VI. DÉS ARTICULATION DU BRAS

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2517. L’amputation du bras dans l’articulation scapulo-humérale est, de toutes les désarticulations des extrémités, la pins facile. Elle fut pratiquée pour la première fois par Morand (le père). Nous rangerons en quatre classes les nombreux procédés qui ont été imaginés pour celte opération : A. Deux lambeaux : l’un supérieur et l’autre inférieur ; B. Deux lambeaux ; l’un externe et l’autre interne; G. Section circulaire ; D. Section ovalaire.

Le malade est assis sur une chaise, ou couché sur une table couverte d‘uu, matelas ; le côté sur lequel on doit agir est tourné vers la lumière. Ls malade est fixé par des aides ; l'artère sou» clavier*

DÉSARTICULATIONS

est comprimée sur la première côte, soit avec lo compresseur d'EuRLicn, soit avec les doigts d'un aide placé derrière le malade.

ta compression pratiquée par un aide Viuit mieux que celle exercée par le compresseur de Dahl ou par celui de Mt'hrcnheim. — Dans les cas où la clavicule est très-élevée la compression de l’artère peut être souvent pratiquée plus exactement au-dessous de cet os dans le vide que laissent les muscles deltoïde et grand pectoral. — Richerand ( 1 )pense qu’il est inulile de comprimer l’artère sous-clavière, et fait seulement comprimer l'artère axillaire avant de tailler le lambeau postérieur : mais cette pratique , qui toujours est Incertaine, peut aussi être dangereuse, surtout chez les individus peu sanguins.

À.. Méthode à deux lambeaux , l’un supérieur et l'autre inférieur .

[2518. Ledran (2). — Une ligature passée avec nue aiguille droite, et embrassant les vaisseaux, les chairs dont ils sont environnés et la peau qui les recouvre, est serrée sur une compresse. Avec un couteau droit et de peu de largeur le chirurgien coupe transversalement la peau et le deltoïde jusqu'à l'article, puis le ligament qui entoure la tête do l'humérus. Un aide soulève le bras, et fait sortir celte tète de la cavité de l'omoplate, ce qui" donne la facililé de passer entre l'os et les chairs le couteau, qui est porté de haut en bas, le tranchant étant toujours tourné du côté de l’os. Il coupe ainsi peu à peu jusqu’au-dessous de la ligature. et achève la séparation du membre en taillant le lambeau aux dépens des parties molles du côté interne. ]

[ L'aiguille droilea été remplacée, pour passer la ligature, par une aiguille courbe bien tranchante . que l’on passe comme il est dit pour le procédé de Garengeot (§ 2519;.]

[2519. Garengeot (3). — Le malade élan! assis sur une chaise, on enfonce une grande aiguille couibe , tranchante sur ses deux côtés, cl enfilée d'un ruban de fil composé de six ou huit brins, à deux travers en deçà du creux de l’aisselle ; on l’cnlonce jusqu’à ce qu’on trouve le col de l'humérus , qu’on ratisse, pour ainsi dire , avec la pointe de l'aiguille, que fou fait sortir dc-l’aulre côté de 1 aisselle. Cela fait, le bras est abaissé afin de relâcher la peau , et on fait, avec la ligature , un nœud de chirurgien, que l'on serre assez pour suspendre la circulation. — Avec un bistouri droit on coupe transversalement la peau, la graisse et le deltoïde à trois travers de doigt au-dessous de 1 acromion ; relevant un peu le bras , on aperçoit les deux têtes du biceps, qu’on coupe avec le même

(1) Nosographie chirurgicale, vol. iv, pag. 538.

f2) Observations de chirurgie.

(3) Traité des opérations de chirurgie, rails, 1790, pag 457,

bistouri. — Si quelques artères fournissent du sang, un aide fait la compression directe. L’opéraleur coupe la capsule articulaire, et débride des deux côlés autant qu'il le peut ; on passe ensuite les deux doigts de la main gauche à la partie supérieure de la lêle de l’humérus , et on la lire un peu à soi. Là , avec le bistouri, on débride et on coupe les côlés quiincomrnodenl , et ou a, par ce moyen, la libel lé de voir si la ligature des vaisseaux est bien l'aile. Il faut , après cela , conserver la peau et les muscles qui sont liés avec les vaisseaux : c'est pourquoi on coupc ces premiers longitudinalement de chaque côlé , et on laisse un lambeau triangulaire dont la base regarde l’aisselle , et la pointe est conservée mousse, carrée , enfin d’une figure qui cadre avec le lambeau du deltoïde ; de soi le que , après cette manœuvre , le membre ne tient plus. ]

[ Ce procédé n’est qu’une modification de celui de Leriran (<§ 2518) : l’aiguille courbe est substituée â t'aiguille droilc ; de plus l'incision, coinmeneéeù (rois travers de doigt de l’acromion, est disposée de manière a former deux lambeaux, dont l’inférieur correspond au creux de l'aisselle, et qu’on peut rapprocher de l’autre, ce qui rend la plaie moins grande et plus facile à guérir],

2520. Lafaye. — Le chirurgien fait, avec ufli bistouri droit ordinaire, à la distance de trois ou quaire travers de doigt de l acromion , une incision transversale , qui divise le muscle deltoïde, et pénètre jusqu’à l’os; il en fait deux autres * longues de deux à trois travers do doigt , l’une à la partie antérieure, l’autre à la partie postérieure, de manière qu’elles tombent perpendiculairement sur la première , et qu’elles forment avec elle un lambeau sous lequel, après l’avoir séparé, le bistouri est porté pourcouper lesdeux lêtesdubicepset la capsule de rarliculation.il eslalors facile de tirer à soi la tète de l’os, et delà dégager par le moyen d'un bistouri, avec lequel on coupe d’un côié à l'autre, et que l’on porte entre l’os et les chairs qui sont sousl’aisselle, clqui soutiennent les vaisseaux. Le tranchant doit toujours être dirigé du côté do l’os. On fait ensuite la ligature des vaisseaux le plus près possible de l'aisselle , et on achève de couper le bras en coupant les chairs à un travers de doigt de la ligature.

les avantages de celte méthode sont incontestables. Comme on ne tait la ligature des vaisseaux que lorsqu'on est près de détacher le bras, on évite au malade les douleurs d'une ligature dans laquelle la peau est traversée deux fois comme dans les procédés de Ledran et de Garengeot. l a situation du lambeau rend son application sur la cavilé glénoïde plus facile en même temps qu’elle favorise l’écoulement du pus. L'épaisseur du lambeau et la grande quantité de vaisseaux qui s’y distribuent facilitent sa réunion avec les parties sur lesquelles il est appliqué. ( Note du traducteur. )

2521. Wai-ther (1). — Le bras que l’on doit

(1) . fc-ïeo cltato, pag. 102.

DÉSARTICULATIONS

emporter est maintenu par nn aide abaissé le long du thorax. L’opérateur plonge jusqu’à l’os un petit couteau à amputation au niveau de la pointe externe de l’apophyse coracoïde , et conduit le tranchant en bas le long du bord interne du deltoïde jusqu’à son insertion, eii divisant toutes les parties molles jusqu'à l’os. Une seconde incision parallèle à la première côtoie le bord externe du deltoïde en partant de l'angle externe et supérieur de l’omoplate , et s’arrêtant au niveau de l’insertion deltoïdienne. Les exlretoités inférieures de ces deux incisions sont réunies par une troisième transversale qui pénètre jusqu’à l'os. Le lambeau , circonscrit par ses trois incisions , est disséqué jusqu'à sa base , et relevé par un aide qui comprime directement l’artère circonflexe de l’omoplate qui a été ouverte; eu bien on la lie immédiatement. — Cela fait , l'opérateur saisit le bras de la main gauche , le porte dans une adduction complète , et par ce mouvement , tend la capsule et les tendons des muscles qui , de l'omoplate et de la partie postérieure du thorax, se rendent à la tête de l’humêrus. Le couteau est saisi à pleine main ; le pouce de la main gauche est appuyé sur la tête de l'humérus , et , d’un coup vigoureux , on divise toutes les parties qui recouvrent la tète de l'humérus ; on imprime à celle dernière un mouvement de rotation en dehors et en arrière , par lequel on tend la partie interne de la capsule et les tendons qui se trouvent dans cette partie, et on les coupe d’un trait de bistouri. Portant alors le bras en dedans et en haut , la tête de l'humérus abandonne l'articulation ; on contourne avec le tranchant , qui divise toutes les parties ligamenteuses qui jusqu’alors avaient été épargnées; et descendant le long de la face postérieure de l’humérus, on taille un lambeau postérieur qui descend jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous de l’articulation. Avant que ce lambeau ne soit, achevé , un aide le saisit , et comprime l’artère. — L'écoulement de sang arrêté , et la plaie nettoyée , les lambeaux sont rapprochés et maintenus par des bandelettes; de la chai pie , des compresses , une bande et un bandage de corps composent le pansement.

[ On voit, que ce proci'ite n’est autre que celui de Lafaye quant â l’exécution et quant, au résultat ; seulement il est décrit avec plus de déiails et plus de précision.]

2522. Dupuytuen (1). — On opère de la main droite sur le bras droit , et de la main gauche sur le bras gauche. Un aide maintient le membre à angle droit sur le tronc: l’opérateur, placé au côté interne du bras , saisit , d'une main , la masse du deltoïde , la soulève , et, de l'autre main annéed’un couteau étroit à deux tranchans , il traverse d’avant en arrière , en introduisant l’instrument au niveau du sommet de l’apophyse acromion pour le faire sortir dans le point diamétralement opposé, après avoir rasé la tète de l’humérus; il fait des-

(1) LisfranCy Archives générâtes, T, n, pag. 22, 1823.

cendre ensuite le coutean le long de l’os jusqu’à l’insertion du deltoïde , termine son lambeau en coupant les tissus en biseau aux dépens de leur face interne : ainsi il ménage plus de peau que de muscles. Ce lambeau relevé, on abaisse fortement le bras ; un aide , ou mieux encore l’opérateur , le porte le plus possible dans la rotation en dedans pour le ramener brusquement en dehors : la plus grande portion de la circonférence de la tête de 1 humérus vient se soumettre à l’action du couteau fixé au-dessus d’ci le : une partie de la capsule et presque Ions les tendons qui s'insèrent sur la tête de l’os sont coupés ; l’article est largement ouvert, l’instrument le traverse , et l’opération se termine comme dans le procédé qui a été le plus gënéralemcnl adopté.

[ Ce procédé ne diffère pas de celui de Lafaye quant au résultat ; seulement, il est. d’une exécution beaucoup plus simple et plus rapide, puisqu’il taille d’un seul coup le lambeau externe, que Lafaye exécutait à l’aide de trois incisions et d'une dissection non exempte de douleurs ; mais l’un des lambeaux est placé en dehors, et l’autre en dedans, ce qui, dans la pratique, n’est pas exempt d’inconvéniens.J

2523. Onsenoort. — Le chirurgien se sert d’un couteau à deux tranchans courbé sur les faces, long de sept pouces et large de sept lignes, ayant la forme d’un arc de 95 degrés, d’un cercle dont le rayon est de 115 6/10 millimètres, qui est le degré de courbure répondant à la cavilé formée par la partie supérieure de l'humérus , et la partie antérieure et interne de l’acrotnion. La face convexe est plane ; la concave est divisée, dans toute sa longueur, par une crête obtuse. — On place le bras de manière à ce qu'il soit en rapport avec l’acromion, en fléchissant le bras à angle obtus , et le faisant soutenir par un aide ; l'opérateur s'empare du bras par sa partie moyenne , et l’éloigne du corps en formant un angle de 30 degrés. — On fait asseoir le malade sur une chaise ; un aide placé derrière lui ie soutient , et est chargé de soulever avec les doigts les muscles de la région externe et supérieure du bras. — Si on enlève le bras droit, l’opérateur , prenant le couteau de la main droite , commence l’incision à un pouce et demi au-dessus de l’attache inférieure du deltoïde; il rencontre l’humérus , et porte rapidement le couteau vers l’acromion , la concavité de l'instrument rasant la convexité de l’os du bras. Lorsqu’il est arrivé sur la face supérieure de l'articulation, il y dirige le tranchant de la lame de manière à diviser la capsule , et traverser i’arlicuiation , ce qu'il exécute en portant le couteau parallèlement à la clavicule, et en écartant la tète de l’humérus de la cavité glénoïde par le rapprochement do coude vers le tronc. L'instrument est alors facilement porté sur la face interne de l’humérus , ce qui permet de tailler un lambeau interne qu’un aide saisit entre les mains afin de comprimer les vaisseaux avant d’achever la section de ce lambeau. — Si on doit enlever le bras ganche , l’opérateur forme le làro-

BÉSA.RT1CDLATIOK3.

beaü externe Jusqu’an bord de l’acromion qui doit lui servir de guide pour pénétrer dans l’articulation. Il amène le bras en avant, et divise la face postérieure et externe de la capsule , ce qui permet d’éloigner la tète de l'humérus de l’acrotnion. 11 traverse l’articulation , et achève l’opération comme elle est décrite plus haut.

2524. Lisfranc (1). — On plonge le couteau directement à travers cette articulation en rasant la base de l’apophyse coracoïde, et le bord supérieur de la cavité glénoïde ; l’instrument contourne la tète de l’humérus, et , lorsqu’il est parvenu à deux lignes de l’extrémité acromiale externe , il coupe de bas en haut les fibres du deltoïde , et la peau qui le recouvre. On obtient ainsi un libre accès derrière la tète humérale abaissée; on embrasse avec la lame une grande quantité du tissu delloïdien qui aurait concouru à la formation du lambeau supérieur si on l’eut pratiqué. On longe l’humérus dans l’étendue d’un pouce et demi à deux pçuces ; on se dirige ensuite du côté du tronc en décrivant une légère courbure à convexité inférieure , et on achève de détacher le membre à une très-petite distance des parois delà poitrine; on en forme deux lambeaux latéraux séparés par le creux de l'aisselle : ils sont suffisamment étendus , et assez réguliers pour récouvrir toute la surface de la plaie.

[Ce procédé est évidemment le même que celui de Dupuytren ( g 2522 ) , excepté que l’on fait alors en piquant ce que ce praticien exécute en tranchant les parties, ce qui rem) l’opération très-rapide et très-brillante; mais, comme, sur le vivant, les parties molles qui environnent l’articulation sont souvent tuméfiées et souvent altérées, le bras est peu mobile, et les surfaces articulaires fortement appliquées l’une contre l’autre par la contraction des muscles; aussi ce procédé est-il difficile surtout pour ceux qui n’ont pas l’habitude de le pratiquer ; et la pointe du couteau s’enclave facilement entre les diverses pièces osseuses, et peut même se briser. ] (Noie du traducteur.)

2525. Hesselbach (père). — Le malade élant assis sur une chaise , l’opérateur saisit de la main gauche , le bras au-dessous de l’insertion du deltoïde, lui imprime un mouvement de rolation en dehors afin de pouvoir distinguer plus facilement l’apophyse coracoïde du petit tubercule de l’humérus; puis il plonge un couteau à deux iranchans et étroit tout près de l’apophyse coracoïde, et le dirige en dehors obliquement sur la tète de l’humérus de manière à pouvoir , pendant ce mouvement, ouvrir la capsule articulaire. Dirigeant alors le tranchant eu bas de manière à ce que la pointe soit toujours appliquée sur l’humérus , il arrive au bord inférieur du grand pectoral en divisant le tendon de ce muscle , et celui du sousscapulaire, l’artère thoracique acromiale et la circonflexe humérale antérieure. Imprimant alors au bras un mouvement de rotation en dedans afin de

( t ) Archive* générales de médecine, T. il, pas, 49. 18*3. ’

tendre les muscles de la partie postérieure , 0 écarte le membre autant que possible de l’omoplate, et applique fortement le coude contrôle thorax. Glissant alors le couteau entre la tête de l’humérus et la face articulaire de l’omoplate, il traverse l’articulation ; il pénètre au-dessous de l’acromion en abaissant un peu le manche du couteau ; il traverse la petite portion du deltoïde , et le tranchant est dirigé en lias pour tailler le lambeau postérieur en restant toujours appliqué contre l’humérus. Dès que ce lambeau est formé , un aide comprime l’artère qui se trouve dans son épaisseur. — La tète de l’humérus étant écartée de la surface articulaire de'l pmoplate , on pénètre à plein tranchant au-dessus de la tète articulaire, et, contournant l’os en tenant toujours le tranchant appliqué sur l’os , on forme le lambeau antérieur.

B, Méthode à deux lambeaux : Vun interne , l'autre externe.

2526. Pojet (1). — Le chirurgien divise le deltoïde dans toute sa longueur jusqu’àl’acromion. Avec le scalpel il divise, de chaque côté, au niveau de l’articulation , l’extrémité supérieure de9 deux lèvres delà première incision ; il ouvre la capsule transversalement en se dirigeant vers la partie postérieure ; puis , retournant le scalpel , il fait saillir le tendon articulaire du biceps , et le divise ; les doigts de la main gauche sont portés dans l’articulation ; ils saisissent la tète de l’humérus , que l’on achève de séparer en divisant le£ parties latérales de la capsule. Les doigts compriment alors l’arlère axillaire ; une seclion circulaire est pratiquée à quatre travers de doigt au-dessous de l’articulation ; on lie l’artère, et l’on achève de détacher l’humérus.

2527. Desàelt. — Le malade situé convenablement , et l’artère axillaire comprimée derrière la clavicule, le chirurgien enfonce perpendiculairement un couteau droit d<ml le dos est tourné en haut dans la parlie antérieure du moignon de l’épaule : immédiatement au-devant de l’articulation de la clavicule avec l’acromion , au travers du deltoïde jusqu'à la tête de l’humérus , il fait glisser la pointe dix couteau autour de cette éminence ; ensuite, ramenant cet instrument à sa première direction , il continue de l’enfoncer au travers des chairs pour en faire sortir la pointe près du bord postérieur de l’aisselle. Il conduit le couteau de haut en bas entre les chairs et l’os en tournant un peu le tranchant vers ce dernier , dont il rase la face interne pour ne point intéresser les vaisseaux. Parvenu à l’endroit où le lambeau doit se terminer , il dirige le tranchant vers les chairs pour

(1) De metboilis amputaadl bi ancbfum. Th»*« <J« Pari» , août 1759, page 8.

DESARTICULATIONS.

achever îa section de ce lambeau, qu’un aide saisit entre ses trois premiers doigts , et tient jusqu’à la fin de l’opération. Le lambeâu est relevé. Un aide porte le bras en arrière pour rendre saillante, au côté interne de la cavité glénoïde , la tête de l'humérus, sur laquelle il coupe; avec un bistouri droit à pointe mousse, le tendon du muscle sousscapulaire et le ligament orbiculaire qui lui est uni. Il est facile alors de luxer l’humérus en dedans , de conduire le couteau entre la tête de cet os et la cavité glénoïde pour couper le reste du ligament orbiculaire et les tendons des muscles susépineux , sous-épineux et petit rond ; ensuite de conduire l'instrument de haut en bas , entre le côté externe de l’os et le deltoïde , pour former le lambeau externe , auquel on doit donner une étendue proportionnée au lambeau interne. Le membre enlevé , on saisit l’aftère , et on en fait la ligature.

Cette méthode a quelque chose de séduisant par la facilité et la promptitude de son exécution sur le cadavre ; quant à son application sur le vivant; outre qu’elle n’est pas toujours possible à raison des altérations qu’ont souvent subies les parties molles, elle n’est pas exempte d’inconvéniens qui tiennent à la facilité avec laquelle une hémorrhagie peut avoir lieu : aussi le lambeau externe est celui que maintenant on pratique le premier. L’opération se termine par la formation (lu lambeau interne, qui donne le moyen de lier l’artère avant qu’elle ait pu fournir une grande quantité de sang. {Noie du traducteur .)

2528. Langenbeck (1). — Le bras étant abaissé et appuyé sur le thorax , le chirurgien fait, avec un bistouri , une incision à travers le muscle deltoïde afin de pouvoir séparer la tête avec plus de facilité; on glisse le tranchant en arrière de celte tête , et, sur la face interne de l’humérus, on taille un lambeau d’une^randeur convenable. La lèlede l’humérus est saisie à pleine main , et attirée en dehors afin de prévenir la section trop élevée de l’artère axillaire.

2529. Larrey (2). — Le malade assis sur un tabouret et bien tenu, on écarte le bras du corps, çt on fait comprimer l’artère axillaire comme dans le procédé de Desaclt; après quoi, saisissant les tégumens et les chairs de la partie supérieure externe du bras, on les écarte de l’humérus, et on forme le lambeau externe. Il est assez facile alors de couper les tendons du sous-épineux et du petit rond, d’ouvrir Tarliculation en dehors. Le membre est porté en dedans etluxé en arrière. On incise les tendons du sus-épineux et du biceps, et, la tête de l’humérus étant attirée hors de la cavité glénoïde , on fait glisser le couteau le long de la partie inlerne de la tête et du col de l’humérus ; et, dirigeant son tranchant du côté de l’os, on forme en dedans un lambeau égal au premier, et qui est fait d’une portion des muscles deltoïde, grand pectoral, biceps et coraco-brachial, et qui renferme

(1) Bibtiothek ftir die Chirurgie, vol. IV, pag. 505.

(2j Mémoires de chirurgie militaire, T. II, pag. 173.

les vaisseaux et lès nerfs : l’artère’est Saisie et liée, ainsi que les autres vaisseaux qui fourniraient da sang.

[Cette manière d'opérer expose à blesser l’artère humérale pendant les mouvemens que l’on fait pour traverser l'articulation. Larrey ne dissimule pas cet inconvénient. Sabatier (1) pense que ce danger serait moindre si l'on se servait d’un bistouri dont la pointe fût moins allongée , et le tranchant convexe, Quoi qu’il en soit, Larrey y qui a mis ce procédé dix-neuf fois en usage , l'a abandonné pour celui décrit au § 2530. ]

2530. Larrey (2). — • Le chirurgien commence l’opération par une incision longitudinale, qui part du bord del’acromion, et descend à un ponce environ au-dessous du niveau du col de l’humérus : par cette incision il coupe les tégumens, et divise en deux parties égales les fibres du deltoïde. Pendant qu’un aide retire la peau du bras vers l’épaule, il forme les deux lambeaux antérieur et postérieur par deux coupes obliques de dedans en dehors et en bas , de manière que les deux tendons du grand pectoral et du grand dorsal soient compris dans chaque section. On n’a pas à craindre de toucher les vaisseaux axillaires, parce qu’ils sont hors de la portée de la pointe de l’instrument; on coupe les adhérences celluleuses de ces deux lambeaux , on les fait relever par l’aide , qui comprime en même temps les deux artères circonflexes coupées, et toute l’articulation se trouve à découvert. Par un troisième coup de couteau , porté circulairement sur la tête de l’humérus , on coupe la capsule et les tendous articulaires ; on écarte un peu la lête de cet os en dehors ; on glisse le couteau à sa "partie postérieure pour achever la section des attaches tendineuses et ligamenteuses de ce côté. L’aide porte immédiatement Jes premiers doigts de ses deux mains sur le plexus brachial pour comprimer l’artère et se rendre maître du sang; enfin on tourne le tranchant du couteau en arrière, et l’on coupe, au niveau des angles inférieurs des deux lambeaux, tout le paquet des vaisseaux axillaires. L’artère est facile à saisir, et on la lie.

' 2531. Dcpcytren (3). — Le bras étant relevé

presque à angle droit sur le tronc, oo applique le talon d’un couteau à amputaüon sur la partie moyenne dë l’extrémité libre de l’acromion ; on le dirige en bas et en arrière, et, après lui avoir fait parcourir l'étepdue d’environ deux pouces, on le conduit , en remontant vers le creux de l’aisselle , dont il divise le bord postérieur, au point que rencontrerait une ligne partant du centre de l’articulation, et formant un angle de 40 degrés avec l’axe de l’épaule : de cette manière on forme, de la moitié externe du deltoïde, d’une partie du grand rond, du grand dorsal et de la longue portion du

(1) Médecine opératoire, 1832, T. iv, pag. 635.

(2) Journal de médecine et de chirurgie militaire, T, I , 1815, pag. 136.

(3) Archives générales de médecine , T. n, pag , 23 ,

triceps , im lambeau qu’on relève ; alors apparaît à découvert le côté externe et postérieur de l’articulation . On coupe les tendons du sus-qpineux, du sous-épineux, du petit rond, de la longue portion du biceps et la capsule articulaire. Pendant qu’on applique le lout contre la région antérieure du tronc, on fait saillir davantage en dehors et en arrière la tète de l’humérus, derrière laquelle on passe le couteau pour pratiquer, avec les précautions convenables, le lambeau antérieur, composé d’une partie des musclesgrand pectoral, biceps, coracôbrachial, de la moitié du deltoïde, des nerfs et des vaisseaux axillaires : ce lambeau a la même forme et la même étendue que le précédent. Ou se sert de la main gauche pour l'épaule droile. On pourrait ne pas inciser le bord postérieur de l’aisselle-: dans ce cas le lambeau postérieur serait formé d’une moindre quantité de muscles.

[ce procède fournit le meme résultat que ceux de Desault et de Larrey. ]

2532. Delpech. — Appliquant le couteau audessous de l’acromion, on arrive à plein tranchant dans l'articulation en divisant simultanément la peau , les muscles et les tendons au niveau de la partie externe de l’articulation. L’articulation étant ouverte , on la traverse ; on contourne la télé de l’humérus, et, côtoyant le bord interne de cet os* on taille un lambeau interne.

[2533. B. Bell (1). — Le malade couché sur le bord d’une table, et l’artère étant comprimée, tm aide étend et soutient le bras à peu près à angle droit avec le reste du corps ; on fait une incision circulaire à travers la peau et le tissu cellulaire au niveau de l'insertion du deltoïde; les légumens étant retirés d’environ un demi-pouce, on applique le couteau près du bord de la peau de manière à faire une incision circulaire et perpendiculaire dans les muscles jusqu’à l’os. A près avoir fait la ligature de l’artère, on pratique une incision perpetidiculairejusqu’à l’os n commençant à l’acromion, à peu près à moitié de l'espace mitoyen qui se trouve entre le centre du deltoïde et son bord interne, et on finit à un pouce au dessus environ dans l’incision circulaire, ou plutôt à la partie externe de l’artère brachiale. On fait ensuite, à la pallie postérieure du bras, une incision semblable, commençant à la même bailleur, et se terminant aussi à l’incision circulaire. Ces deux incisions doivent se trouver à telle distance l une de l’autre que les deux lambeaux qui en résultent soient à peu piès d’une égale largeur. On détaché les deux lambeaux; un aide les relève ; le ligament capsulaire est à nu ; on y fait une ouverture ; l’os est luxé eu tirant le bras eu arriére, et 1 opération se termine en coupant ce qui reste du ligament.]

[Pour le résultat ce procédé est une modification évi-

(lj Cours Je chirurgie . IraJuit par BosijuiUon, T. Vf. pan. 349,

dente de celui de Lafajre / comme dans ce dernier, le chirurgien forme un lambeau supérieur dans lequel entre spécialement le deltoïde , et qui, abaissé ensuite sur la plaie, sert à en recouvrir la plus grande partie. Vous ferons remarquer que le lambeau inférieur n'a presque pas d’épaisseur , car une section circulaire , pratiquée au niveau de l’insertion du deltoïde, tombe A peu de distance du creux de l’aisselle , et ne contient inférieurement que la peau de cette région. ]