près du condyle interne de l’humérus , tandis qu’il doit éviter de les piquer à

l’endroit où il sent les pulsations de l’àrtère , audessous de la veine. — Chez les personnes trèsgrasses les veines , alors même qu’elles sont gonflées , ne peuvent être aperçues ; elles peuvent seulement être senties avec le doigt.

B. Bell , (1) dit qu’il a souvent été tenté de regarder comme une erreur des plus grandes l'nsage où l'on est de choisir le pli du bras pour les saignées ordinaires, parce que les nerfs , les tendons, et les grosses artères qui accompagnent les veines de cette région , rendent l’opération plus dangereuse là que partout ailleurs , et il pense qu’on ne peut donner aucune bonne raison de cette préférence; car les effets de la saignée générale ne dépendent que de la quantité de sang que l'on obtient dans un temps donné , et il désirerait que, dans la pratique ordinaire , l’on fit celte opéra! ion soit au pied , soit au cou. — Dupuylren partageait la même opinion : nous lui avons entendu dire dans une leçon à l’Hotel-Dieu : « Je regarde comme si dangereuse la saignée faite au pli du bras qu'il vaudrait mieux faire cette opération partout ailleurs , et je voudrais pouvoir le crier assez fort pour être entendu de tous les praticiens. »

{Note du traducteur.)

2350. Pour la saignée du bras le malade doit être assis ou couché : la première position convient mieux lorsque le malade n’est pas trop faible, et qu’on n’a pas à craindre une syncope. Elle convient encore dans Jes cas où on veut déterminer une syncope sans cependant retirer trop de sang. Le décubitus dorsal est au contraire préférable lorsque le malade est faible, que l’on a à craindre une syncope, ou que l’on veut retirer beaucoup de sang. Le malade doit étendre modérément le bras; l’opérateur s’assurera avec le doigt de la position de l’artère brachiale et des veines du pli du bras; cela fait, il prend une bande d’une aune et demie de longueur, de deux pouces de large (ordinairement de drap rouge), et l’applique à quelques travers de doigts au-dessus du pli du bras. Le milieu de la bande doit être appliqué à la partie antérieure du bras. Ses extrémités sont ramenées en arrière; on les fait se croiser, et on les ramène eu avant, où on les fixe par une rosette assez fortement serrée pour arrêter le cours du sang veineux, sans cependant mettre obstacle à la circulation artérielle. Lorsque la bande est appliquée, si les veines ne se gonflent pas assez, on abandonne quelque temps le bras à lui-même de manière à ce qu'il soit pendant, ou bien encore on le frictionne avec une éponge trempée dans l’eau chaude.

2351. L’opérateur se place au côté interne du bras de maniète à ce que la main du malade vienne s’appuyer sur sa hanche ; il ouvre alors sa lancette (dont la pointe ne doit pas êlre trop étroite , et dont les tranchans ne doivent pas s’écarter trop brusquement l’un de l’autre), de sorte que la lame fasse avec le manche un angle droit; il la saisit alors entre les lèvres par le talon ; sa pointe doit être dirigée du côté opposé à la main qui doit pratiquer l’opération. Il applique sa main gauche ou

(I) Cours de chirurgie trad, par Bosquillon, T. I, p. 74.

DE LA SAIG7ÎÉE.

5.1 main droite, suivant qu’il veut saigner au bras droit ou au bras fauche, an voisinage de l’articulation du coude; son pouce passe en avant de l'articulation, et vient se placer, afin de la fixer, sur la veine que l’on veut ouvrir. Cela tait, avec la main restée libre, il refoule plusieurs fois en haut le sang que contiennent les veines de l’avant-bras, ïl saisit alors , entre le pouce et l’indicateur de cette main, la lame de la lancette de manière à ce qu’il ne sorte d’entre les extrémités des doigts que juste la longueur nécessaire à la profondeur «le l’incision que l’on veut pratiquer. Les doigts médius, annulaire et auriculaire sont appuyés sur le bras; le pouce et l’indicateur qui maintiennent la lancette sont fléchis de manière à ce que , en les étendant , la pointe de la lancette pénètre obliquement dans la veine. Le sang qui jaillit sur les bords de la lancette avertit que l’on a atleint le vaisseau , et alors , relevant le pouce et l’indicateur, on agrandit l’ouverture; le sang qui s’échappe est recueilli par un aide. L’opérateur passe au côlé externe du bras, cl le soutien t en plaçant une main à l’avant-bras, et l’autre au bras , sans cependant changer la direction qu’avait le bras du malade au moment de la piqûre. Une bande roulée est placée dans la main du malade pour qu’il la serre de temps en temps, ou qu’il la lasse tourner dans le but d’accélérer la circulation veineuse.

2352. Lorsque l’on a relire une quantité suffisante de sang, on défait la rosette qui retient la bande à compression; on lave la plaie et ses environs" avec une éponge humide; on place sur la plaie le pouce d’une main, tandis que de l’autre on place une petite compresse pliée en triangle ou en carré sur la plaie, après avoir retiré le pouce. Cette compresse est maintenue avec le pouce, que l’on réapplique, et, après avoir fait légèieiuenl fléchir le bras , on applique une bande en OS , dont une des anses passant au dessous et l’autre au-dessus de l’olécrâne viennent se rencontrer sur la compresse. Le bras du malade est alors appliqué sur la poitrine, où il reste immobile.

2353. Pendant l’opéralion il peut arriver 1° que l’on fasse une saignée blanche, c’est à-dire que l 'on ait piqué à côté de la veine ; dans ce cas il faut recommencer l’opération ; 2° que l’ouverture faite à la veine soit trop petite, et alors on l’agrandit avec la lancette, ou on fait une seconde piqûre sur un autre point de la veine; 3° que le jet du sang s'arrête brusquement, ce qui peut être causé par la cessation du parallélisme des lèvres de la plaie par suite d’un changement de position du bras : il faut alors ramener le bras à sa première posilion, le fléchir un peu plus, ramener vers la saignée le sang contenu dans les veines de l’avantbras, et faire remuer les doigts du malade; ou bien elle peut être causée par la constriction trop forte de la bande compressive, et alors on la relâche un peu ; — dans d’autres cas cet inconvénient tient à l’oblitération de l’ouverture par un petit paquet graisseux : on l’enlève en frottant

avec une éponge, ou en l’incisanl avec des ciseaux; dans d’autres cas il est déterminé par un épanchement de sang (trombus) dans le tissu cellulaire qui environne la plaie, el, dans ces cas, il faut recommencer l’opération sur un autre point de la veine; — quelquefois enfin il survient par suite d’une syncope, que l’on fait cesser soit en procurant au malade un air plus vif, soit en lui envoyant de l’eau froide à la figure, etc.; — 4° qu’une vive douleur survienne par suite de la lésion d'un nerf; — 5" que l’artère brachiale ait été intéressée, ce que l’on reconnaît par un jet de sang artériel, qui part en même temps que le sang veineux ; par la continuation de ce jet alors même qu'on a levé la. compression; enfin en ce qu’il ne cesse point par la compression au-dessous de la plaie, tandis qu’i! est arreté si on comprime au-dessus : le traitement, consiste alors dans la compression 251) ; — - 6° que l’on ait lésé un vaisseau lymphatique, un tendon ou l’aponévrose : les accidens consécutifs peuvenl seuls nous indiquer cette lésion.

2354. Le bandage reste appliqué jusqu’au troisième ou quatrième jour, à moins qu’il ne se dérange, ou qu’on ne soit obligé de l’ôler par suite de quelque accident. Les accidens qui peuvent survenir après cette opération sont : 1° Y hémorrhagie lorsque le bandage s’est dérangé : il faut alors la réappiiqner ; 2° l 'inflammation et la suppuration, qui peuvent être, le résultat de la lésion de l’aponévrose, d’une trop forte constriction du bandage, des mouvernéns du bras, ou d’une prédisposition générale : le repos absolu du membre, une constriclion moins forte, l’application de compresses trempées dans l’eau blanche, les cataplasmes émoiliens, et une incision lorsque le pus est formé, constituent le traitement qu’on doit rneilrc en usage ; 3° Y inflammation de la veine ou des vaisseaux lymphatiques, qui réclame un traitement antiphlogistique local ou général plus ou moins énergique, suivant l’intensité des accidens. Aber‘- NExilY donne le conseil, dans les cas de phlébite, d'exercer une compression au-dessus de la plaie de la veine afin de déterminer l’adhérence des parois du vaisseau, et d’empêcher l’inflammation de s’étendre au-delà; 4° de vives douleurs, et même des convulsions, par suite de la lésion partielle du nerf sous-culané externe lorsque l’on a ouvert la v eine médiane -céphalique, ou du nerf sous-cutané interne lorsque la veine médiaue-hasilique a été saignée; AbervethY conseille de pratiquer la section totale du nerf au-dessus de la plaie de la veine; mais on doit rarement en venir là, car les antiphlogistiques et les antispasmodiques suffisent, dans le^plus grand nombre des cas, pour dissiper cês accidens.

Je ne parlerai pis ici de la lancette ü ressort conseillée par quelques praticiens, parce que son emploi est peu sur et dangereux, attendu que le tranchant peut pénétrer trop profondément . qu'il peut n’intéresser que la peau, porter sur les côtés delà veine, et qu’enfm le ressort se casse facilement. Son emploi ne saurait être comparé eu rien à celui

DE LA SAIGNÉE

de la lancette ; cet instrument peut être très-nuisible dans des mains peu exercées.

2355. On choisit, pour faire îa saignée, les veines de l’avant-bras lorsque les personnes ont un grand embonpoint, et que les vaisseaux du pii du bras ne peuvent èlre ouverts avec sûreté. Cette saignée n’est pas exemple d’accidens, parce que, dans cette région, les nerfs sont très-nombreux : aussi on choisit de préférence les veines de la main, la veine céphalique ou la salvatelle. Cependant il ne faut pas perdre de vue que souvent la première passe immédiatement au-dessus d’une artère, et que la seconde est ordinairement trèspetite.

2356. Pour la saignée du pied il faut placer le pied et la partie inférieure de la jambe dans un baquet d’eau chaude, appliquer un bandage compressif un peu au-dessus des malléoles de la même manière qu’on place celui du bras; on appuie le talon sur le bord du baquet, et on pique avec la lancette , de la même manière que nous l'avons indiqué plus haut, soit la saphène interne, soit la petite saphène, suivant leur volume. Le pied est alors replongé dans le baquet, ou, si on veut connaître exactement la quantité de sang que l’on retire, onle recueille dans un vase. L’appareil consécutif est le même que pour la saignée du bras.

2357. Pour la saignée du cou on choisit la veine jugulaire externe : le malade est assis sur son lit ou sur une chaise ; un aide placé derrière lui maintient, d’une main, la tète appliquée sur sa poitrine, et, de l’autre, comprime avec ie pouce la veine jugulaire externe du côté opposé pendant que l’opérateur placé du côté où l’ouverture doit être pratiquée, applique le pouce de la main gauche sur la veine jugulaire externe, tout prés de l’endroit où la piqûre doit être faite. Au lieu de faire faire la compression de la veine jugulaire externe du côté opposé par un aide, on peut l’exercer immédiatementau-dessus de la clavicule à l’aide d’une compresse fixée par une bande dont les extrémités, passées l’une en avant, l’autre en arrière, viennent se réunir sous l’aisselle du côté opposé. La veine est ouverte avec la lancette dans une direction oblique de bas en haut, et de dedans en dehors, afin que, par leur rapprochement, les fibres du muscle peaucier ne viennent pas recouvrir la plaie. Le saug- est dirigé dans un vase à l’aide d une carte appliquée au-dessous de la saignée. Lorsque la saignée est achevée, on lève la compression; on presse lune contre l’autre les lèvres de la plaie, que l'on recouvre d’un morceau de diachylon et d’une compresse : le tout est fixé par une bande circulaire.

I.a compression, que l’on recommande en général pour la saignée du cou, va souvent contre le but qu’on se propose, en retenant momentanément du coté de la lêtc une quantité de sang plus grande que celle qu’on peut, faire sortir par la plaie : dans tous les cas la compression exercée par des compresses et une bande circulaire autour du cou doit être

complètement abandonnée, la compression exercée simplement par l’opérateur avec le pouce de la main gauche suffit presque toujours ; mais il faut que celte compression ait lieu tout près de l’ouverture de la veine, afin que, par de légers mauvemens, le pouce puisse rétablir le parallélisme des lèvres de la plaie aussitôt qu’il est détruit par les mouvemens du malade. — Lorsque l’on veift retirer beaucoup de sang , et que l’état du malade le permet , on n’a qu’a le faire crier pour obtenir un jet considérable.

(Noie du traducteur.)

B. Ouverture de l’Ârtère.

2358. L’ouverture de l’artère ( artériotomie ) se pratique uniquement à l’artère temporale; on l’a recommandée dans les inflammations violentes d’organes importans, tels que du cerveau, de l’œil , etc., dans le but d’enlever promptement une grande quantité de sang. — On y procède de la manière suivante : on cherche à découvrira la tempe le battement de Tarière temporale ou de Tune de ses branches ; le point où on le sent est marqué par un trait noir ou avec l’ongle; à ce niveau on soulève la pean en un pli, et on incise ; l’artère est ainsi mise à nu, et on l’ouvre obliquement avec la lancette. Lorsque Ton a laissé s’écouler assez de sang, on achève la section de Tarière; on saisit ses extrémités avec une pince, et on en pratique la ligature. Les lèvres de la plaie faite à la peau sont réunies par une bandelelte de diachylon. Ce procédé est beaucoup plus sûr que celui qui consiste à ouvrir l’artère temporale d’un seul coup de lancette qui divise en même temps la peau ; la ligature pour arrêter l’hémorrhagie est aussi beaucoup plus convenable que la compression que quelques praticiens recommandent de faire à l’aide du nœud d’emballeur.