ÉTIOLOGI E — MODE DE PRODUCTION

La hernie obturatrice est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Sur 48 cas réunis par Nicaise, cet auteur en a trouvé 42 chez des femmes et 6 seulement chez des hommes; C. Berger a relevé 118 femmes et 18 hommes sur un total de 140 observations qu'il a pu recueillir; dans 4 cas le sexe n'était pas indiqué. Auerbach, pour expliquer celle prédisposition du sexe féminin, insiste sur l'inclinaison plus grande que présente le bassin chez la femme; inclinaison grâce à laquelle la poussée des viscères s'exerce presque directement de haut en bas sur le trou sous-pubien; — sur la capacité plus considérable de la cavité pelvienne dans le sexe féminin; — sur l'influence des grossesses, qui déterminent un relâchement du péritoine et favorisent le glissement de cette membrane sur les plans sous-jacents. Picqué fait jouer un rôle à la prédominance des diamètres transversaux du bassin chez la femme, et à l'orientation de la région sous-pubienne par rapport à l'axe du corps; celle-ci fait un angle de 25 à 50 degrés avec le plan horizontal et reçoit par conséquent presque normalement la poussée des viscères abdominaux.

Cette hernie s'observe surtout dans Vâge adulte ou dans l'âge avancé; très rare dans la jeunesse, je n'en connais qu'un exemple chez un enfant ; c'était une hernie obturatrice très volumineuse que j'ai observée sur une petite fille âgée de moins de deux ans; cette hernie s'était développée rapidement à la suite d'une bronchite. Krônlein, Marcy ont constaté l'existence de hernies obturatrices chez les petites filles de douze ans; Eschenbach chez une jeune personne de vingt-quatre et chez un jeune homme de vingt ans; la hernie obturatrice est plus fréquente après la soixantaine qu'avant cet âge.

• Quoique la hernie obturatrice fasse le plus souvent son apparition et se révèle par des accidents à la suite d'un effort, diverses considérations, telles que son développement à un âge avancé, la coïncidence fréquente d'autres hernies, crurales surtout, parfois ombilicales, inguinales, d'une hernie ischiatique môme (Olivarès), son existence bilatérale, doivent la faire considérer comme une hernie de faiblesse. Le mécanisme de sa production est assez obscur; la présence de sacs déshabités dans le trajet sous-pubien pourrait faire penser (Vinson) qu'elle se produit dans un sac préformé; l'introduction d'un diverlicule du péritoine dans ce trajet dépend-elle de l'entraînement de la séreuse par la traction qu'exerce sur lui un lipome herniaire (Linhart), ou de la disparition du tissu adipeux qui comble l'orifice du trou sous-pubien? A l'appui de la seconde de ces hypothèses, on peut faire observer, avec Trélat, que la hernie obturatrice se produit le plus souvent chez des gens amaigris; mais le contraire peut arriver. Dans le cas d'Auerbach, il existait un lipome herniaire adhérent au sac qui avait pu jouer un certain rôle dans la production de celui-ci.

Auerbach ayant constaté, à l'autopsie, les traces d'une péritonite adhésive

SYMPTOMES. — ACCIDENTS

diffuse d'ancienne dote, admet que celle affection peut favoriser le développement de la hernie obturatrice; Ton sait, en effet, que l'influence des péritonites sur la production des hernies a été invoquée par Englisch ; l'inflammation de la séreuse agirait, en pareil cas, en déterminant la rétraction et la disparition du tissu cellulaire sous-péritonéal. S'il n'y a rien de démontré à cet égard, il esl certain, d'autre part, que l'existence d'adhésions, unissant l'intestin au péritoine qui recouvre le trou sous-pubien, peut expliquer la fréquence relative des pincements littéraux qu'on observe en cette région.

Diverses hypothèses ont été émises pour rendre compte de l'engagement de l'ovaire, de la trompe et même de l'utérus dans les hernies obturatrices ; nous les examinerons dans le chapitre consacré aux hernies des organes génitaux de la femme; une seule d'entre elles doit être mentionnée, comme s'appliquant particulièrement à la hernie qui nous occupe. Chiene pense que la hernie obturatrice de la trompe et de l'ovaire se produit par le refoulement dans le trou sous-pubien du ligament large, au niveau d'une petite dépression qui existe normalement sur ce repli séreux, entre le ligament rond et la trompe; il s'agirait donc d'une sorte d'invagination du ligament large dans le trajet souspubien. Picqué, ayant soumis l'observation de cet auteur à une critique minutieuse, a fait voir que celle interprétation était erronée et que le sac des hernies obturatrices renfermant une partie des organes génitaux de la femme était formé par le péritoine pariétal, quoique le ligament large puisse s'y trouver entraîné, comme l'est le mésocôlon dans les hernies du ^ros intestin.

SYMPTOMES - ACCIDENTS

A. Hernies réductibles. — Il est très rare qu'on ail l'occasion d'examiner une hernie obturatrice lorsque celle-ci ne détermine pas d'accidents : quand la hernie est de petit volume, comme c'est ordinairement le cas, le peu de saillie qu'elle forme la fait échapper à l'attention du malade, el l'on rapporte à quelque autre cause les trouble* fonctionnels qu'elle détermine : ceux-ci ne son! pas constants; ils consistent- en crises caractérisées par des coliques vives, des vomissements, des douleurs à la racine de la cuisse qui quelquefois s'irradient dans tout le membre et s'accompagnent d'une sensation d'engourdissement ou de crampes. Ces crises, qui se répètent à intervalles irréguliers, son! suivies d'une période plus ou moins longue pendant laquelle tous les symptômes disparaissent. Un certain nombre des sujets atteints de hernie ovalaire étranglée présentaient dans leurs commémoralifs quelques-unes de ces attaques douloureuses. Celles-ci ne devraient pas, à proprement parler, être considérées comme caractérisant les hernies réductibles; elles sont dues à des accidents passagers, probablement même à un étranglement peu serré et capable de se dénouer spontanément.

Quand la hernie est volumineuse, on constate en outre une tuméfaction (tins ou moins marquée de la racine de la cuisse. Le creux du triangle de Scarpa l'ail place à une saillie qui en fait bomber la partie la plus interne. Dans l'un des cas que j'ai vus, toute la région des adducteurs était le siège d'une tuméfaction

[P BERGER

HERNIE OBTURATRICE.

globuleuse présentant de l'impulsion dans la toux. Les pressions la faisaient disparaître avec un bruit de gargouillement, et le doigt pouvait alors refouler les téguments dans un trajet qui aboutissait au-dessous de la branche horizontale du pubis. Dans un cas de Malaval, cité par Garengeot, après la réduction on sentait manifestement l'épiploon qui occupait encore le sac herniaire.

B. Hernies compliquées d'accidents. — C'est le plus souvent à la suite d'un effort, d'une chute, d'un coup reçu, que se développent les accidents qui font reconnaître l'existence d'une hernie obturatrice, mais fréquemment aussi ces accidents s'établissent d'une manière en quelque sorte spontanée sans que le malade puisse en rapporter le début 'à une cause occasionnelle déterminée, ni même à un moment précis. Quoique, dans ces derniers temps, on ait de nouveau cherché à mettre en question leur nature, ils sont constitués par V étranglement de la hernie obturatrice, et celui-ci possède un ensemble de signes et de caractères cliniques qui lui donnent une physionomie très particulière.

1° On n'observe pas toujours une tumeur herniaire caractérisée, mais, quand on la recherche avec quelque attention, on constate l'existence d'une tuméfaction plus ou moins diffuse et toujours profonde, siégeant à la partie interne de la racine de la cuisse, dans la région des adducteurs.

Dans un certain nombre de cas, la saillie que détermine la hernie peut s'apercevoir à la région crurale, en dedans des vaisseaux fémoraux; souvent, chez la femme, c'est au voisinage de la grande lèvre, vers sa partie supérieure et externe, qu'on l'observe. La tumeur, rénitente, parfois dure et bosselée (Stanley), de volume variable, s'enfonce profondément dans la région des adducteurs; quand on cherche son pédicule, on ne le trouve ni à la région inguinale ni à la région crurale, et le doigt peut suivre dans toute son étendue la branche horizontale du pubis sans le rencontrer et sans déterminer la douleur caractéristique qui révèle sa présence (Léon Marie).

Dans un bon nombre de cas on n'observait qu'une augmentation de volume de la région interne de la racine de la cuisse ; chez une malade opérée par Trélat, la région inguino-crurale était un peu plus pleine que celle du côté opposé, il fallait les comparer pour constater nettement l'augmentation de volume du côté malade, nulle part il n'y avait de tumeur véritable. - Enfin la tuméfaction elle-même peut n'être pas perceptible, comme dans le cas de Borck, dans ceux de Gadermann, de Smith, de Bayer, cités par Picqué; elle doit faire défaut toutes les fois que la hernie n'a pas dépassé l'orifice externe du canal sous-pubien et qu'elle est à l'état de hernia imperfecta décrit par Rust.

2° Dans les cas où la tuméfaction manque, dans ceux où elle est peu marquée, la douleur localisée à la pression acquiert une importance séméiologique d'autant plus grande; c'est elle seule qui a permis à Trélat et à Szigmondi d'établir le diagnostic. La sensibilité est développée par la pression en un point correspondant à l'orifice externe du canal sous-pubien, au niveau du muscle pectiné. On peut encore la rechercher en déprimant les adducteurs dans l'angle que forment la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

3° Le touclier vaginal fournit aussi des indications précieuses; l'orifice interne du trou sous-pubien est accessible par cette voie, et l'on peut, par une pression exercée à son niveau, déterminer une douleur caractéristique (Lôwenhardt) et dans certains cas même reconnaître l'existence d'une tumeur

SYMPTOMES. — ACCIDENTS

(Lorinser) ou d'une corde tendue (Starke, Picqué), constituée par les viscères et principalement par l'épiploon pénétrant dans le trajet herniaire. Pour percevoir nettement ce signe, il sera parfois nécessaire, comme l'a fait Picqué, d'introduire la main entière dans le vagin. C'est en exerçant par le vagin sur le cordon engagé dans le trou sous-pubien une traction combinée avec une pression hypogastrique, que \Yerner(') est arrivé à réduire une hernie obturatrice étranglée.

A" Celui des symptômes caractéristiques de la hernie obturatrice qui a le plus attiré l'attention des auteurs modernes est le signe de Romberg, ainsi désigné par le nom de celui qui en a le premier signalé la véritable portée. Oue ce signe, quelques années auparavant, ait été déjà noté par Wetherfield ou par Howship, peu importe: voici en quoi il consiste :

Le sujet ressent dans la cuisse, du côté malade, une douleur qui s'irradie à sa partie interne jusqu'au genou, parfois jusqu'au pied. Cette douleur, tantôl lancinante, tantôt constante et fixe, s'accompagne parfois d'engourdissement, d'obtusion de la sensibilité dans toute la région qu'elle occupe; on observe des crampes, des spasmes douloureux dans la région des adducteurs. La cuisse est habituellement fléchie sur le bassin, l'adduction impossible, tous les mouvements communiqués au membre exagèrent la douleur. Forget, Auerbach auraient observé en même temps une paralysie des adducteurs et de l'obturateur externe; il est probable qu'il y avait plutôt une impotence fonctionnelle de ces groupes musculaires. Ces phénomènes peuvent être permanents ; plus souvent ils présentent des exacerba lions et s'exagèrent par crises; dans quelques cas ils paraissaient intermittents, revenant à heure fixe pendant plusieurs jours que dura la maladie.

Le signe de Romberg n'est pas constant, il ne faut pas le confondre avec la douleur locale qui existe toujours dans la région des adducteurs. Ouant à la flexion permanent*» de la cuisse, aux douleurs que provoquent les mouvements qui lui sont imprimés, aux crampes et à l'impotence fonctionnelle des adducteurs, elles résultent de l'issue de la hernie au centre d'un groupe musculaire dont la tonicité et les contractions retentissent sur elle et qui s'immobilise pour diminuer le plus possible cette réaction douloureuse. Le véritable signe de Romberg, les phénomènes douloureux irradiés sur le trajet du nerf obturateur, l'obtusion de la sensibilité dans la région qu'il innerve, peut-être même les crampes et un certain degré de parésie musculaire, sont dus à la compression du tronc de ce nerf dans le trajet sous-pubien, où il se trouve compris en même temps que le pédicule de la hernie atteinte d'étranglement.

Tels sont les signes propres aux hernies obturatrices étranglées; il faut y joindre tous les autres caractères de l'étranglement herniaire avec l'ensemble des phénomènes abdominaux et l'état général qui lui sont propres.

Ainsi que l'a très bien fait observer Picqué, ces accidents qui atteignent des hernies obturatrices peuvent présenter une marche et des terminaisons variables suivant les cas.

a. Souvent ils sont peu marqués et passagers, ils consistent en coliques vives, accompagnées parfois de quelques vomissements, de tiraillements dans le ventre, d'une douleur fixe plus ou moins intense à la cuisse; au bout île quelques heures ou de quelques jours, spontanément, ou sous l'influence d'un

(') Werner, Bull. gén. de thérap., 1862.

[P. BERGER

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changement de position, le malade se sent soulagé et tous les accidents disparaissent. Des crises douloureuses de celte nature ont souvent été accusées par les sujets sur lesquels on a plus tard été forcé d'intervenir pour l'étranglement d'une hernie obturatrice.

b. Dans d'autres cas, les phénomènes sont plus graves, ils présentent le tableau clinique de l'étranglement herniaire ; mais sous l'influence de pressions modérées, de tentatives de taxis, comme dans les faits de Garengeot, de Malaval, les premiers publiés de tous, comme dans celui de Picqué, la tumeur se laisse réduire et les accidents disparaissent, souvent, il faut le dire, pour reprendre avec plus d'intensité après un intervalle plus ou moins long.

c. Enfin les accidents persistent et vont en s'accentuant jusqu'à la terminaison fatale, à moins que la chirurgie n'intervienne.

La première et la seconde de ces catégories d'accidents ne sont qu'un degré plus ou moins atténué de la troisième; ce sont des accès d'étranglement, d'irréductibilité passagère, qui les déterminent; nous avons dit combien il est fréquent de voir un étranglement définitif, précédé à courte échéance de crises analogues mais passagères qui en sont en quelque sorte les prodromes.

Peut-on conclure avec Picqué, de ce que ces accidents se terminent parfois par une résolution spontanée, qu'il s'agisse d'accidents de péritonite herniaire, d'accidents purement inflammatoires, et non d'étranglements véritables? nous ne le pensons pas; l'étranglement n'est pas toujours complet d'emblée, et nous avons dit que l'évolution inflammatoire qu'il détermine dans la hernie est le plus souvent nécessaire pour l'amener à l'état d'étranglement définitif et pour déterminer et conduire à leur terme les lésions qui menacent la vitalité de l'intestin. Bien des étranglements, dans les premières heures, peuvent rétrocéder spontanément ou sous l'influence de pressions peu intenses et d'autres moyens simples; ce n'en sont pas moins des étranglements au début.

À l'appui de son opinion Picqué avance : 1° que dans un certain nombre de cas, on n'a pas trouvé de constriction véritable au niveau du pédicule de la hernie; 2° que les lésions observées étaient celles de la péritonite herniaire.

Ce dernier fait ne peut être invoqué contre l'existence de l'étranglement, puisque la plupart des lésions qu'on trouve dans toute hernie étranglée dépendent plus encore de l'inflammation que de la suspension de la vitalité -produite par la constriction que subit l'intestin. Quant à l'absence d'agent constricteur, elle s'explique par la profondeur du trajet "herniaire qui rend toute constatation anatomique précise très difficile au cours même de l'opération, et par ce fait que la constriction paraît beaucoup moins étroite à partir du moment où les lésions graves dont il est atteint ont fait diminuer l'intestin de volume au niveau du contour de la portion serrée.

Uagent de V étranglement a d'ailleurs pu être constaté dans un bon nombre d'observations ; il siégeait toujours au niveau de l'orifice profond du trajet sous-pubien. Il est en général constitué par le rebord fibreux de la membrane obturatrice interne qui complète, avec l'arc osseux, l'embouchure de ce canal (Labbé, Szigmondi) ; dans les hernies qui se font au travers du muscle obturateur externe, comme dans le cas de Manec, la boutonnière musculaire qui entoure le collet du sac joue peut-être un certain rôle dans le mécanisme de la constriction ; dans l'observation de Fiaux, citée par Broca, une bride fibreuse divisant le collet du sac avait déterminé l'étranglement.

Quant aux lésions observées sur l'anse intestinale étranglée : sillon permanent

DIAGNOSTIC

(Picqué, Rose), adhérences récentes de l'intestin avec le sac (Vinson, Goodhart), perforations et gangrène, el aux complications surajoutées : gangrène «lu sac (Gadermann) s'étendant même aux parties de la région (Bouvier), infiltration phlegmoneuse de la région des adducteurs descendant jusqu'au genou (Borchard), ce sonl celles qu'on trouve dans les étranglements ordinaires.

Rien n'autorise donc à l'aire entre les hernies obturatrices étranglées el celles qui sont simplement enflammées une distinction que nous avons rejetée en traitant des rapports de l'inflammation avec l'étranglement; que celui-ci précède ou que ce soit celle-là qui, dans certains cas, ouvre la marche et conduise à l'étranglement, le résultat final est le même : c'est l'étranglement avec toutes ses conséquences; les caractères cliniques différentiels qui pourraient faire reconnaître ces deux étals font défaut ; existeraient-ils, que la conduite à tenir serait la même dans un cas comme dans l'autre. On doit donc considérer comme réellement étranglées toutes les hernies obturatrices qui se montrent avec les caractères cliniques qui viennent (hêtre décrits.

DIAGNOSTIC

A. Diagnostic <lcx hernies réductibles. — II est rare que l'attention du chirurgien soit attirée sur l'existence (hune hernie obturatrice, lorsque celle-ci n'est pas le siège d'accidents pressants. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans ces conditions, ainsi que le prouve l'observai ion de Malaval, rapportée par Garengeot. La présence à la région des adducteurs d'une tumeur profonde, mal circonscrite, réductible, communiquant à la main de l'impulsion dans les efforts, ne pourra guère être confondue qu'avec une hernie voisine, un abcès migrateur, venant de la cavité pelvienne, ou quelque varice des gros troncs veineux de la région. 11 suffit de penser à la confusion possible avec ces deux dernières sortes d'affections pour trouver dans leurs caractères objectifs, particulièrement dans la manière dont se font la réduction el la reproduction de la tumeur, dans les commémorai ifs et dans les phénomènes circonvoisins, les éléments d'une distinction qui sera facile à établir. Signalons encore l'erreur où l'on pourrait tomber en prenant une hernie musculaire des adducteurs pour une hernie obturatrice (') ; l'influence de la contraction et du relâchement musculaires sur le volume et la tension de la tumeur ne laisseront subsister aucun doute sur la nature, alors même que l'absence des caractères communs à toutes les hernies abdominales n'aurait pas fait exclure d'emblée l'idée d'une hernie obturatrice. L'existence d'une hernie étant reconnue, a-t-on affaire à une hernie obturatrice, à une hernie crurale ou à une hernie périnéale?La recherche altentive du pédicule de la hernie, l'exploration du trajet herniaire lorsque la réduction est effectuée, peuvent seules le faire reconnaître. La hernie crurale, la variété de celte hernie à laquelle on donne le nom de hernie peclinéale qui pourrait surtout être confondue avec une hernie obturatrice, ont leur pédicule et le trajet qui lui donne passage situés au-dessus de la branche horizontale

(') J. Hamilton, Médical News, 11 avril 1891, p. MO.

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du pubis au côté interne des vaisseaux. La hernie périnéale qui, chez la femme, se rapproche de la hernie obturatrice par la saillie qu'elle forme vers la partie moyenne de la grande lèvre, sort par le détroit inférieur du bassin, et l'on peut, par l'exploration vaginale, suivre son trajet qui contourne la face interne de la branche ischio-pubienne. Dans la hernie obturatrice enfin, le doigt, déprimant le pectiné, constate que l'orifice herniaire est situé dans l'angle que font la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

B. Diagnostic des hernies obturatrices étranglées. — L'étranglement des hernies obturatrices est le plus souvent méconnu et les accidents rapportés à une autre cause; les chiffres suivants montrent combien il est nécessaire d'insister sur ce genre de diagnostic : Grùnfeld, dans sa thèse, a recueilli 57 cas où le diagnostic avait été fait et 78 cas où la hernie avait été méconnue pendant la vie; Auerbach. en y ajoutant les observations publiées depuis lors, a trouvé en tout 64 cas où l'affection a été reconnue sur le vivant et 3'2 où elle a été méconnue. Si ces erreurs tendent à devenir plus rares, elles peuvent encore se produire ainsi que le prouve 1 cas récent de Cossham ('), 2 publiés par Borchard, 1 par Sinigar, 1 enfin que j'ai rencontré dans ma pratique. Elles peuvent tenir à une des trois causes que voici : la tumeur est méconnue et les accidents sont rapportés à une autre cause; la tumeur est constatée mais n'est pas considérée comme une hernie; enfin on reconnaît qu'il s'agit d'une hernie étranglée, mais on se trompe sur le siège de celle-ci.

1° La tumeur est méconnue, c'est ce qui peut arriver surtout quand la hernie dépasse à peine le niveau du trajet sous-pubien. En pareil cas, les accidents qu'on observe sont le plus hahituellement rapportés à l'existence d'un étranglement interne (Bose, Borchard, Sinigar, Berger, Jaboulay) ; c'est dire qu'avant de conclure à l'existence d'une occlusion intestinale ayant son siège dans l'intérieur même de l'abdomen, on doit rechercher avec le plus grand soin tous les caractères qui peuvent révéler l'existence d'une hernie obturatrice; un gonflement même peu marqué de la région des adducteurs peut mettre sur la voie, comme ce fut le cas dans le fait de Bouchard et de Trélat; les données fournies par le toucher vaginal, mais surtout la sensibilité développée par la pression au niveau du trou sous-pubien, enfin le signe de Bomberg ont une importance capitale. Ce dernier néanmoins peut induire en erreur et faire croire à une hernie obturatrice qui n'existe pas : Kronlein rapporte un fait dans lequel la névralgie obturatrice dépendait d'une suppuration pelvienne; l'opération, dirigée d'abord en vue d'aller à la recherche de cette hernie, ayant démontré qu'elle n'existait pas, la collection purulente située dans le bassin fut ouverte et la malade guérit. Dans un cas de Landerer, il existait tous les signes d'une occlusion intestinale, en même temps qu'une douleur vive dans la région des adducteurs s'irradiant jusqu'au genou ; le toucher vaginal et le toucher rectal faisaient reconnaître une tuméfaction douloureuse dans la région du trou souspubien à gauche. On pratiqua la laparotomie et on trouva l'S iliaque du côlon tordu, coudé et fixé à la paroi de l'excavation pelvienne par des adhérences récentes qui dépendaient d'une ostéite du pubis; la malade guérit après l'élimination d'un séquestre comprenant une partie du contour du trou sous-pubien.

D'autres erreurs plus étranges ont été commises; une hernie obturatrice étranglée a été prise pour une néphrite par Maréchal et dans un cas cité par

(') Cossham, Brilish med. Journal, 29 mars 1890, p. 719.

TliAITEMENT.

Nicaise; chez la malade de Romberg, on avait cru d'abord à une simple névralgie; dans le cas de Lemoinne, la douleur avait d'abord été rapportée à une ancienne fracture du col du fémur. Il suffit de mentionner de semblables erreurs pour mettre en garde contre leur retour.

2° La tumeur est prise pour une affection d'autre nature. — Ici encore nous n'avons qu'à enregistrer les confusions commises par légèreté ou par ignorance et qu'on évitera toujours en recherchant si la tumeur qu'on observe à la région interne de la cuisse et qui s'accompagne d'accidents généraux ne présente pas les caractères pathognomoniques des hernies ovalaires étranglées. C'est ainsi que divers chirurgiens ont cru à l'existence d'une adénite, d'un abcès du psoas, d'un anévrysme, d'une varice enflammée. L'erreur inverse a pu être également commise; dans un cas signalé par Pimbet, un abcès communiquant avec l'intestin et situé sous le pectiné fut pris pour une benne obturatrice étranglée; la marche de l'affection seule permit de reconnaître sa véritable nature.

.">u L'étranglement d'une hernie obturatrice est rapporté à une hernie d'une autre sorte. — La coexistence fréquente de la hernie obturatrice avec la hernie crurale (cas de Fiaux, Chassaignac, Goodhart, Rotteck, Stanley, Demeaux, Nicaise, signalés par Picqué) expose à attribuer à cette dernière les symptômes fournis par l'étranglement d'une hernie obturatrice : l'erreur a été commise par Auerbach, qui ouvrit une hernie crurale et ne trouva l'intestin gangrené dans la hernie, ovalaire sous-jacente qu'à l'autopsie. La hernie pectinéale surtout peut être prise pour une hernie obturatrice, et réciproquement; la recherche attentive du pédicule de la hernie et de la douleur que la pression détermine à ce niveau sur le bord supérieur du pubis, en dehors de l'épine, empêchera le plus souvent de commettre cette erreur. Elle n'aurait que peu d'importance si elle se bornait à considérer une hernie obturatrice étranglée comme une hernie crurale, car l'opération ferait reconnaître la variété de hernie à laquelle on aurait affaire; mais elle est plus grave et plus difficile à éviter quand la hernie ovalaire qui est le siège des accidents est recouverte par une hernie crurale, comme dans le cas d'Auerbach que nous avons cité et dans celui de Rose. La constatation du signe île Romberg, les données fournies par le toucher vaginal, la délimitation exacte de la douleur à l'orifice du canal sous-pubien peuvent seules permettre d'arriver à un diagnostic précis.

TRAITEMENT

Comme c'est presque toujours à l'occasion des accidents qu'elles présentent qu'on est appelé à traiter les hernies obturatrices, nous nous occuperons d'abord du traitement de ceux-ci.

A. Hernies obturatrices étranglées. — Le taxis a permis d'obtenir la réduction dans un assez grand nombre de cas; le cas de Garengeot en esl le premier exemple, celui de Mason, publié par Macready, le dernier que je connaisse. Garengeot avait, eu l'idée, pour le pratiquer, d'élever le bassin, d'écarter et de fléchir les cuisses, de manière que les intestins fussent sollicités par leur poids à se porter vers le diaphragme. La position génu-peclorale pourrait être égale-

[P. BERGER

HERNIE OBTURATRICE

ment conseillée dans le môme but. On sait que Werner obtint la réduction en combinant une pression sur l'abdomen avec la traction exercée sur le pédicule de la hernie par l'intérieur du vagin.

Nous sommes néanmoins d'accord avec Picqué pour rejeter le taxis dans tous les cas de hernies obturatrices compliquées d'accidents. Ce sont, en effet, le plus souvent de petites hernies dans lesquelles surviennent de bonne heure des altérations graves de l'intestin ; d'autre part, à la suite de la réduction, la contention par un bandage est absolument illusoire; aussi le retour des accidents sous une forme plus grave a-t-elle été fréquemment observée à la suite de réductions survenues spontanément ou obtenues par le taxis : l'observation recueillie par Picqué en est un exemple. Toute hernie obturatrice étranglée sera donc soumise sans retard à l'opération.

L'opération n'a néanmoins pas donné jusqu'à présent de très brillants succès: sur un total de 25 cas, cités par Auerbach, 11 seulement ont été suivis de guérison; dans 9 des cas terminés par la mort il y avait gangrène de l'intestin. Englisch, sur 157 observations de hernies obturatrices dont 91 présentaient des phénomènes d'étranglement, en a compté 12 qui furent guéries par le taxis, o par l'opération, 5 qui guérirent en conservant une fistule slercorale. Rose a complété ces chiffres; sur 118 cas de hernies obturatrices étranglées il en a trouvé 95 qui ont succombé avec ou sans opération, 5 guéris avec une fistule stercorale, 12 guéris par le taxis, 10 par l'opération; mais si on tient compte seulement des opérations où le sac a été ouvert et le débridement de l'anneau pratiqué, on n'en compte plus que 4 (ceux de Obré, Meinhard-Schmidt, Hasselwander et Hoffmann) ; dans les autres la réduction de l'intestin s'était faite presque spontanément après l'incision des enveloppes extérieures.

A ces cas heureux l'on peut ajouter ceux de Gerdes et de Rose lui-même; la liste des insuccès consécutifs à l'opération s'augmente des faits de Marcy, de Rogner-Gusenlhal, de Rorck, de Rorcbard, de Jaboulay et du mien; il en est certainement d'autres encore.

Les résultats peu satisfaisants de l'opération paraissent tenir surtout à l'époque tardive à laquelle le diagnostic a pu être porté, à l'âge avancé de la plupart des opérés, aux conditions défectueuses dans lesquelles s'est faite l'intervention.

La laparotomie a été pratiquée, d'ailleurs avec insuccès, par Hilton, Goodlee, Goulson, Rorcbard et Jaboulay (2 cas) : dans un des cas de Jaboulay on ne découvrit même pas la cause des accidents. Le seul cas de guérison par la laparotomie que nous connaissions est le premier de ceux qu'a publiés Rose. C'est toujours l'absence de diagnostic ou une erreur qui a fait avoir recours à ce mode d'intervention. Quoique Rorcbard conseille de l'adopter comme la méthode la plus sûre, la crainte d'infecter la cavité abdominale par le contact des lésions intestinales graves dont on sait la fréquence, doit l'emporter sur la considération des facilités plus grandes qu'on trouve à réduire l'intestin par une traction exercée de l'intérieur du ventre. La laparo fomie néanmoins peut mener à la guérison dans les cas où le diagnostic reste en suspens.

L'anus contre nature n'a été pratiqué que "dans un cas où la hernie avait été méconnue (Rerger) et où l'état grave de la malade qu'on croyait atteinte d'étranglement interne réclamait une solution très rapide; il a été suivi de mort.

L'opération de la herniotomie a été pratiquée avec succès dans ces derniers

TRAITEMENT. 360

temps par Rose el par Gerdes; les c;is de Firth, de Rogner-Gusenlhal cl «le Borck se sont terminés par la mort.

Divers procédés ont été proposés pour la kélotomie, par Cruveilhier, par Trélat, par Picqué. Aucun de ces auteurs ne me parait avoir suffisamment insisté sur deux des préceptes les [tins essentiels qui doivent régir le manuel opératoire. Il faut d'abord relever fortement 1«' bassin du sujet, afin de diminuer r<>lili<|nité < 1 1 1 trou ovalaire et d'amener le plus possible au jour l'orifice du canal sous-pubien. L'incision des parties molles, qui sera faite de préférence sur le bord interne <lu pectiné, pour s'éloigner des vaisseaux fémoraux, doit avoir des dimensions suffisantes pour découvrir librement les parties profondes; on fera bien, s'il est nécessaire, de faire tomber sur elle une incision perpendiculaire. L'opération doit se faire entièrement à découvert; dans l'incertitude où l'on est de la situation exacte de l'artère obturatrice el de ses lu-anches de division par rapport au sac, aucune incision ne doil être conduite aveuglément. Il ne faul pas craindre non plus de sectionner transversalement ou de détacher le muscle pectine au niveau de son insertion à la crête pectinéale. On reconnaîtra alors exactement la situation du nerf et des vaisseaux, sur laquelle on se réglera pour pratiquer le débridement. Dans tous les cas. le sac doit être ouvert et l'intestin ne sera réduit qu'après que son intégrité aura été reconnue. S'il présentait déjà quelque atteinte grave de sa vitalité, on se conduirai! d'après les règles que nous avons établies en traitant des hernie-- atteintes de gangrène cl de perforation. Enfin, lorsque la réduction aura été obtenue, on extirpera le sac herniaire ainsi que Firth (') l'a fait dans un cas qui d'ailleurs s'est terminé par la mort.

Le danger le plus grave auquel expose la herniotomie esl l'hémorragie; elle a été observée dans quatre des six observations où l'opération a été suivie de guérison; l'hémorragie était tantôt artérielle, tantôt elle sernblail constituée par du sang veineux; on a pu l'arrêter soil par l'application de pinces, snil par la compression avec de la gaze iodoformée (Rose). Nous avons dil que le meilleur moyen de l'éviter était de n'inciser la membrane obturatrice qu'à découvert lorsqu'il esl possible de le l'aire (Trélat).

B. Hernies non étranglées. — Si la contention des hernies crurales esl fort difficile en raison de la mobilité de la région sur laquelle repose la pelote, à plus forte raison ne peut-on ici nullement compter sur l'application de bandages, qui. pour maintenir une hernie obturatrice, ne pcuvenl agir qu'à travers la masse des adducteurs et qui seront constamment soumis aux déplacements qui leur seront communiqués par le membre inférieur. Il n'j a donc même pas heu de mentionner les appareils imaginés par Garengeot, Dupuytren, Rosser, pour contenir «les hernies obturatrices.

La cure radicale doit donc être résolument proposée dans Ions les cas où l'âge et l'état général du su jet permettent d'j avoir recours. Cette opération n'a été pratiquée qu'une fois, à noire connaissance, pour une hernie obturatrice non étranglée. Arnaud, dans le cas de Malaval cité par Garengeot, n'hésita pas à inciser pour découvrir le sac ; il ouvrit ce dernier, réséqua l'épiploon qu'il renfermait, excisa le plus possible de ses parois el enfonça le reste « entre les têtes du muscle triceps », l'opération réussit pleinement. On imitera la conduite de ce chirurgien en adaptant à la hernie obturatrice les règles générales que nous avons tracées pour l'exécution de la cure radicale des autres hernies.

(*) Cm. Firth, Brilish med. Journal, 19 avril 1890, p. *K7.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2e Citit. — VF. 24

[P. BERGER

HERNIE ISCHIATIQUE.