PLAIES PÉNÉTRANTES PAR ARMES A FEU

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Les plaies de l'abdomen par armes à feu sont très fréquentes en chirurgie de guerre ; on les observe souvent aussi dans la pratique civile, succédant à des rixes, à des tentatives d'assassinat ou de suicide; il s'agit alors, le plus souvent, de plaies par balles de revolver.

Comme les plaies par armes blanches, les plaies par armes à feu peuvent être pénétrantes simples, ou pénétrantes avec lésions du foie, de la rate, des reins, de la vessie, mais surtout du tube gastro-intestinal. Il est habituel que le même projectile atteigne, en même temps, plusieurs organes.

A. Plaies pénétrantes simples. — Les plaies pénétrantes simples sont très rares, et, pour beaucoup de chirurgiens, la pénétration d'une balle dans le ventre équivaut à une ou plusieurs lésions viscérales. Mac Cormac ('), sur 50 laparotomies pour plaies par armes à feu, a vu que 2 fois seulement la lésion viscérale manquait. Reclus et Noguès (2), sur 125 observations de plaies pénétrantes étudiées à ce point de vue, ont trouvé que la perforation de l'estomac ou de l'intestin faisait défaut 17 fois seulement ; enfin, sur 58 expériences cadavériques, \ seule fois il n'y eut pas lésion stomacale ou intestinale. D'après Senn (r>), les plaies pénétrantes sans lésions seraient moins exceptionnelles; en

(*) Mac Cormac, The Lancet, 7 mai 1887, p. 917 et suivantes. (s) Reclus et Noguès, Revue de chir., 10 février 1890, p. 89 et suivantes. (!) Senn, Congrès de Berlin, 8 août 1890, publié dans The Journal of the Amer. med. Assoc. Chicago, 30 août et 13 sept. 1890.

effet, sur 6 blessés qu'il a observés, 2 ont eu des plaies pénétrantes simples; enfin, sur 14 expériences cadavériques, il a obtenu 4 fois îles plaies sans aucune blessure viscérale. Adler, sur 154 plaies par armes à feu, en trouve 1 1 seulement ne s'accompagnant pas de lésions viscérales importantes. Liihe, résumant les statistiques de laparotomie de Mac Cormac, Coley, Morton, soi I I9J cas, trouve seulement 21 cas sans lésions intestinales (parmi ces 21 cas, 15 avaient d'autres lésions viscérales). Duroselle (thèse de Lyon. 1894) sur 1 .">."> cas, en trouve 5 sans lésions viscérales. Vulliet, sur 85 cas de plaies par armes à feu, en trouve 12 sans lésions viscérales.

Les coups «le feu tirés directemcnl d'avant en arrière onl beaucoup plus de chances de traverser l'abdomen sans rencontrer d'anses intestinales, que ceux qui passent obliquement ou d'un côté à l'autre.

Quoi qu'il en soil. malgré leur rareté, les plaies pénétrantes simples ne sauraient être contestées.

11. Plaies pénétrantes avec lésions. — De toutes les lésions viscérales qui s'observent à la suite des plaies par armes à l'eu, les plus communes sont celles du tube gastro-intestinal : sur I 072 plaies pénétrantes avec lésion des organes abdominaux, Otis trouva 653 plaies de l'intestin cl 79 plaies de l'estomac.

L'intestin grêle est le plus souvenl blessé; Reclus et Noguès, sur 484 perforations (relevées sur 125 sujets), en attribuent 5X0 à l'intestin g'rêle; 54, à l'estomac ; 16, au gros intestin. Luhe sur 152 cas, trouve seulement 25 cas de plaies de l'estomac, soit seul, soit en même temps que d'autres organes, I Ht l'ois l'intestin était perforé.

Il est, en effet, «le règle qu'un même projeelile produise plusieurs perforations, ï ou 5 en moyenne (Hoyne (' ). Mac Cormac). Coley (2), sur 81 cas de plaies du petit intestin, trouve 139 perforations, soil une moyenne de 5,4 perforations pour chaque cas. Il peu! y en avoir bien davantage : Guthrie a rapporté l'histoire d'un soldai qui, étant accroupi, fut traversé de l'ombilic au sacrum par une balle: il y eut 10 perforations de l'intestin grêle. Packard (s) en a suturé 11. sur un individu qui avail reçu une balle de revolver; Hamilton, 15.

D'après Senn, le trajet du projectile détermine non seulement l'existence, mais aussi le nombre des perforations : une halle passant à travers la cavité abdominale dans le sens anléro-postérieur fait rarement plus de i perforations, tandis qu'on rencontre souvenl li ou lti perforations, lorsque le projeelile esl passé transversalement ou obliquement au-dessous de l'ombilic.

Ces perforations multiples sont tantôt l'approchées les unes des autres sur une mène anse intestinale: tantôt, placées sur plusieurs anses voisines: tantôt, enfin, sur îles régions de l'intestin très éloignées; ainsi. Gross a cité un cas dans lequel une halle avail perforé l'iléon, le jéjunum, le duodénum et le côlon, en taisant S trou-. ZœgC von Manleuffel (cité par Klemm) a opéré un enfanl de six ans qui s'étail tiré dans l'abdomen un coup de revolver de 5 millimètres. Il trouva sur une longueur d'intestin de 50 centimètres, Il perforations dont le diamètre variait entre 1 et millimètres. Hahn (Soc. des médecins allemands

(M IIoyne, New York me I. Journal, 1865.

(2) Coley. Amer. Journal of med. sriences, mars 1891, p. 255.

(5) Packard, Med. News, 20 mars 18S7.

[AD. JALAGUIER

PLAIES DE L'ABDOMEN

de Prague, 12 février 1897) a communiqué l'observation d'une femme de quarante ans chez laquelle une balle de revolver de 6 millimètres avait produit 17 perforations qui furent toutes suturées transversalement de façon à éviter une sténose ultérieure. L'opération dura deux heures et demie. La malade guérit.

Les dimensions des perforations sont essentiellement variables; d'une façon générale, on peut dire que, plus le projectile est gros, plus la plaie viscérale est large. Cependant, il n'est pas rare d'observer une disproportion singulière entre le calibre du projectile et l'étendue de la perte de substance; cela dépend de l'angle d'incidence et de la direction suivant laquelle la balle a frappé l'intestin; une balle arrivant perpendiculairement à la surface produira une perforation en rapport avec son volume, quelquefois même plus petite, si la paroi séromusculaire s'est comportée comme une membrane élastique ou contractile; au contraire, une balle prenant l'intestin obliquement ou en écharpe fera un trou beaucoup plus large qu'on ne pourrait croire, étant donné le diamètre du projectile : dans un cas, communiqué par Pozzi à la Société de chirurgie, une balle de 7 millimètres avait fait sur l'intestin grêle, entre autres lésions, une perte de substance de 2 centimètres de large sur 4 centimètres de long. Lorsqu'une balle frappe d'avant en arrière une anse intestinale au voisinage de la convexité ou de la concavité, ou bien l'estomac près d'une de ses courbures, elle fait deux trous séparés par une languette plus ou moins large; mais dans certains cas, au lieu de deux trous, il n'y a qu'une encoche à l'emportepièce intéressant à la fois les deux faces de l'organe. Dans d'autres circonstances, on trouve une déchirure plus ou moins oblique de la paroi, avec un lambeau flottant; il en était ainsi dans un cas communiqué par Sebastopoulo à la Société de chirurgie.

A l'inverse de ce qui arrive pour les plaies par armes blanches qui sont habituellement nettes, les plaies par armes à feu représentent, en général, des pertes de substances irrégulières. Quand le projectile a traversé directement, on peut voir, il est vrai, un simple orifice arrondi, à bords contus et ecchymosés; mais pour peu que la plaie soit oblique ou large, les bords en sont déchiquetés, noirâtres et la muqueuse boursouflée tend à faire hernie, par suite de réversion des lèvres de la plaie. L'ouverture reste béante, en dépit du renversement de la muqueuse, lorsque la plaie est produite par un projectile de gros calibre; il en serait de même pour la plupart des plaies par armes à feu, d'après certains chirurgiens (Parkes, Chauvel, Trélat, etc.), à cause de l'inertie des fibres musculaires paralysées par le traumatisme. D'autres, avec Reclus, admettent que le bouchon muqueux existe, sinon toujours, du moins souvent, après les plaies par balles de revolver; cette hernie de la muqueuse a été constatée, du reste, dans plusieurs opérations ou autopsies.

Une autre particularité, signalée quelquefois pour les perforations par armes à feu, est le défaut de parallélisme entre l'orifice péritonéal et l'orifice muqueux.

Il n'en est pas moins vrai que ces dispositions favorables ne peuvent s'observer que pour les plaies qui sont faites par les projectiles de petit calibre, et encore, comme nous le verrons plus loin, sont-elles considérées par la plupart des auteurs comme tout à fait exceptionnelles.

Complications. — Hernie traumatique. — La hernie traumalique est extrêmement rare, à la suite des plaies par armes à feu, du moins en ce qui concerne

PLAIES PENETRANTES DE L'ABDOMEN

la pratique civile; on conçoit qu'elle puisse se rencontrer quelquefois dans les blessures par armes de guerre; dans un fait de Larrey, une anse de l'iléon était sortie par l'orifice de pénétration d'une balle; dons un cas de Le Dentu, c'était l'épiploon. Sur les 50 observations de coups de feu rassemblées par Mac Cormac, la hernie traumatique n'a été vue qu'une seule fois.

Hémorragie. — L'hémorragie est une complication très fréquente des plaies par armes à feu. Sans parler ici des cas où l'écoulement sanguin émane d'une blessure concomitante du foie, de la rate ou du rein, le sang est fourni très souvent par les vaisseaux de l'épiploon ou du mésentère. Comme le remarque Parkes ('), on trouve dans la cavité péritonéale une quantité de sang tout à fait hors de proportion avec le volume du vaisseau lésé; en effet, la tendance à l'arrêt spontané de l'hémorragie est nulle, et cela en raison de la laxité des tissus et de l'absence de pression exercée sur les vaisseaux par les parties environnantes, et aussi parce que le sang n'est pas soumis à l'action coagulante du contact de l'air. Dans une observation qui m'est propre, je trouvai, avec une plaie de la petite courbure de l'estomac, une blessure de la coronaire stomachique ; le sang, à demi coagulé, formait un vaste épanchement entre le foie et l' épipl oon ga s t ro-h é pa t i q u e .

Le siège de la blessure et la disposition des replis du péritoine régissent la localisation des épanchements sanguins; on les trouve dans les flancs, de chaque côté du mésentère, lorsqu'ils proviennent d'une blessure vasculaire siégeant en arrière du grand épiploon; lorsque la source de l'hémorragie est en avant de cet organe, le sang tend à se porter vers l'hypogastre el le bassin. Quelquefois, le sang est versé par les vaisseaux des parois elles-mêmes de l'estomac et de l'intestin; il en est ainsi pour les plaies occupant le bord mésentérique de l'intestin ou l'une des courbures de l'estomac. Dans ces conditions, le sang s'écoule en général du côté du péritoine, mais, quelquefois aussi, dans la cavité de l'intestin ou de l'estomac.

Très exceptionnellement, le sang accumulé dans le péritoine émane des vaisseaux profonds de la paroi abdominale.

Épanchement des matières contenues dans le tube digestif. — J'ai déjà dit, à propos des plaies par armes blanches, que l'épanchement stercoral n'était pas la conséquence nécessaire d'une perforation du tube digestif. Il en est de même, quoi qu'on en ait dit, pour les plaies par armes à feu. Dans 21 laparotomies rapportées dans la thèse de Barnard cl dans lesquelles on a trouvé une ou plusieurs perforations de l'estomac ou de l'intestin, on ne signale que 6 fois l'épanchement du contenu intestinal. La proportion serait encore moins considérable, d'après le relevé de Reclus et Noguès : l'effusion des matières stercorales ne serait notée que 20 fois sur 123 cas; mais les observations sont trop incomplètes pour qu'il soit permis de considérer cette proportion comme étant l'expression de la vérité, car, ainsi que le fait remarquer Reclus, il faut compter ici avec les omissions, si fréquentes, des rédacteurs d'observations.

Quand les matières se sont échappées de l'intestin, on les trouve mélangées à du sang ou à de la sérosité rougeàlrc. Tantôt, l'inondation a envahi tout le

(') Parkes, Med. News, 17 mai 1884, p. 565.

[AD JALAGUIEB.]

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péritoine et Ton observe les altérations d'une péritonite généralisée : dépoli et rougeur des anses intestinales et de l'épiploon, exsudais couenneux puru lents ou putrides, adhérences gîutineuses; tantôt, l'épanchement est resté localisé aux alentours dê la blessure ; il en est ainsi lorsque des adhérences protectrices ont pu s'organiser autour de la région blessée, et prévenir l'envahissement de toute la cavité péritonéale.

L'absence d'épanchement stercoral s'explicpae par diverses conditions. La plus importante paraît être la hernie de la muqueuse, venant obturer la perforation. Il faut dire, cependant, que Parkes ('), dans ses expériences sur les chiens, n'aurait jamais vu de bouchon muqueux suffisant pour empêcher l'issue des gaz et des matières. Les expériences de Parkes sont contredites par celles de Reclus et Noguès. Mais la question n'est point encore jugée, car plus récemment Estor (de Montpellier) (2), expérimentant lui aussi sur des' chiens, arrive à des résultats opposés à ceux de Reclus et de Noguès et confirmant, au contraire, ceux de Parkes. Estor conclut : 1° que les résultats de l'expérimentation sur le chien ne sont pas applicables à l'homme, car la susceptibilité du péritoine souillé par des matières fécales est différente chez l'homme et chez le chien ; 2° que les divers procédés considérés comme pouvant amener la guérison spontanée des plaies pénétrantes de l'intestin grêle sont incapables d'empêcher l'épanchement des matières stercorales; 5° que si l'on colore les matières ingérées par les animaux quelques heures avant la blessure de l'intestin, on décèle la présence constante des matières fécales et l'on peut étudier leur mode de diffusion. Cependant, la hernie de la muqueuse a été observée chez l'homme : Bull(3), sur un homme opéré dix-sept heures après l'accident, a vu 7 perforations oblitérées par un bouchon muqueux. Hamilton (4) a fait la même constatation, sur un blessé atteint de 11 plaies de l'intestin grêle et de 2 plaies du côlon ascendant. Reclus, Berger, ont publié des faits semblables; mais le cas le plus démonstratif est celui de Bramann (Congrès des chir. allem., 1889) : au cours d'une laparotomie pour plaie par balle de revolver, ce chirurgien trouva que le projectile avait traversé de part en part une anse d'intestin grêle ; mais les orifices d'entrée et de sortie étaient si exactement oblitérés par un bouchon de muqueuse que des pressions exercées sur cette anse ne purent faire sourdre le contenu. Klemm lui aussi, dans presque toutes ses expériences, a trouvé le prolapsus de la muqueuse à travers la perforation; mais le prolapsus était insuffisant pour oblitérer la plaie : les plus légères pressions sur l'intestin ou l'estomac faisaient sortir le contenu. D'autre part, il a vu, sur les animaux vivants, la contraction péristaltique faire sourdre le liquide intestinal par la perforation.

La préservation de la cavité péritonéale peut être réalisée par le défaut de parallélisme des lèvres de la plaie résultant de la mobilité extrême de la muqueuse et de l'inégale rétraction des tuniques intestinales, ou bien encore par l'adhérence précoce de l'anse blessée avec le péritoine pariétal, l'épiploon, une anse voisine ou l'un quelconque des organes abdominaux, le foie par exemple, comme dans un cas observé par Mosetig(5). Ces adhérences

(') Parkes, loco citato.

(-) Estor, Gaz. hebdom. des sciences méd. de Montpllier, 12 avril 1891, p. 169.

(3) Bull, New York med. Journal, 14 février 1885, p. 184.

(4) Hamilton, Journal of the Amer. med. Assoc, 22 août 1885.

(5) Mosetig, Wiener med. Presse, 1887, nf" 11, p. 364;' 12, p. 407 (cité par Ludwig Frey).

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peuvent être très précoces; Barnard cite, dans sa thèse, une observation d'Abbe (') dans laquelle, cinq heures et demie après l'accident, quand on pratiqua la laparotomie, on trouva des adhérences entourant une petite masse de matières fécales.

Telles sont les manifestations qui expliquent comment l'effusion des matières fécales peut manquer. Elles sont subordonnées à l'état de plénitude ou de vacuité des anses intestinales au moment de l'accident; elles dépendent aussi, comme nous l'avons indiqué plus haut à propos des ruptures, de l'état de stupeur ou de paralysie des éléments musculaires du canal intestinal : tant que celte stupeur persiste, l'épanchement ne se produit pas, même par une ouverture largement béante; mais, aussitôt que la contraction musculaire reparaît, l'effusion du contenu intestinal s'effectue librement.

Corps étrangers. — Outre les lésions et les complications que nous venons de mentionner, il arrive quelquefois que la cavité péritonéale renferme des corps étrangers. Tout d'abord, le projectile; mais ce n'est pas fréquent; le plus souvent, en effet, la balle ne reste pas dans le péritoine et, même à l'autopsie, on ne la découvre pas; elle est allée se loger dans un point quelconque de la paroi opposée à celle par laquelle elle est entrée, après avoir suivi parfois un trajet des plus singuliers; ou bien, elle est cachée dans un parenchyme, comme le foie ou la rate; quelquefois, enfin, elle s'est perdue dans la cavité thoracique.

Il peut arriver que le projectile, après avoir perforé le canal intestinal, demeure dans sa cavité ou soit évacué par les selles. Dans un cas de Le Dentu (*), une plaque de cuivre fut retirée du canal intestinal, à 12 centimètres de la perforation. Dans un cas de Newall (3), le blessé rendit 29 grains de plomb par le rectum, le lendemain du jour où il avait été atteint d'un coup de fusil de chasse, à un pouce au-dessous de l'ombilic. Otis rapporte une observation de Dondy, dans laquelle une balle de carabine Minié fut rendue, le quatorzième jour, par le rectum. Quelquefois, c'est au bout d'un mois seulement (2 cas cités par Otis) que le projectile est rejeté par l'anus. Il est probable que, dans ces circonstances, la balle, perdue dans le péritoine et se trouvant en rapport avec une anse intestinale, détermine au point de contact une inflammation circonscrite, s'entoure d'adhérences et finit par pénétrer dans la cavité de l'intestin, après avoir ulcéré la paroi.

Le projectile entraîne parfois des parcelles d'étoffe; c'est ainsi qu'à l'autopsie d'un opéré de Trélat('j, on trouva un lambeau de gilet, caché sous l'épiploon; dans un cas de Wright ( ;), une plaie du côlon descendant était bouchée par un débris de vêlement; dans un cas de Freyer(6), des fragments de bourre et des grains de plomb étaient implantés dans le péritoine.

(') Abbe, Med. News, 1886, t. XLIX. p. .V2X.

(2) Le Dentu, Gazette méd. de Paris, 8 et 15 janvier 1887.

{') Newali., British med. Journal, 1882, p. 181 (cité par Siais).

(*) Trélat, Semaine médicùle. 1887, p. àôO.

(5) Wright, Lancet, 7 février lss:., p. 218.

(°) FrtEYEo, Annal* of surgery, 188ii. vol. IV, p. 344.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e Ô (lit. — VI. 2.1

[AD. JALAGUIER

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