Fracture de la mâchoire inferieure

554. La fracture de cet os est rare, soit'à cause de sa force soit à cause de sa grande mobilité. Cette fracture peut avoir lieu entre la symphyse et l’insertion du muscle masséter, ou entre cette insertion etl'apophysecoronoïde(fracturede l’angledela mâchoire); ou bien l’apophyse coronoïde ou le condyle peut être fracturé. — Il est extrêmement rare de rencontrer une fracture sur la symphyse (1). — Les fractures de l’os de la mâchoire peuvent être horizontales, verticales’, ou plus ou moins obliques. Cet os peut être simultanément brisé en plusieurs endroits; le plus souvent il existe une contusion ou une plaie des parties molles , une déchirure des vaisseaux et des nerfs qui parcourent le canal alvéolaire: de là des accidens nerveux, des contractions convulsives de la face , des douleurs excessives ou l’hémorrhagie abondante dont ces fractures peuvent être compliquées. — Ordinairement il y a déplacement : le fragment auquel se trouve fixée la symphyse est attiré en bas par les muscles abaisseurs de la mâchoire , et l’autre fragment en haut par les muscles élévateurs. Ce déplacement est d’autant plus grand que la solution est plus éloignée de la symphyse. Si la fracture est oblique, le fragment antérieur est en même temps porté en arrière. Dans les fractures doubles le fragment moyen est toujours considérablement abaissé. Dans la fracture de l’angle de la mâchoire le déplacement est peu de chose ou même nul. Lorsque l’apophyse articulaire a été fracturée, elle est portée en avant par l’action du muscle plérigoïdien externe. Le reste de la mâchoire conserve sa position normale.

555. On pourra se baser , pour le diagnostic , sur la force avec laquelle a agi le choc extérieur, sur la douleur très-vive qu’éprouve le malade , sur l’inégalité qu’on rencontrera à la base de la mâchoire ou au bord alvéolaire, enfin sur la crépitation et sur la mobilité contre nature qu’on

(1) Rouyer , journal général de médecine, avril 1818.

mettra en évidence en imprimant des mouvemens de haut en bas : tels sont les symptômes qu’on rencontre lorsqu’il n’y a point de déplacement. Lorsque la fracture est double, le déplacement est ordinairement si grand qu’il est impossible de s’y méprendre. Dans la fracture du col de la mâchoire on remarque un déplacement du condyle en avant , un creux en avant du conduit auditif, une immobilité du condyle, et la crépitation dans les mouvemens de la mâchoire , mouvemens que le malade ne peut exécuter qu’avec de grandes douleurs.

Lorsque la fracture a son siège en dehors de la symphyse, qu’elle est verticale, et n’a lieu que d'un seul côté, le fragment antérieur est abaissé par les muscles mylo et génio-hyoïdiens , et par le ventre antérieur des digastriques, et le postérieur porté en avant, en haut et en dehors par les muscles grand ptérygoïdien, temporal et masséter ; la bouche et le menton sont déviés , et la bouche est légèrement entr’ouverte.

Si la fracture est oblique de haut en bas et d’avant en arrière, le déplacement se fait très-facilement. C’est le contraire quand l’obliquité est dans le sens opposé, parce que la contraction du masséter applique fortement le fragment inférieur contre le supérieur, et rend ainsi le déplacement presque impossible

Il n’y a point de déplacement quand la fracture porte sur l’une des branches de l’os, parce que le muscle masséter et le ptérygoïdien interne maintiennent les fragmens en rapport : c’est la mobilité et la crépitation qui en dévoilent l’existence.

Dans la fracture du condyle , le fragment supérieur étant porté en dedans et en avant par le petit ptérygoïdien, une dépression existe en avant du cond ni l auditif externe ; les mouvemens que l’on exprime à la mâchoire ne se communiquent pas à ce fragment.

( Noie du traducteur, extraite de Sanson.)

556. La réduction de ces fractures est facile. Mais, lorsqu’elles sont doubles ou obliques, il est difficile de maintenir les fragmens en rapport. Aussi demeure-t-il souvent une difformité plus ou moins grande, et une direction anormale du bord alvéolaire.

Pour faire cette réduction on pousse en arrière , avec l’indicateur d’une main, l’apophyse coronoïde, et, avec l’indicateur de l’autre main, qui est porté sur la face interne de la mâchoire , on attire celle-ci en avant, et un peu en haut pour les fractures obliques. La direction normale des dents , et l’absence de saillie au bord inférieur de la mâchoire , sont une preuve que la réduction est opérée. Lorsque le déplacement des fragmens est faible, il suffit, pour faire la réduction, de porter la mâchoire inférieure contre la supérieure, et de la fixer dans cette position.

557. Pour maintenir réduits les fragmens on applique la partie moyenne d’une compresse longuette sous le menton, et on ramène les deux extrémités vers les tempes, où on les fixe. Une compresse semblable est appliquée, par sa partie moyenne, sur la face antérieure du menton , et ses extrémités sont ramenées et fixées à la partie postérieure de la tête. Pour les fractures obliques

DES FRACTURES

on applique , outre ces deux compresses , entre les dents de la partie qui n’a subi aucun déplacement et la mâchoire supérieure, un morceau de liège creusé en gouttière, et d’une épaisseur variée. L’appareil que l’on place ensuite doit avoir pour but de porter en haut le fragment qui a été déplacé en bas. Dans les fractures doubles on applique la double mentonnière ou l’appareil de Schreger. Une compresse graduée appliquée sur le bord inférieur de la mâchoire , et, par-dessus , une attelle de carton creusée en gouttière, peuvent encore ajouter à l’efficacité de ces appareils.

558. Dans la fracture du col de la mâchoire on rapproche les fragmens en poussant l’inférieur en avant, soit en portant entre les dernières dents molaires un morceau de liège, soit en plaçant derrière l’angle de la mâchoire des compresses graduées , sur lesquelles on fait passer les tours de la mentonnière.

559. On renouvelle l’appareil au bout de dix ou douze jours , pourvu cependant qu’il ne se soit pas relâché plus tôt. On le renouvelle encore au vingtcinquième jour , époque à laquelle la réunion s’est déjà opérée, et enfin au quarantième jour , où la consolidation est assez forte. Pendant le cours du traitement le malade doit s'abstenir de parler ou de mâcher; on le nourrit d’alimens liquides, et on veille à ce que , pendant la nuit , il ne se couche point sur le côté malade. Après la guérison il faut encore, pendant un certain temps, qu’il se prive d’alimens solides. Les fractures compliquées de la mâchoire seront traitées d’après les règles générales indiquées pins haut.

Dans les cas de complication l’os se nécrose, s’exfolie quelquefois, et on l’a vu, dans quelques cas, dégénérer en ostéosarcome. On a vu aussi le condyle non réuni et devenu corps étranger être rejeté au dehors par l’ouverture d’un abcès. — La réunion de l’apophyse coronoïde ne se fait jamais ; mais la mastication ne s’en trouve pas gênée, parce que le masséter et le ptérygoïdien suppléent trèsbien le muscle crotaphite. ( Sanson .)

{Note du traducteur .)

560. Plusieurs procédés pour le traitement des fractures de la mâchoire inférieure ont été donnés par Rutenick , Kluge (1) et Busn (2).

Quelques particiens emploient encore le moyen indiqué par nippocrate , et qui consiste à lier ensemble les dents les plus voisines appartenant aux deux fragmens au moyen d’un fil de métal, bien préférable au crin de cheval que Cuise lui a substitué. On fixe ensuite les mâchoires à l'aide de la fronde du menton.

Wallner (3), qui s’en sert, le laisse appliqué pendant trois semaines , ou jusqu’à ce que la réunion des parties divisées se soit opérée.

(1) Branco, Diss. de fractura mandibulæ. Berlin, 1823.

(2) London medical and physical Journal , nov. 1822.

— Journal de Graefe et Walther, vol. V, pag. 346 ,

planche III.

(3) Magazin der auslaend. Litteratur de Julius et Ger- SOR, mai et juin 1826 , pag. 519.

A. Parc enveloppait la base de la mâchoire avec des lames de cuir , qu’il montait sur la forme des parties.

Duvemey et Heister remplissaient la même indication avec du carton mouillé, et soutenaient le tout à l’aide du chevestre.

J.-L. Petit n’employait plus que les bandages.

Boettcher soutenait l’os maxillaire en plaçant en dedans de sa base , à travers les tégumens refoulés , un cylindre de laine, tandis qu’à l’extérieur il appliquait des attelles de carton et un bandage.

Muys et Bertrandi emploient une pièce d’ivoire courbée paraboliquement comme les arcades dentaires, et présentant , sur chacune de ses faces supérieure et inférieure , une gouttière dans laquelle on engage les dents des deux mâchoires, que l’on applique ensuite l’une contre l’autre à 1 aide d’un bandage.

Boyer a substitué le liège à l’ivoire dans la construction de cet appareil.

(Note du traducteur, extraite de Sanson.)

III bis. Fractures de l’os hyoïde (1).

Lalesque , Journal hebdomad., T. X-, pag. 386, 1833. Auberge , Revue médicale, juillet 1835.

560 [2]. La fra'cture de l’os hyoïde est très-rare, ce qui tient à ce que cet os , suspendu horizontalement dans l’épaisseur des parties molles de la région supérieure du cou, est protégé en arrière par les vertèbres cervicales, latéralement et en avant par l’os maxillaire inférieur. Les causes qui la déterminent sont toutes celles qui peuvent en général fracturer comminulivement un os , et certaines causes particulières qui tendent à redresser cet os, comme la strangulation par suspension et la peine du garrot , ou qui tendent à rapprocher les extrémités de cet os, comme la pression des doigts, ainsi que cela est arrivé dans les deux cas qui ont rendu cet article nécessaire.

560 [3]. Ce n’est qu’à l’aide des deux observations citées plus haut qu’il m’est permis de tracer le diagnostic de celle affection. Dans les deux cas il y avait douleurs vives à la partie supérieure du cou ; les efforts de phonation et de déglutition étaient très-douloureux; les malades ne pouvaient porter la langue en avant ; sur les parties latérales et supérieures du cou il y avait de la tuméfaction et des ecchymoses d’étendues variées, de la douleur à la pression sur ces ecchymoses, une injection très-forte delà face. Le doigt introduit au fond de la bouche reconnaissait facilement la fracture ; il y avait du déplacement, et des esquilles qui avaient traversé la muqueuse.

Mais plusieurs phénomènes ont été signalés par l’un des observateurs précédens sans avoir été indiqués par l’autre , soit qu’il n’existassent pas , soit que l’attention du dernier n’ait pas été portée sur

(1) Cet article entier a été ajouté par le traducteur , et emprunté aux Observations de Lulcsquc et à’ Auberge.

DE LA COLONNE VERTÉBRALE

ce point; enfin quelques particularités rendaient ces fractures assez dissemblables.

Dans l'observation d’AiiBEUGE il y avait une congestion cérébrale très-marquée; le malade avait senti un craquement au moment de l’accident; la fracture avait lieu à la branche droite de l’os hyoïde, et le fragment détaché du corps de l’os était dirigé contre la colonne cervicale.

Chez le malade de Lalesque la fracture avait lieu a gauche, et la langue était déviée à droite. Le fragment était dirigé ena\ant, et le corps de l’os faisait une saillie de deux lignes en arrière. Le doigt promené sur la base de la langue ne déterminait aucune douleur; mais , si l’on appuyait de manière à refouler cet organe en arrière, les traits du malade se crispaient, et accusaient de la douleur.

560 [4]. Le traitement a été , à peu de choses près , le même chez les deux malades. Les émissions sanguines d’abord pour faire cesser ou prévenir les accidens cérébraux et inflammatoires , puis la réduction. Pour faire cette dernière un rouleau de linge bien serré fut placé entre les dents molaires. Le chirurgien introduisit au fond de la bouche l’indicateur de la main droite pour la fracture du côté gauche, et celui de la main gauche pour la fracture du côté droit : à l’aide de ce doigt , il déprima la partie saillante en arrière, tandis que, des doigts de l’autre main , il repoussait l’autre partie de l’os qui était déplacée en avant ; la réduction s’opéra facilement.

Pour maintenir les parties réduites la tète fut légèrement portée en arrière afin de tendre les muscles qui s’insèrent à l’os hyoïde. Cette position, unie à l’immobilité de la langue et au sileuce le plus absolu , suffit pour amener à guérison parfaite le malade de Lalesque en trente-trois jours, bien qu’il eût soixante-sept ans, et celui d’AuBERGE en deux mois, quoiqu’il n’eût que cinquante-cinq ans. Chez l’un et chez l’autre malade une sonde œsophagienne fut placée à demeure dans la fosse nasale du côté opposé à celui de la fracture , et des alimens liquides furent introduits par celte voie dans l’estomac.

Il est bon de recommander des lavemens pour tenir constamment libres les voies digestives, de veiller à ce qu’aucune complication ne survienne, et d’éloigner toutes les causes qui pourraient faire tousser, éternuer ou rire.

1Y. Fractures de la colonne vertébrale.

Scemmering, Bemerkungen über Brucli desRückgraths. Berlin , 1793.

Wenzel, Von den Krankheiten arn Ruchgrathe. Bamberg, 1824, pag. 335.

561. La fracture des vertèbres peut avoir lieu aux apophyses épineuses , transverses ou obliques.

ou au corps même des vertèbres. Les apophyses épineuses sont les plus exposées aux fractures, et elles peuvent en être affectées sans que la moelle épinière soit intéressée. On reconnaît celle fracture au changement de direction des apophyses,,! leur mobilité contre nature, et à la crépitation. Néanmoins on ne peut jamais assurer que la fracture ne s’étend pas au corps de la vertèbre.

562. La fracture du corpsdes vertèbres estrare; ce qui tient sans doute à sa position profonde, à son épaisseur, à son peu d’étendue , et à la mobilité de lacolonne vertébrale. Elle ne peut être produite que par une force excessivement violente, et elle est toujours compliquée de la lésion de la moelle épinière ou des nerfs qui s’en détachent. Cette complication est duc à la commotion , à la compression, soit par des fragmens osseux, soit par un épanchement, enfin à l’inflammation. Immédiatement après l’accident, ou peu de temps après, il survient une paralysie de toutes les parties situées au-dessous de la fracture ; paralysies des extrémités inférieures , de la vessie , et du rectum lorsque la fracture affecte les parties inférieures de la colonne dorsale; respiration pénible et ballonnement considérable de l’abdomen lorsque la fracture a lieu plus haut. Le décubilus forcé et prolongé , sur la même partie , que le malade est forcé do garder, à cause de la paralysie de ses extrémités inférieures, détermine de l’inflammation et de la gangrène au niveau du sacrum. La paralysie s’étend ordinairement peu à peu , et le malade meurt d’épuisement au bout d’un temps plus ou moins long , quatre , cinq ou six semaines après l’accident. Quelquefois cependant il vit plus longtemps. Si la fracture a son siège au niveau de la troisième vertèbre cervicale , et qu’elle soit accompagnée de déplacement, la mort est presque instantanée. — Les fractures qui ont leur siège au-dessous de l’origine du nerf phrénique déterminent la paralysie des bras , des organes profonds et des extrémités inférieures. Cependant cette paralysie est rarement complète; quelquefois un bras est plus fortement affecté que l’autre : c’est ce qui arrive surtout dans les fractures obliques; la respiration est très-pénible , et la mort survient ordinairement entre le troisième et le septième jour (1). Lorsque l’inflainmation se déclare , il survient du délire , de l’agitation , du priapisme; le malade cherche à s’asseoir ou à se mettre debout, et la mort survient ordinairement vers le cinquième jour (2). Si l’inflammation prend une marche chronique , la mort survient plus tard par suite de la compression que détermine l’épanchement séreux, ou par suite d’altérations diverses de la moelle épinière.

563. Dans les fractures du corps des vertèbres le diagnostic est toujours douteux , parce que la position profonde de ces os rend impossible l’examen de leur état, et que d’ailleurs les signes que nous

( 1 ) À. Cooper , On Dislocations , pag. 551.

(2) C. Bell, Olis. on injuries of the Spine, etc. London, 1824 , pag. 7.

DES FRACTURES

avons donnés plus haut, tels que paralysie, etc., peuvent être également produits par un choc violent, mais sans fracture.

564. Lorsqu’une ou plusieurs apophyses épineuses ont été fracturées et luxées , on peut les remettre en place à l’aide des doigts, et les maintenir réduites par des compresses graduées placées de chaque côté de la colonne vertébrale , et assujetties par un bandage de corps.

Dans la fracture du corps des vertèbres le traitement doit avoir uniquement pour but d’éloignér les accidens graves qui peuvent survenir ; et toute tentative de réduction , alors même que la fracture est bien constatée, doit être regardée comme excessivement dangereuse. On emploie des émissions sanguines locales et générales, souvent répétées, suivant la constitution et l’âge du sujet, des applications émollientes, afin de diminuer l’inflammation. On videra souvent avec la sonde l’urine qui s’amasse rapidement dans la vessie, et quia une action très-nuisible sur les parois de cet organe. On fait des frictions stimulantes sur l’abdomen et sur les extrémités paralysées; on ajoute à ces frictions la teinture de cantharides. Lorsque ces fractures sont compliquées de plaies des parties molles, comme , par exemple, dans les plaies par armes à feu , il faut faire des incisions convenables dans le but de retirer des esquilles. S’il y a quelque amélioration , des toniques doivent être prescrits. Lorsque les phénomènes d’une inflammation chronique se manifestent, on doit persister dans l’emploi des révulsifs appliqués dans le voisinage de la colonne vertébrale.

565. Dans les fractures de la colonne vertébrale avec enfoncement des os on recommande de faire une incision le long des apophyses épineuses, de rejeter les muscles de chaque côté , et d’enlever la partie postérieure des vertèbres fracturées soit avec une petite couronne de trépan , soit avec la scie de Hey. Cette opération a été faite par Cline, Wickham, Attenburrow et Tyrrell, le résultat a toujours été défavorable. — L’expérience n’a pas encore réfuté l’opinion de C. Dell , qui -rejette complètement la trépanation de la colonne vertébrale préconisée par A. Cooper; mais cette opération ne doit être regardée que comme un moyen d’apporter au malade un soulagement momentané.

A. Cooper, On Dislocations, pag. 559.

— Lectures, vol. 11 , pag. 11.

liell, pag. 23.

Tyrrell , The Lancet , vol. XI , 1827, pag. 685.

Uammiclc, Pract. ltemarhs on fractures, etc. Londres, 1830, pag. 192.