IIÎ. DÉSARTICULATION PARTIELLE DU TARSE
2496. L’amputation du pied dans l’articulation presque rectiligne formée en arrière par l’astragale et le calcanéum , en avant par le scaphoïde et le cuboïde , fut pratiquée d’abord par Chopart (2) et Lafiteau (3) , et soumise à des règles fixes par Dupüvtren (4) et Richerand (5) en France, et par Walther (6) en Allemagne. Ces derniers praticiens ont surtout fait ressortir les avantages que possède cette amputation sur celle de la jambe.
Consultez aussi à ce sujet :
Langenbeck , Bibliothek für Chirurgie, vo!, III, Pag. 74<J, tah!o i, fig. 1, 3.
(1) Loco citato , et Froriep’s chirurg. Kupfert., planche CVH, fig. ], 2.
(2) Uict. des sciences médicales, vol. I.
(3) Hichter's , chirurgische Bibliothek , vol. XIV , pag. 471 .
(4) Lis franc , Méthode opératoire pour l’amputation du pied. Paris, 1815, pag. 8,
(5) Nosographie chirurgicale. Paris, 1818, T. IV ,
^6) Abhandi. aus dena Gebiete der pracl. Medecine, etc»,
DÉSARTICULATIONS
Klein, Lococitato, P- 57.
Chelius, Bericht liber die chirurg. Klinîk, pag. 20.
L’amputation partielle du pied dans les articulations avait déjà été indiquée depuis longtemps : nous trouvons dans Garengeol (1) : « Si l’on peut conserver une partie du pied, ]i est plus prudent de faire l’amputation dans le pied même, c’est-à-dire entre les os du métatarse , ou dans les articulations des orteils avec le métatarse. — comme cette amputation doit se faire dans un grand nombre de jonctions d’os qui ne sont point au niveau les uns des autres, elle est plus vétilleuse et plus embarrassante que les autres amputations. 1,’adresse et le génie sont d'une grande nécessité pour conduire un bistouri entre les os du métatarse, etc., couper les ligamens qui les unissent, et ménager te plus de peau qu’il est possible, car voilà tout ce que nous prescrivons. « (Note du traducteur.)
2497. Les circonstances qui rendent cette opération nécessaire sont rares ; ce sont : un écrasement ou une carie qui n’intéresse pas la rangée postérieure des os du tarse , et qui laisse assez de parties molles à l'état sain pour pertneltre déformer un lambeau capable de recouvrir les surfaces articulaires mises à nu. — Le malade est placé dans la même position que pour l’amputation de la cuisse; l’artère crurale est comprimée au-dessus du genou à l aide d’un tourniquet. Un aide saisit le pied au niveau des malléoles , et attire aussi fortement que pcssible la peau en arrière. L’opérateur embrasse , de la main gauche , la partie antérieure du pied de manière à ce que la pointe de son indicateur se trouve sur la saillie que forme le scaphoïde en dedans , et que la pulpe du pouce repose en arrière de la saillie que forme le cinquième métatarsien. Une ligne droite qui passerait en arrière de l’extrémité de ces deux doigts indique le trajet de l’articulatiou que l’on doit ouvrir. Il faut donc que le chirurgien saisisse le pied droit avec la tnain gauche de manière à ce que la face palmaire soit appliquée sur la face plantaire ; tandis que, pour le pied gauche, la face palmaire reposera sur la face dorsale du pied. — Cette indication de l'articulation est beaucoup plus sûre que celle que l’ouest dans l’habitude de donner ; rartieulaliou se trouve à un travers de doigt en avant de l’extrémité du tibia , à un demi-pouce de la malléole externe; et à un pouce de la malléole interne, [2498. Chopart (2). — Le chirurgien fait d’abord deux incisions latérales , l une au côté interne , et l'autre au côté externe du pied, depuis les articulations du calcanéum avec le cuboïde et de l'astragale avec le scaphoïde ; ensuite il fait une section transversale, qui joint l’extrémité antérieure des deux premières incisions. Le lambeau formé par ces trois incisions élani disséqué jusqu’à sa base , il coupe en travers les tendons des muscles exlenseurs des orteils , les muscles pédieux et les ligamens, tant supérieurs que latéraux, qui unissent l’astragale au scaphoïde , et le calcanéum
(1) Traitédes opérations deenirurgie. Paris, 1790, T. III,
pag. 414.
(2) La/Ueau, Médecine éclairée, journal da Fourcroy.
au cuboïde; ensuite îl luxe les os en abaissant la pointe du pied , ce qui lui donne la facilité de porter son bistouri entre les os et les parties molles de la plante du pied, qu’il coupe d’arrière en avant de manière à former un lambeau inférieur un peu plus long que le supérieur.]
Telle est l’opération qui fut pratiquée par Chopart : on voit qu’elle n’est qu’ébauchée ; elle a éprouvé de nombreuses modifications , que lui ont fait subir Dupuytren et Bicherand,
[2499. Dupuytken (I) et Ric.herand (2).< — On se sert de la main droite pour le pied droit. L'opérateur reconnaît la saillie du scaphoïde et celle de la tête de l’astragale, très-marquée ert dehors lorsque ie membre est porté dans l’adduction, et un peu en bas : il cherche l'extrémité ctiboïdienue du cinquième os du métatarse : c’est un demi-pouce derrière son apophyse , et au niveau de la tubérosité du cuboïde, que, après avoir réuni les tissus qu’il veut enlever , le chirurgien commence son incision ; il la ramène vers la face scaphoïdienne du premier tarsien , cù elle forme un angle de 80 degrés avec l’axe de l’articulation scaphoïdo-astragalienne ; puis il la dirige en bas et eu dedans pour la terminer le long et immédiatement au-desscus du bord interne de la région postérieure du scaphoïde. — Bans ce premier temps de l’opération la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose , les extenseurs des orteils, le péronier antérieur et le court péronier latéral, le muscle pédieux, l’artère de ce nom, lejambier antérieur , les ligamens supérieurs et les capsules synoviales sont coupés. — :Dans le second temps le bouton s’engage entre les articulations atdragalo-scaphoïdienne et calcanéocuboïdienne déjà ouvertes : l’instrument est dirigé de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant, de soi te que son manche devient le point le plus rapproché du tibia; il faut au même instant tirer le membre à soi , et ne pas Irop le luxer en bas, car les surfaces cartilagineuses se trouveraient infe’rieurement en contact immédiat, et l'on éprouverait beaucoup de peine à détruire leur contiguïté. Cela fait , il est indispensable que le pied soit porlcdans une position moyenne entre l’adduction et l’abduction ; alors , arrivé à la région plantaire , et conduit du calcanéum vers les orteils , l’instrument rase la face inférieure des os, et évile les obstacles que lui opposent les prohibé^ rances du scaphoïde et du cuboïde, du premier et du cinquième métatarsiens. Le talon de la lame du couteau doit être un peu plus relevé que sa pointe afln de pouvoir suivre exactement la concavilé du tarse et du métatarse, plus marquée en dedans qu’en dehors. L’extrémité antérieure du lambeau est taillée en biseau pour conserver plus
(1) Lisfranc, Méthode opérât, pour l'amputation partiel!» du pied. Paris, 1815, pag. 8.
(2) Nosographie chirurgicale. Paris, 1808, T. IV , pag 47 1 .
désarticulations.
de peau que de muscles , et se termine obliquement de dedans en dehors , et d’avant en arrière , afin de s’accommoder à la hauleurde la plaie, moins considérable du côté externe.]
[Si la tuméfaction des parties molles masquait les saillies osseuses dont nous avons parle ; si le cinquième métatarsien était enlevé, déplacé ou écrasé, on mettrait le -pied dafis la flexion 5 cm commencerait à incisera un pouce et demi en avant de l’extrémité articulaire inférieure du péroné ; on prolongerait ceUe section sur la face dorsale â un pouce de l’articulation tibio-tarsienne, et on l'achèverait en dedans à dix lignes de la malléole. — Réunion immédiate ; décubitus dorsal ; jambe demi-llécbie.
2500. Waltuer. — Si on ne veut former qu’un seul lambeau inférieur, on procède de la manière suivante :
Le chirurgien ayant saisi le pied comme il est indiqué § 2495 , fait, avec un fort scalpel, une incision qui, partant de l’un des bords du pied, à cinq ou six lignes au-dessus de sa face plantaire , se dirige sur la face dorsale , et se termine à l’autre bord du pied. CeUe incision , qui se fait immédiatement en arrière de l’extrémité ilu pouce et de l’indicateur de l’opérateur , divise la peau et tous les tendons. Ordinairement celte première incision ouvre une partie çîe l’articulation. L'opérateur saisit alors l’extrémité antérieure du pied avec la main gauche de mauière à ce que le pouce repose sur la face dorsale , et les autres doigts sur la face plantaire. Attirant celte partie à lui en la portant en dehors , il tend les ligamens qui se trouvent enlre l’astragale et le scaphoïde, pénètre dans l’articulation de ces deux os, et , à mesure que son tranchant avance, il porte davantage le pied en dehors, et divise les ligamens calcanéo-cuboïdiens. Abaissant alors fortement le pied eu bas, prenant un grand couteau à amputation , et pénétrant à plein tranchant dans l’articulation , il contourne les surfaces articulaires de la rangée antérieure des os du tarse , pénètre entre la face Inférieure des os et les muscles de la plante du pied, et sépare ces parties en rasant toujours les os jusqu’aux articulations métatarso-phalangiennes, au niveau desquelles il taille son lambeau obliquement de dedans en dehors.
Si l’on veut former deux lambeaux , l’un supérieur, l’autre inférieur, on agit delà maniéré suivante ;
2501. Walther. — On fait, au côté interne du pied , une incision longitudinale , qui part de la saillie du scaphoïde ; on en fait une seconde semblable au côté externe, et qui part de l'articulation calcanéo-cuboïdienne. La longueur de ces deux incisions sera de deux a trois travers de doigt, suivant que I on voudra donner plus ou moins de longueur au lambeau plantaire. Les extrémités de ces deux incisions seront réunies par une troisième , qui parcourus transversalement le dos du pied , et qui , divisant la peau , les tendons et les muscles, limitera le iambeau dorsal. Ce lambeau
sera disséqué jusqu'à sa base , et comprendra tontes les parties divisées. Après l’avoir relevé , on reconnaîtra de nouveau la saillie du scaphoïde; on saisira le pied , cl on pénétrera dans l’articulation comme dans le cas précédent ( § 2498 ) , et , avec un grand couteau à amputation , ou taillera un lambeau de grandeur convenable.
En examinant ces deux procédés de Walther on voit que le premier (§ 2500) n’est antre que le procédé de Dupuytren r§ 2499), et que le second (§ 2501) est le même que ccltii de Chopart (§ 2498). [No Le du traducteur.)
En procédant comme nous l’avons indiqué on ne manque pas de tomber dans l'articulation. Pour l’opérateur peu exercé nous ferons remarquer que , en divisant les points d’union du scaphoïde et de l’astragale, le couteau passe quelquefois en arrière de la tête de l’astragale. — lorsque le couteau s’engage (ce qui ne peut arriver que si on néglige les préceptes que nous avons donnés) enlre le scaphoïde et le premier cunéiforme , on en est bientôt averti par la rencontre du second cunéiforme et par l’obstacle qu’oppose le scaphoïde à la désarticulation complète.
2502. Quand on a lié les vaisseaux et nettoyé la plaie, on renverse le lambeau sur les parties articulaires de manière à ce que ses bords soient en rapport avec ceux de l'incision supérieure. Ot} le fixe dans celle position à l’aide de bandelettes de diachjlon, qui, étant placées sous la plante du pied v sont ramenées sur sa face dorsale , et par quelques autres bandelettes qui, croisant les premières , sont ramenées du côté interne au côté externe du pied. On fixe, à S’aide d’un bandage circulaire, quatre compresses, dontdeux sont divisées. On les place autour du moignon de manière à ce que l une des compresses divisées corresponde à l’une de celles qui ne le sont pas. Cela fait-, on recouvre la plaie de plumasseaux ; ensuite l’une des compresses non divisées est passée dans l’ouverture de celle qui lui est opposée, et ainsi des deux autres. Leurs extrémités sont fixées par quelques tours de bandes.
2503. LangeNbkck , Klein et RîCherand regardent comme nuisible la formation d'un lambeau supérieur, parce que , avec un seul lambeau plantaire , la cica4rice , étant plus élevée, est moins exposée aux lésions mécaniques , et que ce lambeau, étant plus épais, est plus propre à recouvrir la plaie; Ils pensent, d’un autre côté, que le lambeau supérieur, dans le cas où on en formerait un, ne devrait, dans tous les cas, être composé que de la peau , parce que les tendons fournissent une mauvaise suppuration, se nécrosant , etc. Cependant l’expérience m’a plusieurs fois prouvé que, ert formant un lambeau supérieur qui contient la peau et les tendons, ces derniers , et surtout celui du tibial antérieur , contractent des adhérences qui contrebalancent, jusqu’à un certain point, l’action des muscles du mollet, et empêchent que le moiguon ne soit renversé en arrière, comme cela arrive lorsqu’on ne forme qu’un lambeau plantaire, ou que les tendons n’ont pas été compris dans le lambeau dorsal,
DÉSARTICULATIONS
Y. Blandin, Bulletins de la Société anatomique, 1828.
ÏŸ. DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS.
Ifej-, Practical dbservaîions in surgery, pag. 535. ViHerm,' , Journal de médecine par Leroux , etc. , vol. xxxll, pag. 8i5.
Lis franc , Mémo.re sur l’ampuiation partielle du pied. Paris, 1815.
Eicker , Uebc-r die Amputation des Fusses , journal de IV allher , vol. IV, pag. 90. .
Scoutullen, Archives générales de médecine, janv. 1827, pag. 54.
À. Désarticulation de tous les métatarsiens.
2504. Les os du métatarse peuvent être enlevés, soit tous ensemble, soit isolément, daus leur articulation avec les os du tarse. Ils doivent l'être tous à la lois daus les cas où l'articulation qui les attaque n’a pas envahi les os du tarse. Cette opération parait avoir de grands avantages sur celle de Chopart en ce qu’elle conserve une partie plus considérable du pied, et que, laissant intacte l’insertion du^muscle tibial antérieur, elle empèîhe le moignon d’être entraîné en arrière par les muscles du mollet. — Si l'on songe aux difficultés que présente celte opération à cause des inégalités qui hérissent l’articulation, et qui empêchent de former un lambeau régulier; si, d'un autre côté, on songe que, dans l’amputation de Chopart pratiquée d’après le procédé de Walther (§2499), le moignon n’est pas entraiué. en arriére, on verra ifu’elle présente peu d’avantages réels.
2505. Hey. — Après avoir tracé une ligne au niveau de l'articulation métatarso-larsienne, le chirurgien fait, à une demi-ligne en avant de celte ligne une incision transversale qui divise la peau, les tendons et les muscles du cou-de pied. Le chaque extrémité de cette incision il en pratique une longitudinale le long du côté interne et du côté externe du pied jusqu’aux orteils, ces derniers ayant été désarticulés d'avec les métacarpiens; le couteau, passant au-dessous de ces derniers, les détache des parties molles jusqu’à leur arliculalion métatarso-larsienne ; le tranchant porté dans cette articulation sépare les quatre derniers métatarsiens, et un trait de scie retranche la partie antérieuredu premier cunéiforme. L’hémorrhagie étant arrêtée , le lambeau est ramené sur l’articulation, où il est fixé à l’aide de quelques points de suture.
2506. Lisfranc. — Le malade est couché comme nous l’avons dit en exposant les modifications de la méthode de Chopart ; un aide soutient la jambe. Le chirurgien se place au côté interne du membre, promène l’indicateur, le pouce et le médius le long de son bord péronier, et s’assure de Ja présence de la tubérosité postérieure du cin-
quième os du métatarse; puis il cherche la saillie formée par les premiers cunéiforme et métatarsien^ prend le couteau de la main droite s'il veut opérer sur l’extrémité droite ; saisit, avec l’autre main, le bout du pied enveloppé d'un linge, et tenu dans une direction moyenne entre l’adduction et l’abduction ; pose le talon de l’instrument derrière l’éminence métatarsienne externe dout nous venons de parler; dirige sa lame de manière que son tranchant forme un angle droit avec l'axe de l’arliculafion cuboïdienne du dernier des os qui soutiennent les phalanges. Alors il promène le couteau de dehors en dedans , et, aussitôt que sa pointe s’engage entre les surfaces articulaires, il relève son manche afin que, en suivant la direction de la courbe que nous avons indiquée, cette pointe, devenue perpendiculaire, ménage les parties molles de la face plantaire. Lorsque l’instrument aura désarticulé le§ deux derniers métatarsiens, on l’inclinera un peu vers les orteils pour lui faire éviter la petite proéminence du troisième cunéiforme, et le dégager du léger enfoncement qu’offre le cuboïde. — Arrivé au second os du métatarse, le praticien abandonné l.’arliculalion tarso-métatarsienne, donne à son incision, qui s’étend à toutes les parties molles, une direction oblique d'arrière en avunl, de dehors on dedans, et vient la terminer un demi pouce au-devant de l’éminence que l'on a indiquée sur ie bord tibial. Cette incision forme avec ce bord un angle de 60 degrés environ. Toutes les adhérences celluleuses étant détruites, les tissus se rétracteront suffisamment : s’ils ne l’étaient pas assez, on les disséquerait. — Dans ce premier temps de l’opération la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose, les tendons extenseurs des orieils, ceux du péronier antérieur et du court péronier latéral, le muscle pédieux, une portion de ( abducteur du petit orteil, l’artère pédieuse, celle du métatarse, les trois derniers ligamens tarso-métatarsiehs supérieurs et les ligamens interrosseur correspondais sont divisés. — 2e temps. — La main est tenue dans la pronation; l’un des tran- .chans du couteau est antérieur : l’extrémité de la lame s’applique contre le bord interne et la face inférieure du corps du premier métatarsien ; elle, les longe d’avant en arrière, rencontre une tubérosité ; le tranchant antérieur se dirige aussitôt un peu en dehors; il racle légèrement cette éminence osseuse, et, après une ligne et demie de chemin, il toiubedans l’articulation du premier os du métatarse avec le premier os cunéiforme; il la traverse en décrivant une ligne courbe dont la convexité répond au bout du pied, puis le chirurgien continue de tirer le membre à lui, cesse de le luxer en bas. et le porle en dehors. L'instrument ne quittera pas la route qu’il s’est frayée ; il exécutera un mouvement de rotation, et l'un de ses côtés deviendra’ externè; aiors on incline son tranchaùt postérieur vers les phalanges ; on engage sa pointe de bas en haut entre le graùd cunéiforme et le second os du métatarse, dont on a rasé le bord interne. On reève ensuite son manche sur le tarse, et la paroi
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interne de l’article a cède'; on est arrivé à sa face postérieure. Un autre mouvement de rotation imprimé à la lame dirige l’un de ses tranchans en dehors ; on coupe dans ce dernier sens ; on parvient à la région péronière de la mortaise ; on achève la désarticulation en portant le pied un peu en dedans, et on dispose son couteau de manière que son tranchant, qui était externe , réponde aux orteils, et agisse dans cette direction. Ce procédé est préférable à celui dans lequel I’qu sort de l’articulation pour traverser l’un après l’autre les deux côtés qui résistent encore. — Dans ce temps de l’opération les quatre premiers ligamens (arso-métalarsiens supérieurs, les ligamens inlerosseux correspondans ont été coupes. On ne tient pas compte de la section des capsules synoviales. — Le troisième temps consiste à terminer l'amputation; d’une main le chirurgien met dans une position parfaitement horizontale, et dans une attitude moyenne entre l’adduction et l’abduction, les parties qu’il va enlever, tandis que, de l’autre, il divise les ligamens inférieurs de l’article, détache les tissus qui adhèrent à l’extrémité postérieure du métatarse, évite les saillies des premier et dernier métatarsiens, et glisse le couteau sous leur rangée osseuse avec les précautions indiquées dans les modifications de la méthode de Chopart. On obtient ainsi un lambeau inférieur qui ressemble à celui què fournit celle méthode. Ses dimensions en diffèrent seulement : son bord interne a deux pouces de longueur, l’externe n’en a qu'un. La peau, le tissu cellulaire, les muscles court et long fléchisseurs communs des orteils, l’accessoire de ce dernier, les lombricaux, le long péronier latéral, l'adducteur, les court et long fléchisseurs, l’abducteur du gros orteil, l'abducteur, le court fléchisseur du petit orteil, l’aponévrose plantaire, les nerfs et les vaisseaux de ce nom, concourent à le former. Le lambeau supérieur, quand on le croit nécessaire, est trop facile à circonscrire pour qu’on s’arrête à en tracer, les règles. — L’on peut opérer de la main droite sur le membre gauche : le chirurgien placé à son côté externe, l’incision partira eu, dedans du lieu où elle.se serait terminée si l'on se fût servi de l’autre main. Elle viendra finir au point qui lui aura donné naissance dans je même cas. Le talon de l’instrument ne désarticulera que les deux derniers des os qui soutiennent les phalanges ; on sera forcé de faire usage de la pointe pour désarticuler le troisième , on y procédera avant d’attaquer le premier et le second. Le reste de la manœuvre s’achève d'ailleurs comme on i’a indiqué.
Telle qu’on vient de la.décrire, l'amputation partielle du pied dans l’articulation tarso-métatarsienne est terminée en moins d’une minute. Or il semble qu’on doive la préférer à celle, de Chopart toutes les fois que le désordre des parties le permettra. Cette méthode conserve entièrement le tarse ; puisque 1 on n’enlève pas le scaphoïde le cuboïde et les trois cunéiformes, le bord tibial du membre gagne deux pouces, et son bord péronier un ponce. La jambe reposant sur une base moins
courte et moins étroite, la marche acquerra delà sûreté et de la promptitude ; la forme du pied perdra beaucoup moins. — Les os qu’a épargnés l’instrument ne se déplaceront jamais ; les jumeaux et les soléaires les luxeraient difficilement si leurs muscles fléchisseurs, dont les fibres restent adhérentes à la cicatrice ou sur la face dorsale des tarsiens, ne rendaient pas toute espèce de luxation impossible. — La plaie produite sera plus petite; les surfaces arliculaires ayant moitié moins de hauteur le lambeau destiné à les recouvrir devra être plus court : de là plus de ressource pour le malade, dans le cas surtout où la nature épuisée ne peut l’ornir aux frais d’une abondante suppuration. Située plus près des orteils, la solution de continuité se compliquera rarement d’accidens inflammatoires, dont les funestes effels se propagent quelquefois jusque dans l’articulation tibio-tarsienne, et déterminent des accidens très-graves. — Les saillies mousses de la dernière rangée du tarse n irriteront point le lambeau ; on l'y appliquera facilement sans qu’il en résulte la moindre déchirure ni le plus petit clapier. Le pansement de ia plaie et la situation à donner au membre seront les mêmes que dans la méthode modifiée de Chopart.
2507. Lisfranc ( 2e procédé ). — On commence par faire un lambeau supérieur; l’incision s’étend du bord externe de la région dorsale du pied à son bord interne , ou bien de ce dernier point au deuxième espace inlerrosseux ; puis on détruit la contiguïté du premier métatarsien et du grand cunéiforme. Arri\ e aux seconds osqui souliennéntles phalanges, on incline fortement le manche du couteau vers les orteils; on le relève sur le tarse, et la lame longe la paroi interne de la mortaise. Les mouvemeus de rotation qu’elle devrait subir pour contourner les parois postérieure et externe étant impossibles , on sort de l'article, e't on continue de dedans en dehors la désarticulation des métatarsiens ; enfin on taille un lambeau inférieur.
Ce procède ne peut , sous aucun rapport , remporter sur celui précédemment exposé; il est beaucoup plus difficile et beaucoup moins prompt; souvent il endommage les surfaces articulaires ; cependant il est préférable A celui qui consisterait à continuer l’ablation du métatarse en procédant toujours de dehors en dedans.
2508. MünzenthaLer ( 1). — L’opérâleùr placé au côté interne du membre porte le doigt indicateur sur les os qui limitent le métatarse, le promène le long de la base des métatarsiens afin de s'assurer des différentes saillies qui se trouvent au niveau des articulations mélalarso-tarsiennes. Ces points trouvés, il place le pouce et l’indicateur de la main gauche sur les extrémités de la ligne articulaire, applique le tranchant du couteau en arrière de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, passe au-devant de la face dorsale du pied, d’at-
(1) Versuch liber die Amputatlonen in Gelenkeo. Lelps,;
1823, pas. 30.
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rière en avant d’abord, puis d’avant en arriére : de cette manière il fait une incision semi-circulaire, qui se termine à un demi-pouce de la dépression formée sur le côté de l’articulation par la réunion du métatarse avec l'os cunéiforme. Le couteau est ensuite promené de nouveau dans la plaie de dedans en dehors, pendant que l’aide attire la peau vers les malléoles. Par le second trait de couteau on divise les tendons des extenseufs des orteils, et ceux des péroniers court et antérieur, les artères, etc. L’opérateur porte alors la pointe du couteau perpendiculairement en arrière de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, et, le dirigeant en dedans et en avant, il ouvre l’articulation des deux derniers métatarsiens, et coupe les ligamens dans cette direction transversale. Cela fait, il revient au côté interne du pied, et, dirigeant la pointe du couteau en haut, et le tranchant en dehors, il divise les ligamens de bas en haut, et d’arrière en avant. Il pénètre alors dans l’articulation, dans la direction d’une ligne droite qui viendrait rencontrer la partie moyenne du cinquième métatarsien. Pour opérer la désarticulation des deux métatarsiens qui restent l’opérateur imprime au couteau un mouvement de rotation par lequel son tranchant est porté en avant. L’opérateur porte la pointe obliquement de bas en haut entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, et divise les parties molles le long du bord interne de ce dernier. Elevant alors le manche du coulcau, il coupe les ligamens, et pénètre dans renfoncement formé dans le second cunéiforme. Tenant alors le couteau comme on le tient ordinairement, il en dirige la pointe de dehors en dedans; il divise les ligamens dorsaux sans pénétrer dans l’article; puis, pour écarter les surfaces articulaires, il exerce, avec la main gauche, une légère pression sur 1 extrémité du pied. Lorsque des parties tibreues s'opposent à cette luxation, on les divise. Le pied est porté horizontalement dans une position moyenne entre l’adduction et l’abduction, et le chirurgien divise les ligamens de la face plantaire, et sépare les parties molles situées à l'extrémité postérieure du métatarse. Contournant alors les os qui composent celte partie, il en rase la face plantaire, et taille du lambeau oblique qui a deux pouces de longueur au côté interne, et un seq! au côté externe. — Si on opère sur le pied gauche, l’opérateur se place au côlé externe, et son incision commence au côté tibial du pied , et se dirige vers le côté péronéal.
lorsqu'on opère sur un enranl , ’.a saillie formCe par le premier cunéiforme est encore â l’état cartilagineux, et il est facile de la couper avec le couteau en ligue droile avec le reste de l'articulation.
B. Désarticulation des métatarsiens isolés.
2509. Qua nt à ce qui a trait à la désarticulation des différent os du métatarse, nous dirons qu’elle
mi
n’est facile que pour le premier et le dernier ; celle des autres est extrêmement difficile, et d’ailleurs elle est d’autant moins indiquée que l’affection qui pourrait la nécessiter est rarement bornée au deuxième, troisième ou quatrième métatarsien. La désarticulation du premier métatarsien so fait de diverses manières.
MÉTHODE A LAMBEAEX.
2510. Avec un petit couteau droit on pénètre à plein tranchant au côté externe du gros orteil, entre le premier et le second métatarsien, et on divise toutes les parties molles jusqu’à ce qu’on soit arrivé à l’articulation métatarso - cunéiformienne ; attirant en dedans le premier métatarsien, on pénètre à plein tranchant dans cette articulation de dehors en dedans, et, à mesure que le couteau avauce, l'os est porté plus en dedans jusqu’au moment où il est complètement luxé. Le tranchant contourne la surface articulaire, et, côtoyant lô bord iulerne de l’os, on le conduit jusqu’à l’articulation métatarso-phalangienne, et, coupant les parties molles obliquement, on forme un lambeau qui suffit pour recouvrir toute la plaie. — Le pansement est le mémo que pour toutes les désarticulations.
[2511. Lisfranc. — Le pied fixé sur une table par un aide, l’opérateur prend les tissus du côté interne de l’os avec le pouce et les premiers doigts de la main gauche. 11 les refoule en dedans, autant que possible, pour conserver une grande épaisseur au lambeau ; il enfonce alors, de haut en bas, la pointe du bistouri tenu en troisième position entre le côté interne de l’os et les parties molles, à deux lignes derrière l’article, en rasant cet os d’arrière eu avant, et taille un lambeau qu’il termine un peu au delà de l’articulation de la première phalange avec le métatarsien. La peau est disséquée depuis l'articulation de la phalange jusqu’à la base du lambeau, et relevée par un aide; puis l'opérateur poi tq le bistouri entre les deux premiers mélalarsiens te plus près possible de leur articulation avec l’os cunéiforme ; il fait sortir la pointe à la face plantaire sans toucher à la peau, et divise tous les tissus qu’il rencontre jusqu’à lu commissure des orteils. Il désarticule l'os à plein tranchant dans la direction indiquée plus haut. Le lambeau est abaissé pour recouvrir la plaie, et l'on réunit immédiatement, excepté à l’angle droit formé par la surface du premier cunéiforme et le second métatarsien, où l’on passe une mèche afin de laisser s’écouler librement les liquides.]
[2512. Philspps, — Le malade étant assis dan» un fauteuil, et ayairt le pied fixé sur les genoux du chirurgien, celui-ci pratique une incision qui, partant du grand cunéiforme, se dirige à angle aigù jusqu'au delà de l'articulation du gros orteil avec le premier métatarsien; puis il prolonge cette incision à la fàce plantaire parallèlement à celle qu’il vient de pratiquer à la face doïsale, et vient s’arrêter au niveau du premier cunéiforme, point
DÉSARTlCULATlOIfS»
de déport de l'incision. L’extrêmilé antérieure du lambeau est saisie avec des pinces à dents de souris, et celui ci disséqué du sommet à la base. Alors l’opérateur plonge perpendiculairement le bistouri entre le premier et le second métatarsien, le fait sortir par la face plantaire, et, le faisant marcher d’arrière en avant, il coupe successivement les muscles interosseux, les fléchisseurs, le ligament plantaire qui unit les orteils, et il termine cette seconde incision en divisant la commissure du premier et du second orteil. Le métatarsien ne tient plus que par sa surface articulaire : le bistouri est porté dans la direction d’une ligne qui, parlant du bord postérieur du premier métatarsien, viendrait tomber à deux lignes au-devant de la lèlo du cinquième; l’articulation ainsi ouverte est traversée de champ, cl l’os enlevé.]
Ï2ÉTSODE OVALAIRE.
2513. Scoetetten. — Le lieu de l’articulation étant reconnu, l'opérateur l’indique en y plaçant l’extrémité de son doigt indicateur gauche ; les autres doigts de la même main, le pouce excepté, 6ont portés sous la plante du pied, qu’ils servent à soutenir; la main droite, armée d'un bistouri, fait une incision qui commence à deux lignes derrière l'articulation tarso-métatarMenne ; celte incision, dirigée obliquement de dedans en dehors jusqu’à la commissure des orteils, contourne la base de la première phalange en suivant le pli articulaire de la face plantaire. Abandonnant celle première section, l’opérateur porte son bistouri au côté interne de la phalange, le place dans l’angle inférieur de l’incision, remonte sur le côté interne de la phalange et du métatarsien, et, par une ligne légèrement oblique de dedans en dehors, va rejoindre le point de départ. — La peau étant coupée, l’opérateur place de nouveau son instrument dans toute l’étendue de l’incision , divise successivement les tendons extenseurs du pouce, les fibres du muscle interosseux dorsal; dissèque la peau de la plante du pied, en ayant soin de laisser adhérer à l’articulation les deux os sésamoïdes, et sépare du métatarsien la peau qui lui adhère au côté interne. Arrivé à ce temps de l’opération, le chirurgien cherche de nouveau l’articulation ; il l’ouvre en tenant la pointe de l’instrument perpendiculairement au sol, et le tranchant de la lame tm peu obliquement de dedans en dehors, et d’arrière en avant. Pour suivre la direction de l’articulation, dès que le ligament interne est coupé, l’opérateur retire son instrument, divise les fibres intactes du ligament supérieur; aussitôt après il dirige en haut le tranchant du bistouri, et enfonce obliquement la pointe, sous un angle de quarantecinq degrés, dans l'espace interosseux formé par la face externe du premier cunéiforme, et la face interne de l’extrémité postérieure du second métatarsien; l’instrument, dont la pointe a pénétré jusqu’à la couche plantaire, est relevé à angle droit, et, par l’effet de ce mouvement, le* fibres du liga-
ment interosseux sont coupées; l’os métatarsien, ne tenant plus que par quelques fibres ligamenteuses et musculaires faciles à diviser, est bientôt complètement détaché. — Membre droit. — Si l'on opère sur le pied droit, le chirurgien explore les parties avec le doigt indicateur de la main droite ; l’articulation étant trouvée, on l’indique en y plaçant le pouce de la main gauche, dont les autres doigts soutiennent le pied en l’embrassant par son bord externe. La première incision est faite à la partie interne.
2514. La désarticulation du cinquième métatarsien peut se faire par l’un des procédés indiqués pour celle du premier.
L'ablation des métatarsiens intermédiaires se fera par la méthode ovalaire de la manière suif vante :
[Scoetetten. — Membre gauche. — Le chirurgien placé vis-à-vis le pied sur lequel il doit opérer, le saisit avec la main gauche pendant que, avec la pulpe du doigt indicateur de la main droite, il cherche à découvrir la tubérosité du cinquième métatarsien (si c’est pour l’ablation du quatrième). Lès qu’il y est parvenu, il porte ce même doigt indicateur à quatre lignes en avant et dix lignes en dedans; là il fait, sur les tissus, à l’aide de son ongle, une empreinte qui doit indiquer le point de départ de l’incision. Aussitôt après, l’opérateur arme sa main droite d’un bistouri, dont il porte la pointe sur le lieu même où l’empreinte vient d’être faite ; il abaisse le tranchant de la lame, qu’il dirige vers la commissure des quatrième et cinquième orteils ; dès que les tissus sont coupés, le chirurgien soulève, avec les doigts de la main gauche, l’orteil qu’il veut enlever, pendant que le bistouri dirigé par la main droite contourne la base de cet orteil en coupant les parties molles aussi profondément que possible. Celle seconde incision terminée, le bistouri est porté sur la face dorsale du pied pour faire la troisième, qui, de l’angle interne de la seconde, doit se réunir au sommet de la première. Comme toutes les parties molles ne sont pas suffisamment divisées, on doit revenir, dans chacune des trois incisions, pour couper les fibres musculeuses qui adhèrent au métatarsien, et isoler cet os autant que possible. Arrivé à ce temps de l’opération, il faut chercher l’articulation tarso-métalarsienne , et couper les ligamens.qui, seuls, s’opposent encore à l’extraction complète de l’os. — Membre droit. — On se sert du doigt indicateur de la main gauche pour chercher l’articulation ; et, au lieu de faire une dépression avec l’ongle, on le laisse en place jusqu’à ce que le bistouri commence la première incision qui est interne.]
