Y. AMPUTATION DES OS DU MÉTATARSE ET DU MÉTACARPE

2449. L’amputation des os du métatarse se pratique de diverses manières , suivant que l’on veut enlever le premier , le cinquième mélalarsien , ou tout autre intermédiaire , et suivant aussi que les parties molles sont plus ou moins altérées. Le tourniquet sera appliqué au-dessus du creux poplité. Un aide sera chargé de le surveiller; un second aide maintiendra la jambe, et un troisième sera chargé d’écarter les orteils sains de celui qu’on veut enlever. Le malade est placé dans la même posilion que pour l’amputation de la jambe.

2450. L’ampntaliot! du premier métatarsien se pratique avec un lambeau interne, supérieur ou inférieur , suivant l’état des parties molles.

Si on veut former un lambeau inférieur aux dépens de la face plantaire, et si on opère sur le pied gauche, l’opérateur saisit le gros orteil , et le porte en dedans , tandis qu’un aide porte les autres orteils en dehors, Lorsqu’au contraire on opère sur le pied droit, l’opérateur saisit les orteils sains pour les porter en dehors , tandis que l’aide écarte en dedans le gros orteil. — Enire l’orteil sain et l’ofteil malade on enfonce le couteau dans une direction perpendiculaire, et on le conduit, le long du côté externe du premier métatarsien, jusqu’au niveau du point où cet os doit être scié. On enfonce alors le couteau au côté interne de ce mélalarsien , à la hauteur de l’angle formé par la première incision, et, contournant sa face inférieure, le tranchant est dirigé en b,. s jusque prés de l’articulation métatarso-phalangienne : celte incisiou divise toutes les parties molles jusqu’à l’os. Ces deux premières incisions sont réunies

(1) Klein, Loco citalo, pag. 46.

DES 03 DD MÉTATARSE ET DU METACARPE.

par une troisième transversale qui parcourtla face dorsale du métatarsien , à deux lignes environ audessous des angles formés par ces deux incisions. Une deuxième incision transversale, pratiquée à la face plantaire , au niveau de l'articulation inéla* tarso-phalangienue , sert à réunir inférieurement les deux incisions longitudinales : le lambeau circonscrit par ces trois dernières incisions est détaché de l'os jusque vers les angles supérieurs des incisions latérales; il est renversé, et maintenu par un aide, qui est chargé également d’attirer, aussi fortement que possible , en haut la peau du dos du pied. — Legros orteil est alors, autant que possible, attiré en dedans;- l’opérateur pénètre, avec un couteau étroit, par la face dorsale du pied , dans I angle de l’incision externe, entre les deux premiers métatarsiens ; dirigeant le tranchant contre le métatarsien du gros orteil , il divise les tendons qui se trouvent autour de lui, et, contournant la face dorsale de cet os de dehors en dedans, il divise toutes les parties molles qui peuvent avoir conservé des adhérences. L’opérateur contourne également ce métatarsien par sa face inférieure, tout près de la base du lambeau, pour achever aussi la section des parties molles. Cela fait, les chairs sont relevées par une compresse fendue; une petite attelle passée entre les deux inélatarsiens est maintenue par un aide, etl’os est scié sur elle au niveau de la section des parties molles. — L’hémorrhagie estarrêlée par la ligature, ou simplement par de l'eau froide; et, lorsque la plaie a été nettoyée, le lambeau est ramené, sur elle de manière à ce que son bord interne se trouve eu contact avec le bord de la division de la peau dorsale du pied. — Quelques bandeleltesde diachylon, ramenées de la face plantaire sur la face dorsale, suffisent pour le maintenir dans cette position. Quelques plumasseaux de charpie, une compresse longuette, et une bande en GO, dont une anseembrasse l’articulation du pied, etl’aulre le niveau de la plaie, consliluent le premier pansement.

I.a section <ies tendons est souvent très-difficile : on l’opère plus facilement en glissant la pointe du couteau entre eux et les os , et , tournant le tranchant vers les (eudons, on les divise à piein tranchant.

2451. Lorsque l'étal des parties molles rend nécessaire la formation d’un lambeau interne, on attire, entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, la peau vers le côte interne du premier métatarsien; on enfonce un couteau droit sur1 le bord externe de l’os, à un travers de doigt environ de son articulation tarso-inétalrasieune , et, contournant avec sa pointe le côté interne de l’os, ou arrive à sa face plantaire, que l’on traverse. Le couteau est alors fortement appliqué contre l’os, et, descendant jusque vers l’articulation métatarsophalangienne , on coupe la peau qui recouvre la face interne de l’os. Une incision longitudinale qui pénètre entre le premier et le second métatarsien divise toutes les parties molles situées entre eux

jusqu'au niveau du point de départ de la première incision; le lambeau est relevé, et le couteau, porté dans l’anglede la dernièreincision, contourne la face dorsale du métatarsien jusqu’à la base du lambeau, puis il contourne sa face plantaire: de celle manière toutes les parties molles qui adhéraient encore à i’os sont divisées. Le rélracleur étant placé, on fai! la section de l’os comme dans le cas précédent. L’écoulement du sang élanl arrêté, le lambeau est appliqué sur le côté interne du second métatarsien, où il est maintenu comme dans l’amputation avec un lambeau inférieur.

Lorsque l’état de l’os le permet, ou doit faire la section del’os obliqueinentd’arrière en avant, et de dedans en dehors, de manière à ce que sa surface réséquée corresponde au côté interne du pied. On évite, par ce moyen, la saillie de l’os. Lorsque ce procédé peut être mis en usage, l’incision longil udinale qui sépare les deux premiers métatarsiens doit se terminer à un demi-pouce en avant de la base du lambeau, et les deux incisions circulaires qui doivent réunirsupérieurement et inférieurement celle incision à la base du lambeau doivent être obliques, et diviser la peau, les tendons et le périoste : c'esl dans la direction qu’on leur donne que doit être pratiquée la section del’os.

Zanij, Operationen, vol. iv, pas. 184.

2452. Si l'état des parties molles nécessite la formation d’un lambeau supérieur, on pratique d’abord, entre le premier et le second métatarsien, une incision longitudinale qui se termine au point où doit être pratiquée la section del’os. Une seconde incision longitudinale est pratiquée le long du bord interne du premier métatarsien; une troisième incision circulaire est faite au-dessus de l’articulation métatarso-phalangienne. Le lambeau circonscrit par ces trois incisions est détaché jusqu’à sa base, et relevé par un aide. Une incision semi-circulaire, contournant !a face plantaire du métatarsien, réunira les deux angles formés par !a base du lambeau. La- section de l'os et le pansement se font de la même manière que dans les cas précédens.

'L’amputation du cinquième métatarsien se fait exactement de la même manière que celle du premier'.

24531. L’amputation des métatarsiens intek- MÉoiAiitES se fait de !a manière suivante : de chaque côté ue l’os malade on pratique, d’avant eu arrière, uneincision longitudinale qui s'étend jusqu’au point où l’os doit être réséqué; pendant qu’on pratique ces deux incisions ie tranchant du couteau doit toujours côtoyer l’os qu’on \a enlever. Ces deux incisions doivent dire conduites de manière à ce que , à la face plantaire, elles tendent, à se rapprocher l’une de l’autre, et par conséquent à former un Y. L’une devra toujours èlre plus longue que l'autre : ainsi, par exemple, si on opère sur le pied gauche, !’incision qui se trouve au côlé externe du métatarsien sera plus courte de trois à quatre lignes que celle du côlé interne. L’inverse aura iieu si on opère du côté droit. Uhe incision oblique pratiquée sur