XI. Fractures des os de l’avunt-bras

601. Dans les fractures des os de l’avant-bras on distingue la fracture d’un seul des deux os, du radius ou du cubitus, la fracture des deux os, et celle de l’olécrâne.

602. La fracture du radius seul est plus fréquente que celle du cubitus ; le plus souvent elle est le résultat d’une chu te sur la main, l’avant-bras étant étendu; ordinairement elle affecte la partie moyenne de cet os ; il est rare de la voir produite par une force agissant immédiatement sur l’avant-bras. Le diagnostic n’est point difficile : on sent , au niveau de la fracture, dans les mouvemens de pronalion et de supination , une crépitation très-marquée ; les deux extrémités des fragmens se jettent contre le cubitus; dans les cas seuls où la fracture a lieu près de l’extrémité inférieure le fragment supérieur est déplacé , soit en avant, soit en arrière. Les doigts peuvent être mus facilement dans cette fracture; et, lorsque l’on fléchit la main, l’extrémité articulaire du radius suit les mouvemens du carpe : c’est là surtout ce qui sert à différencier cette fracture de la luxation.

603. La fracture du cubitus est toujours produite par un coup porté directement sur l’avant-bras. Le fragment inférieur se déplace contre le radius ; le supérieur ne subit aucun déplacement à cause de la solidité de ses moyens articulaires; on sent

très-bien l’inégalité formée au niveau de la fracture ; la mobilité du fragment inférieur est évidente , et la crépitation que rend manifeste chaque mouvement de pronation et de supination ne peut laisser aucun doute.

604. La fracture des deux os de V avant-bras a lieu le plus souvent à leur partie moyenne, quelquefois à leur extrémité inférieure, rarement à la supérieure. Souvent ces deux os sont fracturés au même niveau, quelquefois à des hauteurs différentes. Dans le plus grand nombre de cas cette fracture est déterminée par une force qui rencontre l’avant-bras, rarement par une force qui agit sur la main au moment de son extension forcée. La difformité qui résulte du déplacement des fragmens les uns contre les autres, la mobilité contre nature au niveau de la fracture , la difficulté qu’a le malade de porter le membre dans la pronation ou dans la supination, la crépitation que l’on perçoit lorsque l’on fait exécuter ces mouvemens, l’impossibilité où sont les fragmens supérieurs de suivre ces mouvemens, sont autant de caractères qui doivent empêcher de méconnaître celte fracture. Dans celles qui sont près de l’articulation carpi-radiale le caractère que nous avons donné § 602 doit empêcher de la confondre avec la luxation ; dans la fracture qui affecte la partie supérieure de l’avantbras il n’y a presque jamais de déplacement.

605. Les fractures de l’avant-bras, lorsqu’elles sont sans complications, ne doivent pas en général être regardées comme des affections graves. On doit seulement craindre que les fragmens se consolident étant déplacés, et alors la pronation et la supinatiou peuvent être très-bornées, ou même rendues complètement impossibles.

606. La réduction de la fracture des deux os de l’avant-bras se fait par l’extension exercée sur la main, et la contre-extension exercée sur le bras; il faut avoir soin, dans celte manœuvre, que l’avantbras soit à demi-fléchi sur le bras, et dans une position intermédiaire à la supination et à la pronation. L’opérateur comprime les parties molles situées en avant et en arrière de l’avant-bras, à l’aide des doigts appliqués sur l’espace interosseux , dans le but de replacer les fragmens dans leur position normale. On applique deux longues compresses graduées, qui s’étendent sur les deux faces de l’avant-bras, depuis l’articulation du coude jusqu’à la pointe des doigts ; on lesassujettità l’aide d’une bande roulée ; au-dessus de ces compresses on place deux attelles qui s’étendent de l’articulation du coude à l’articulation de la main , et on les fixe par une seconde bande. On porte ensuite la main sur la poitrine, où on la tient fixe par quelques tours de bande. Les premiers jours l’appareil ne doit pas être trop serré , parce qu’il survient le plus souvent un gonflement considérable; on le renouvelle vers le douzième jour, à moins qu’il ne se soit déjà relâché; enfin on le renouvelle vers le trentième ou quarantième jour, époque à laquelle la consolidation est ordinairement complète.

La fracture du radius ou du cubitus seule ne ré-

UES FRACTURES

clame, pour sa réduction , que la flexion de la main du côlé opposé à la fraclure , la compression des parties molles dans l’espace interosseux, et l’application d'un appareil conforme à ces indications. Dans la fracture seule du radius ou du cubitus près de l’articulation de la main Dupuytrf.n regarde comme indispensable , outre le bandage indiqué , l’application, le long de l’os sain , d’un fort coussin et d’une a l telle en fer courbée à son extrémité: celte attelle doit être plus longue que l’avantbras, et doit avoir pour but de porter la main du côté opposé à celui de la lésion.

Lorsque la fraclure de l’avant-bras est compliquée d’une plaie , on place le membre sur un coussin , on l’enveloppe dans l’appareil de Sculteï, et on soumet le malade au traitement général indiqué § 542.

607. La fraclure de Y olécrane est ordinairement transversale, rarement oblique. Elle peut être le résultat d’une force qui agit immédiatement sur l’olécràne lorsque l’avant-bras est à derai-fléchi, ou le résultat d’une violente contraction musculaire, ce qui cependant est assez rare. L’olécrâne est attiré en haut, de demi-pouce à deux pouces, suivant que son enveloppe fibreuse est plus ou moins déchirée. On ressent, entre le fragment inférieur et le fragment supérieur, une dépression qui augmente lorsqu’on fléchit l’avanl-bras. Le malade ne peut étendre le bras; l’extrémité supérieure de l’olécrâne est mobile dans le sens latéral ; il n’y a cependant aucune crépitation, excepté dans le cas où les fragmens sont peu séparés l’un de l’autre. Dans les premiers jours il survient un gonflement considérable au niveau de l’articulation du coude, et une ecchymose d’une grande étendue.

608. La réunion des fragmens s’opère ordinairement à l’aide d’une substance fibreuse intermédiaire. Les mouvemens du bras n’en sont cependant pas altérés , à moins que celle substance fibreuse n’occupe une trop grande étendue. Ces fractures peuvent aussi se consolider de celle même manière lorsqu’elles sont abandonnées à elles-mêmes. Lorsque l’enveloppe fibreuse de l’olécràne est complètement déchirée, les fragmens is’écartent beaucoup plus l’un de l’autre, et la réunion laisse toujours quelque difformité par laquelle les mouvemens du bras sont Irès-allérés. Lorsque la fracture est compliquée d’une vive contusion de l’articulation et d un écrasement de l’olécrâne , il peut survenir des accidcns très-graves, et il reste toujours de la raideur dans l’articulation.

609. Quoiqu’il paraisse convenable, dans celle fracture, de mettre l’avant-bras dans une extension complète, et d’exercer une compression sur le fragment supérieur afin de l’abaisser et de le placer au niveau de l’inférieur, ainsi que cela arrive dans les appareils de Bokttciier , Wardenburg, A. Coopiiit et Amesbduy, l’expérience a pourtant démontré que, dans cette position , la réunion des fragmens ne s’opère que difficilement et d’une manière informe. Cela tient à ce que le bras est

dans une extension trop forcée , et que celte position est excessivement pénible pour le malade. Aussi est-il plus convenable de placer le membre dans une position légèrement fléchie, analogue à celle où se trouve le membre sain abandonné à son propre poids , ou de lui faire faire un angle d’environ 160 degrés. Celte position permet facilement la réunion , et elle est beaucoup moins pénible pour le malade que celle recommandée par Duveuney et Scheldon, et surtout que celle nécessaire dans les appareils de Desault , Feiler et Earle.

Il faut porter le bras dans une légère flexion, et envelopper la main et l’avant-bras dans une doloire ascendante qui s’étend jusqu’au coude. On donne alors la bande à tenir à un aide, et on déprime le fragment inférieur, en ayant soin que la peau ne fasse aucun pli au niveau de la fraclure; puis on place au-dessus de ce fragment la partie moyenne d’une épaisse compresse graduée, dont les extrémités viennent se croiser dans le pli du coude. On assujettit celte compresse à l’aide de quelques tours de bande en 00 , puis on continue la doloire jusqu’à la partie supérieure du bras : dans ce dernier trajet on comprime, autant que possible , le triceps , afin de rendre son action complètement nulle. L’avant-bras est maintenu fixe par quelques tours de bande. L’appareil doit être renouvelé aussi souvent qu’il se relâche. On le renouvelle encore en entier le vingt-cinquième ou le trentième jour; mais, à cette époque, on a soin de faire exécuter quelques mouvemens dans l’articulation , et de faire des frictions résolutives, afin de prévenir la roideur du membre. Lorsque déjà il est survenu de l'inflammation ou de la tuméfaction dans l’articulation, il faut les combattre avant d’appliquer l'appareil. Lorsque la fracture est compliquée , il survient ordinairement des accidens très-graves , et il faut les combattre à l’aide du traitement général prescrit au § 542.

A cet appareil Feiler a ajouté une gaine en cuir destinée à embrasser la partie inférieure du bras , et un gant , également en cuir, attaché à la gaine précédente à l’aide de lanières. Cet appareil accessoire est destiné à maintenir le bras dans un même degré de flexion , et à tenir le fragment supérieur rapproché de l’inférieur.

Earle, après avoir cherché à empêcher , à l’aide de compresses , la déviation latérale du fragment supérieur, et avoir rapproché exactement les fragmens l’un de l’autre, applique et fixe avec une bande , sur la face antérieure et sur la face postérieure du bras et de l’avant-bras, de forles attelles de carton ramolli dans l'eau chaude. Ces attelles doivent rester en place jusqu’à ce qu’elles soient desséchées , et Je malade doit rester , pendant ce temps , couché sur le dos , et son bras sur un coussin. Le carton, une fois desséché, doit être enlevé, et le bras recouvert d’une fourrure. Les attelles doivent avoir assez de force pour opposer un obstacle à tous les mouvemens de l'articulation.