IX. DESARTICULATION DES MÉTACARPIENS

A. Désarticulation de tous les métacarpiens.

2552. Troccon (1). — On fait asseoir le malade sur une chaise; on place sous ses pieds un tabouret afin qu’ils ne soient pas pendans ; un aide contient les genoux immobiles; un second aide saisit le membre sain; un troisième, placé derrière la chaise, tient la tète du malade appliquée sur sa poitrine, et lui couvre les yeux. S'il est nécessaire, un quatrième, debout auprès de l'épaule du membre à amputer, en soutient l’extrémité avec ses deux mains étendues sur l’avant-bras en supination, qu elles embrassent en totalité : il comprime les artères cubitale et radiale en même temps qu’il tire la peau vers le coude ; l’opérateur se place par côté, et un peu devant la main à enlever, -qui est couverte d’un linge; il étend les quatre derniers doigts sur la face palmaire, et le pouce sur la dorsale, lire légèrement à lui en fléchissant modérément le poignet afin d’écarter un peu les os du côté de la face dorsale, et de tendre les tégnmens; il s’assure ensuite, arec la main qui doit opérer, de la situation des parties^articulaires; cela fait, il prend son couteau de l’une ou de l'autre main, suivant qu’il lui est plus commode, et qu’il veut opérer sur l'un ou sur l’autre poignet. S’il commence son incision du côté du pouce, il appuie le talon de la lame sur l’espace que laissent entre eux le premier métacarpien et le trapèze ; la porte sur la face dorsale du poignet, de manière à former un angle presque droit avec l’articulation ; divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les tendons des muscles long abducteur, court et long extenseurs du pouce, premier et second radial externe,

(1) Nouvel le méthode pour ramputation du poignet. Bourg, pag. 15.

extenseur commun des doigts , extenseur propre du petit doigt, cubital postérieur, extenseur propre de l’indicateur, l’artère dorsale du carpe, qui, unie à la dorsale cubitale, forme une véritable arcade d’un volume variable, puis les veines et les nerfs qui franchissent l’articulation ; enfin il met à nu les os, et termine son incision au niveau de l’espace interosseux opposé. Celle incision doit former une légère courbe à la partie moyenne dont la convexité réponde en bas. Alors l’opérateur prend son instrument à peu près comme une. plume à écrire; en porte perpendiculairement la poiule sur le côté de l’articulation qu’il veut ouvrir; incise les parties qui unissent le premier métacarpien au trapèze en circonscrivant la convexité transversale du dernier de ces os; la lame du couteau est dirigée eu bas ; on fait alors rouler le manche entre ses doigts en le tirant un peu à soi , sans dégager ia lame de l’articulation, mais de telle so. le qu’elle soit dirigée de dehors en dedans, et de bas en haut : on incline donc légèrement en haut et en arrière la main qui opère, et l’on sépare l’os trapèze d’avec le second raélacarpien. On fait encore rouler le manche du couteau afin de rendre sa lame transversale. On incline la main moins en arrière; on décrit une petite courbe pour désarticuler le trapézoïde d’avec le second métacarpien. On relève un peu en avant la lame du couteau en inclinant son manche en arrière pour contourner les saillies du second métacarpien et du troisième , et couper le ligament externe qui unit ce dernier au grand os. Pour achever la désarticulation de la face dorsalo il faut porter avec légèreté la lame engagée entre les surfaces articulaires d’une manière presque horizontale de dehors en dedans : si l’on trouvait quelque obstacle, on le vaincrait aisément en inclinant la main qui opère en bas ou en haut. Parvenu au côté cubilal de l’articulation, on cesse de luxer aulanl qu’on le* faisait; on porte la main malade, qui est fléchie dans une" direction presque droite; on tire modérément à soi pour écarter un peu les os ; on promène la pointe de son couteau dans l’article pour séparer sa portion palmaire, qui cède aisément lorsqu’on a fait la section des ligamens qni l'assujettissent. On continue à tirer sur la main malade, et, sans sortir !a lame de l’instrument de l’intérieur de l'articulation , on lui fait contourner la face antérieure des télés des os métacarpiens, ce qui est très facile en raison de l'écartement ; et l’on achève l’opération en taillant un lambeau, dont le bord est ordinairement de forme carrée, dans les muscles des éminences thénar et hypolhénar. — Si l’on commence son opération par le côlé cubital, l’on gagne quelques secondes, car la désarticulation est plus facile. La division des tégumens étant terminée, on porte la lame de son couteau derrière la tête du cinquième métacarpien ; on la dirige un peu en bas et eu dehors, et on la fait pénétrer dans l’articulation ; on arrive ainsi presque sans difficulté au troisième métacarpien , qu’on désarticule en changeant la direction première de celte lame, qui, au lieu d’être horizontale, est oblique de bas en

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haut dans le sens qu'on suif en opérant. Le troisième métacarpien désarticulé, on contourne les deux saillies qui forment , du côté du poignet, le Lord externe du troisième os qui soutient les phalanges et l’interne du second ; un seul mouvement de demi-rolclion de bas en haut sépare le Irapézoïde du dernier métacarpien. Le pouce appuyant sur cet os, et l’indicateur placé dans la main malade faisant saillir le trapèze, on incline le manche du couteau en arrière et en dehors, et l’on dirige le tranchant de la lame dans le même sens, mais en bas, pour désarticuler le trapèze d'avec le second métacarpien. Rien n’est plus facile que la séparation du pouce d’avec le poiguel, puisqu'il ne faut qu'un léger mouvement de rotation pour contourner la tele du premier métacarpien. Le reste do l'opération se pratique comme on l'a dil plus haut, puis on lie les artères cubitale, radiale et dorsale du carpe, on nelloie les bords de l'incision, ou réunit les lambeaux , et l’on panse en ayant soin de maintenir le moignon dans une direction absolument droite : on se conduit ensuite comme dans toutes, les autres opérations.

B. Désarticulation des métacarpiens isolés.

[2553. Scoutetten. — Membre gauche. — Avant d'inciser la peau, l’un doit s'assurer de l'articulation du PiiKMir u MÉTACAitPiEN. Pour y parvenir on saisit l’extrémité du pouce avec les doigts de la main droite ; on fait glisser d’avant en arrière la pulpe du doigt indicateur de la main gauche sur la face dorsale du mélncarpicu qu’on se propose d'enlever. Exerçant as-ez de pression pour bien reconnailre (ouïes les inégalités de l’os, on ne tarde pas à rencontrer une petite éminence, à laquelle succède immédiatement une légère dépression : ces caractères indiquent le lieu de l'articulation. Pour s’en convaincre d’une manière plus positive les doigts delà main droite de l'opérateur font faire au pouce quelques mouvemens d élévation et d’abaissement, en laissant toujours le doigt indicateur de la main gauche sur le lieu correspondant à l’articulation. — La main droite, remplacée par les doigts de la main gauche restés libres , abandonne alors le pouce pour s’armer d'un bistouri, dont on porte la pointe à une ligne derrière l’articulation ; orr l’ait, avec le plein de l'instrument, une incision qui , se dirigeant de haut en bas, arrive à la commissure du pouce, contourne ce doigt, et, faisant suivre ao bistouri la direction des plis qui existent à la face palmaire de l'articulation métacarpo-phalangienne, l'incision remonte sur la face dorsale du métacarpien pour former, en se réunissant avec la première, un angle d’environ trente degrés. La peau étant incisée, un aide l’écarte du pouce pendant que l’opérateur divise les fibres musculaires adhérentes à l'os : cette dissection sur les parties latérales doit s’étendre à toute la longueur du métacarpien ; mais à la face palmaire elle ne doit s’élever que jusqu’au milieu

de l'os. Arrive à ce point de l’opération, le chirurgien cherche de nouveau l’articulation avec le doigt indicateur de la main gauche; lorsqu’il l'a rencontrée, il l’y laisse, divise la partie postérieure des (euilons extenseur et long abducteur, qu’il doit laisser adhérer à l’os qu’il e .lève; puis, approchant la pointe du bistouri tenue perpendiculairement à l’articulation, il l'y enfonce, el divise transversalement la partie postérieure de la capsule. La léte de l'os ainsi dégagée, l'opérateur la rend saillante en ayant soin de placer l'indicateur de la main gauche sous la partie moyenne du métacarpien, pendant que. avec le pouce de la même main, il presse sur son extrémité inférieure; la capsule inci.-ée , il ne reste plus que quelques fibres musculaires adhérentes à la partie supérieure de la lace palmaire; on les divise, el l'extraction du métacarpien ne rencontre plus d’obstacles. — Membre droit. — La première incision doit cire faite sur le bord tadial du métacarpien, et l'on cherche l'articulation carpo-mélacarpicnne avec le doigt indicateur de la main droite. Ces modifications n’ont lieu que quand on est ambidextre,]

[2554. Scoutetten. — Membre gauche, v-, La, main du malade tournée en pronation est saisie par les doigts de la main droite de l'opérateur ; il s'en sert pour tendre la peau, pendant que la pulpe de son doigt indicateur gauche , portée sur l’extrémité inférieure du deuxième métacarpien, glisse en appuy ant un peu sur tout le bord externe de cct os. Arrivé à sou extrémité postérieure, il trouve une petite saillie . el , immédiatement derrière elle, une petite dépression : c’est le lieu do l 'articulation ; il laisse en cette place son doigt indicateur, applique les autres doigts sur la face palmaire de la main du malade qu'il soutient , dégage sa main droite, l'arme d'un bistouri, et en porte la pointe à une ligne au-dessus du lieu où se trouve l’extrémité de son indicateur, qui luit un peu à l’approche de l'instrument. Après avoir piqué la peau , la lame du bistouri est abaissée, dirigée un peu obliquement vers ia commissure des doigts; l’opérateur incise les tissus, et contourne la hase de la phalange en suivant la direction du pli palmaire ; parvenu sur le milieu du doigt, ii abandonne cette première incision, reporte son bistouri dans l’angle inférieur, remonte sur le côté externe du doigt, et termine sa seconde incision en la réunissanlau sommet de la première. Comme la peau est presque le seul tissu divisé par cette incision, on reporte le bistouri dans tout son trajet pour couper postérieurement les tendons des extenseurs de l’indicateur : à la partie interne, les fibres adhérentes du second muscle interosseux dorsal ; à la partie inférieure , le tissu cellulaire , et quelques fibres musculaires qui avoisinent l’articulation métacarpo-phalangienne ; à la partie externe , les fibres du premier inlerosseux dorsal.

Le métacarpien étant ainsi séparé de la plupart des parties molles qui lui adhèrent, l’opérateur porte de nouveau la pulpe de son doigt indicateur gauche pour découvrir le lieu de l’articulation ;

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