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lorsqu’il y est parvenu, il enfonce la pointe de son bistouri tenue perpendiculairement ans tissus, en dirigeant obliquement le tranchant de la lame selon une ligne qu'on supposerait partie de l'extrémité supérieure du métacarpien qu’on ampute , pour se rendre à un demi-pouce au-dessus de l’apophyse styloïde du cubitus; le ligament latéral externe doit être coupé par ces mouveraens. L’opérateur retire son instrument , fait écarter la partie supérieure des lèvres de la plaie , et incise transversalement sur l’articulation pour diviser les fibres du ligament postérieur; alors, dirigeant en haut le tranchant de sou instrument , dont il enfonce obliquement la pointe entre les deuxième et troisième métacarpiens , il relève l'instrument à angle droit , et coupe , par ce mouvement , le ligament interosseux. Le métacarpien ne tient plus que par quelques fibres de son ligament antérieur et par quelques petites portions musculaires; on les divise avec facilité , et l’os est détaché.

Membre droit. — Au lieu de chercher le lieu de l'articulation avec la pulpe du doigt indicateur gauche, on se sert du doigt indicateur droit, qu’on remplace par le gauche dès que l’articulation est trouvée; la première incision est externe au lieu d’ëlre' interne. ]

2555. Scoutetten. — Membre gauche. — La main du malade, fortement tournée eu pronation, est saisie par la main gauche de l'opérateur; elle sert à tendre les tissus qu’on coupera bientôt ; la pulpe du doigt indicateur de la main droile^est alors portée sur l’extrémité digitale du cinquième métacarpien; eile parcourt, eu appuyant assez fort, tout le bord interne de cet os; elle rencontre bientôt une saillie très-sensible formée par l'extrémité postérieure du cinquième métacarpien ; derrière cette saillie existe une dépression : c’est le lieu de 1 articulation. L'opérateur y place aussitôt l'extrémité du doigt indicateur de la main gauche ; il arme sa main droite d'un bistouri , dont il porte la pointe à une ligne derrière le lieu de l'articulation, l'enfonce dans les tissus, abaisse la lame, et fait une incision, qui, parlant du lieu indiqué, se dirige de haut en bas , de dehors en dedans, et arrive à la base du doigt, qu'il contourne en (lassant sur le pli articulai) e de la face palmaire. Abandonnant cette preir.ièi e incision , l’opérateur saisit, avec la main gauche , le doigt qu'il va enlever ; il porte la lame de son instrument entre les doigts annulaire et auriculaire, reprend la lin de sa première incision , achève de contourner le doigt, remonte sur la face dorsale du métacarpien, et vient rejoindre l’extrémité de la première incision en formant un angle très aigu. Comme la peau est presque le seul tissu divisé , on reporte l'instrument entre les lèvres de la plaie , et l’on coupe supérieurement les tendons des extenseurs du doigt auriculaire; aux parties interne et externe, les fibi es musculeuses adhérentes à l’os ; et inférieurement l’on isole de l'articulation métacarpophalangienne le coussinet graisseux placé au-dessus d’elle. L os métacarpien étant ainsi isolé,

l’opéraleur écarte un peu les lèvres de la partie supérieure de la plaie; il cherche de nouveau la lieu de i’articnlalion ; il y place la pulpe du doigt indicateur de la main ; se rappelant alors la direction oblique de dedans en dehors et de haut en bas de l’articulation 'carpo-inétaearpienne du cinquième doigt, il coupe le ligament interne, et fait pénétrer la pointe de sen bistouri entre les surfaces articulaires; il l'en relire aussitôt pour inciser transversalement les libres longitudinales du ligament supérieur, pendant que la main gauche vient reprendre le doigt qu’on ampute : il n’y a plus que le ligament interosseux qui retienne encore la phalange; pour le diviser on tient obliquement le bistouri , le tranchant de la lame tourné eu haut; on enfonce sa pointe entre les surfaces articulaires du quatrième et du cinquième métacarpien , puis l’on relève l’instrument de manière à ce qu’il soit perpendiculaire aux (issus : par ce mouvement le ligament interosseux est coupé , et l’os métacarpien , qui ne tient plus que par quelques fibres musculaires, est facilement détaché.

Membre droit. — On cherche l’articulation du métacarpien avec la pulpe du doigt indicateur gauche , et l’on fait l’incision externe iu première.

Observations. — Les métacarpiens intermédiaires peuvent être enlevés en suivant exactement les préceptes donnés pour la désarticulation du doigt médius et de l'auriculaire. La seule difliculté est do trouver l'articulation carpo - métacarpienne qu’on se propose d’attaquer : pour y parvenir on va reconnaître la saillie formée par l'extrémité postérieure du cinquième métacarpien ; on tire de là mie ligue transversale qui dépasse le carpe : sur sou trajet se trouve l’articulation cherchée.]

[2550. Lisfkanc — Aprésavoir trouvé l'articulation du CINQUIEME MÉTACARPIEN , et Cil avoir bien précisé le s ége , l operaleury placqje pouce' de la main gauche sur la face dorsale, el le doigt indicateur de la même main sur la face palmaire.- Il saisit ainsi autant de tissus iju il peut en prendt e , el les refoule vers le bord cubital de la main malade ; il enfonce alors perpendiculairement ia lame d'un bistouri étroit à traveis 1 épaisseur des parités molles refoulées et maintenues par son pouce et son doigt indicateur. Il longe l'os rnclacarpien jusqu’à un quart de pouce au-dessus do l'articulation métacarpo-phalangienne : il a ainsi taillé un lambeau qu'un aide releve aussitôt. Il est quelquefois nécessaire de donner quelques coups de pointe sur la face dorsale du métacarpe pour détacher la peau el écarter le tendon extenseur. Le chirurgien plonge alors pei pendieulaiiement, de la lace dorsale à la face palmaire , la lame du bistouri , entre le quatrième et le cinquième métacarpien ; il doit diriger son instrument de maniéré à ne pas léser la peau de la face palmaire au moment où la pointe sort de l’épaisseur des tissus. Il fait marcher rapidement le tranchant du bistouri vers l'extrémité phalangienne des métacarpiens, par où l'instrument sort après avoir divisé

foisAimcrLATioNg.

le ligament palmaire qui unit la tête du cinquième au quatrième os. Il louche de nouveau à ia base du lambeau pour bien s’assurer de la portion de l’article, et place derrière la tète osseuse du cinquième os le tranchant du bistouri dans la direction d’une ligne parlant du sommet de la lèle articulaire, et venant tomber à un tiers de pouce au-dessus de l’extrémité inférieure du deuxième métacarpien. La pointe du bislouii promenée légèrement suffît pour diviser le ligament dorsal. Le bistouri doit être porté en deuxième position pour rompre le ligament palmaire; on le relève à la perpendiculaire en rasant le quatrième métacarpien. La désarticulation est alors achevée facilement ; l’os ne tient plus que par quelques parties molles, que le bistouri divise. L'opérateur doit so rappeler la disposition de la petite saillie osseuse qui appartient au cinquième métacarpien : c’est ce qui a fait donner le conseil de raser le quatrième os; sans quoi le bistouri agirait vainement sur le cinquième mélacarpien. ]