CHAPITRE VIII HERNIE ISCHIATIQUE

Si l'on désigne sous le nom de hernies ischiatiques les seules hernies qui se font au travers des espaces limités par les ligaments sacro-sciatiques et le bassin, c'est-à-dire par la grande et la petite échancrure sciatique, par opposition avec les hernies péritonéales qui s'échappent au-dessous de ces ligaments pour gagner le périnée dans un point quelconque de l'étendue circonscrite par le détroit intérieur ostéo-membraneux, on devra rayer du petit nombre de faits décrits comme des exemples de hernies ischiatiques, plusieurs observations qui ne répondent pas à cette définition, entre autres le cas le plus anciennement connu, celui de Papen, reproduit par Chopart et par Richter, qui avait désigné la hernie en question sous le nom de hernie dorsale. C'est donc à Camper, en 1759, que nous ferons remonter la première description d'une hernie sortie par la grande échancrure sciatique; aux cas de Jones, cité par Astley Cooper, de Schreger, il faut ajouter ceux de Roubiens, de Hager, de Meinel, de H. Walter, de Schillbach, de Croslé. En 1890, Chénieux communiquait à la Société de chirurgie un cas intéressant de hernie ischiatique contenant l'ovaire; mais cette observation, comme celle de Papen, comme celles de Lassus,de Boys de Loury, de Hamilton, de Monro, de Bertrandi, est d'une interprétation douteuse. Enfin, en 1891, Wassilieff publiait dans la Bévue de chirurgie la première étude anatomique sérieuse sur celte variété de hernies; nous avons à citer depuis lors deux travaux importants, celui de Garré et celui de Schwab, sur la matière :

Papen, in Haller, Disput. chir., t. III, p. 515. — Bertrandi, Mcm. de l'Acad. roy. de rhir., t. IV, in- 12, p. 4. — Camper, Démonstrations anatomo-pathologiques, lib. II, p. 17. — Richter, Traité des hernies, trad. Rougemonl, 1788, p. 254. — A. Cooper, Œuvres complètes, trad.Chassaignac, p. 575. — Lassus, Pathologie chir., t. II, p. 105. — Chénieux, Bull, de lu Soc. de rhir.. 21 mai 1890, rapport par Routier. — A. Wassilieff, Iicmie de chir., 1891, p. 199. — Schwab, Arch. gin. de méd., 1892, 7° série, t. XXX, p. 54. — C. Carré, Beitràge zur klim Chir., 1892, t. IX, p. 198. — A. Langer, Ilernia ischiadica incipiens. Centralblatl f. Chir., 1893, n° 9, p. 210. — HocHENEGGj Ueher sacrale Hcrnicn. Wiener klin. Woch., 1890, n°47.

D'après les faits connus, la hernie ischiatique s'échappe par la partie la plus supérieure de la grande échancrure sciatique; l'orifice qui lui donne passage est limité en haut par le rebord osseux de cette échancrure; en bas, par le bord supérieur du muscle- pyramidal. Les rapports de cette hernie ont été décrits avec une grande précision par Jones : « L'orifice du sac herniaire était placé en avant de l'artère iliaque interne et de la veine, au-dessous de l'artère obturatrice et au-dessus de la veine du même nom ; son collet était placé au-devant du nerf sciatique, et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au-devant, mais un peu au-dessous du fond du sac. était situé le nerf sciatique; derrière lui se trouvait l'artère fessière. A sa partie supérieure, il répondait aux os, et au-dessous de lui étaient les muscles et les ligaments du bassin. »

Le fait anatomique observé et représenté par Garré confirme ces données; mais n'existe-t-il pas des hernies qui se font jour par un autre point des échan-

HERNIE ISCHIATIQUE. 571

crures sciatiques ? Les constatations précises font défaut sur ce point; c'est sans preuves certaines que Wassilieff et Garré admettent qu'une hernie peut se faire entre le bord inférieur du muscle pyramidal el le petit ligament sacroseiatique. Wassilieff n'en cite d'autre exemple que le cas de .loues qui appartient à la première variété. Dans une observation de Schillbach, la hernie s'était faite au travers de la petite échancrure sciatique, et c'était dans cet orifice, dans l'intervalle des deux ligaments sacro-sciatiques, que s'était étranglé l'intestin. Nous admettrons donc que la hernie ischiatique s'échappe soit par la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, entre son bord supérieur et le pyramidal {lu- m in ylutsea superior de Garré), ce qui est le cas le plus ordinaire; qu'il n'est pas démontré que ces hernies puissent se l'aire par la partie inférieure de cette échancrure, entre le bord inférieur du pyramidal el le petit ligament sacro-sciatique (W assilieff. hernia ghtteea inferior de Garré); enfin que celle hernie peut, sortir exceptionnellement par la petite échancrure sciatique.

La hernie ischiatique peut être énorme; sans parler du cas de Papen, de celui de Lassus, qui ne sont peut-ôl re que des exemples île hernies périnéales, dans celui que Schwab cl, Moubouyron oui présenté à la Société analomique, la tumeur descendait presque jusqu'au creux poplité; elle se recouvrait de deux sacs distincts donl l'un renfermait le-- vis- Geres, l'autre ne contenait que de la sérosité; l'épaisseur de paroi de ces sacs Stait considérable. Dans le cas de Garré, le sac était trop petit pour faire nue saillie appréciable à la vue ; il était néanmoins bien pédicule : dans un fa il curieux observé par Langer dans le service de von Hacker, on découvrit à l'autopsie une véritable pointe de hernie ischiatique [hernia ischiadica incipiens). Suivant le volume de la hernie, son contenu se compose d'un plus ou moins grand nombre d'anses intestinales; l'ovaire y a été trouvé par Camper, la Irompe de Fallope pu* Schillbach. Dans l'observation de Schreger, la vessie y était contenue; il en était peut-être de même dans celle de Schwab où une fistule urinaire persistante se produisit à la suite de l'opération pratiquée par Blum.

La hernie ischiatique s'observe plus souvent dans le sexe féminin que dans le sexe masculin ; les femmes qui en étaient atteintes avaient presque toujours eu des enfants. Elle était congénitale dans le cas de Schreger et probablemenl aussi dans ceux de Hagér, île Meinel el de Walter, ce qui donnerait la proportion de 4 hernies ischialiques congénitales sur II cas. Elle est plus fréquente à droite qu'à gauche.

[P BERGER

HERNIE ISCIIIATIOUE.

Cette sorte de hernie est trop peu commune pour qu'on puisse en faire une description clinique; tantôt (Langer, Garré) il n'y a pas de tumeur visible; tantôt celle-ci soulève la partie supérieure de la fesse, tantôt la partie inférieure, quand elle se développe davantage, elle recouvre comme un opercule la région anale et fait disparaître le pli fessier; enfin, son volume augmentant encore, elle tend à se pédiculiser, et pend plus ou moins bas, en arrière de la cuisse, parfois

même jusqu'au jarret, comme dans le cas ^ de Schwab; la tumeur en question avait

62 centimètres de circonférence maximum, elle était en grande partie irréductible.

La hernie ischiatique est sujette à s'étrangler; des accidents de cet ordre ont été observés par Jones, Schillbach, Wassilicff et par Langer ; dans le cas de Wassilieff, il n'y avait pas de tumeur appréciable et le seul signe sur lequel pût être établi le diagnostic, était une douleur profonde siégeant à 8 centimètres de la ligne médiane, à la partie supérieure de la fesse, réveillée et augmentée par la pression et coïncidant avec les symptômes ordinaires de l'étranglement. Les accidents cédèrent à une tentative de taxis pratiquée sur le point douloureux, mais ils se reproduisirent, quoique avec moins d'intensité, les jours suivants.

Le diagnostic de la hernie ischiatique ne peut être fait que lorsqu'il existe une tumeur appréciable, même en l'absence d'accidents, ou quand la hernie s'étrangle. Dans le premier cas, on peut confondre la hernie avec un lipome, un abcès froid, un myxome, une tumeur quelconque de la fesse ou du bassin tendant à sortir par l'échancrure sciatique ou par la partie postérieure du détroit inférieur. Dans un cas rapporté par Ball('), un myxome de la vessie avait été pris pour une hernie ischiatique : on s'attachera surtout à préciser les connexions profondes de la tumeur et, si elle est réductible, à déterminer si c'est bien au-dessus du ligament sacro-sciatique qu'elle fait issue; le diagnostic d'une hernie périnéale volumineuse, comme dans le cas classique de Papen, d'avec la hernie ischiatique, serait probablement fort difficile à faire sur le vivant.

La constatation d'une douleur spontanée ou d'une sensibilité très vive à la pression, à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la ligne ilio-trochantérienne à la fesse, jointe aux symptômes d'une occlusion intestinale, pourrait faire pensera l'existence d'une hernie ischiatique étranglée, même en l'absence de tumeur, comme dans le cas de Wassilieff. Chez le malade de Langer, la nature des accidents et leur cause ne furent reconnues que par la laparotomie pratiquée par von Hacker. Quand la tumeur fait un relief appréciable et qu'elle se signale par des accidents d'étranglement, ce n'est qu'entre

Fig. 108.

Hernie ischiatique, cas de Croslé.

(Garré.)

(') Ball, Royal Acad. of med. in Ireland, 14 février 1890.

HERNIES PÉRINÉALES.

une hernie ischiatique et une hernie périnéale étranglée qu'on pourrait hésiter.

L'observation de Schreger montre les conséquences fatales que |>enl avoir en pareil cas une erreur de diagnostic; la tumeur, prise pour un kyste, fui excisée, et celte opération fut suivie de mort à brève échéance.

L'étranglement, dans le cas de Wassilieff, a cédé au Iaxis: dans les cas de Jones et de Schillbach, il se termina par la mort sans qu'on eût tenté l'opération; nous avons dit que von Hacker réussit à dégager l'intestin engagé dans une pointe de hernie ischiatique en pratiquant la laparotomie, niais son opéré succomba au bout de quelques jours. Si l'on reconnaissait d'une manière certaine l'existence d'une hernie ischiatique étranglée, c'est à l'opération de la herniotomie qu'il faudrait avoir recours; on ferait, en suivant le conseil donné par Trélat pour la hernie obturatrice, la dissection minutieuse de la hernie et de ses rapports, et l'on ne pratiquerait le débridement que sur des parties découvertes suffisamment pour éviter la blessure de la fessière, de la honteuse interne ou de leurs rameaux qui, suivant la variété anatomique à laquelle appartient la hernie, sont en rapport plus ou moins intime avec l'orifice qui lui donne passage; c'est en dehors et en bas, sur le muscle pyramidal, que ce débridement devra le plus ordinairement être pratiqué.

La laparotomie doit être réservée pour les cas où le diagnostic du siège de l'étranglement reste douteux.

Malgré le succès que la réduction par manœuvres directes a donné à Wassilieff, nous ne conseillons pas d'avoir recours au taxis. La hernie ischiatique, même en l'absence d'accidents, doit en effet être soumise à l'opération de la cure radicale, car on ne peut espérer la contenir par aucune espèce de bandage; en rangeant parmi les hernies périnéales le cas de Chénieux, qui pratiqua avec succès l'opération sur le sujet de son observation, nous ne connaissons que le cas de Blum, rapporté par Schwab, où la cure radicale d'une hernie ischiatique ait été tentée; elle fut suivie, on le sait, de la production d'une fistule urinaire.

Des hernies traumatiques peuvent aussi s'observer au niveau de l'échancrure sciatique ou, pour mieux dire, à la région sacrée elle-même; elles sont le résultat des opérations qui se t'ont sur celle région. Hochenegg a vu survenir cet accident tardif chez 3 femmes, sur un total de 67 qui avaient subi des opérations par voie sacrée : il n'en a pas observé de cas dans le sexe masculin. Ce chirurgien a pratiqué dans un cas de ce genre une opération de cure radicale complexe au cours de laquelle il fallut réséquer 27 centimètres d'intestin adhérent ; l'opération fut suivie de succès.