C. Méthode circulaire

[2534. Cornuad. — Le sujet élant convenablement situé et maintenu, le chirurgien divise transversalement la peau à quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion, depuis le muscle coracobrachial en avant jusqu'au tendon du grand dorsal et du grand rond en arrière. I^aide, placé du côté de l'épaule saine, relève aussitôt les légumens, et, par une seconde section, le chirurgien divise jusqu'à l’os, au niveau delà partie rétractée, les muscles biceps, grand pectoral et deltoïde. Ces parties molles étant ensuite fortement relevées, on aperçoit la capsule articulaire avec les tendons qui la protègent, et l'on pénètre dans l'articulation. Le couteau, parvenu au côté interne de l’humérus, sert à terminer l'opération en divisant les nerfs et les vaisseaux, ainsi que les légumens restés intacts Sous le bras, au-devant des doigts de l’aide, qui saisit et comprime l'ai lère axillaire au milieu des par* lies qui l’entourent. ]

[ Ce procédé a été imaginé pour combiner tes avantages de l’amputation circulaire avec celui d’éviter la compression préalable , toujours douloureuse et quelquefois imparfaite, de l’artère. — Il donne pour résultat une plaie circulaire , A concavité profonde, peu étendue, et dont les parois peuvent être aisément réunies d’un côté à l’autre à l'aide d'emplâtres agglutinai ifs. — Mais il est plus difficile que dans l’ampulation circulaire pure de relever lescbairs, et de découvrir la région supérieure de l’articulaliOn ; de plus co procédé pourra rarement èire employé , surtout à l’armée, parce que les lésions qui réclament) ci tte amputation ont presque toujours entraîné la destruction d’une partie des légumens et de la peau. ]

[2535. Sanson (1). — Le malade étant assis, nn aide comprime l'artère axillaire sur la première côte, tandis qu'un autre aide placé du côté opposé au coté malade, el passant un de ses bras en avant et l’autre en arrière du tronc, embrasse fortement le moignon de l’épaule avec ses deux mains , et, allire, autant que possible, la peau, surtout celle de l’aisselle, vers l’origine du membre. Le chirurgien placé devant le malade pour opérer sur le côté droit, et derrière lui pour opérer sur le côté gauche, saisit, de la main gauche, le bras qu’il veut emporter, l'écarte du tronc seulement pour que la main droite qui lient le couteau puisse passer en-

(1) Médecine opératoire de SabaUar. Paris, 1832 T. |V, pag, 643,

cêSARTlCÜIATIOKS.

trelui et le corps, c'est-à-dire de manière à lui faire faire un angle de 45 degrés au plus. — Le couteau porté au-dessous du membre, et ramené au-dessus, commence, à un travers de doigt du sommet de l’acroraion, une incision qui est conduite sur lésa t taches du grand pectoral et du grand dorsal à l'humérus et qui vient se terminer à son point de départ après avoir fait le tour du moignon de l’épaule. Dans tout ce trajet l’instrument agit comme dans une incision circulaire Ordinaire, avec celle différence qu'il est tenu suivant un plan un peu oblique de haut en bas ctde dedans en dehors. Les chairs sont, du premier coup, coupées jusqu'à l’os; alors l’aide chargé de la rétraction des chairs les relève, et met l’articulation à découvert dans tonte sa circonférence. Les tendons qui recouvrent la capsule fibreuse et cette enveloppe elle-même sont alors coupés d’un seul coup, '"de telle sorte que deux incisions faciles à exécuter suffisent pour toute celte opération. Les ligatures étant faites, les lèvres de la plaie sont téunies d’avant en arrière. ]

[Ce procède , d'une execution prompte et facile , donne lieu a une plaie parfaitement régulière , et la (dus petite qui puisse résulter d'une amputation dans l’article ; il est applicable aux cas où presque toutes les chairs du moignon de l’épaule sont délimites, puisque l’incision commence â un travers de doigt seulement au-dessous du sommet de l’acromion , et qu elle pourrait, à la rigueur, commencer plus près de cette apophyse. ]

2536. Graefe (1). —Le bras étant tenu presquehorizonlalemenl, l’opérateurfait, avec un large couteau, d’abord une incision circulaire à la peau, puis aux muscles, en dirigeant le tranchant obliquement sur la tète de l’humérus. Pendant qu’un aide, saisissant le moignon à deux mains, attire en haut la masse musculaire, le chirurgien fuit saillir la tète de l'humérus en avant et en haut, et Itii imprime des mouvemens de rotation successivement en avant et en haut, puis en haut eten arrière; ia capsule est ouverte dans ces différens sons , et, le tendon du biceps étant coupé, l'opérateur attire le bras à lui, et, après l’avoir luxé, ii coupe la partie inférieure et postérieure de la capsule. — L’artère et la veine doivent être liées, elles lèvres de la plaie rapprochées et fixées par des points de suture.

D. Méthode ovalairei

2537. DrpüYTRENelBÉCLAKD (2). — Ayant fait le lambeau postérieur, l’opérateur change le couteau de maiu, fait une autre incision qui part du même point de l’acromion, et qui, pratiquée de la même manière, va, à la rueme hauteur, diviser le

(1) Loco citato, pag. 110, planche il et. lit.

(2) Lisfranc, Archives, T. U, pag. 22, 1823,

bord antérieur de l’aisselle, et circonscrire le lambeau antérieur, quel'on relèveainsi que le premier; puis la capsule, les tendons qui s'insèrent à la tète de l’humérus, sont coupés, et le couteau, passant entre la léle de l’os et la cavité glénoïde, sépare le bras du tronc, après avoir fait un petit lambeau inférieur qui renferme l’artère, le plexus brachial et les graisses du creux de L’aisselle.

2538. Scoetetten. — Après s’èlre assuré du lied occupé par l’acromion, l'opérateur.saisit, de la main gauche, le milieu du bras qu’il va enlever, l'écarte du tronc de quatre ou cinq travers de doigt, arme alors sa main droite du couteau dont il porte ta pointe immédiatement au-dessous de l’apophyse , et l'enfonce dans les tissus jusqu à ce qu'il rencontre la tète de l’humérus. La lame de l’instrument étant aussitôt après fortement abaissée, et portée en arrière et en dedans, l’opérateur fait une première incision, qui, de l'extrémité de l'acromion , descend à quatre pouces au-dessous , et divise jusqu’à Los le tiers postérieur du deltoïde, et la plus grande partie des fibres de la longue portion du muscle triceps brachial. Abandonnant celte première incision, l’opérateur perle son couteau, ia pointe dirigée en bas, à la partie interne du bras ; il commence la seconde incision sur la face antérieure du muscle biceps, prenant pour point de départ la hauteur à laquelle finit la précédente : il la dirige de dedans en dehors, en remontant vers l’a cromion, où il termine en la réunissant au sommet de la première. — De ces deux incisions résulî-é un triangle dont la base, qui est en bas. se trouve formée en partie par une portion de peau laissée intacte, et sur laquelle repose la partie supérieure des vaisseaux et des principaux nerfs axillaires. — Pour mieux découvrir i’articulation l'opérateur peut renverser la portion du deltoïde qui doit rester attachée à l'humérus , et qui ne lui tient que par un peu de tissu cellulaire lâche; il peut encore faire écarter par les doigts d'un aide l’une des lèvres de la plaie : il voit alors la capsule et les tendons de., muscles sus et sous-épineux et petit rond, qui vont s’implanter à la grosse tubérosi’éde la tète de l’humérus, et le sous-scapulaire qui s’attache à la petite tubérosité. Tenant toujours solidement le bras , l’opérateur lui fait faire quelques mouvemens de rotation, dans le but de présenter successivement au couteau les tendons des muscles indiqués, et de les couper en même temps que la capsule. Pour exécuter avec facilité ce temps de l'opération il fauttenir le tranchant de la lame de son couteau bien perpendiculairement aux lissusqu on veuldiviser. Dès que la capsule articulaire et les lendons sont divisés , la léle de l’humérus sort facilement de sa cavité ; l’opérateur la fait saillir en élevant un peu le membre, dont il rapproche en même temps la partie inférieure du tronc du malade: le plein du couteau contourne la tête de l’humérus, se place à son côlé interne, divise les tissus en rasant l'os le plus près possible. Arrivé sur les parties où l'artère est située, l’opérateur attend qu’un aide la saisisse, la comprime, alors seulement il achève la section

ït ILS ARTICULAT! CRS.

fans craindre l'hémorrhagie.— (Membre droit.) — Si Ion ampute le bras droit, la première incision est dirigée de la partie interne du membre sur l’acromion. C est la seule modification qu'on dois c apporter dans l'exécution du procédé opératoire décrit. Un seul aide peut suffire pour cette opération; il est inutile de faire comprimer l'artère sousclav iere. Le malade doit cire assis sur le botd de son lit, et, mieux encore, sur une chaise si c est possible.

2539. Velpeau (1). — Quand le malade a l’épaule garnie <1 e beaucoup de chairs, on lait, en deux temps, l’incision d'abord de la peau, puis des muscles afin de favoriser la résection. Dans le cas contraire les légumens et les chairs sont divisés d on même trait. Les lèvres de la plaie étant écartées par un aide, et retirées vers l'épaule , il faut saisir le bras d’une main; en faire saillir la t è te osseuse; la tourner sur son axe de dehors en dedans porter à plat un bistouri entre elle et les chairs; placer ensuite ce bistouri à angle droit sur la capsule, au niveau ou un peu au delà du col anatomique de l os; couper alors a plein tranchant tous les tendons, en commençant par le petit rond pour finir par le sou -scapulaire, en avant soin de ne lien laisser échapper, de prendre la tète humérale pour point d appui, el de la faire rouler sur son axe de dedans en dehors à mesure que l'instrument marche d’amère en avant ou de dehors en dedans. De cette manière l'articulation est largement ouverte, el le bras facile à luxer, ce qui permet d étendre le reste de la capsule, qu’on finit de séparer en portant le bistouri en avant, en arrière, puis en dedans comme pour raser l'os. L’aide, resté en dehors de l’épaule, glisse son pouce sur l'artère au-devant de la cavité glénoïde, la coinpi itnc dans I espèce de pédicule quiicuuit I exirémité inlérieuredcs deux premiètes incisions, pendant que , avec un petit couteau ou uiciue avec le bistouri qui a servi jusque ia, le chirurgien fait la section de la base du V primitif, et achève de séparer le membre du tronc.

25 '.0. On ne saurait formuler d’une manière générale les avantages des divers procédés que nous ■venons d indiquer. Il en est de ia désarticulation du bras comme de toutes les désarticulations; le choix du procédé dépend de l’étal des parties molles de celui de l'os, et de la mobilité du bras. Si les parties molles sont malades, on formera le lambeau comme on pouira, en ayant soin de lui donner, autant que possible, une etendue qui le rende capable de lecouvrir la plaie. Le procédé de La- Faye, mod.ftépar Waltheu. et Dufuytken, parait être le plus souvent applicable On lui a reproché de rendre la guérison lente et difficile, parce quo la lambeau, dont la base correspond au plus grand diamètre de l'articulation , ne s'applique pas d’une manière convenable ; on lui reproche encore do rendre difficile l'écoulement du pus, etc.; mais 1 expérience d’autrui el la mienne me font regarder

(1) Médecine opératoire. Paris, 1S32, T. i, pag. 439.

ces objections comme étant sans fondement. — Le* procédés de Lisfuanc cl de IIesselbacii sont certainement d’une execution très- rapide; mais, comme sur le vivant, les parties molles qui environnent l'articulation sont souvent tuméfiées et souvent altérées, le bras est peu ou point mobile, la tète de l’humérus est fortement appliquée contre sa cavité articulaire par suite de la contraction musculaire: toutes ces raisons rendent ces deux procédés trèsdifficiles pour des praticiens peu exercés. Et le praticien pourra aisément se convaincre que, pour celte désarticulation comme pour presque toutes autres, les procédés qui, dans ces derniers temps, ont été tant préconisés, et qui sont sur le cadavre d’une exécution si brillante, sont précisément ceux qu'on peut le moins appliquer dans la majeure partie des cas. Langenbeck (pag. 504) a reproché à juste titre au procédé de Guaefe la difficulté de guider convenablement le couteau, et la nécessité où I on se trouve de diviser l’artère axillaire trop près de l’omoplate, ce qui fuit qu’elle se retire aisément , et que sa ligature devient très-difficile.

2541. Lorsque, après la désarticulation du bras on trouve que l’acromion ou la surface articulaire de l’omojdate sont malades d'une manière ou do l'autre, el que l’on juge leur ablution nécessaire, on peut y procédera l'aide de la scie (1). Buown réséqua l’acromion afin de pouvoir plus aisément recouvrir la plaie avec ia peau , qui par là se trouvait moins tendue. Rosiînson (2) conseille d’enlever l’acromion dans tous les cas afin de rendre le moignon plus régulièrement arrondi. Füaseii conseille aussi d’enlever un morceau de l’acromion, l'apophyse coracoïde , et Ionie lu surface ai lieulaire de l'omoplate, sous prétexte que ces parties niellent un obstacle à la réunion par première intention. — Fondé sur ce que l’acromiou el l’apophyse coracoïde ne sont ossifiés que vers la quatorzième ou quinzième année, el souv en! plus lard, Lisfhanc conseille d'employer le procédé suivant lorsque l’on devra désarticuler le bras chez un enfant.

2-542. Le bras étant maintenu comme l'opérateur le juge le plus convenable, el le talon d'un couteau à amputation étant appliqué sur la partie externe du sommet de l’apophyse coracoïde, on enfonce le tranchant jusqu'au bord postérieur du creux axillaire ; le lambeau, ainsi formé, est maintenu relevé; l’acromion cl i’apophyse coracoïde, qui sont encore cartilagineux, sont divisés avec lo couteau, et, pénétrant à plein tranchant dans l’articulation, on forme le lambeau inférieur comrau dans les autres procédés.

Lorsque l’humérus a été traverse par une batte tout prés de son ariiculaliou avec l'omoplate, l'aspect, extérieur de la plaie ne saurait donner une idée exacte de sa gravité, cap l’épaule conserve sa forme normale; niais, si on promène

(1) Faure, Mémoires de l’Académie de chirurgie, vol. II, pag. 4G3.

(2) ISew engl. Journal, Boston, 1814, vol. lit.

les doI«fs îc long de l’os, on rencontre bientôt un grand vide qui indique le point de la solution de conlinuilO. L’agr^tidissemenl de la plaie ne suffit par pour extraire la tête articulaire ; et, si on la laisse, elle détermine une violente Inflammation, de la suppuration, la carie des os, eic. , et l.i (lés.o'Ficnlation devient indispensable, si on veut prévenir Ces aceidens, il finit de bonne heure cMraire la tête ou du moins les Iraginens. Larrey (1 ) pratique, dans ee but, au milieu du deltoïde, parallèlement a ses libres, une incision qu’il dirige aussi bas que pO'Sdde; il divise latéralement les lèvres de cctle Incision afin de mettre a découvert l'articulation, dont la capsule est ordinairement ouverte. Avec un bistouri courbe, a pointe mousse, il divise les insertions des muscles sus-épineux, sous épineux, petit rond, sous-scapulaire, et la longue tête du biceps ; la lêle humérale est alors détachée et. extraite avec les doigts. — l e bras est rapproché du corps, où il est maintenu par un bandage convenable ; il Se forme ou une ai kylo.se de l'humérus avec l’omopiate, ou une fausse articulation qui permet encore quelques mouvemns, — Guthr e (3) ne regarde pas comme une indication à celle opération une fracture çonntiinulive qui aurait sim siège a un ponce au-dessous de l'articulation ; car il a vu dans plusieurs cas la guérison s’opérer par ankyiose sous l'influence du traitement ordinaire des fractures compliquées.