Les causes les plus fréquèntes de cette

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fracture sont : une force qui rencontre le grand trochanter , une chute sur les pieds ou surle genou, la cuisse étant tendue. Quelquefois cette cause a besoin de peu d’énergie pour déterminer une fracture : un faux pas, par exemple, suffit dans quelques cas. C'est surtout ce qui arrive dans un âge avancé , époque à laquelle le col du fémur est trèsporeux et très-friable. On la rencontre plus fréquemment chez le vieillard que chez l’adulte , et plus souvent chez la femme que chez l’homme. La différence de direction du coi du fémur dans les différentes périodes de la vie , sa plus grande longueur, la saillie plus considérable du grand trochanter chez les femmes, et enfin la friabilité des os dans un âge avancé , expliquent cette particularité.

617. Les signes généraux de cette fracture sont : une chute qui vient d’être faite sur le grand trochanter, les pieds ou les genoux ; une douleur fixe dans l’arlieulation coxo-fémorale ; l’impossibilité subite de marcher ou de se tenir debout , ou du moins une grande gêne dans ces différons actes ; un raccourcissement du membre qui survient immédiatement après l’accidc-nt ou quelque temps après ; le rapprochement du grand trochanter vers la crête iliaque ; le peu de saillie de ce Irochanter ; le rétablissement de la longueur normale du moindre sous l’influence d’une extension modérée , pourvu toutefois que la contraction musculaire ne soit pas trop forte ; car , dans ce cas , il faudrait des tractions plus considérables pour faire diminuer le raccourcissement; le retour instantané de ce raccourcissement dès que l’on cesse l’extension ; l’impossibilité où est le malade , lorsqu’il est couché, de lléchir la jambe sur le bassin ; la rotation de la jambe et du pied en dehors , dans le plus grand nombre des cas du moins , la facilité que î’ou a de leur rendre leur position normale , et même de leur imprimer une rotation en dedans; dans quelques cas très-rares, la rotation du pied en dedans, qui souvent a été précédée delà rotation en dehors, ce qui, dans ces cas , a lieu après qu’on a donné au membre sa position naturelle à l’aide d’une extension convenable ; la position demi-fléchie du membre et sa situation sur le côté externe , de manière à ce que le talon du pied malade se trouve en arrière delà malléole interne du côté sain ; la crépitation que l’on sent au niveau des fragmens lorsqu’on fait faire à la cuisse des mouvemens de rotation ; enfin , si on place une main surle grand trochanter , et saisissant le genoti ayec l’autre main , on lui imprime des mouvemens de rotation , on remarque que le grand trochanter décrit un cercle plus petit que dans l’état normal.

Pour obtenir la crépitation , qui est le plus souvent trèsdifficile à apprécier, A.Cooper (1) recommande défaire coucher le malade sur le càté sain , de tirer la jambe en bas jusqu’à ce que le membre soit ramené à sa longueur normale. Ces tractions ont pour but de mettre les fragmens au

(1) Traduction de Chassaignac et Richelot.

( Note du traducteur. )

meme niveau eL dans la position sur le côté : le poids du corps rapproche les fragmens l’un de l’autre; alors les mouvemens do rotation rendent !a crépitation apparente , ce qui a lieu surtout dans les mouvemens de rolation en dedans.

618. Lorsque la fracture affecte certaines directions et certaines parties du col du fémur , quelques-uns de ces signes peuvent manquer, ou ne se manifester que quelque temps après l’accident. Le diagnostic différentiel de la fracture en dedans de la capsule, et de celle en dehors de cette membrane, serait basé, d’après A. Cooper , sur ce qu’elle ne se rencontre ordinairement que chez les personnes âgées ; sur ce que le grand trochanter est moins saillant , que la rotation se fait moins suivant l’axe de celle apophyse , et sur ce que le raccourcissement du membre est d’environ d’un à deux pouces; sur ce que , au contraire, l’autre se rencontre ordinairement chez les jeunes sujets , à la suite d’une violence très-considérable ; sur ce que le grand trochanter est attiré plus en haut et en avant , que la crépitation est très-apparente au moindre mouvement du membre, que la douleur est vive et la tuméfaction considérable , et que le raccourcissement est à peine d’un pouce. Ces données sont cependant toujours incertaines, car les différons signes dépendent souvent de la direction de la fracture, de la déchirure de l’enveloppe fibreuse du col du fémur, et de la lacération des muscles que détermine souvent cette fracture.

A . Cooper (1) ajoute que , dans la fracture en dedans de la capsule, la direction du talon du côté malade se porte dans le creux formé par la malléole interne et le tendon d’Achille du côté sain ; qu’il se fait quelquefois , au niveau du petit trochanter, une sorte de fourche qui emboîte le col de l’os, et empêche que le fémur ne remonte à plus d’un demipouce ; que Brodie a vu sur le cadavre un cas dans lequel le col était fracturé obliquement, de sorte que le fragment supérieur prévenait l’élévation de l’inférieur; que , quand la fracture est ancienne , et que le malade s’est appuyé sur le membre fracturé , la capsule articulaire est distendue, et que le raccourcissement du membre peut aller jusqu’à quatre pouces.

619. La fracture du col du fémur se distingue d’une violente contusion de l’articulation en ce que , dans cette dernière , le membre a conservé sa longueur normale , pourvu toutefois qu’on le place dans la meme position que celui du côté sain ; en ce qu’il n’y a point de crépitation , et enfin en ce que le grand trochanter décrit, dans les mouvemens du membre, un cercle égal à celui du côté opposé.

Cette fracture se distingue de la luxation du fémur en dehors et en haut, et de celle en bas et en dehors , en ce que la rotation du pied se fait toujours en dedans pour ces luxations , et très-rarement au contraire dans les fractures, et que d’ailleurs cette rotation est moins complète dans cette dernière que dans les premières ; sur ce que le pied , lors-

(1) Traduction de Chassaignac ex Richelot.

( Note du traducteur. )

!)U COL b U FÉMUR.

que, dans la fracture, il est tourne en dedans, peut plus facilement , quoiqu'avcc douleur , être porté en dehors , et que d’ailleurs la jambe peut être facilement alongée. La fracture se distingue enfin de la luxation en haut el en dedans , dans laquelle aussi le pied est tourné en dehors , en ce que , dans la luxation , le membre est complètement immobile , et qu'il est besoin d’une force

1 très-grande pour lui rendre sa longueur et sa direction normales, et que d’ailleurs on peut facilement sentir la tête déplacée du fémur.

D’après Guthrie (1), la rotation du pied en dedans n'a point lieu clans la fracture qui se fait à l’intérieur de la capsule , mais elle est plutôt un signe d’une fracture qui a lieu en travers du grand trochanter lorsqu’une partie de cette apophyse reste attachée au corps du fémur.

Syme (2) prétend que la rotation du pied en dedans n’a lieu que clans les cas oit la fracture détache près de sa tête la partie du grand trochanter auquel s’insèrent les muscles rotateurs en dehors, et laisse attachée au corps de l’os la portion de celte apophyse qui sert d’insertion au muscle fessier moyen.

£ Ekl a attribué la rotation du pied en dedans à une implantation oblique du col dans la substance du corps.

Stanley pense que cette rotation a lieu quand , dans les fractures inlracapsuiaires , la portion de la capsule qui correspond à la face antérieure du ool est restée intacte. Selon lui , cette portion empêche le membre de se tourner en dedans.

Dupuytren et A. Cooper disent que ce phénomène se produit quand la fracture du col a lieu de dehors en dedans et d’arrière en avant de manière à ce que la pointe du fragment inférieur se trouve en avant , et celle du supérieur en arrière.

Mercier (3) pense que cette rotation dépend uniquement de circonstances extérieures, île la position qu’on a donnée au membre en couchant le malade sur le lit , peut-être encore de la chute; car il se pourrait que le malade , tout en tombant sur la hanche, tombât plus en arrière qu'en avant, et que le grand trochanter fût porté dans ce dernier sens, etc. — La rotation en dedans ne dépend pas, suivant lui, des dispositions anatomiques; car 1° il n’en existe point de capables de la produire : presque tous les muscles tendent à occasionner un effet inverse , et les dispositions indiquées par les divers auteurs ne pourraient tout au plus que la favoriser. — 2° Toutes les dispositions signalées ont été contredites par des faits différens ou même contraires, car on a observé cette rotation dans des fractures intra et extracapsulaires , dans des fractures du col , et des fractures immédiatement au-dessous du grand trochanter, comme on en trouve un exemple dans le mémoire de Mercier. — 3° Il est assez facile, à part la douleur qu’on fait subir au malade, de porter le pied de dedans en dehors , et réciproquement. — 4° Quand un homme est couché en supination , s'il veut porter en dehors la pointe du pied mise primitivement en dedans, il faut un effort de la volonté pour que la totalité du membre décrive autour du talon l’arc de cercle nécessaire à cette transposition. La difficulté est surtout sensible quand la jambe est tant soit peu fléchie sur la cuisse. Eli

(1 ) Remarks on lhe inversion of lhe foot in fracture of the neck of the thighbene. ïïedieo-ehirurg. Transact., vol. Xill , part, f, pag. 103.

(2) Edinhurg medical and surgica! Journal, avril 1826 , pag. 303.

(3) Gazet. méd , T. III (2e série, n° 36, 1835).

bien, s’il faut un effort dans l’étal sain, qu’esl-ce donc quand le fémur est brisé , surtout si .'es muscles rotateurs en dehors n’agissent plus sur lui i’ En conséquence le membre restera tourné en dedans si telle est la position qu’on lui a donnée. {Addition du traducteur). ]

Le col du fémur peut aussi se séparer, par sa base, du corps de l’os , et s'enfoncer, comme un coin , dans la substance spongieuse du grand trochanter. Dans ce cas le membre est seulement raccourci ; il est impossible de reconnaître de la crépitation ; il existe peu d’obstacles au mouvement du membre, et le pied peut n’avoir subi aucune rotation , soit en dedans, soit en dehors. — La tête du fémur peut aussi avoir éclaté , et la partie externe du col s’enfoncer entre les fragmens. [Ekl , Rerient über die Ergebnissc im chirurg. Klinicum zu Landsbut, 1826.)

Le diagnostic des fractures du col du fémur est en générai facile. La crépitation, qui quelquefois est très-obscure, n’est pas un signe nécessaire, car les autres signes de la fracture sont déjà assez caractéristiques. Il ne faut même point s’obstiner à chercher cette crépitation ; car, comme on ne peut le faire qu’en faisant exécuter des mouvement au membre, ces tentatives peuvent déterminer une irritation très-vive, et une déchirure plus grande que l’enveloppe fibreuse du co! du fémur.

La séparation de la tète du fémur déterminée par une violence externe , à une époque de la vie où les épipbyses ne sont pas encore complètement collées , ne diffère en rien de la fracture en dedans de la capsule.

620. Les opinions des praticiens sur le pronostic des fractures du col du fémur sont très-varices : quelques-uns pensent qu'une claudication plus ou moins marquée doit en être le résultat inévitable ; d’autres , que la réunion des fragmens ne s’opère jamais à l’aide de substance osseuse ; d’autres au contraire, que cette fracture ne diffère en rien de celle des autres os , si ce n’est par la difficulté trèsgrande qu’on rencontre dans le traitement.

A. Cooper accorde qu’une fracture, en dehors de la capsule , peut se consolider à l’aide d’une substance osseuse; mais il pense que cela ne peut avoir lien dans la fracture en dedans de celte membrane , parce que l'activité vitale est peu énergique dans celte partie , que la synovie remplit et distend la capsule, et qu’il n’est pas possible de maintenir les fragmens en contact, puisque il est impossible d’exercer sur eux une compression permanente, et qu’ils ne sont pas en rapport, alors même que l'on a rendu au pied sa longueur naturelle. — À. Cooper ne regarde cette consolidation osseuse comme possible que dans les cas où la fracture est en travers du col du fémur, qu’une de scs portions n’est point complètement séparée , ou que l’os est fracturé sans que Je périoste on les ligamens qui l'environnent soient en même temps déchirés , ou enfin que la fracture affecte une direction oblique , de manière à se trouver en partie en dehors , en partie en dedans de la capsule ; du reste ce praticien n’a jamais rencontré de consolidation osseuse dans la fracture en dedans de cette membrane.

Ces raisons , que nous avons déjà exposées plus haut en parlant de la réunion sans substance osseuse, ont été combattues par Boyer, et plus récemment par Eaule ; d’ailleurs l’expérience montre que cette espèce de consolidation peut avoir

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DES FRACTURES

lieu ( 1). Si , eu Angleterre , ,on a eu , jusqu’à présent, peu occasion de l’observer, cela doit tenir au traitement peu énergique que l’on a employé contre les fractures qui se trouvent dans l’intérieur de l'articulation. Ce n’est donc point dans la structure du col du fémur qu’il faut en rechercher la raison, mais bien dans la difficulté de maintenir assez longtemps les fragmens en rapport, quelquefois aussi dans la déchirure complète de l’enveloppe du col , dans 1 âge avancé et la constitution du malade.

Souvent le fragment supérieur enveloppe le fragment inférieur de jetées osseuses , les fragtnens conservent une certaine mobilité , et les mouvemens du membre sont plus ou moins gênés. Souvent les fragmens sont réunis à l’aide d’une substance fibreuse qui n’a point assez de force pour supporter le poids du corps; la claudication est très-apparente, et le raccourcissement devient plus grand de jour en jour. D’autres fois les fragmens s’usent par suite du frottement que l’un exerce contre l'autre : dans ces cas de la suppuration se déclare, et la mort ne tarde pas à survenir. Dans quelques cas enfin l’un ou l’autre des fragmens est usé par le frottement, et les surfaces deviennent comme éburnées ; l’enveloppe fibreuse du col s’épaissit , forme une capsule cartilagineuse qui reçoit l’extrémité du fragment inférieur, et qui a assez de force pour supporter le poids du corps (2).

Dans le riche cabinet de Soemmcring se trouve une pièce qui présente , parfaitement consolidée à l'aide d’un cal , une fracture qui affecte la tête du fémur dans l'intérieur de l’articulation. — Je possède également une pièce de ce genre, prise sur une femme très-âgée que j’eus occasion «le traiter.

l a possibilité de consolidation de fractures du col du fémur est mise hors de doute par les onze cas rapportés par Colles. [Dublin hospital Reports, vol. Il, lois, pag. 234. )

Voyez aussi :

R chier, Handbuch der I.ehre von den Briichcn , etc., pag. 314.

Bauher, Hcidclherger klinischen Annaien, vol. III, cah. 1,

621. La réduction des fractures du col du fémur est facile, en tant qu’il suffit de faire , sur l’extrémité, une extension assez forte pour lui rendre sa longueur naturelle. Cependant il n'est aucun moyen de s'assurer si les fragmens se correspondent exactement. Aucune fracture ne présente autant d’obstacles que celle-ci au maintien des fragmens en rapport jusqu’à consolidation parfaite.