C. Articulation du poignet
Houx, Lancette, T- III, 1830. n” 58, guérison.
Moreau fils, Loco ci a ta , page 75, le],
Or rétif Philosoph. Transactions, vol. LXIX,
Page 10. iq.
Uublier, Archives générales de méd., 1830,
T. XX, page 29 1 , id.
Maiagoiü, Journal des Connaissances médicales pr.itiq.,T, II, page 200, Id.
2590. Roux (1). — Le malade couché sur un matelas , la main est placée en prônai iott sur un plan solide; un aide comprime l’artère humérale ; une incision est faite sur le bord intn ne du cubitus , depuis l’apophyse styloïde jusqu à un pouue environ de hauteur. De l’angle inférieur de cette incision en part une autre à angle droit , et s’étendant à huit ou dix lignes en travers sur la face dorsale du poignet , au niveau de l'articulation. Le lambeau qui en résulte est soigneusement disséqué ; le bistouri isole l’os en écartant les tendons et évitant les vaisseaux : ou ouvre ainsi passage à une bande de linge glissé dans l'espace interosseux au moyen d’une spatule. Celte bande protège les parties molles contre l’aciion de la scie, qui divise le cubitus à la limite du mal; le fragment est ensuite renvêrsé * et délaché de ses liens ligamenteux. — La résection du radius est exécutée de la même manière à l’aide de deux incisions semblables. Entre les deux incisions horizontales il reste, sur la face dorsale du poignet, un espace intact, occupé parle faisceau des tendons extenseurs de la main et des doigts. Le bistouri isole le radius* écartant les tendons le plus possible , et rasant 1? '
(I) Lancette, T, HT, 1830, n« 68.
face antérieure de l’os pour ménager l'artère radiale; la compresse est glissée , l'os scié, renversé, puis séparé de ses connexions ligamenteuses avec le carpe. Les ligatures faites, les lambeaux sont rabattus , et maintenus chacun par un pointée suture entrecoupé.
[2591. Dubled.(I). — Aprèsavoirpratiqué une première incision en dedans , le long du cubitus, le chirurgien en détaché les lèvres de la face postérieure. puis de la face antérieure du cubitus, les fait retirer en dehors, divise le ligament latéral, fait porter la main dans l'abduction, isole complètement la tète de l’os , le fait saillir le plus possible au dehors , la détache du radius , passe entre elle et celui-ci une plaque de bois ou de plomb , et, d'un Irait de scie , coupe, au-dessus du ma! , toute l’épaisseur de l’organe affecté. La même manœuvre est mise en usage pour le bord externe de l'articulation , et, comme le cubitus est déjà réséqué, il e.-t bien facile de renverser la main en dedans, d’amener le radius au dehors, et d’en faire la résection. De cette manière tous les tendons sont conservés , et lessuilesde l’opération évidemment plus simples. ]
2592. Jaeger (2). — Pour la résection du cubitus le bras appuiera sur le côlé radial de manière à présenter son bord cubital à l’opérateur, qui tend la peau avec le pouce et l’indicateur de la main gauche. 11 commence une incision sur l’apophyse styloïde , et la continue sur le bord interno du cubitus à la hauteur de deux pouces. De l'extrémité inférieure de cette incision en part une seconde de trois quarts de pouce à un pouce de longueur .dirigée sur la face dorsale du poignet. Le lambeau cutané, ainsi formé, est disséqué, le tendon du cubital. postérieur est détaché, et soulevé avec un crochet mousse. Le cubitus est mis à découvert par ses deux faces , et l'articulation ouverte en arrière et sur le coté. La main est portée dans l'abduction. La peau et les tendons de la face antérieure sont séparés de l'os, et lenus écartés avec un crochet mousse, et, avec la scie de Hey ou une petite scie ordinaire, on fait la section de l’os à la limite du mal. Le fragment osseux est saisi avec une pince, attiré au dehors, et ses adhérences avec le radius sont détruites avec le bislouri. — Pour la résection du raduis le bras sera placé sur son bord cubital; une incision de deux pouces de longueur , parlant de l’apophyse slyloïde , sera conduite sur le bord externe de l'extrémité du radius. De l'extrémité inférieure de cette incision on -en fera partir une. autre d’un pouce et demi qui sera dirigée sur la face dorsale du carpe ; le lambeau disséqué et relevé, les gaines des tendons seront ouvertes , les tendons isolés du radius, et soulevés avec un crochet mousse. La main étant portée dans l’abduction , les ligamens seront divisés, le radius luxé et réséqué.
La plaie élaut nettoyée, l a ant-bras et la main
(1) Velpeau, Médecine opératoire, T. I, pag. 558, 1832.
(2) Ueberdio Resoetionen, pag. 120.
seront placés sur un coussin, le carpe rapproché des extrémités du cubitus et du radius, les lambeaux fixés avec des points de sulure , et l’angle inférieur de chaque plaie sera seul laissé sans cire rapproché. Un linge feneslré enduit de ccrat sera pia‘-é sur la plaie que l’on recouvrira de compresses trempées dans l’eau froide. Lorsque la suppuration sera élablie , on appliquera l’appareil de Sent. TET.
[2593, "Velpeau (1). — Nous ne ferons qu’indiquer ici un procédé dont Velpeau donne la description , et dont il blâme l’emploi : un large lambeau cutané carré est taillé sur la face dorsale de l’avant-bras par deux incisions longitudinales le long du radius et du cubitus, et par une incision transversale faite au niveau de l’articulation. Les parties molles séparées des os en avant et en arrière de l’avant-bras , on divise , d’un seul Irait de scie , le radius et le cubitus au-dessus du point malade , et ensuite ils sont désarticulés avec le bistouri.]
D. Articulation coxo-fémorale.
Seulin, Gazette médicale, 1833, pag; 16, niort te neuvième jour.
[2594. Rossi (2) . — On placé le malade, étendd dans le lit , sur le côlé opposé à la maladie , et , tandis que-des ailles le tiennent fixé , on appliquera le tourniquet sur l’artère crurale; on fera ensuite une taille qui s'étendra d’au-dessus de la cavité coty.loïde , passant sur le grand trochanter jusqu’à quatre doigts au-dessous , enfonçant immédiatement le bislouri jusque contre l’os. Les artères qui fourniraient, du sang seront liées; ensuite on fera une seconde taille. transversale , laquelle s’étende dès l'endroit correspondant au grand trochanter vers la partie postérieure et interne de la cuisse. Par cette taiite on coupera les insertions mobiles des muscles extenseurs et abducteurs ; on fera de ceux-ci un lambeau qui , en le séparant des partie^ voisines, sera renversé en haut pour découvrir exactement l’articulation. Les artères qui fourniraient seront liées, et, faisant faire le mouvement d’adduction à lacuissc par d aide qui la soutient, on pénétrera dans l’articulation eu coupant ensuite les ligamens capsulaire et rond; poussant en même temps gui dehors la tète de l'os. Alors on séparera avec précaution toutes les parties musculaires qui y sont adhérentes jusqu’à l’endroit où l’os est malade pour amputer , aU moyen de la scie , toute la portion qu'on vent enlever. On ajustera ensuite le lambeau, etc.]
2595. Roux (3). — Le chirurgien forme, sur le côlé externe de l’articulation, un lambeau quadri-
(1) Médecine opératoire, T. I, pag. 557.
(2) Élémens de méd. opératoire. Turin, 1805, pag. 225,
(3) Looo citato. pag. 4fl.
RÉSECTIONS.
lalcre , et divise le ligament capsulaire ; la tête du fémur est amenée sur le bord de la cavité colyloïde en portant le genou dans l’adduction. Une palette est glissée entre les parties milles et l’os, et ce dernier est réséqué.
[2596. Velpeau (1). — On taille , au moyen d’une incision en demi-lune portée de l’épine antéro supérieure de l’os des îles à la tubérosité de l’ischion, un large lambeau à convexité inférieure derrière l’articulation aux dépens des chairs de la partie supérieure du membre. Après avoir relevé ce lambeau , et divisé la moitié postérieure de la capsule , la cuisse portée dans l’abduction et la flexion iout à la fois permettrait de diviser le ligament inter-articulaire, de passer un couteau entre kt tète du fémur et la cavité colyloïde, d’arriver, en dedans et en avant , sur la gorge du col fémoral pour en détacher les restes du ligament capsulaire, et de faire saillir au dehors toute la portion osseuse qu’on veut enlever. On redonne à la cuisse sa direction naturelle, el on abaisse le lambeau pour le réunir à l’aide de sutures ou de bandelettes.]
2597. Jaeger (2). — Le chirurgien fait une incision longitudinale qui, partant de deux pouces à deux pouces et demi au-dessus du grand trochanter , descend à trois pouces au-dessous de celte éminence de manière à avoir de quatre pouces et demi à cinq jtoucesel demi d’étendue. De la partie supérieure de cette incision on en conduit une seconde de quatre pouces de longueur dirigée en arrière el en bas. Le lambeau triangulaire , ainsi limité, est disséqué et renversé; les muscles qui s’attachent à la partie antérieure et supérieure du trochanter sont détachés ; la capsule articulaire est ouverte , et les vaisseaux qui fournissent sont liés; la tète fémorale est luxée par l’adduction du membre ; le ligament rond divisé, une spatule glissée sous le col de l’os et une petite engagée dans la plaie font la résection soit du col , soit du grand trochanter , suivant les circonstances. — Si le bord supérieur de la cavité articulaire est affecté , on en fait la résection avec la scie de Ils Y ; et, si la cavité est cariée , on la cautérise avec le 1er chaud.
E. Articulation du genou.
Moreau, Thèse. Paris, an xi, n°2, pag. Si, Moreau , Dict. des sciences médicales ,
guérison.
T. XL VII , pag. 555,
id.
Roux, Dict. des sciences médicales T. XLVII, pag. 556,
mort.
Crampton , Journal des progrès T. VII , pag. 343,
guérison.
Grenel , Archives générales de médecine oct. 1837,
id.
Syme , Edimb. medic. and surg. Journal , T. XXxiI, pag. 335,
id.
( 1) Médecine opératoire, T. i, pag, 584, 1833.,
(8) Ueber die Resttotiouen., pag. 71.
Syme, Même Journal, mort.
Parle, Nouvelle méthode de traiter, etc. Paris,
1784 , guérison,
Filkin, Journal de médecine, T. LXXXIV, pag. 400, ld.
Jaeger, l’eber die Rescctionen. Eerl., 1833, pas. 101, ici.
259S. Moreau (1). — Le sujet, couché, et maintenu sur une table solide, haute de quatre pieds, couverte d’un matelas, on applique te garrot sur le tiers supérieur du membre; puis, de chaque côlé de la cuisse, entre les vastes et fléchisseurs de la jambe, on fait une incision longitudinale qui commence au-dessus des condyles du fémur , et s’étend jusqu’à ceux du tibia en pénétrant jusqu’à l’os. On réunit ces deux plaies en coupant transversalement ia peau et les ligameus de l’article au-dessous de la rotule. Le lambeau, ainsi circonscrit, est disséqué de bas en haut; Ja rotule so trouve comprise dans son intérieur; si elle est malade, on i’enlève. On détache les muscles qui s’attachent à la facè postérieure des condyles du fémur, au-dessous desquels on introduit le doigt indicateur de la main gauche, sur lequel on scie l’os. Alors, faisant baisser la jambe, on relève l’extréihité supérieure de la pièce coupée, que l’on détache de toutes les parties auxquelles elle adhère. — S’il faut en outre enlever l’extrémité articulaire du tibia, on pratique, sur son bord antérieur , une incision longue de dix-huit lignes; on prolonge d’autant la première plaie latérale externe : sur l’extrémité supérieure du péroné on obtient , de celte manière, deux lambeaux, qu’on abaisse successivement. Après avoir découvert la tète du péroné, on la coupe avec une petite scie; on isole égaiement les condyles du tibia , dont on retranche la longueur convenable. Le sang arrêté, et ia plaie nettoyée, les lambeaux sont fixés par quelques points de suture ; des bandelettes enduites de cérat et de ia charpie sont étendues sur la plaie. Le tout est maintenu par le bandage de Scultet, et le malade remis au lit.
2599. Pauk (2). — Ôn fait une incision qui commence deux pouces au-dessus de l’extrémité supérieure de la rotule; on la continue jusqu’environ deux pouces au-dessous de son extrémité inférieure; ensuite, la jame étant étendue, on fait une seconde incision qui croise la première à angle droit immédiatement au-dessus de la rotule, à travers les tendons des muscles extenseurs jusqu’à l’os. Cette seconde incision , qui est transversale , s’étend d’un coté du membre à l’autre , et embrasse la moitié antérieure de sa circonférence. Les angles inférieurs de ces incisions étant écartés, on voit à découvert le ligament capsulaire; on ôte la rotule ; on sépare les angles supérieurs de la plaie de manière à découvrir les condyles du lé-
(1) Essai sur l’emploi de la résection. Paris, 1816. p. 60.
13) Nouvelle Méthode de traiter les tnaladiesdu genou, etc., 1784, pag. 17.
RÉSECTIONS.
cm
mur , et à permettre de passer un couteau droit en travers du côté de ia partie postérieure et aplatie de l’os , immédiatement au-dessus des condyles, ayant soin de tenir la lame de l’instrument appliquée le long et près de l'os. Après l'avoir retirée, on introduit à sa place une spatule élastique pour garantir les parties molles tandis qu’on scie le fémur. On ôte avec soin la portion articulaire de cet os après l'avoir sciée et détachée : on peut alors faire sortir aisément la tète du tibia , qu’on scie de même ; on ôte , autant qu’il est possible, du ligament capsulaire, laissant seulement sa partie postérieure pour couvrir les vaisseaux. — • Les lambeaux étant rapprochés par quelques points de suture, on fait un pansement simple, et on place le membre dans un étui de fer blanc.
2600. Sanson et Bégin (1). — La jambe étant à demi fléchie, on fait transversalement, au-dessous de la rotule , une incision qui s’étend du ligament latéral externe à l’interne, et divise, d’uu seul trait, ces cordons fibreux ainsi que le ligament de la rotule. Les surfaces articulaires du tibia et du fémur sont aiors aisément découvertes, et l’on peut , suivant les cas, en incisant latéralement le long de ces os , faire saillir autant qu’on le veut l’extrémité de l'un ou de l’autre. Leurs portions articulaires se trouvant ainsi isolées avant que la scie n’agisse sur elles, aucun tâtonnement n’est nécessaire pour les emporter, et les parties molles ne sont jamais incisées que dans ia juste mesure indiquée par l’étendue des altérations osseuses.
2601. Syme'(2). — La jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse , faites, au-dessous de la rotule , une incision courbe à concavité tournée en haut, et s’étendant d’un ligament latéral à l’autre ; ouvrez du même coup l’articulation ; faites une seconde incision courbe à concavitéinfèrieure passant au-dessus de la rotule , cl joignant les extrémités de la première (en forme de ; enlevez ce lambeau avec la rotule ; coupez les iigarnens latéraux et postérieurs; disséquez Je fémur et le tibia dans l'étendue nécessitée par l étal des parties; passez «ne compresse fendue, et réséquez au moyen de la scie.
2602. Jaeger (3). — Faites une incision transversale au-dessous de la rotule; sur celte incision faites-en tomber deux verticales qui la coupent en trois parties égales; disséquez les deux lambeaux latéraux triangulaires, puis le médian, qui est quadrangulaire , et qui contient la rotule : celle-ci est emportée si elle est malade. L’extrémité inférieure du fémur étant ainsi à découvert, on l'isole des parties molles, et ou eirrésèquc tout ce qui est altéré. Si cela est nécessaire , on prolonge les deux incisions verticales au-dessous de la transverse; on forme ainsi trois nouveaux lambeaux semblables
(1) Edition d G Sabatier, I8’t2, T. IV, pas. 509.
(2) l.oco cilato , pas. 85.
(3) L ne o cilato , pag. 111.
aux premiers , que l'on dissèque de même, et qui laissent à nu l'extrémité supérieure du tibia.
Après la réseclion du genou la guérison ne s'opérerait pas, d’après Moreau (fils), par la réunion des pièces osseuses à l’aide d’un cal, connue le pensaient Park et Moreau père ; cependant, (Lins le cas rapporté par Mulder, le travail de la formation d'un cil était parfaitement établi au douzième jour, et, à l’autopsie, trois mois après l’opération, ce cal était parfaitement formé ; seulement il paraissait avoir subi une destruction partielle par la suppuration. — Jaeijer pense également que la réunion par formation d’un cal est rare, et que, dans la majeure partie des succès obtenus, les exirémités osseuses étaient réunies par un appareil fibreux analogue aux ligamcns inter-vertébraux, ou semblables à ceux qui se forment à la suite d’une fracture du col du fémur, ce qui toutefois n'allère en rien les mouvemens, qui ressemblent alors à ceux dont jouissent les fausses articulations. Il cherche avec raison les causes de cette non réunion dans une ablation d’une trop grande étendue des extrémités osseuses et surtout du fémur ; dans l’emploi d’un bandage peu convenable, puisqu'il force à faire exécuter, pendant les pansemens, des mouvemensqui détruisent le travail de réunion; enfin dans les mouvemens qu’exéculent prématurément le, malades. Aussi est-il important de ne pas emporter, lorsqu'on peut s’en dispenser, la totalité des condyies afin que les os soient en contact par une plus grande surface ; d’appliquer un bandage qui rende inutile d'en retirer aussi souvent te membre; de faire garder au malade le repos le plus absolu pendant les quatre premières semaines; de ne retirer les attelles que lorsque les fistules sont complètement fermées ; de ne faire exécuter des mouvemens de rotation au fémur que vers ia dixième ou douzième semaine; enfin de ne permettre au malade de soulever son membre qu 'après la quinzième semaine. — Sjme (/ oc . cit., pag. 86) pense qu'il est souvent trôs-d. Sicile, après l’opération, de placer le membre dans l’extension, pareeque, malgré le raccourcissement que l’on a fait subir aux os, les muscles fléchisseurs sont dans un état trop prononcé de rétraction, et que par conséquent il vaut mieux placer le membre sur un double plan incliné, et ne chercher fl le mettre dans l’extension que quelques jours après et d’une manière lente et graduée. — Pendant le cours du traitement il ne faut pas contraindre le malade à un repos trop absolu dans l’intention d’obtenir l’aukylose, parce que la réunion du fémur au tibia constituerait un os trop long, qui d’abord serait gênant pour les mouvemens du malade, et qui ensuite le prédisposerait trop â être fracturé, puisqu’il présenterait un levier trop long aux violences extérieures. D'un autre côté une mobilité trop grande rendrait le membre inutile au malade. — Le point le plus essentiel du traitement consiste fl combattre la tendance à la flexion en dehors, et à prévenir une trop grande mobilité.
F. Articulation du pied.
Moreau, Thèse déjà citée, pag. 60, guérison
— — pag. 65, id.
Pour, Lancette française, T. III, 1830, n° C2, id.
: lïttlder Dissertation de IPacotar, pag. 154, id.
Liston , Edinb. mcd. and surg. Journal, 1821, id. joue , Bulletin de la Société de la faculté, 1819,
i,o 0, id.
Jaeger, Loco cilato, pig- 126, i»i.
BÉSECTIOKS.
2603. Moreau (1). — Faites coucher le sujet sur le côté opposé à la maladie : legenou étant un peu fléchi, posez la jambe sur toute l’étendue de sa face interne; confiez à un aide l'extrémité supérieure du membre, et à un autre le pied. Plongez perpendiculairement voire scalpel sur le bord postérieur de l’extrémité tarsienne du péroné; coupez de haut en bas la peau et le tissu cellulaire, gt bornez inférieurement cette plaie , qui doit avoir environ trois pouces de longueur, par une incision transversale, qu il faudra prolonger jusqu’au tendon du petit péronier en la faisant passer au-dessous de la malléole externe. Détachez de la surface du péroné le lambeau que vous venez de circonscrire ; faites le maintenir relevé sur le devant de la jambe. Sépare;: les péroniers latéraux de la portion que vous voulez enlever; puis, avec un ciseau bien tranchant, coupez l'extrémité osseuse à la hauteur qui vous conviendra avec un ciseau dont vous dir igerez l’action de haut en bas, el sur lequel vous frapperez doucement avec un maillet de plomb. — Une fois séparée de son corps, l'extrémité inférieure du péroné est facile 3 enlever après qu’on a coupé successivement scs ligamens. Cela fail, détruisez l’adhérence des parties molles à la lace externe de l’extrémité intérieure du tibia. — Alors faites retourner le malade; placez sa jambe sur le côté externe ; formez un nouveau lambeau en pratiquant une première incision , longue de trois pouces , sur le bord postérieur interne du tibia, cl une seconde qui , de l’extrémité inférieure de celle-ci , sera prolongée transversalement jusqu’au tendon du jumbier antérieur, en passant au-dessous de la malléole interne; disséquez el renversez le lambeau ; détachez. à une hauteur fixée par la carie , les chairs unies à la face postérieure du tibia , de manière à pouvoir y passer librement le doigt ; puis changez la situation de la jambe en la posant sur la face antérieure et suflisatnincnt écartée pour pouvoir vous agenouiller entre son côlé interne el le bord de la table. Insinuez , de dedans en dehors, dans I ouverture que vous venez de ménager, une petite scie étroite dont ia lame , longue de six pouces, dépasse du côté opposé ; engagez cet instrument, et, à mesure qu'il fait des progrès, abaissez-en le manche de sorte qu'en approchant du bord antérieur qui est le terme de la coupe il suive une direction oblique parallèle au plan incliné de la face externe de l’extrémité inférieure de l’os. Le tibia étant scié, isolez l’extrémité retranchée , que vous ierez sortir par la plaie interne, en observant de ménager le tendon du jambier postérieur, el celui du fléchisseur long el commun des orteils. Pr ofitez ensuite de celle ouverture pour rectifier la section du péroné , et la rendre conforme à celle que vous Venez de pratiquer au tibia.
Si le corps de l’astragale participe à la maladie , servez-vous de la gouge pour extraire tout ce qui est affecté , failes-eu la recherche soigneusement,
(1) Loco cita'o, p.jg. 82.
et évitez de laisser à eet os une coupe défa vorabla aux nouveaux rapports qui doivent s’établir entre lui et le tibia.
Lavez le pied; fixez l’angle de chaque lambeau par un point de suture; mettez le genou dans une demi-flexion; posez la jambe sur sou côlé externe, souleriez-Ia avec un long coussin de balle d’avoine; couvrez les plaies de charpie, que vous envelopperez de compresses et du bandage de Sccltkt.
[2604. Roux (1). — Le malade couché sur une table garnie d’un matelas, la jambe appuyée sur un coussin, on lait, avec un bistouri convexe, une incision le long du périmé, et une autre au-dessous suivant le procédé de Moreau. Le lambeau disséqué, on ouvrela gaine des péroniers latéraux, que l’on repousse en arrière, et le bistouri rase la face postérieure de Los de manière à éviter les vaisseaux el nerfs péroniers. Parvenu en avant et en arrière de l’espace inlerosseux, on conduit entre les deux os la scie articulée , on divise le péroné, el on enlève tout ce qui est malade en io séparant de ses liens fibreux. — Après avoir fait , au côté interne, une incision analogue à la précédente, et renversé le lambeau, on délache les os des parties molles antérieures qui forment un pont sous lequel on engage une compresse pour les soulever; une hune de bois est passée entre le tibia el les chairs postérieures. Pour scier l’os on se sert d’une lame de scie à main, étroite, mais épaisse; celte laine , désarticulée à son extrémité antorieure, est passée sottes la compresse qui soulève les chairs, pui sarticuiécavec son arc, et le tibia est scié d’avant en arrière au-dessus du mal. On coupe les ligamens antérieui s ot postérieurs avec un couteau à lame étroite; enfin le fragment est renversé et extiait.]
2605. Jaeger (2). — Faites , le long du péroné, une incision de (rois pouces ; faites-en une 'autre do deux pouces eldcmi, qui, parlant de l'extrémité inférieure de la première, s’étende jusqu'en avant du tendon du petit péronier sans l'intéresser. Ce lambeau (en forme de U étant disséqué et renversé, ou ouvre la gaine malléolaire externe; en dissèque les tendons el les muscles de la face postérieure du péroné ; on incise les ligamens de la partie antérieure , postérieure et inférieure de la malléole externe ; l'articulation est ouverte; on divise les ligamens tibio-peroniers, el , avec une scie à chaînons, ou avec une pince incisive, on coupe le péroné au de-sus du mai. On enlève les esquilles qui pourraient exister : la face externe du tibia est à nu, et, si elle est malade, on procède à sou ablation. — Une incision de trois pouces, qui passe au niveau de la partie moyenne de la malléole interne, descend jusqu’au dessous de celle éminence ; une seconde incision d’un pouce el demi (en forme de | ) est pratiquée dans la direc-
tion du tibial antérieur; celte incision est proion-
(1) Lancette française, T, III, 1830, n° 6J|.
(2) l.oço ulula t page ISO.
gée en arrière (en forme de JJ si on le juge convenable. Le lambeau étant disséqué et renversé, on ouvre la gaine malléolaire interne , et on sépare de l’os, avec soin, les nerfs, les vaisseaux et toutes les parties molles qui se trouvent à sa pariie postérieure ; les ligarnens sont incisés, et l’articulation ouverte. Cela fait, on peut luxer le pied , faire sortir le tibia par la plaie, et le réséquer avec facilité à la hauteur nécessaire. — Si l’astragale est malade , on en retranche ce que l'on juge convenable avec une petite scie, ou, mieux encore, avec une lime. — Pendant l’opération on doit éviter tous les tendons , et respecter la portion antérieure du ligament annulaire.
2606. Après la résection du péroné , on remplit la plaie de charpie, sur laquelle on ramène le lambeau , que l’on fixe avec quelques bandelettes ; on recouvre le tout de charpie ; la jambe est à demi fléchie , le pieM placé sur son côté externe; des compresses, l’appareil de Scultet , etc., complètent le pansement, et la jambe est placée sur un coussin de balle d’avoine. — Après la résection des deux os, on rapproche le pied de ieurs extrémités ; on réunit les lèvres des plaies par quelques poiiitsde suture en ménageant une issue facile au pus. D'après Moreau et Boyer, le pied doit èlre , pendant la durée du traitement , fixé à une semelle surmontée de deux attelles latérales qui emboîtent la jambe. Jaeoer regarde celle précaution comme utile seulement dans le cas où l’on a laissé le tibia intact; dans le cas qu’il cite de 1 pied se luxa pendant qu’il fut placé sur le < ; : -
terne, dans la tète concave de Sharp, ci: machine de Sauter; il ne reprit et ne cm:, sa rectitude normale que dans le simple a ordinaire.
La guérison A la suite (Je cette opération s’opère par le rapprochement des parties osseuses, et par rétablissement de moyens d'union solides ; dans quelques cas, surtout lorsque l'ast rafale est resté intact, le pied conserve sa nu bilité. Ces moyens d'union , de formation nouvelle , n’âcquiérent de solidité qu'a près une année entière, et par l'exercice du membre. — Après la cicatrisation des plaies, il est bon d’appliquer l’attelle concave de Sharp pendant un certain temps. Tant que le pied n’a pas acquis toute sa solidité, le malade çtpît se servir' de béquilles jusqu’au moment où il pourra marcher à l’aide d'un talon élevé d’une quantité égale ù la longueur des os emportés. ( Jaeger .)
G. Résection des métatarsiens et des métacarpiens,
2607. La résection de ces os se pratique par une incision longitudinale [ ou cruciale ] faite au niveau de la pariie que l'on veut enlever; on ouvre la gaine des tendons qui se trouvent à son niveau ;«on met ces derniers de côté, et, après avoir écarté les muscles, on pénètre dans l’articulation de haut en bas Avec une aiguille courbe on glisse autour de l’os une scie à chaînons, et on retranche toute la partie malade ; on peut so servir aussi dp
la tenaille incisive de Liston. L’os réséqué , on renverse le fragment en avant et en arrière, et on achève de le séparer des parlies molles. La plaie nettoyée, on réunit les lèvres de la plaie , et on fait des applications froides. [Si l’ablation porte sur le cinquième ou le premier os du métacarpe ou du métatarse, il est indiqué d’en pratiquer la section obliquement afin d’éviter la saillie anguleuse qui résulterait inévitablement de la section perpendiculaire, et qui pourrait perforer la peau ou gêner les fonctions du membre.] '
Dans les luxations anciennes et irréductibles du niétacarpieu ‘lu pouce la résection est souvent indiquée et souvent pratiquée. — Texlor (() pratiquai» résection du métacarpien du doigt médius, et enleva l’os capitatum, — Texlor , Kramer (U) et Roux (3) ont pratiqué des résections de portions de métaiarsiens en conservant les orteils.
H. De la mâchoire inférieure.
2608. La résection , la décapitation, ou même l’extirpation totale de la mâchoire inférieure peut être indiquée par divers étals morbides: 1° la dégénérescence concéreuse qui s’est propagée de la-lèvre» à l'os ma?,iî!aire, ou un cancer qui a pris naissance dans l’os même ; — 2° un ostéosarcome, un ostéosléatome , un spina venlosa , ou une degénér : ïi ce fongueuse de la mâchoire; — 3° une ca- . fonde : — 4° une exostose qui ne peut être c - 6 : par sa hase ; — 5° une fausse articulation e après une fracture. —Suivant le siège et ;a du mal, il peut être indispensable de ' ;• jr la résection delà partie moyenne ( du
. • j n), du la branche ascendante , en conservant c -, emportant l’apophyse articulaire, même de la iota.ité de l’os. Pour que cette opération doive être couronnée de succès il faut que la peau soit saine dans une assez grande étendue pour recouvrir complètement les parties réséquées ; que les glaudes voisines soient saines; enfin qu’il n’exisie aucuns signes de diathèse cancéreuse, car alors il ne faut point toucher au mal. La dégénérescence sarcomateuse est celle qui permet d’espérer les plus beaux résultats, la dégénérescence cancéreuse est celle dont les chances sont le plus incertaines.
La dégénérescence cancéreuse ne saurait être une indication à celle opération que dans les cas où les glandes sont saines, et oit il n'y aurait aucune trace de diathèse cancéreuse; mais ces circonstances se rencontrent rarement ; aussi Jaeger pense-t-il avec raison que celle affection est une eonlre-indicatlon forme.lle a cette opération, bien que les résultats obtenus par Dupnytrcn , G: aefe , Friche , et c.4 '"semblent l'autoriser. — La nécrose, si elle n'est pas compliquée de carie, ne peut réclamer la résection, car les séques»
(1) Jaeçjer, Loco cilalo , page 135.
(S) Rusi’s Magazin, vol. XXV, cali. Ij, page 565
(3) Revue médicale, janvier 1830, page 13.
RÉSECTIONS.
très peuvent être éliminés spontanément, ou enlevés par une opération convenable. C’est ainsi que, dans un cas, j'ai pu enlever plus de la moitié de la mâchoire nécrosée, et que, dans un autre cas, j’ai pu extraire la presque totalité de cet os.
2609. La résection de xa partie moyenne de ia mâchoire INFÉRIEURE se pratique de la manière suivante: le malade est assis sur une chaise [ Cusack, Langenbeck, syme, ou couché sur une table : Dupuytren, Graefe , Klein, Sanson] , la tête appuyée sur la poitrine d’un aide [qui comprime en même temps les artères faciales à leur passage près des masséters] ; si la peau est saine, on fait une incision verticale qui, partant de la partie moyenne de la lèvre inférieure, descend jusqu’à l’os hyoïde; si la peau est malade , on fait deux incisions capables de circonscrire l’altération, et qui descendent se réunir près de l'os hyoïde (en forme de V plus ou moins ouvert). De chaque côté on détache les parties molles de la face antérieure de l'os jusqu’au point où l’on doit pratiquer la résection. En cet endroit on incise le périoste, et on extrait une ou plusieurs dents si ces organes mettent obstacle à ia résection. A l’endroit où doit porter la section de l’os on plonge , le long de la face postérieure de ia mâchoire, un bistouri étroit, et, dans le trajet qu’il parcourt, on glisse une compresse étroite, et on résèque l’os avec une petite scie ou avec la scie de Hey ou de HeYne; ou en fait autant de l’autre côté. Cela fait, on saisit avec les doigts, le morceau qu’on va enlever; on le renverse un peu, cl, avec un bistouri boutonné, on divise toutes les parties molles qui adhèrent à la face interne, savoir : les muscles myloet génio-hyodiens ; pendant ce temps de l'opération un aide est chargé de soustraire la langue à l’action du bistouri. La ligature des vaisseaux venant des parties molies est faite; une boulette de cire ou d’amadou obture ceux qui viennent des os : si ces moyens ne suffisent pas, on les cautérise avec le fer chaud. La rétinien des. lèvres de la plaie se fait, à la partie supérieure, par la suture entortillée, et, à la partie inférieure, parla suture à points séparés et par des bandelettes de diacbyîon.
Si la tumeur est volumineuse, il peut être utile de faire une incision transversale perpendiculaire (en forme de x) afin de procurer des lambeaux plus faciles à renverser. Il est plus convenable et plus facile de ne diviser les parties molles qui adhèrent à la face interne de l’os qu’après avoir fait la section de ce dernier, que de les séparer avant cette section (parce qu’il est plus facile de bien voir les limites du mal du côté de la bouche, et. que l’hémorrhagie est moins abondante, parce que les vaisseaux ne restent fias aussi longtemps sans pouvoir èire liés). — Une compresse étroite est plus commode fions isoler les chairs de l'action de la scie qu’une Mia'ule de hois, de cuir, de plomb, etc. — La section oblique de i os d’avant en arrière, que quelques praticiens ont conseillée (pour conserver une pins longue portion d’os sain) et le rapprochement des extrémités osseuses, doivent eu e rejetés; il en est de même du conseil que donne De'pech de faire en sorte que les portions enlevées de chaque côté soient il égaies dimensions, même lor que i’on pourrait conserver
une portion saine plus longue d’un côté que de l’autre. — Dans un cas où le rapprochement des surfaces réséquées déterminait des accidens de sulfonation par le refoulement de la langue , Delpech a cherché à maintenir ees parties écartées l’une de l’autre à l’aide d’un fil d’or, et réuni les parties molles, l’eu à peu les extrémités osseuses se rappror chcrent, et se réunirent solidement. — Dans les cas seuls où on a pratiqué la résection d’une petite portion de la mâchoire la réunion peut s’opérer par la formation d’un cal. En général, et surtout lorsqu’on a enlevé une portion considérable de l’os, il se forme, entre les extrémités réséquées, une substance dure, fibreuse ou cartilagineuse, qui du reste a assez de solidité pour permettre la mastication.
A l’instant où les parties molles sont détachées de la face postérieure de l’os, i' arrive souvent que la langue se retire brusquement, et qu’il survienne des accidens de stiffocalion. il est inutile de saisir la langue pour l’attirer en avant et la fixer au dehors ; elle se relire brusquement en arrière par la contraction des slerno-byoïJiens , dont l’action cesse d'être contrebalancée par celie des gênio et mylo-byoïdier.s, et cela a lieu surtout lorsque la tête est fortement redressée; mais, dès que l'on fait incliner la tête en avant, la langue reprend sa position normale, et les accidens disparaissent : c’est ce qu’il a été donné d’observer dans un cas où je pratiquais celle résection au niveau du bord interne du mastoïdien des deux côtés, Dans un cas de ce genre Lallemand pratiqua la trachéotomie, et Delpech fit fixer la langue avec line airigne.
Lorsque l’on a enlevé une grande partie de la mâchoire, il peut être nécessaire de placer un peu de charpie dans l’intervalle qui sépare les extrémités osseuses afin de prévenir un affaissement trop grand des parties molles.
2610. Ponr la résection d’une partie latéralr de la machoire inférieure, en conservant l’apophyse articulaire, la section des parties molles pour mettre le mal à nu est subordonnée à la position et au volume de la lurneur. Suivant les cas, on pratiquera une incision longitudinale partant de l’angle de la bouche, et allant jusqu’au-dessous du bord inférieur de la mâchoire; — une incision oblique de l’angle de la bouche sur la limite externe du
mal ; — deux incisions en . [ , dont l’une part de
l’angle de la bouche ; — deux incisions en ~j“ si la tumeur est volumineuse: — deux incisions en ()
si la peau est altérée ; — enfin trois incisions en ] |
si, avec la branche horizontale, on doit enlever l’angle et une partie de la branche ascendante do l’os, etc. — Les lambeaux formés par ces incisions seront détachés de l’os, reuveVsés, cl confiés à des aides; les parties molles situées au côté interne de l’os .à l’endroit où doit porter la première section sont détachées -par un bistouri étroit conduit avec prudence ; une compresse est glissée dans cette ouverture, et l’os est réséqué, d'abord à la partie antérieure , puis saisi avec les doigts, renversé, autant que possible, en dehors et en bas ; le bistouri , conduit le long de la face interne de l’os, détache les parties molles au niveau des limites du mal; une compresse est passée, l'os, solidement fixé par un aide , est réséqué , le fragment est saisi avec les doigts; le bistouri achève de le détacher des parties qui forment le plancher de la bouche : cet acte de l’opération exige les plus grandes précautions. La plaie étant nettoyée.
RÉSECTIONS.
ses bords sont rapprochés auprès de la bouche par une suture entortillée , à la joue , par la suture à points séparés, et des bandelettes de diachylon.
Il vaut mieux commencer la section de l’os par sa partie antérieure, parce qu’on est alors à même de pouvoir saisir la mâchoire, et de la porter en avant ou en bas suivant le besoin. — si on divisait toutes les parties molles de la face interne de l’os avant d’avoir fait la section postérieure de l’os, la dissection serait très-pénible, surtout si la tumeur était volumineuse.
Depuis Deaderidc et Dupuytren , qui ont les premiers pratiqué la résection de la mâchoire inférieure, cette opération, a été faite un très-grand nombre de fois et avec d'heureux succès :
Sabatier, Médecine opératoire, 1833, T. iv, pag- 700.
Revue médicale, septembre 1826, pag. 497.
Bulletin des sciences médicales, octobre 1826, pag. 170 { Dupuytren ').
Graefe, Eericht iiber das klinische institut. Berlin, 1821.
Molle, American medical Keeorder, janvier 1832.
Klein, Neuer Chiron de Textor , vol. 1, cah. H, pag. 345.
Chellan , Medical Review and anal. Journal. l’biladelph.,
De/pesh , Revue médicale, octobre 1824, pag. 5.
Lallemand , Journal universel des sciences médicales , T. XXVIII, pag. 340.
Deaderidc , American medical Rccorder, juillet, 1823.
Dybeck , Notices de Froriep, vol. VIII, pag. 95.
Schuster, Même journal, pag. 304.
Relire, Magasin de Rust, vol. XXIII, cah. IU.
Meyer, Uiss. de exstirpat. maxillæ infer. Berlin, 1828.
Koclcer, An essai on the diseases, etc. Londres, 1828.
Delpech, Mémorial des hôpitaux du midi, mars 1829, pag. 123.
Jaeger , Rusl’s Handbuch der Chirurgie, vol. VI, pag. 496.
Boyer, Journal complémentaire du Dict. des sciences méd., cahier CLXX1V.
Dupuytren, Leçons orales, vol. IV, pag. 626.
Cusadc , Archives générales de médecine, décemb. 18,27, pag. 590.
IKancrs, Journal des progrès, T. X, pag. 250.
Sanson, Bulletins de la Société anatomique, 13e année , 1839, pag. 302.
Dupuytren, Journal de l’empire, 1812.
— . Dictionnaire des sciences médicales, T. XLV1I,
— Journal dé Graefe et Walther, vol. V, cah. n, pag. 307, 1823.
Outre les cas cités ici, Dupuytren a pratiqué cette opération quatorze fois : deux malades seulement sont morts, [Jaeger, toco citato, pag. 159.)
2611. Pour la résection de la mâchoire inférieure AVEC ABLATION DE L’APOPHYSE ARTICULAIRE ( exarticulatio maxillæ inférions) l’incision variera suivant le volume de la tumeur et suivant l’état de la peau qui la recouvre. — On fait une incision, qui, parlant de l’angle de la bouche, s’étend jusqu’à l’oreille, au niveau du condyle, en passant par-dessus la tumeur (Mott, Schinder) ; — ou jusqu’au bord postérieur de la branche de la mâchoire (une seconde incision réunissant les deux extrémités de la première circonscrit toute la partie de la peau qui est malade) pour remon-
ter par une direction oblique jusqu'à l'apophyse coudyloïdienne (Graefe) ; — ou, si la tumeur est très-volumineuse, on circonscrit la peau malade par deux incisions elliptiques en forme de(); — l’apophyse coracoïde est mise à nu , le muscle temporal divisé, et l’articulation ouverte par sa partie antérieure (Syme) ; — ou bien, on donne à l’incision une forme quadrangulaire oblongue , qui, partant de l’angle de la bouche, d’une part , descend vers l’artère faciale, s’arrête à un quart de pouce du bord de l’os, puis est prolongée vers l’angle de la mâchoire, et, d’autre part, est dirigée en avant de l’articulation, et s’arrête à un pouce de l’oreille (Jaeger). — Les lambeaux sont séparés de l’os; vers la partie supérieure du lambeau il faut avoir soin d’éviter le conduit de Sténon et la parotide; le masséter est divisé à la base de la mâchoire; le buccinateur, détaché de la face externe de l’os, ainsique la parotide , et ces organes sont relevés jusqu’à ce que l’on aperçoive l’articulation. Les parties molles qui se trouvent à la face interne de l’os sont alors détachées. Cela fait, l’os est , autant que possible , attiré en bas aün de dégager l’apophyse coracoïde do dessous l’arcade zygomatique , et de tendre le muscle temporal. Dans ce mouvement l’apophyse condyloïdienne passe en entier sur le tubercule articulaire, de manière à déterminer une luxation complète. On passe le scalpel au-dessus de l’apophyse coracoïde afin de couper le tendon du temporal ; puis , faisant glisser le tranchant au-dessus de l’échancrure semilunaire, entre les deux apophyses , et ramenant sa pointe jusque près de l’articulation, on divise le plérygoïdien interne. La mâchoire peut alors être luxée à un plus haut degré , et il faut, en profiter afin d’éloigner des vaisseaux de la branche de la mâchoire. Suivant alors le col de l’os , on incise en avant le ligament capsulaire , qui est tendu ; l’aide qui fixe la mâchoire l’attire plus fortement en bas , et lui imprime des mouvemens antéropostérieurs. Le tubercule articulaire devient apparent, on glisse le scalpel au-dessus de lui jusqu’au ligament articulaire postérieur, que l'on incise en ayant soin de tenir le tranchant toujours rapproché de l'os, et de ne pas incliner la pointe en avant. Les vaisseaux qui fournissent du sang étant liés et les lambeaux rapprochés, on se conduit comme après la résection.
C’est de cette manière qu’ont pratiqué cette opération Graefe (1), Mott (2), Langenbeck (3) et Jaeger (4) ; et ce procédé est généralement adopté, comme étant le plu» sûr et le plus convenable, — Cusack (5) pense que, lorsque la tumeur est volumineuse, et que la mâchoire, réséquée en avant, ne peut être facilement saisie et fixée par les doigts
(1) Journal de Graefe. et Walther, vol. III, cah. il, pag. 257.
(2) Même journal, vol. IV, cah. III, pag. 547.
(3) Tiensch , üissert. de osteosarcomate maxillæ inf. Gott., 1829.
(4) Loco citato, pag. 605.
(5) Archives générales de médecine, décembre 1827.
RÉSECTIONS
du chirurgien, il vaut mieux en faire la résection dans le corps de la branche ascendante ; faire saisir le fragment supérieur de la mâchoire par un aide qui, au moyen d'une forte pince, reroule la tète articulaire contre la partie anterieure de la capsule; le chirurgien pénétre dans l’articulation , agrandit l’ouverture avec un bistouri boutonné; fait saillir au dehors la tête de l’os ; détruit le reste de ses adhérences avec la capsule ainsi qu’avec le ptérygoïdien externe. Jaeger se prononce ouvertement contre la section préalable de la branche ascendante. Dans un cas où cette branche était complètement séparée du reste de l’os par la carie, il fut impossible d'attirer l’os assez en bas pour pouvoir pratiquer la section du temporal ; il lui fallut ouvrir l'articulation par devant; attirer, avec des pinces, la tète articulaire, et la détacher peu à peu des parties molles; cela rait, il fut si facile de couper ce muscla que Jaeger donne le précepte de désarticuler dans tous les cas avant de diviser le temporal. De plus il faut dire qu’il est extrêmement difficile de saisir et de maintenir convenablement avec des pinces le fragment supérieur réséqué d’après la méthode tic Cusack ; d'après les expériences de Jaeger sur le cadavre, il regarde comme difficile la résection de la branche de la mâchoire, qui du reste rend la désarticulation plus difficile encore. — D’un autre côté Schindler (1) fait
(1) Journal de Graefe et If'allher, vol. XVII, pag. 538.
remarquer, avec raison, que la mâchoire inférieure pourrait être extirpée avec pleine sécurité sans section préalable de sa branche ascendante toutes les fois que la tumeur est peu volumineuse ; mais que l’on est obligé de la pratiquer lorsque la tumeur est volumineuse si on veut s’épargner de grandes difficultés, et agir avec plus de sûreté. Dans le cas qu'il a opéré la tumeur était si volumineuse que, même après ablation préalable de sa partie supérieure, il lui fut presque impossible de pénétrer jusqu’à l’articulation, et de pratiquer la désarticulation avec sécurité, il n’éprouva aucune difficulté pour la section de l’os dégénéré; et le fragment qui restait, bien qu’il nVitt pas plus d’un pouce un quart do longueur, put être facilement saisi avec les doigts de ta main gauche et attiré en bas; il n’éprouve donc aucun obstacle à opérer sa luxation. .
Mntt, Graefe et Dzondi ont regardé comme indispensable la ligalure préalable île la carotide faciale; mais l'expérience a démontré qu’elle était complètement inuiile, nuisible et ne prévenant nullement l'hémorrhagie. [Jaeger } Schindér.'j
Lorsque l'on est obligé de pratiquer l’ablation totale de la mâchoire infér.eure, Dupujlren (1) conseille de faire la section de la symphyse, et de désarticuler chaque moitié isolément.
(1) Journal hebdomadaire, septembre 1829.
