SECTION DES NEUFS DANS LES NÉVRALGIES

Langenbeck, Tractatus <le nervis cerebri in dolore faciei consideratis. Gott., 1805.

Klein, i'iebold's Cbiron, vol. II, eah. I.

Leydig , Doloris faciei dissccto nervo infra-orhit, profligati Bistoria. Eeidelb., 1807.

Van Wy, Sanmilung auserlesener Abhandlungen, etc., vol. ni, pag. 463.

Âbernethy , Surgical Works, vol. Il, pag. 213.

Murray , Essay on nevralgia. New-York, 1816.

Klein, Journal de Graefe et Walther, vol. 111, eah. 1, pag. 46.

Eygert, Même Journal, vol. VII, cab. IV.

Tiedemann, Traduit par Piyné, journal hebdomadaire , T. VI, pag 388, 1832.

2394. Les névralgies rebelles à tous les traitemens internes ou externes, et surtout celles qui ont pour siège les ramifications nerveuses qui se trouvent à la face, réclament, comme dernière ressource, , la section des troncs nerveux de la partie douloureuse. Le résultat de celle opération est toujours très-douteux , parce que , bien que les douleurs soient suspendues immédiatement après l’opération, elles reparaissent au bout d’un temps plus ou moins long ; et cela se concevra facilement si l’on songe aux nombreuses anastomoses des nerfs qui se distribuent à la face.

Depuis quelques années les journaux ont relaté un assez grand nonibrede sections de nerfs dans la névralgie faciale, et la plupart de ces publications annonçaient des succès complets. En assez grand nombre de personnes ont été présentées à l’Académie comme parfaitement guéries, pondant mou séjour à la Salpétrière il m’a été permis de voir' plusieurs de ces malades, annoncées comme géuries, en proie a des douleurs atroces, et mourir de consomption après avoir, pendant plusieurs mois, refusé de prendre une quantité suffisante d’alnnens dans la crainte de réveiller les douleurs par le mouvement des mâchoires et des joues. Plusieurs de ces malades avalent subi deux, et quelques-unes trois sections du même nerf au même niveau; toutes celles que j’ai examinées m’ont assuré que les douleurs avaient été presque complètement suspendues après l’opération, mais ■que, six mois ou un an après, elles avaient reparu. Toutes aussi m’ont assuré que les douleurs qui reparaissaient après une opération étaient beaucoup plus constantes et beaucoup plus vives que celles qu’elles éprouvaient avant la première opération. [Noie du traducteur .)

2395. Dans la névralgie frontale, où le raraean sus-orbitaire de la cinquième paire est affecté, la douleur commencé au niveau du trou sourcillier, s’étend sur le front jusqu’au cuir chevelu ; elle s’étend aussi, dans l’orbite, à l’angle interne des paupières, et quelquefois aussi à tout un côté de la lace. Il faut , dans ces cas , couper transversalement le rameau sus-orbitaire, en faisant, immédiatement au-dessus du trou sourcillier, une incision qui pénètre jusqu'à l’os ; placer de la charpie entre les lèvres de la plaie , et la laisser cicatriser par suppuration et granulation.— Dans les cas de névralgies sous-orbitaires , où la douleur commence à la sortie du rameau infra-orbitaire de la cinquième paire , et s’étend aux ailes du nez , à la joue , et à

la lèvre supérieure d’un seul côté, il faut inciser le nerf sous-orbitaire. Pour cela on se sert d’un bistouri pointu, que l’on enfonce à travers la peau jusqu’à l'os, de dehors en dedans et de haut en bas. Cette incision doit commencer à un demi-pouce au-dessous du bord de l’orbite , à un huitième de pouce du niveau de l’angle interne de l’œil; elle suit la direction de la dent canine , et s’étend vers la base de l’apophyse zygomatique dans une étendue de trois quarts de pouce. La plaie est pansée comme dans le cas précédent.

2396. Lorsque la douleur faciale s’étend du centre de la parotide v#rs la paupière inférieure, l’aile du Dez , l’angle de la bouche et la lèvre supérieure, ou dans la direction du menton, des dents, et de l'angle de la mâchoire inférieure, c’est la partie moyenne du nerf facial et ses anastomoses avec le sous orbitaire et le. maxillaire qui sont affectés. Dans le premier cas Klein fait , à travers les tégumens et les muscles jusqu’aux os, uue incision qui part du niveau delà partie moyenne du nez, et s’étend jusqu’au milieu de la joue. Dans le second cas il fait une incision à la joue , à travers le muscle masséter, jusqu’au bord inférieur de la mâchoire inférieure. 11 faut éviter de comprendre dans cette incision le canal de Sténon. L’hémorrhagie que peut fournir l’artère maxillaire externe est combattue par de la charpie et un bandage compressif. Lorsque la douleur s’étend de l’angle postérieur de la mâchoire inférieure vers la lèvre supérieure, vers l’oreille, le nez et la paupière , et que consécutivement les nerfs menlonniers et sousorbitaires sont affectés, il faut, pour faire la section des nerfs inférieurs du facial, pratiquer, d’après Klein, une incision qui commence au-dessous du conduit de Sténon, et qui , en suivant le bord du muscle masséter, s’étende jusqu'au bord inférieur de la mâchoire en pénétrant jusqu’à la membrane interne buccale. — Si le nerf maxillaire inférieur est le siège de la névralgie, et si la douleur s’étend de la seconde molaire sur toute la mâchoire inférieure en se dirigeant vers l’œil et l’qreille, on doit couper le nerf maxillaire inférieur en divisant la peau et la gencive immédiatement au-dessous de la seconde molaire ,' et diriger l’incision dans une direction rectiligne de cette dent vers la base de la mâchoire, en divisant toutes les parties molles jusqu’à l’os. Si ces moyens ne suffisent pas , on peut faire une incision verticale, qui part du niveau de l’apophyse coronoïde , et, avec une lancette, faire des scarifications entre celte apophyse et le muscle ptérygoïdien, afin de tâcher de diviser le nerf maxillaire à son entrée dans le canal de la mâchoire inférieure (1).

2397. Comme les incisions répétées des nerfs de la face dans les directions que nous venons d’indiquer n’ont qu’un succès fort incomplet, et que les douleurs se reproduisent, il vint à l’idée de

(1) .Zh'zar.?, Edinburg medical and surgical Journal.

Journal de Graefe et Wallher , vol. III, cab. IH , pag. 481.

DES AMPUTATIONS

Klein de faire la section du nerf facial à sa sortie du trou siylo-masloïdien. Après plusieurs essais laits sur le cadavre pour arriver à la section de ce nerf en ce point, il pratiqua l'opération de la manière suivante : avec un bistouri légèrement courbe, qu’il enfonça immédiatement au-dessous du lobe de l’oreille fortement relevé , il fît une profonde incision sur le bord antérieur de l’apophyse mastoïde , et , la dirigeant obliquement en arriére , il la prolongea jusqu’à la base de cette éminence. L’artère occipitale saigna fortement; mais celte hémorrhagie fut modérée par la compression qu’un aide exerça sur la carotide. II fil alors une incision transversale au-dessous du lobule de l’oreille afin de le séparer. Cette incision commença à l'angle de la première, et fut prolongée jusqu’à l’artère temporale, qui lut respectée. Quelques artères auriculaires fournirent un écoulement peu abondant. Le lambeau formé de cefte manière fut disséqué, et on arriva jusqu’au bord postérieur de l’apophyse styloïde dans le sens de sa longueur. La pointe du bistouri fut enfoncée en haut et en arrière de cette apophyse, et l’incision fut prolongée en arrière jusqu’à l’os, en côtoyant l’apophyse mastoïdienue. Le nerf facial put alors être détruit avec un cautère en roseau fortement chauffé qui fut porté rapidement dans une direction oblique, de bas en haut, et de dehors en dedans; il l’appuya fortement , et pendant un certain temps , dans la région du trou stylo-mastoïdien. Il porta également le cautère dans plusieurs directions afin d’atteindre simultanément l'artère occipitale. La plaie , qui saignait encore , fut tamponnée avec de la charpie imbibée d’albumine , et trempée dans de la poudre de gomme arabique. Une compresse fut placée audessus, et le tout maintenu par un bandage; un aide fut chargé , pendant plusieurs heures , d’exercer une compression convenable.

1398. Après l’opération il ne survint aucun accident particulier , et la plaie se cicatrisa en peu de temps. Une obliquité de la bouche etde la pointe du nez, qui survint immédiatement après la destruction du nerf, disparut peu à peu, et la douleur faciale avait complètement cessé. Dans uu second cas où Klei% pratiqua celle opération , le malade ne conserva que de légères cicatrices. — Dans ces deux cas cependant l’amélioration ne fut que momentanée, ainsi que nous l’apprirent des renseignements ultérieurs. Klein regarde cette opération comme tout à fait exempte de dangers, même pour la section du tronc facial ; la carotide et !a veine jugulaire sont à l’abri de toute lésion ; car la première s’écarte de l’apophyse styloïde pour gagner le canal carotidien, et la seconde est à une distance assez grande de celte même apophyse ; et d’ailleurs sa section n'aurait que peu d’inconvéniens , puisqu’un aide est tout prêt pendant l’opération à comprimer en cas de besoin.

Frieker , De secatido trunco nervi durl in prosopalgià. Tnbing., 181.3,

2399. Dans un cas de névralgie du doigt annit-

laire qui existait depuis plusieurs années, et qui. dans le principe, occupait principalement le bord interne de ce doigt, mais qui plus tard s’étendit à tous les nerfs du bras , Abernetky fit la section du nerf digilal au niveau de l'articulation moyenne du doigt, et enleva du nerf un morceau d’un demipouce de longueur. Dans la névralgie plantaire une forte application du cautère actuel sur le trajet du nerf douloureux paraît être le moyen le plus convenable. Du moins l’ai-je vu parfaitement , réussir dans un cas.

ïX. Des amputations.

Louis , Mdmoires de l'Académie de chirurgie, vol. il. Pezold, De amputatione membrorum. colt. 1778. Mynors , Practical thouglits of amputations. Birmingham , 1783.

Desault, œuvres chirurgicales, T. H.

Larrey, Mémoire sur les amputations. Paris, an y.

— Mémoires de chirurgie militaire.

Van Hoorn , Specimen de iis quæ in amputatione notandæ sunt. Leyde, 1803.

Schretner , Ueberdie Amputationen grosser Gliedmassen. Leips., 1807.

Pelletait, Clinique chirurgicale, vol. ni, pag. 183. Graefe, Normen (Ur die Abloesung groesserer Gliedmassen. Berl., I8l2.

Benedict , Einige Worte üher die Amputationen. Berl., 18J4. '

Kern , Ueberdie fiandlungsweise bol Ahsetzung der Glieder. Vienne, 1826.

Roux, Sur ia réunion immédiate après l’amputation circulaire. Paris, 1814.

— Relation d’un voyagerait à Londres. Paris, 1814, pag. 336.

KleP , Ansichte der bedeutendsten. Operationen. Stuttgart , 18 K6, cab. i.

Brünninghausen , F.rfahrungen ilber die Amputationep. Wurlzh., 1818.

Guthrie, On gounshotwounds. t ond.. 1827.

Maingault , Médecine opératoire. Paris, 1822.

J.-L. Pelit , Œuvres complètes. Limoges, 1837, pag.799'. Boucher , Mémoires de l’Académie de chirurgie, vol. II. Bi/guer , De membrorum amputatione rarissime administrandâ. Italie, 1761.

Sabatier , Médecine opératoire, publiée par Dupuytren, Sanson et Bégin , T. IV.

Boyer , Maladies chirurgicales, T. X.

C. Bm, illustrations of Ihe great uperationen of surgery. tond. , 1821.

Bégin , Dictionnaire des sciences médicales, art. Ampu- - tâtions .

J. Conper, Dict. de chirurgie, traduct. Paris, 1826. Scoutetten, De ia méthode ovalaire. Paris, 1827. Blandin, Dictionnaire en XV vol., art . Amputation. Maunotr, Mémoire sur les amputations. Genève , 1825.

2400. h' amputation des membres est le remède le plus triste et le plus afüigeaut que l’art puisse

DES AMPUTATIONS

employer en dernier ressort ; il a pour but de retrancher un membre pour conserver la vie de l’individu. Les cas où celte opération peut être nécessaire ont été indiqués par les paragraphes où il a été question des plaies par armes à feu , des fractures compliquées, des tumeurs des articulations , di ia carie, etc. — Les amputations sont divisées en deux classes : 1° celles qui se pratiquent dans la continuité des os ; 2° celles qui se pratiquent dans leur contiguité.

2401. Dans les amputations il faut avoir soin :

1° De se prémunir contre l’hémorrhagie ; 2° de

donnera la plaie u»e forme telle que les os puissent être suffisamment recouveits de parties molles; 3° de scier l'os d’une manière convenable ; 4° d’arrêter l’écoulement de sang fourni par les vaisseaux divisés à la surface de la plaie; 5° de traiter convenablement la plaie résultant de l’amputation

2402. On se prémunit contre l'hémorrhagie en comprimant l’artère principale du membre qui va être amputé, soit à l’aide d’un tourniquet , d’un compresseur particulier, ou des mains d’un aide. L'application du tourniquet offre quelques inconvéniens ; car lorsqu’il est placé dans le voisinage du point où l'amputation doit avoir lieu , il empêché les muscles de se rétracter ; il gêne souvent l’opérateur, et empêche le relou* du sang veineux: aussi la compression de l’artère par un aide intelligent doit-elle être préférée, du moins dans l’amputation des extrémités supérieures de la cuisse , à la corppression exercée par le tourniquet. Dans l’amputation de la jambe on peut avec avantage se servir du tourniquet, parce que les vaisseaux divisés par l’opération sont difficiles à trouver et à lier, et que l’aide qui comprime se fatigue aisément, et ne peut convenablement exercer la compression. Cette compression doit toujours être exercée sur un point où l’artère est superficielle, et passe au-devant d’un os qui peut sertir de point d’appui (§249).

Chez les personnes faibles et ayant peu de sang à perdre Bmnninghausen conseille d’envelopper le membre, avant l’opération, d’une bande de flanelle jusqu’au point où l’incision doit être faite, et cela dans le but de diminuer la perle du sang veineux.

2403. Pour former une plaie telle que l'os réséqué soii suffisamment recouvert de parties molles, on a mis en usage 1° l’incision circulaire des parties molles jusqu’à l’os ( amputation circulaire) ; 2° la division des parties molles à l’aide d’un ou plusieurs lambeaux ( amputation à lambeaux ) ; 3° une incision qui tient le milieu entre ces deux ( amputation ovalaire ) , applicable. seulement aux désarticulations.

2404. L’ amputation circulaire nous présente une lonle de procédés. — Déjà nous trouvons formulé dans Celsiî (1) que la peau et les muscles doivent être divisés d’un seul coup jusqu'à l'os , pour que, après sa section , ce dernier puisse être

(1) Ce medicinà , lib. VU , cap. mm,

recouvert par les parties ipolles ramenées au devant de lui. Plus tard on s’est éloigné ce cette interprétation : on s’est contenté d’attirer en haut la peau et les muscles, et les inciser ensuite clairement jusqu'à l’os que l'on sciait.

2405. L’impossibilité où l’on est, en suivant ce procédé , de recouvrir l’os à l’aide des parties molles , rend indispensable l’emploi de certains moyens auxiliaires : par lui lu suppuration est toujours considérable; l’os forme une saillie en avant, ou n'est qu’incomplélement recouvert , et il se forme une mauvaise cicatrice» Ces raisons ont engagé plus tard à chercher d'autres procédés , à l’aide desquels la peau et les muscles étaient respectés dans une assez grande étendue pour recou- , vrir exactement l’extrémité de l'os , et former un ffaoignon convenable. — De là les procédés dans lesquels la peau et les muscles sont divisés en divers temps à l’aide de plusieurs incisions. Petit divise la peau jusqu’aux muscles par une incision circulaire , la dissèque en haut dans une certaine étendue, la renverse, et, au niveau des bords du repli ainsi formé, il incise les muscles jusqu’à l’os , et , après la section de ce dernier , il recouvre toute la surface de la plaie avec la peau qu’il a conservée. Le procédé que Mynous a proposé plus tard se rapproche beaucoup de celui-ci : il regarde comme inutile le coussin musculeux que l’on conserve, divise la peau par une incision circulaire, la détache dans une étendue convenable et incise les muscles dans une direction verticale à l’os. Le procédé de Bhünninghacsen a quelque analogie avec celui-ci; seulement on incise la peau non circulairément, mais à l’aide de deux incisions semi-lunaires; on la dissèque de manière à avoir deux lambeaux cutanés semi-lunaires, et les muscles sont divisés par une iucisiou circulaire verticale à l’os.

2406. Afin de former une plaie conique au sommet de laquelle se trouve l’os , Louis a proposé d'inciser d’un premier coup, et cirçulairement , la peau et les muscles superficiels , de les attirer fortement en haut, et d'inciser les muscles profonds aussi haut que possible jusqu’à l’os.' Alanson (1), dans riUlention aussi d’avoir une pld.e conique, a proposé un procédé parliculier dans lequel , la peau ayant été coupée circuiaièemenl , disséquée el renversée , le couteau est conduit sur les muscles de manière à ce que son tranchant soit constamment oblique de bas en haut, et de dehors eu dedans. C’est en le1 conduisant dans celte direction tout autour du membre que tous les muscles sont divisés jusqu’à Los. De celle manière ou obtient une plaie conique au sommet de laquelle se trouve l’os, que l’on scie. Mais il suffit d'essayer ce procédé pour voir qu’il est impossible de^couduire circulairement , autour du membre, le couteau en le faisaut agir comme le veut Alanson (2). Aussi ce

(!) Practical Observ. upon amputation. Lond. , 1779.

(2) Wurdenüwj, Grief, vol. II, part. I, pag. 21.

DES AMPUTATIONS

procédé a-t-il trouvé peu de partisans (1) ; et d’ailleurs il a été avantageusement remplacé par d’autres qui ont pour but et pour effet de former une plaie conique dans l’épaisseur des muscles.

2407. D'après Goocii et Bell (2) la peau et les muscles doivent être divisés circulairement d’un seul coupjusqqa l’os. Un couteau est passé entre les muscles et l’os jusqu’à la hauteur d’environ un pouce , et , en contournant ce dernier, on sépare les chairs pour faciliter la section de l'os au-dessus du niveau de la plaie. — Desault incise les muscles couche par couche, et fait rétracter les chairs au fur et à mesure que chaque couche est divisée. C’est ainsi que, par des sections successives, il arrive jusqu’à l’os. Le procédé de Ricuter (3) n'est autre que Celui-là; il consiste à inciser toutes les parties molles à l’aide de quatre incisions circulaires : pour la première il divise la peau, qu’il fait retirer en haut ; et , circulairement , autour du bord rétracté de celte dernière , il fait successivement trois incisions circulaires, à l’aide desquelles il met l’os à nu; chaque fois qu’une couche charnue est divisée, il Sa fait attirer eu haut avant de pratiquer la section suivante. — Boyer divise, par une incision circulaire , d’abord la peau ; par une Seconde il incise tous les muscles jus.qu’à l’os , fait rétracter toutes les parties inoi!es,et-, par une autre incision circulaire , il retranche tout le cône saillant formé par les muscles rétractés. Les muscles divisés sont encore rétractés , et de nouveau coupés, etc.

240S. Gr aefe a reproduit l’idée d’ALANSON, de pratiquer une incision en forme d'entouuoir en conduisant le couteau à plein tranchant ; mais , pour rendre ce procédé exécutable , il a fait construire un couleau particulier, dont la lame se termine en avant par un renflement, et dont l’extrémité postérieure devient de plus eu plus étroite à mesure qu’elle se rapproche du manche. Lorsque la peau est divisée par une section circulaire , et qu'elle est rétractée , on applique sur son bord la partie renflée du couleau , en dirigeant son tranchant obliquement en haut. D un seul trait conduit dans cette direction tout autour du membre les muscles sont divisés jusqu’à l’os. — Dupuytren (4), afin d'éviler les douleurs résultant des divisions sucee>sives de la peau et des muscles, a reproduit le procédé de Celse (§ 2403); un aide attire fortement la peau en haut, el, d’un seul coup de couteau, conduit circulairement autour du membre , la peau et les muscles sont divisés jusqu’à l’os. Les muscles sont attirés eu haut , et ceux qui sont adhérens à l’os forment un cône que l’on divise à la base, également jusqu’à l’os: de cette manière on obtient une plaie conique , au sommet

(1) Locler , De novà amputatione Alansoni. Jena , 1 >84.

(2) cours de chirurgie, traduit par BosquHlon, T. VI.

(3) Chirurgische Bemerkungcn, part. I, pag. 234.

(4) ' Sabatier , Jlédecine opératoire, vol. IV.

Dugiytren, Leçons orales, T. iv.

de laquelle se trouve l’os. — Nous devons encore, dans i’bistoirede l’amputation circulaire, indiquer les procédés de Valentin el de .Portal. Le premier veut que les muscles soient successivement portés dans la plus grande extension possibie au moment où ils vont èire divisés. Le second au contraire veut qu’ils soient mis dans le relâchement,

2409. L’amputation à lambeaux fut proposée pour la première fois dans le xvue siècle par Lowdham (1). Il fit l’amputation de la jambe de manière à former un lambeau qui devait recouvrir le moignon, et lui servir de coussin. — Verdun (2) et Sabourin (3) se disputèrent plus tard la priorité de celte invention. — L'amputation à lambeaux, qui avait été désignée pour la jambe seulement par son inventeur, fut appliquée à la cuisse par Ravaton (4) .et Vermale (5), et de celte application la méthode reçut le nom d'amputation à deux lambeaux. Ces deux praticiens formaient toujours leurs lambeaux en enfonçant leur couteau à travers tout le membre , -en lui faisant contourner l’os, et faisant sortir sa pointe dans un endroit diamétralement opposé à celui de son entrée. Toutes les parties molles étaient divisées du centre du membre vers sa périphérie. Langenbeck (6) forme les lambeaux en portant le couteau à plein tranchant dans une direction oblique de dehors en dedans, et de bas eu haut jusqu’à l’os.

Sur les amputations à lambeaux, consultez encore ;

Salzmann, De novâ amputationis modo. Argent., 1722.

Lctfaye, Mémoires de l’Académie de chirurgie, vol. n,

O'HaUoran , A new méthode of amputation. Lond. ,

Sieboid , De amputatione femoris cum duohus carnls segmentis. wurlzb. , 1782.

2410. Le procédé de Pott (7) peut être regardé comme un procédé mixte participant à la fois et de !a méthode circulaire et de la méthode à lambeaux. 11 divise les muscles d’abord d’un côté du membre, puts de l’autre, dans une direction oblique de bas en haut, de manière à avoir une plaie en forme de coin. Le procédé de Siebold (8) se rapproche de celui-là : après avoir incisé et relevé la peau, il fait aux muscles une incision d’abord en dehors, el ensuite en dedans, dans une direction de bas en haut, et, de cette manière, il forme

(1.) Ÿ'oungf Currus triumpüaUsè terebinlhinâ. Land,. 1879.

{2j Epistola de novâ arluum decunandorum rat.one. Aust., l69ü.

(3) Mangett , Bibliotheea chirurgies, T. n, pag. 255.

(4) Le'dran , Traité des opérations de chirurgie. Paris, 1742, pag. 564.

(5) Observations de chirurgie, etc. Mannheim, 1767.

(6) Bibliotek lür die chirurgie, vol. III, eali. u, pag. 2, vol. IV, cah Itl.

(7) Lodar’s chirurgische Bcobachtungrn. pag. 9 — 18.

(8) Salïh. incdic.-cliirurg, geitung, |812, vut.il, pag. 46;

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uue plaie semblable à celle qn’oblienl Pott. — Le procédé de Schueiner (pag. 162 ) appartient aussi à celle méihode. La peau et les muscles étant divisés, jusqu'à l’os, par une incision circulaire, deux incisions latérales, pénétrant jusqu’à l’os à travers les muscles, forment deux lambeaux anguleux, dans l’éeartemeut desquels se trouve l’os que l’on scie.

2411. Lorsque les muscles ont été divisés d’après l’un des procédés que nous venons d indiquer, la surface saignante est recouverte d’une compresse fendue; un aide relève fortement les parties molles, et les muscles qui pourraient encore être adbérens à l'os sont incisés, ainsi que le périoste, par une incision circulaire. L’ongle du pouce de la main gauche est appliqué tout près de cette section, et sert à diriger la scie. Cette dernière doit être mue lentement au commencement et à la fin de la section, et l’aide qui maintient le membre que l’on emporte doit se garder de le porter en haut ou en bas, parce que, dans le premier cas, la scie s’enclaverait entre les deux portions de l’os, et quç, dans le second, l’os se casserait. Si quelques fragmens osseux se détachaient et restaient adhérens à la partie de l’os que l’on conserve, il faudrait les détruire avec une tenaille incisive, une lime, ou une scie très fine.

Une compresse rendue est beaucoup plus commode pour retirer les chairs que les rOtracteurs de Bell et de Klein. U est inutile de détacher le périoste autour de l'os. Wollher , et brünnin<jhausen divisent le périoste à trois quarts de pouce environ au-dessous du point où l’os doit être scié, le détachent, et le refoulent en haut, afin que, l’os étant scié, cette membrane puisse recouvrir complètement son extrémité. — ha scie dont on se sert ordinairement est une scie à branches, ou bien encore la scie de Pott; [il est important que la scie soit très-piince, bien tendue, et que ses dents soient sur le même niveau ou à peu près. Plus la lame est épaisse, plus les dents s'écartent de la même ligne droite, plus aussi l’ébranlement de l’os que détermine la section est considérable. Quand la scie ne remplit pas ces conditions, il est rare, dit Sanson, que la surface ressrquée de l’os ne soit pas frappée de nécrose , et la rondelle qui s'en détache est en général d’autant plus épaisse que la scie est elle-même plus épaisse, et que ses dents s'écarlent davantage d’une mêuiedigne droite.]

2412. Après la section de l’os, il faut procéder à la ligaltire des vaisseaux, ce qui se fait d’après les règles établies (§ 256). On lie d’abord l’artère principale du membre, puis ses ramifications. Pendant cette opération il n’est pas nécessaire de suspendre la compression de l’artère pour s’assurer de la position des artères. Les connaissances anatomiques exactes doivent seules, dans ce cas, guider le praticien. Celte compression ne doit cesser que pour la ligature des plus petits vaisseaux. Lorsque toutes les artères qui donnaient du sang ont été liées, on dirige sur la plaie un filet d'eau tiède, et on attend un moment pour voir si le sang ne recommencerait pas à couler. Plus on aura mis de soin et d’exactitude dans la ligature des artères, moins on aura besoin d’avoir recours à i’eau froide.

Ce moyen même ne peut être employé que eonlre les hémorrhagies fournies par des vaisseaux imperceptibles. Des fils de soie ronds, pas trop gros, et suffisamment forts, ceux qui conviennent le mieux pour la ligature des artères. Nous renvoyons à ce que noué avons dit (§ 253) sur la section des deux extrémités de la ligature. Quant à moi, je fais toujours la section d’une des extrémités du (il tout prèïj du nœud, et, réunissant tous les autres fils en un seul faisceau, je les ramène entre les lèvres de la plaie par le plus court chemin : là ils sont fixés à la peau par un morceau de diachy Ion. Quaut à la torsion, voyez § 262.

La ligature a fini par l'emporter sur tou9 les autres hémostatiques que l’on employait autrefois, tels qoe la cautérisation, les slypliques, le tamponnement, et il est à peine croyable qu'il existe encore des praticiens qui, au lieu d’employer un moyen si prompt et si sûr que la ligature, veulent encore qu’on emploie l’eau froide ou la compression du lambeau dans les amputations à lambeaux.

Koch, Do præslantissimo ampulaticnis methodo, 1826.

GrccTe , Journal für Chirurgie urui Augeniieilkunde, vol. XII, cab. l, pag. 18.

•2413. Lorsque les vaisseaux ont été liés, on nettoie la plaie des caillots qu’elle peut contenir, on lave et on essuie la peau qui est dans son voisinage, et on procède au pansement, qui doit être différent selon que l’on veut obtenir la réunion par première intention, ou la réunion par suppuration et granulation.

Quelques praticiens veulent que l’on laisse la plaie sans ta panser pendant huit ou dix heures, et se contentent de la couvrir de compresses ou d’éponges trempées dans l’eau froide, et cela dans le but de prévenir une hémorrhagie consécutive. Dupujtien qiag. 4! 1) recommande surtout cette précaution, et la met constamment en usage. Cette conduite a l'avantage de pouvoir lier immédiatement les vaisseaux si une hémorrhagie consécutive se manifestait, souvent de petites artères qui se sont retirées dans l'épaisseur des chairs ne saignent pas immédiatement après l’amputation, et quelquefois elles saignent abondamment peu de temps après ; car alors l'état spasmodique des parties a cessé, leur ouverture se trouve au niveau de la plaie, et rien ne s'oppose à ce qu’elles fournissent du sang. Si l’appareil était appliqué, ou ne s'apercevrait de cette hémorrhagie que lorsque toutes les pièces qui le composent auraient été îraversées par le sang, et alors la plaie est tellement remplie de sang coagulé qu’il est souvent impossible de découvrir les artères béantes. — Je ne prends cette précaution que dans les cas où certaines circonstances peuvent me faire craindre une hémorrhagie consécutive. Mais je suis loin de la recommandercomme règle générale.

2414. Lorsque l’on veut obtenir la réunion par première intention, on applique, après l’amputation circulaire, une bande roulée, qui s’étend de l’extrémité supérieure du moignon jusqu’au niveau de la section de l’os. On rapproche les lèvres de la plaie aussi exactement que possible, de manière à ce qu’elles présentent une ligne verticale ; on les

DES AMPUTATIONS

fixe dans celle position à l’aide de bandelettes de diachylon, dont la partie moyenne se trouve sur la plaie, et dont les extrémités se trouvent l’une au côté interne, l’autre au côté externe du membre. Au-dessus de ces bandelettes on place un plumasseau dans la direction de la plaie, 9I par-dessus de la charpie qui est maintenue par deux compresses longuettes , qui se croisent sur le sommet du moignon. Le tout est fixé par un bandage roulé , dont quelques circonvolutions embrassent l’extrémité du moignon. Le tourniquet reste appliqué, mais modérément serré, afin de pouvoir, au besoin , exercer la compression de l’artère. L’opéré est apporté dans son lit; le moignon doit être placé sur un coussin dans une position telle que la plaie sé trouve plus élevée que l’articulation la plus proche. On veille à ce que les couvertures n’exercent aucune compression sur lui ; pour combattre ia tendance que tous les opérés ontau frisson on couvre chaudement le malade, et on lui fait prendre une infusion chaude de thé.

Il vaut mieux appliquer les bamteiettes de diachylon sur la bande qui entoure circulairement le moignon que de les appliquer immédiatement sur la peau , parce qu elles se dérangent moins richement [et donnent moins souvent lieu i des érysipèles] ; je n’ai jamais observé d’accidens résultans de t’amas du pus sous tes bandelettes dont on recouvre exactement toute la surface de la plaie ; tandis que, dans les cas où on ne met quequflques bandelettes, la tuméfaction in- Jlammatoiéir qui survient fait saillir la plaie dans l’intervalle qui sépare les bandelettes lorsqu’on n’en a appliqué que deux ou trois, et y détermine une espèce d’élranglement.

2415. Après l’amputation à lambeaux, le pansement est le même que ceiui que nous venons d'indiquer, avec la différence cependant que le lambeau est ramené sur la surface de la plaie , et que ses bords sont mis en contact immédiat avec la peau qui entoure le moignon. On le maintient ainsi appliqué à l’aide de bandelettes de diachylon et de compresses que l’on place dansle sensdu lambeau. On applique un bandage circulaire dont plusieurs tours sont également ramenés sur le lambeau. Lorsqu’on a pratiqué deux; lambeaux , leurs bords doivent être ramenés au contact, et fixés comme nous venons de l’indiquer. Je regarde comme nuisible la réunion de la plaie à l'aide de points de suture.

- — Lorsque l’on veut obtenir la réunion par suppuration et granulation, on applique d'abord un bandage roulé, et, entre les lèvres de la plaie, on place un plumasseau enduit d’un onguent doux; on met quelques bandelettes de diachylon transversalement sur la plaie , sans cependant rapprocher exactement ses bords. Des compresses et une bande sont appliquées coipme dans les cas précédées. — Le traitement ultérieur auquel le malade et la plaie doivent être soumis est le même que celui que l’on emploie en général dans le traitement des plaies ; les accidens qui peuvent survenir après l’opération sont : une hémorrhagie , une inflammation vive, une surexcitation générale, de

la torpeur, de la gangrène, une suppuration trop abondante, la résorption du pus, des accidens nerveux, la saillie rie l’os, sa suppuration et sa nécrose, enGn l'ulcération des parties molles.

2416. L’opéré doit garder un repos absolu et de corps et d’esprit. Dans les premiers jours il ne prendra que des soupes et du lait d'amande. Un aide doit toujours rester près de son lit afin d'être prêt à serrer le tourniquet en cas de besoin ; il doit avoir sous la main tout ce qu’il faut pour pratiquer la ligature des vaisseaux, et renouveler le pansement si cela était nécessaire. S’il ne survient aucun accident particulier; si la réaction générale et la réaction qui s’empare du moignon restent dans les limites nécessaires à la réunion de ia plaie, le premier appareil ne sera levé que lorsqu’il aura été traversé par la suppuralion , ou que la mauvaise odeur qu’il répand rendra nécessaire sa réapplication. Lorsque le pus est très-peu abondant, il se dessèche souvent avec rapidité, et alors on peut laisser le premier appareil pendant trois semaines; et lorsque, à celle époque, on l’enlève, on trouve que loule la plaie est cicatrisée. Chaque fois qu’on renouvelle l’appareil on ramollit les diverses pièces qui le composent aveede l’eautiède, et on évite d’exercer les moindres tractions sur la plaie et les fils à ligature. Tous les deux jours , tous les jours , et même plus souvent, suivant l’abondance de la suppuration, l’appareil devra être renouvelé de la même manière; si quelques parties de la plaie restent sans se réunir, on enlève avec soin les caillots de sang qui pourraient s’y trouver, et on favorise l’issue du pus par de douces pressions. Vers le septième ou huitième jour ou exerce des tractions trèsfaibles sur les ligatures des petits vaisseaux pour tâcher de les amener au dehors si elles sont détachées; celles des gros vaisseaux ne peuvent l être qu’entre le douzième et le seizième jour. Assez souvent cependant des ligatures ne peuvent être retirées qu’après un temps beaucoup plus long, parce qu elles sont entourées et solidement retenues par des granulations. Dans ces cas ou les tord doucement entre les doigts, et on exerce sur elles de légères tractions ; il ne m'est pas encore arrivé de voir survenir d’accideus par le séjour prolongé des ligatures dans la plaie. — On se conduit de la même manière jusqu'à ce que la cicatrice de la plaie soit parfaite, et, pendant quelques semaines encore, on laisse appliqué le bandage roulé afin de forcer les muscles à se rapprocher de la cicatrice. L’application d’un membre artificiel ne peut être faite que lorsque la cicatrice a atteint un degré convenable de solidité, et que l’extrémité de l’os s’est arrondie. — Le traitement général auquel on doit soumettre l’opéré varie suivant sa constitution, et suivant aussi les périodes de la cicatrisation. Un régime diététique convenable rend superflu l’emploi de médicamens lorsqu’il ne survient aucun accident.

JSênedict (dresdner Zeitschrift für Nalur-und Hetlkunde, vol. IV, cah. ni) recommande de laver le moignon avec d»

cco

'DES À IMPUTAT IONS.

l'alcool, et de prescrire à l'intérieur du quinquina et de la valériane ; mais celle pratique doit cire rejetée.

2417. S’il survenait une hémorrhagie consécutive, ou procéderait de la manière que uous avons indiquée (§ 2G6). Si elle était peu abondante, et fournie par de petits vaisseaux, et si elle se manifestait peu de temps après l’opération , on se contenterait de serrer le tourniquet, et d'appliquer de l’eau froide sur le moignon. Si au contraire elle est abondante, -et si elle provient d’artères un peu volumineuses, ou même du gros tronc artériel, on serre follement le tourniquet, on lève l’appareil, on extrait les caillots qui sont dans la plaie , et on cherche lès vaisseaux pour les lier. Si ou ne pouvait y réussir, on appliquerait, sur la surface de la plaie, des éponges trempées dans de l’eau à la glace, et on exercerait une légère compression. C'est dans ces cas aussi que l’on peut retirer quelque avanlage du tamponnement avec des poudres styptiques combinées avec la compression. Si l’hémorrhâgie consécutive est jointe à une fièvre intense, à des battemens artériels, et à une grande chaleur dans le moignon, ces accidens disparaissent par une forte saignée et des applications froides. Si l’hémorrhagie n’apparaissait que plus tard, et si on ne pouvait s’en rendre maître par aucun des procédés que nous venons d'indiquer, ce qui du reste a lieu dans le plus grand nombre des cas, parce que la plaie est déjà en grande partie cicatrisée, ,et que les parois des artères sont devenues trop friables par suite de l’inflammation, il faudrait découvrir le tronc artériel à une certaine distance de la plaie, et en faire la ligature. Ce procédé ost sûr et facile, et réussit parfaitement bien, ainsi que l’ont démontré par des faits nombreux Dupuytren , Delpecu , Zang , et ainsi que je l’ai vu plusieurs fois. — Dans les hémorrhagies dites parenchymateuses, dauslesquellesle sangsuinte detoule la surface de la plaie, la cause peut en être cherchée dans une irritation permanente de la plaie, dans un appareil trop serré ou mal appliqué; on peut encore la chercher dans une disposition morbide du système capillaire, chez les personnes faibles et cachectiques. Dans le premier cas on applique plus convenablement l’appareil, et on éloigne toutes les causes d’irritation pour le moignon ; dans le second cas on a recours à tous les moyens qui peuvent augmenter la tonicité du système capillaire , tels que les acides minéraux, le quinquina, etc. On applique sur le moignon des compresses froides unies à d’autres styptiques ; quelquefois même on est obligé d’en venir à l’application du caulère actuel. ou à la ligature du tronc artériel au-dessus de la plaie.

Chelins , Heidelberger klinische Annale, vol. ni, cah. III, pag, 337 .

Lorsque, par suite de l'ossiQcation ou delà cartilaginiflcation des parois artérielles, la ligature faite avec un lien trèslarge ne peut mettre â l’abri de l’hémorrhagie , il ne reste aucun autre moyen que l’application vigoureuse du caulère

actuel ou la ligature du tronc artériel [on a encore conseillé de mèlire dans le lune artériel un corps étranger, qui suspend l'hémorrhagie jusqu'à ce que les caillots qui se forment dans l’intérieur du vaisseau se soient -organisés],

2418. Si le moignon est pris d’une inflammation trop vive on cherche à la modérer en desserrant le bandage, en appliquant des compresses froides, et en prescrivant quelques purgatifs. Mais, si l'inflammation était telle qu’une fièvre très-vive se manifestât, il faudrait avoir recours aux antiphlogistiques énergiques, en rapport aveo la constitution du malade. Si un état éréthique se manifestait, ce qui arrive surtout chez Iss personnes très-sensibles, le moignon doYieiittrès-irritable.'très-douloureux, tendu et brûlant ; la chaleur est très-vive, et la rougeur de la peau et des lèvies de la plaie est faible ; le malade est agité , son pouls est contracté, accéléré, sa face exprime l’anxiété : dans ces cas il faut appliquer de l’eau glacée sur le moignon jusqu’à ce que la chaleur ait diminué ; à l’intérieur on prescrit de l’eau de laurier cerise, de l’eau de pavot, du lait d’amandes, des lavemens laxatifs, etc. Le malade prend des alirnens légèrement nourrissans; si l’inflammation estjointeà de l’éréthisme, ou combine les applications de sangsuesavecles émollieuscamphrés.

Une des causes assez frequentes de mort à ta suite des amputations est l'inflammation des vaisseaux. Tantùt ce sopt les artères , et tantôt les veines, qui sont enflammées quelquefois jusqu’au cœur, et remplies de pus : dans ces cas ou rencontre une très-grande sensibilité du moignon , des frissons très-forts, et une sueur moite; on fait alors des émissions sanguines locales, et on prescrit du calomel à l’intérieur.

2419. Si l’inflammation eàt trop faible, ou si elle prend un caractère torpide, ie moignon est peu ou point douloureux, sa chaleur faible, et même plus faible qu’à l’étal normal; la plaie devient pâle , blême, et sécrète un pus séreux ou visqueux ; les forces du malade s’affaissent rapidement ; le pouls est très-petit , faible , accéléré : il est urgent, dans ces cas, de mettre en usage un traitement local et général, tonique et stimulant. Le moignon est lavé avec des liquides spiritueux et aromatiques; on le couvre de plantes de cette nature, auxquelles on mêle du camphre; toutes les pièces de l’appareil seront imbibées d’eau-de-vie camphrée, d’huile de térébenthine; les lèvres de la plaie seront lavées avec les mêmes liquides; on pourra même en injecter dans !a plaie. — La gangrène, si elle se déclare, sera soumise à un traitement variable, selon la cause qui aura pu la déterminer (§ 65). — Si la suppuration est abondante, on devra prescrire des toniques à l’intérieur et à l’extérieur. S’il se forme des coliectious purulentes, il faut, autant que possible, procurer une libre issue au pus, en laissant une partie de la plaie libre de diachylon, en exerçant une compression convenable, eten appliquant un bandage roulé. On a rarement besoin d’avoir recours à l’instrument tranchant.

DES AMPUTATIONS

2420. La saillie de l’os dépend de ce que l’opération a été mal pratiquée, que l’on a conservé trop peu de parties molles* et que l’os n’a pu être recouvert qu’à l’aide de tractions forcées ; elle peut encore dépendre de ce 'que la suppuration trop abondante a fait disparaître une partie des muscles ou que ces derniers se sont trop fortement rétractés. — Dans le premier cas , lorsque les muscles ne forment point une saillie conique, il n y a rien à faire si ce n’est d’attendre que l’os se détaché et tombe. On peut hâter sa chute en détruisant sa substance médullaire, ou en plaçant dans sa cavité des boulettes de charpie imbibées d’alcool; On peut encore pratiquer la résection de la partie saillante de l’os. Mais, si les muscles forment un cône saillant trcs-prononcé, il faut les faire retirer aussi fortement que possible en haut, delacher, avec le bistouri, ceux qui seraient adhérens à l’os, et faire sa résection. — Dans le second cas j’ai vu presque toujours la mort être le résultat de l’épuisement des forces. On doit faire usage d'un traitement local et général capable de combattre cet étal torpide; et, lorsque la constitution générale est améliorée, il faut, si les parties molles ne peuvent recouvrir l’os, ce que j’ai vu plusieurs fois, détruire sa substance médullaire, ou pratiquer sa réfection. G est eh vain que l'on chercherait à ramener les muscles et la peau au-devant de l’os à l’aide d’un bandage ; car la compression que Ton serait obligé de faire ne ferait qu'aggraver les accidens, et faciliterait une résorption purulente.

2421. Si l'os est frappé de nécrose, il peut arriver qu'un très-faible morceau de sa surface soit affecté ; il peut se faire aussi qu’une rondelle soit frappée de mort. Dans le premier cas la partie nécrosée est absorbée ordinairement; dans le second elle doit être éliminée ; mais il faut, jusqu’au moment où cela arrive, tenir écartée une partie de la plaie à l'aide d’une mèche que l'on porte jusque sur l’os. Pour hâter le travail de séparation on peut faine des injections appropriées. Lorsqu’elle est complètement détachée, on en fait l’extraction. — Les ulcérations de l’os et des parties molles sont presque toujours le résultat d’une affection interne, et doivent être combattues par un traitement général. Les ulcérations superficielles et per? manentes des parties molles sont quelquefois le résultat d’un bandage mal appliqué, et dépendent quelquefois aussi de ce que le bandage a été retiré trop tôt. Les excroissances fongueuses qui se développent dans le canal médullaire de l’os ne peuvent, ainsi que je m’en suis convaincu plusieurs fois, être réprimées que par un bandage compressif et des cautérisations fréquentes avec le nitrate d’argent. Dans les cas où elles seraient liées à une affection générale il faudrait combattre celte derrière.

2422. Quant â ce qui a trait aux avantages des différentes méthodes d’amputation dans la continuité, mon expérience m’a démontré que celle qu’on devait préférer était l’amputation circulaire, et le procédé que l’on doit suivre est celui dans

lequel la peau est d’abord divisée circuiaircrnent, et attirée en haut, et dans laquelle les muscles sont coupés perpendiculairement jusqu a l’os, puis rétractés. Ceux qui restent adhérens à l’os doivent être coupés afin de compléter la conicité de la plaie. — Les avantages que l’on attribue à l'amputation à lambeaux sont : de pouvoir recouvrir plus exactement l’os avec des portions charnues, de procurer une meilleure réunion, de diminuer la durée du traitement; mais ces avantages sont sans fondement. Quant au premier point, îîrünnjngoacsen fait une remarque ( 1 ) que j’ai faite également plusieurs fois, c’est que, si l’os est, immédiatement après l’opération, complètement recouvert par le lambeau, il use et perfore assez rapidement les muscles, de manière à ne plus être recouvert que par la peau peu de temps après la cicatrisation. D uo autre côté je n’ai jamais vu la saillie de l’os à la suite de l’amputation de la jambe

dans les cas où j’avais conservé assez de peau.

Un inconvénient notable de l’amputation à- lambeaux consiste dans la difficulté que l’on éprouve à faire la ligature des vaisseaux, parce qu’ils sont coupés obliquement, souvent sur plusieurs points à ' la fois, que leur nombre est toujours plus considérable que dans la méthode circulaire, enfin que la plaie est toujours plus grande, et fait craindre davantage l’épuisement des forces par une suppuration abondante. — Du reste je suis loin de regarder comme aussi importante qu’on a bien voulu le dire la dispute que l'on a élevée sur la prééminence de l'une de ces deux méthodes ; car je suis convaincu que le succès dépend moins de la méthode opératoire que l’on choisit que de la manière dont on l’exécute, et de la manière aussi dont on soigne 18 blessé après l’opéralion. — L’amputation à lambeaux pourra toujours être regardée comme préférable lorsque l'on opérera dans le tiers supérieur de la cuisse, lorsque le membre ne pourra pas être placé dans une position convenable à l'amputation circulaire, et enfin lorsque la dcslrjiciion des parties molles sera telle què l’amputation à lambeaux permettra de conserver une longueur plus considérable du membre. — l'admettrai aussi facilement que, dans l'amputation à lambeaux, le couteau na s'abîme pas autant qup dans l’amputation Circulaire (et c'est une circonstance importante pour les chirurgiens militaires). — J’admettrai aussi que, dans

(1) Celte remarque sera fondée pour quiconque examinera un moignon un certain terilps après que l’opération a été pratiquée. — Quoique Lançenbeck dise que cela n'arrive jamais à la suite de son procédé, car le moignon est assez fort, car l’os s’arrondit par l’absorption sans comprimer les muscles , je ne puis m'empêcber de dire que cette épaisseur du moignon, dans une amputation bien faite d’après son procédé, dépend surtout de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent , et que ce n’est que par une erreur très-grande qu'il s’imagine qu’elle est due aux muscles interposés. Si Langenbeck a l'occasion de disséquer un membre quoique temps après l’amputation qu’il aura pratiquée, je suis intimement convaincu qu’il changera complètement d’avis à ce sujet.

DES AMPUTATIONS

les fausses articulations et dans les fractures qui exigent l'amputation , la méthode à lambeaux peut avoir des avantages.

Cheliuj, neidelberger klinische Annale , vol. 1, p. 190.

Bsck, Ueher die Verzüge der Lappenbildung bei der Amputation. Fribourg, 1819.

Texlor , nouveau Cliiron, vol. ï, pag. 483.

IOein , Journal de Grcefe et JVaUhsr, vol. VII, pag. 173.

LantjstafT, ttedico-chirurg. Transactions, voI; XVI, part. I, pag. 128.

2423. Les opinions sont très-partagées sur les avantages de la réunion par première intention à la suile de l’amputation, et sur ceux de la réunion par seconde intention. Cependant la première est celle qui a le plus de partisans, et qui, selon moi, doit être regardée comme préférable en thèse générale. — Ou reste quelques personnes ont beaucoup trop exagéré les inconvéniens de la réunion par suppuraliou et granulatious. Lorsque, par ce procédé, on observe les règles que nous avons posées plus haut, et que l’on ne remplit point la plaie de charpie, la réunion du fond de la plaie s'opère aussi facilement et la guérison est tout aussi prompte que dans la réunion par première intention ; car la cicatrisation de la plaie à la suite de l'amputation des extrémités ne s’opère jamais par première intention dans le sens rigoureux du mot. — La réunion do la plaie par suppuration et granulations a été regardée surtout comme avantageuse dans les cas ouïes amputés étaient depuis longtemps affectés d’ulcères, ou soumis à une suppuration abondante, parce que, dans ces cas, une suppression trop brusque de la suppuration pourrait avoir de graves résullats en favorisant la formation d’abcès dans les grandes cavités du corps : dans ces cas en effet l’établissement d’exutoires ou de tout autre dérivatif ne suffit pas toujours pour prévenir de semblables accidens (1). — Klein, Textor, etc. , ont combattu cette opinion.

[U semblerait, au premier abord, que la plaie résultant d’une amputation dut être assimilée à toutes les plaies simples produites par des Instrumens tranchans, et dût être comme elles réunie par première intention ; et cependant les opinions sont très-partagées à ce sujet, et ce point important de la pratique est encore loin d'être éclairci. — Les uns , redoutant les effets de la tuméfaction inflammatoire et les collections purulentes , ventent qu’on attende , pour réunir , que la crainte de ces accidens soit dissipée , et ne pansent que huit ou dix jours après l’opération. 0'Halloran[ 2), qui a été un des plus grands partisans de cettedoctrine, parait avoir été le premier qui l’ait préconisée pour les amputations à lambeaux ; mais qui ne sent qu’au bout de ce temps la peau s’est considérablement rétractée ; que les chairs, qui, au moment do l’opération , pouvaient, à peine recouvrir le moignon , se sont également rétractées, et ne peuvent plus revenir au-devant des os, et qu’il faut alors que ta cicatrice se forme de toutes pièces? et qui ne voit combien ce

(1) Rust, Dans son Magasin, vol. VI, pag. 337.

(2) S. Conper, Dict., T.f, pag. 59.

retard peut être préjudiciable à la surface de la plaie, soit en augmentant ou diminuant la quantité du pus, soit en changeant sa nature ? La surface réséquée de l’os que rien ne recouvre se trouve en contact immédiat avec l’air et le pus , et par quel moyen dès lors prévenir sa nécrose , qui n’a que trop de tendance à se manifester? Ajoutez à cela que le bord libre de la peau contracte rapidement des adhérences avec les parties avec lesquelles il est en contact, et que , si plus tard on veut opérer le rapprochement des lèvres de la plaie , la peau se fronce , se renverse en dedans, et son affrontement ne se fait plus par tes bords de la solution de continuité, mais bien par des points recouverts d’épiderme : delà les longueurs interminables de la cicatrisation. Pour éviter, en partie, cet accident Kirkland (l) avait donné le précepte d’emporter un morceau de peau à chaque angle delà plaie ; mais il est évident que, si par ce moyen on prévient le froncement de la peau , on nefait rien contre son renversement.]

[D'autres praticiens, redoutant une hémorrhagie secondaire qui nécessiterait la levée de l’appareil , veulent qu'on attende plusieurs jours pour faire le rapprochement afin d’être bien sûrs qu’il ne surviendra aucun écoulement. Cette raison n’est pas sans quelque fondement; c’est sans doute pour éviter en partie cet inconvénient que Hey avait pris l’habitude de lier l’artère principale en deux endroits en laissant uu léger espace entre chaque ligature. — En laissant écartées les lèvres de la plaie on peut , il est vrai, voir les vaisseaux qui fourniraient du sang; mais il faut avouer que cette précaution est d'une bien faible ressource ; car, si trois ou quatre jours se sont déjà écoulés depuis que l’opération a été pratiquée , on sait que les artères sont prises d’inflammation , et qu’on ne peut porter sur elles aucune ligature ; ne pouvant pas agir directement sur les vaisseaux, nous ne voyons pas quel avantage on a d’entraver la marche de la cicatrisation. On ne saurait nier que, en rapprochant exactement les lèvres de la plaie , une partie de son étendue ne se cicatrise ; et dès lors , comme il est démontré qu’un des accidens les plus graves de l’amputation est la longueur et l’abondance de la suppuration, ce que l’on gagne de cicatrice en rapprochant immédiatement diminue d'autant l’intensité de cet accident. Aussi croyons-nous qu’il est infiniment préférable, après avoir fait la ligature des vaisseaux qui fournissent du sang, de laisser la plaie sans être pansée pendant un certain temps jusqu’à ce que, la rétraction musculaire ayant cessé , les vaisseaux qui pourraient fournir du sang puissent être mis à découvert ; au bout de ce temps, de rapprocher les lèvres de la plaie dans la presque totalité de leur étendue, et de laisser un libre passage au pus qui pourrait se former dans la profondeur de la plaie.] Cet,te manière de voir est aussi celle de Dupuytren : dès que l’amputation est achevée, et la ligature des vaisseaux pratiquée, le malade est porté dans son lit, et, une heure après, si des vaisseaux fournissent encore, on les lie; puis on réunit toutes les ligatures en Un seul faisceau , qu’on place dans l'angle inférieur de la plaie.; çt, si ce faisceau n'est pas assez volumineux, on augmente son diamètre en l’entourant d’un peu de charpie. Les résultats de cette pratique paraissent être plus favorables que ceux de la réunion exacte de la plaie dans toute son étendue. — Dans les amputations seulement nécessitées par un accident qui vient d’arriver on peut réunir toute la plaie par première intention ; mais, dans tous les cas où l’amputation est pratiquée pour une affection chronique qui a entretenu pendant longtemps de la suppuration ou de l’irritation, le pansement doit être fait tel qu’il vient d’être indiqué si on ne veut pas voir se développer quelques foyers internes de suppuration.]

[En Espagne on a eu , pendant un certain temps, et peut-

(1 ) On lhe présent State of surgery, pag. 273.