IV. Inflammation des articulations des VERTÈBRES

222. Cette affection ( mal de Pott , spondylarthrocace ,) peut se manifester en un point quelconque de la colonne vertébrale , et ses symptômes varient suivant le lieu qu’elle occupe. — Souvent sans cause appréciable, souvent après une chute, une contusion , un refroidissement , des excès dans la masturbation, etc., l’individu éprouve, dans la colonne vertébrale, une douleur, sourde d’abord et permanente, qui augmente et diminue sans jamais disparaître complètement. Les recherches les plus minutieuses ne font découvrir aucune al-

DES ARTICULATIONS

tération de la colonne vertébrale. La pression n’augmente pas la douleur. Plus tard on remarque une saillie formée par une ou deux apophyses épineuses; les mouvemens du corps sont moins assurés ; le malade peut encore marcher, mais il est promptement fatigué. Les douleurs augmentent, et se fixent sur un point de la saillie ; les mouvemens des jambes s’affaiblissent, leur sensibilité diminue , et elles ne tardent pas à être frappées de paralysie; en même temps survient la paralysie du rectum et de la vessie. Suivant que la maladie attaque la colonne lombaire ou la colonne thoracique, l’abdomen est refoulé, et l’estomac comprimé , les douleurs suivent le trajet des côtes , ou s’étendent aux membres inférieurs, la respiration est gênée; plus tard surviennent des accidens de suffocation et des signes de phthisie; enfin il se forme un amas de pus qui vient faire saillie ( abcès par congestion , abcès symptomatique ,) au-dessous de l’arcade crurale, dans le canal inguinal , près du rectum, le long de la colonne vertébrale , etc., et la fièvre hectique épuise bientôt le malade. Dans quelques cas très-rares le pus se fraie une roule vers les organes internes , dans un intestin ou dans le poumon , comme je l’ai vu dans un cas. Souvent, à son début, cette affectionne détermine aucune douleur; les apophyses épineuses forment une saillie même considérable sans que le malade éprouve aucun accident; plus tard il accuse de la pesanteur dans les jambes, de légères fatigues, de légères contractions involontaires. L’amas du pus se forme rapidement. — Souvent les apophyses épineuses ne forment aucune saillie, surtout lorsque l’affection occupe une grande surface. — Le plus souvent la saillie est anguleuse, et survient au niveau des vertèbres thoraciques ou des vertèbres lombaires ; sa courbure estantéro-postérieure; quelquefois elle est simultanément latérale et antéro-postérieure, ou seulement latérale; dans des cas excessivement rares sa concavité est postérieure , et sa convexité antérieure.

223. A l’ouverture du sujet on trouve le corps d’une ou de plusieurs vertèbres affecté de carie ; les vertèbres comme vermoulues et affaissées en avant : c’est ce dernier phénomène qui explique la formation de la saillie des apophyses. A l’endroit où les vertèbres sont cariées l’appareil ligamenteux antérieur, le tissu cellulaire, etc., forment un sac rempli d’une matière purulente, caséeuse, et au fond duquel se trouvent une ou plusieurs ouvertures qui conduisent à l’abcès qui fait tumeur audessous de l’arcade crurale. Dans ce sac on rencontre quelquefois des fragmens osseux complètement libres. Le tissu osseux est souvent réduit en une substance spongieuse facilement sécable. Il n’est pas rare de rencontrer dans le corps des vertèbres des cavités profondes très-bien circonscrites remplies d’une matière caséeuse, et que je regarde , avec Delpech et plusieurs autres , comme étant des tubercules. Ordinairement le canal rachidien n’a point diminué de diamètre , cela arrive cependant quelquefois , et alors la moelle épinière ,

les membranes et les nerfs qui en sortent ont été attaqués.

L’autopsie démontre que cette affection se porte primitivement tantôt sur les cartilages et les ligamens , et tantôt sur la substance spongieuse des os.

224. Les causes de cette inflammation sont les scrofules, la masturbation, le rhumatisme, la goutte , les violences extérieures. Lorsque la maladie est liée à une affection scrofuleuse , elle parait attaquer d’abord le système osseux ; lorsqu'au contraireelle est due à une affection goutteuse , rhumatismale, ou à une violence externe, elle affecte plus particulièrement les cartilages et les ligamens.

225. Pour le diagnostic le chirurgien doit toujours se tenir en garde contre la marche latente de la maladie. Il faut, dès le principe, s’appliquer à la combattre. Lorsqu’une fois la déformation a lieu, la terminaison la plus heureuse est celle où le gonflement diminue, et n’étend pas son action sur le système nerveux. — Lorsque déjà il s’est formé un abcès, le pronostic est toujours fâcheux; abandonné à lui-même, l’abcès s’ouvre, et donne lieu àla fièvre et au marasme; — ou bien il se forme une ouverture fistuleuse, d’où il s’écoule seulement peu de liquide séreux ou purulent: dans ce cas le malade vit encore assez longtemps. — Très-souvent aucun traitement ne saurait empêcher le mal d’amener ce triste résultat. 11 faut que le chirurgien examine les enfans avec beaucoup d’attention ; car, lorsqu’ils ne sont pas encore en état de marcher , il est privé d’un signe bien important. On a donné plusieurs moyens de reconnaître le siège précis du mal lorsqu’il n’y a pas de saillie à la colonne vertébrale. D’après Copeland, les vertèbres malades sont très-sensibles à la pression , et au contact de la peau qui les recouvre avec une éponge trempée dans de l’eau chaude. — D’après Wenzel, les douleurs doivent augmenter en pressant à deux mains sur les épaules, ou par l’emploi des frictions irritantes , et surtout de celles faites avec despréparationsammoniacales. — D’après Stif.bel, un bain chaud avec addition d’une solution de potasse ne laisse aucun doute sur le lieu précis de l’affection. Mais tous ces moyens ne donnent souvent aucun résultat; j'ai même vu des cas où le mal de Poit n’existait pas là où, d’après ces moyens de recherche, il aurait dû évidemment exister. — Dans le diagnostic de cette affection je regarde comme très-importante la manière particulière dont le malade se tient souvent. Ce signe existe avant la faiblesse des extrémités ; mais , dans tous les cas , il existe avec elle dans la station. Les genoux sont fléchis, etla têle portée en arrière ; dans la marche les bras sont fléchis dans l’articulation cubitale; les coudes rapprochés du tronc, les malades cherchent constamment un point d’appui avec les mains; ils les portent souvent sur les hanches , et, pour se baisser, ils les appuient sur les cuisses. Au lit le malade ne peut se tourner qu’avec de grandes peines, et souvent il sue toute la nuit. — La courbure due à une

DE L’INFLAMMATION

cause rachitique , et celle provenant d’une action musculaire anormale, ne sauraient être confondues avec celle dont nous parlons ; mais les deux maladies peuvent se trouver réunies. Chez les adultes cette affection est beaucoup plus grave que chez les enl'ans.

Chez les enfans dont la tête et la partie supérieure du tronc sont très-volumineux on remarque quelquefois, à l’époque où ils doivent commencer à marcher , une courbure de la colonne vertébrale, et une faiblesse des pieds telle que, lorsqu’ils font des essais pour porter le pied en avant, il se reporte en arrière. Cet état, qui est dû à la faiblesse des muscles dorsaux , et à la pesanteur delà tête et du tronc, peut être regardée comme un spondylarthrocace , ainsi que j’ai été conduit à l’admettre par de nombreuses recherches. — Du reste , s’il n’existe aucune courbure et aucun abcès , l’examen attentif du malade lorsqu’il marche, et les recherches que l’on peut faire sur le long de la colonne vertébrale lorsqu’il est couché sur le ventre, peuvent conduire à un diagnostic.

226. Le traitement doit être dirigé d’après les règles exposées plus haut. — Au début, suivant la constitution du malade , on appliquera des sangsues , des ventouses scarifiées, et on donnera à l’intérieur des remèdes destinés à combattre l’affection générale existante. Dans les inflammations traumatiques de la colonne vertébrale on se bornera , dès le début , aux antiphlogistiques et aux applications froides ; lorsque les symptômes inflammatoires auront diminué , ce traitement sera remplacé par les frictions mercurielles , et par les préparations iodurées chez les sujets scrofuleux : les révulsifs permanens auront beaucoup d’effet , surtout les exutoires établis avec la pierre infernale , ou le cautère actuel promené le long du siège de la douleur. — S’il survient de l’amélioration, si la faiblesse des extrémités diminue, il n’en faut pas moins entretenir les cautères pendant longtemps. Survient-il quelque dérangement du côté des voies digestives , il faut veiller à ce que l’émission des matières stercorales se fasse d’une manière normale ; les forces diminuent-elles , il faut les soutenir àl’aide du quinquina et d’une bonne nourriture ; l’urine s’amasse-t-elle dans la vessie devenue paresseuse , il faut lui donner issue avec la sonde. — Vouloir corriger à l’aide de machines les difformités que cause cette maladie, c’est méconnaître au dernier point la nature de l’affection ; mais il est nécessaire , indispensable , et pour que les parties malades restent immobiles, et pour prévenir une trop grande courbure , de faire constamment coucher le malade tantôt sur le dos , tantôt sur le ventre , pendant tout le cours du traitement. — Les abcès qui se forment doivent être abandonnés à eux-mêmes lorsqu’ils ne sont point trop volumineux. A l’aide des moyens énergiques que nous conseillons, la carie marche quelquefois vers la guérison : alors les abcès se résolvent spontanément, le pus qu’ils contiennent est absorbé , leurs parois se rapprochent , et ne forment plus qu’un cordon ; dans quelques cas rares le pus qu’ils contiennent après avoir séjourné pendant longtemps , se trans-

forme en une matière adipocireuse (1). Mais , si ces abcès deviennent très-volumineux , et qu’ils soient prêts à percer, on les ouvre par une ponction avec la lancette ; on vide le pus à l’aide d’une pression régulière, en ayant soin d’empêcher que l’air n’y pénètre, et on ferme exactement l’ouverture avec du diachylon. Ordinairement les bords de l’ouverture se réunissent rapidement. Si le pus s’amasse de nouveau, on lui donne encore issue par le même moyen et avec les mêmes précautions.

Dans ses leçons de clinique , à l’Hôtel-Dieu, Dupuytrcn a souvent appelé l’attention sur la position de l’artère crurale quand un abcès symptomatique passait avec elle sous l’arcade crurale. L’artère crurale est constamment, ou presque constamment située à la partie antérieure de l’abcès. On sent de quelle importance peut être cette observation pour l’ouverture des abcès par les instrumens piquans ou trancbans. (Note dutraduct.)

227. Celte affection se déclare, ainsi qu’aux colonnes lombaire et thoracique, à la colonne cervicale, et le plus souvent dans l’articulation de la tête avec l’atlas , et dans celle de l’atlas avec l’axis. On la rencontre encore dans la symphyse sacroiliaque. — Lorsqu’elle affecte les premières vertèbres, la douleur est très-vive pendant la nuit; elle augmente dans les changemens de température, dans la déglutition de gros morceaux, pendant de profondes inspirations. L’emploi des frictions fondantes et des vésicatoires diminue le mal, et le fait, dans quelques cas , complètement disparaître, en apparence du moins; mais les symptômes ne tardent pas à reparaître ; la flexion de la tête sur l’épaule est très-douloureuse ; la douleur s’étend du larynx à la nuque, et même jusqu’aux épaules. A la nuque on ne remarque aucune altération; seulement la pression du doigt est trèsdouloureuse au niveau de l’articulation malade. La déglutition et la respiration sont de jour en jour plus pénibles , la parole plus enrouée , les douleurs se concentrent vers l’occiput, et deviennent insupportables dans les mouvemens de la tête. Enfin cette dernière se penche sur l'épaule opposée au mal; il faut veiller à ce que le malade reste immobile dans cette nouvelle position. Les symptômes d’une affection générale sont portés au dernier degré. Quelquefois la maladie semble rétrograder; mais bientôt elle marche avec une nouvelle rapidité; le malade éprouve la même sensation que s’il avait le cou étreint par un collier; enfin la tête se penche du côté opposé à celui où elle était d’abord , et , pour éviter les douleurs vives, le malade cherche à l’y maintenir immobile; des bourdonnemens dans l’oreille , des étourdissemens , des vertiges, des crampes, une paralysie partielle, et principalement des membres supérieurs, une aphonie complète, tous les symptômes de la fièvre hectique, surviennent, et la mort arrive quelquefois subitement. Rarement il se fait des ouvertures

(1) Dupuytren, Leçons orales, 1832, pag. 138.

DES ARTICULATIONS

fistuleuses au cou. En général on no rencontre aucun signe de maladie à la surface de cette région ; seulement le malade ne peut y supporter aucune pression.

228. A l’ouverture on trouve le périoste et les ligamens de l’atlas et de l’épislrophée détruits; les condyles occipitaux pris de carie, ainsi que l’allas et l’apophyse odontoïde ; du pus entre les parties molles voisines; quelquefois du sang épanché, provenant de l’artère vertébrale dont les parois ont été détruites, du pus épanché dans la cavité thoracique; quelquefois une altération des méninges rachidiennes, de la moelle épinière et même du cerveau.

229. L’inflammation de la symphyse sacro-iliaque est déterminée par un coup , une chute , etc., sur le sacrum ; par un effort violent pour lever un lourd fardeau, un accouchement laborieux, l’affection rhumatismale. Elle commence par une douleur fixe près du sacrum , laquelle augmente surtout dans la station ; aussi le malade est-il obligé de rester constamment couché, et de s’asseoir le moins souvent possible ; sa marche est pénible , douloureuse et chancelante ; son torse estroide ; mais cette roideur diminue par le mouvement : les douleurs suivent souvent le trajet du nerf sciatique, ets’étendent quelquefois jusqu’à la plante du pied.

La pression sur la symphyse sacro-iliaque et sur le sacrum est douloureuse ; quelquefois les parties molles qui environnent cette articulation sont tuméfiées. L’extrémité du côté malade est souvent trèsengourdie et roide , et ne peut exécuter aucun mouvement sans être le siège des plus vives douleurs. — L’inflammation est le plus souvent très-intense , et détermine de la fièvre , surtout quand elle est survenue à la suite d’un accouchement pénible ou d’une violence externe. A la suite d’un accouchement qui avait été très-laborieux j'ai vu l’inflammation se déclarer simultanément dans les deux articulations sacro-iliaques ; la marche était trèspénible , et chaque pas représentait exactement la chute du poids du corps d’une jambe sur l’autre. Dans cette affection on a rarement remarqué la paralysie du rectum et de l’extrémité inférieure. Les abcès qui se forment se font jour soit au niveau de l’articulation , soit près du rectum.

230. Quant à l’étiologie et au traitement, nous renvoyons à ce que nous avons dit plus haut.

Les différens états que nous venons de déciire dans ces diverses articulations peuvent se rencontrer dans toutes les autres, dans celles du pied, de la main, du coude, etc. Leur développement et leur traitement sont les mêmes que nous avons déjà indiqués.