ÉTUDE CLINIQUE DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN
En dehors des circonstances rares dans lesquelles on peut constater, ou bien une plaie de la paroi assez grande pour permettre de voir l'intérieur de la cavité abdominale, ou bien un écoulement de matières slercorales par la plaie, la symptomatologie des plaies pénétrantes de l'abdomen est vague et incertaine ; et cela, aussi bien pour les plaies par armes blanches que pour les plaies par armes à feu. Souvent, en effet, avant l'apparition des phénomènes péritonéaux, rien n'indique si l'on se trouve en présence d'une plaie pénétrante simple, ou bien d'une grave lésion viscérale. Je ne pourrais que répéter, ce que j'ai déjà dit à propos des contusions. Il y a, cependant, à tenir compte d'un certain nombre de symptômes.
Symptômes généraux. — Douleur. ■ — La douleur manque quelquefois complètement, surtout après les plaies par armes blanches; elle est plus constante après les plaies par armes à feu. Les exemples sont nombreux, dans lesquels la blessure n'a pas été ressentie par celui qui était frappé; tel, le cas observé par Verneuil (') : trois jeunes gens maniaient un revolver, le coup partit, les trois jeunes gens se regardèrent, se demandant où était allée la balle; elle était dans l'abdomen de l'un d'eux. La plupart du temps, cependant, la douleur existe : elle est localisée autour du point frappé, ou bien elle s'irradie plus ou moins loin. Chez deux blessés que j'ai eu à traiter, ce symptôme se présentait avec une intensité très inégale : l'un, qui avait reçu un coup de couteau au-dessous de l'ombilic, à droite, et chez lequel je trouvai une large plaie du cœcum, ne souffrait absolument pas, c'est à peine si la pression autour de la plaie réveillait une légère sensibilité; l'autre, une femme qui s'était tiré un coup de revolver au-dessus de l'ombilic, accusait, au contraire, des douleurs vives, irradiées en ceinture et vers l'épaule; la palpation sur la région blessée était insupportable ; je trouvai une plaie de l'estomac. Tous les observateurs ont fait la même remarque. Donc, à part les cas où une douleur fixe existe autour du point blessé, on doit considérer ce symptôme comme tout à fait infidèle et sans valeur.
Shock. — Ce mot désigne l'ensemble des phénomènes de dépression générale qui se manifestent à la suite de tous les grands traumatismes. On l'observe souvent, plus ou moins prononcé, dans les blessures de l'abdomen, surtout dans les plaies par armes à feu, et il indique aussi bien une hémorragie interne considérable, qu'une lésion viscérale. Le shock est ordinairement passager; mais il peut se prolonger. On ne saurait lui accorder une valeur absolue, car beaucoup d'observations prouvent que, malgré les lésions les plus graves, les phénomènes de shock peuvent faire totalement défaut; d'autre part, comme je l'ai indiqué plus haut, il n'est pas rare de voir un collapsus profond succéder à une plaie non pénétrante. Cet état, que j'ai déjà décrit du reste, est caractérisé par la pâleur de la face, la faiblesse du pouls, le tendance à la syncope, le ralentissement de la respiration, l'abaissement de la température. A lésion égale, les
(*) Verneuil, Cité par Saint-Laurens. Thèse de Parie, 1888, n° 118, p. 43.
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phénomènes de shock sont plus ou moins accusés suivant les individus et suivant les conditions dans lesquelles ils ont été blessés; c'est ainsi qu'il est plus accentué chez les hommes de quarante ans que chez ceux de vingt ans (Mac Cormac) ; chez les soldats de l'armée en déroute que sur ceux de l'armée victorieuse ; il est aussi très prononcé et très prolongé chez les alcooliques. Les individus qui se blessent, en voulant se suicider, sont habituellement plus affaissés que ceux qui sont victimes d'un accident ou d'une tentative de meurtre, et cela en raison de la dépression qui succède à une tension nerveuse comme celle qu'il faut mettre en jeu pour attenter à sa vie.
Vomissement. — Le vomissement survient ordinairement lorsque le blessé se relève du collapsus. Il n'a qu'une importance très secondaire, car c'est un symptôme commun à certaines plaies non pénétrantes, aux plaies pénétrantes simples, et aux plaies avec lésions viscérales. Cependant, si les matières vomies contiennent du sang, c'est un lion signe de lésion de l'estomac. L'hématémèse ne s'est présentée que ibis sur 25 cas de blessure de l'estomac (Liihe). Vulliet (p. 54), sur 11 4 observations de plaies par armes blanches, comprenant 15 cas de lésions stomacales, n'a trouvé l'hématémèse signalée qu'une seule fois et sur 85 observations de plaies par armes à feu, l'hématémèse ne s'est rencontrée que 10 fois (le chiffre des lésions stomacales n'est pas spécifié) et, dans un cas, il y eut hématémèse sans lésion stomacale ni intestinale. En somme, le vomissement est un symptôme inconstant et qui, la plupart du temps, est sous la dépendance des phénomènes de collapsus.
J'en dirai autant pour les nausées et pour le hoquet, qui sonl notés dans bon nombre d'observations.
Selles sanglantes. — Quand le gros intestin est lésé, il y a quelquefois une évacuation de sang rouge par l'anus, peu de temps après la blessure. Pour les perforations de l'intestin grêle, il ne faut pas compter sur ce symptôme, qui fait défaut le plus souvent; lorsqu'il se produit, le sang évacué est noirâtre et plus ou moins altéré.
Symptômes locaux. — Pas plus que les symptômes généraux, les symptômes locaux qu'on rencontre habituellement n'ont de réelle valeur pour déterminer l'existence des lésions viscérales, ,1e ne parle, bien entendu, ni des plaies largement béantes, ni des plaies avec hernies viscérales.
Examen de la pluie d'entrée. — Ordinairement, elle est de petites dimensions. Les armes blanches font une plaie qui reproduit approximativement leur l'orme; les bords en sont nets et un peu écartés l'un de l'autre. Les balles font des plaies de dimensions très variables: l'orifice est, arrondi ou ovalaire; les bords sont déchiquetés et noircis, cl, si le coup a été tiré à bout portant, ils sont brûlés. Les projectiles de 5 à 7 millimètres, dont nous observons assez souvent les effets, ne produisent que des orifices presque punctiformes : une petite plaie ecchymotique, entourée d'une aréole contuse, bleuâtre ou rougcàtre, de 2 à 5 millimètres de large. Fréquemment, la plaie est obturée par un caillot sanguin; quelquefois, on y trouve un lambeau de vêlement (Sebaslopoulo).
L'écoulement sanguin est d'habitude insignifiant pour les plaies d'armes à feu; il est nécessaire, pour qu'il y ail hémorragie appréciable, qu'une artère ou une veine de la paroi ail élé ouverte. II esl, infinimeni rare qu'une hémorragie ayant son origine dans un vaisseau ou dans un organe intra-abdominal vienne sourdre au dehors, par la plaie d'entrée. Pour les pluies par armes
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blanches à trajet large et direct, l'hémorragie est plus fréquente ; elle est due, soit aux vaisseaux de la paroi, soit même à un vaisseau intra-abdominal ; Reclus est intervenu, une fois, dans ces conditions et il a lié une artère de l'épiploon qui donnait lieu à un écoulement sanguin abondant; il est vrai qu'il y avait hernie d'une frange d'épiploon, établissant, en quelque sorte, le drainage de la plaie pariétale.
Emphysème. — L'emphysème précoce des bords de la plaie et de la région avoisinante a été regardé comme un signe important de la perforation de l'estomac et de l'intestin. Il doit être tout à fait rare. D'ailleurs, il n'a pas la valeur qu'on lui attribue, car il peut exister sans pénétration : Senn dit avoir vu un cas d'emphysème sous-cutané, très étendu, le long du trajet d'une balle qui n'avait pas pénétré dans la cavité abdominale. Bryant avait déjà fait la môme remarque. Morton a vu également un blessé qui avait de l'emphysème, sans plaie viscérale. Enfin, il n'est pas impossible qu'une plaie du poumon ait donné lieu à un emphysème propagé jusque sous la peau de l'abdomen.
Tympanite. — L'issue de gaz hors du tube gastro-intestinal se traduit par une sonorité superficielle, la tympanite, à laquelle Jobert attribuait une importance de premier ordre. Malheureusement la tympanite, lorsqu'elle est généralisée, est à peu près impossible à distinguer cliniquement du tympanisme consécutif à la distension des anses intestinales : c'est donc un signe sur lequel on aurait tort de compter. Il en est tout autrement de la tympanite localisée : la présence d'une certaine quantité de gaz libres dans le péritoine se manifeste par une zone de sonorité remplaçant la matité normale de la région hépatique (Flint) (') ; Bryant (de New-York) (2) considère que la disparition de la matité hépatique est un signe presque pathognomonique de plaie intestinale. Pour ma part, je suis intervenu dans un cas où cette sonorité exagérée de la région épigastriqu e était le seul indice d'une perforation de l'estomac. Je ne partage donc pas l'avis de Senn et de Vulliet, qui n'attachent aucune importance à ce phénomène, et je crois que la tympanite, localisée à la région épigastrique ou hépatique, en l'absence du ballonnement du reste du ventre, est un signe de grande valeur.
Issue des matières intestinales par la plaie extérieure. — C'est une manifestation rare et qui demande, pour se produire, certaines conditions difficiles à réaliser, car il faut que la plaie pariétale et la plaie intestinale se trouvent juste en face l'une de l'autre, et il faut que rien ne s'oppose à la sortie des matières ou des gaz hors de l'intestin. Sur 110 cas de lésion de l'intestin grêle (Liïhe), cet écoulement ne s'est présenté que 4 fois. Personne n'a jamais contesté la valeur de ce signe ; lorsqu'il existe, la perforation intestinale est évidente.
Constatation d'un épanchement dans l'abdomen. — L'existence d'un épanchement dans le péritoine, peu de temps après la blessure, indique que cette blessure est pénétrante. L'épanchement primitif est constitué par du sang; il donne lieu à une matité occupant les points déclives; mais bien souvent, quoique abondant, il ne se traduit par aucun signe physique, et ce sont seulement les phénomènes généraux, la dépression et le collapsus augmentant progressivement, qui font penser à une hémorragie intra-péritonéale.
En résumé, de cette étude des symptômes primitifs, il ressort ce fait capital
(') Flint, Med. Times and Gaz., 15 août 1885, p. 234 (Analyse). (2) Bryant, Med. Neivs, 27 novembre 1886.
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que, dans la plupart des cas, aucun symptôme, aucun signe positif (l'issue des matières exceptée) ne vient révéler, non sculemenl la pénétration de la plaie, mais même l'existence des lésions viscérales.
Symptômes consécutifs. — Ce sont les manifestations symptomatiques de l'infection péritonéale. Il n'y a aucune régularité dans leur époque d'apparition; tantôt, en effet, la péritonite est rapide, succédant à un épanchemenl qui suit, lui-même, de près la blessure; tantôt, au contraire, elle est retardée par suite d'une oblitération spontanée, plus ou moins parfaite et, plus ou moins durable; j'ai suffisamment insisté, à propos de la physiologie pathologique, sur le mécanisme de l'oblitération spontanée, pour ne pas m'y arrêter longuement.
La douleur éclate; d'abord localisée, elle s'irradie bientôt dans tout l'abdomen; des nausées, puis des vomissements verdâtres apparaissent; le ventre se ballonne; la respiration 'devient gênée, très superficielle: le pouls est fréquent, petit, bientôt dépressible et difficile à compter; les urines sont supprimées; le faciès se grippe, l'angoisse es! extrême. La température s'élève quelquefois; plus souvent, elle reste voisine de la normale, ou même un peu abaissée.
Ces symptômes se montrent dans des conditions très différentes, suivant les cas : parfois, ils débutenl à I'improviste, au bout de quelques heures, chez un blessé qui n'avait présenté, après l'accident, aucun phénomène général ni local. D'autres fois, après des symptômes immédiats assez inquiétants, une détente survient qui peut durer plusieurs heures: [mis, les symptômes péritonéaux se déclarent, soit brusquement, soit insidieusement, sourdement : un ou deux vomissements, douleur vague, constipation, ballonnement modéré, pouls fréquent, température peu élevée, langue sèche, aspect typhoïde; les choses vont ainsi en s'aggravant, jusqu'à la mort qui peut n'arriver qu'après plusieurs jours, comme dans un cas célèbre observé par Verchère(') et par Brouardel.
Dans quelques circonstances, les symptômes de la péritonite septique succèdent, sans transition, aux phénomènes de collapsus du début et les deux ordres de phénomènes se confondent. On dit alors que le shock est prolongé. En réalité, c'est la péritonite qui éclate avant que les symptômes de shock aient eu le temps de se dissiper. En pareil cas, comme l'a très justement fait remarquer Verchère, on observe souvent l'abaissement de la température ou seulement son maintien à un degré normal, coïncidant avec un pouls rapide. C'est l'indice presque infaillible de ce que Verchère a nommé septicémie inteslinopêritonêale.
Il est aussi des cas de plaies pénétrantes de l'abdomen, avec lésions viscérales, dans lesquels la péritonite évolue, sans revêtir ce caractère de gravité : la réaction péritonéale se manifeste avec une certaine intensité, puis, au bout de quelques jours, les phénomènes s'atténuent et la guérison peut survenir. Tillaux, Berger et d'autres ont cité îles faits de ce genre. Il peut en être ainsi lorsqu'un épanchement peu abondant se trouve rapidement enkysté par des adhérences résultant d'une péritonite localisée. Dans ces conditions, on peut voir les matières stercorales s'écouler par la plaie extérieure, les adhérences leur ayant créé, pour ainsi dire, une voie d'échappement de la plaie intestinale à la plaie pariétale.
i'i Observation publiée dans la thèse île Doucet : Contribution à l'étude de la septicémie inlestinale-péritonéale. Thèse île Paris. 1888-1889, n° 106, p. 34. — Voy. aussi E. Verchère, De la septicémie intestino-péritonéale. Hevttc de chir., juillet ISSS. t. VIII, p. 559.
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Enfin, il est une catégorie de lésions intestinales qui évoluent vers la guérison sans s'accompagner d'aucun symptôme ou en donnant lieu seulement à un peu de douleur et à un peu de tension abdominale. Ce sont les cas, plus fréquents qu'on ne croit, d'après Reclus, dans lesquels l'oblitération spontanée de la perforation est assurée par un bouchon muqueux, par une adhérence rapide avec une anse voisine, avec l'épiploon ou tout autre organe abdominal; l'inflammation péritonéale, très légère, suffit à la formation des adhérences protectrices, mais elle ne provoque qu'une réaction insignifiante, et la guérison survient par les seuls efforts de la nature.
Pronostic. — D'une façon générale, le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen est très grave. Cependant, cette gravité est différente suivant la nature de l'agent vulnérant, et suivant le siège et le degré de la lésion.
Les plaies par armes blanches sont moins redoutables que les plaies par armes à feu; Otis trouve pour les premières une mortalité de 59 pour 100, et de 80 pour 100 pour les secondes.
Ces chiffres ont leur valeur, mais il ne faut pas leur attacher trop d'importance, car ces proportions ne peuvent exprimer la vérité; en effet, d'après Otis lui-même, un dixième des blessés qui meurent sur le champ de bataille sont atteints de plaies pénétrantes de l'abdomen, et ces cas n'entrent évidemment pas dans le calcul des proportions. De plus, ces statistiques rapprochent les faits les plus disparates, ce sont des résultats bruts, avec ou sans indication du viscère lésé et du genre de lésion.
Parmi les plaies par armes blanches, les piqûres peuvent guérir, et guérissent souvent ; non seulement les plaies pénétrantes simples, mais même certaines plaies avec lésion viscérale lorsqu'elles ne se compliquent ni d'épanchement de matières, ni d'hémorragie. Les plaies larges sont infiniment graves. Le pronostic est, cependant, moins sombre quand la lésion siège sur une portion herniée de l'estomac ou de l'intestin.
La statistique de Vulliet (p. 26), comprenant 27 observations de plaies par armes blanches traitées par l'abstention depuis 1890, donne 10 morts et 17 guérisons, soit une mortalité de 57,04 pour 100.
Pour les plaies par armes à feu traitées par l'abstention, le môme auteur arrive, pour 45 observations, à 20 morts et 25 guérisons, soit 46,5 pour 100 de léthalité. La mort est le résultat de la péritonite ou de l'hémorragie. Sur ces 15 observations, 25 se rapportent à des plaies par armes de petit calibre avec 10 morts, et 20 à des plaies par fusil ou carabine avec 10 morts. Vulliet observe avec raison que, d'après le calibre de l'arme, il n'est pas possible de conclure à la gravité des lésions produites.
Dans les plaies par armes à feu, il faut cependant distinguer, au point de vue du pronostic général, les plaies par armes de guerre et les plaies par projectiles de petit calibre, animés d'une faible vitesse, comme les balles de revolver.
Les plaies par armes de guerre sont à peu près fatalement mortelles (Otis, Sédillot, Legouest, Chauvel), car leurs dimensions et la lacération de leurs bords sont d'autant plus considérables que la vitesse delà balle estplus grande ('), et, avec de pareilles lésions, l'épanchement stercoral est inévitable; sans compter
(') Expérience de Chavasse. Congrès français de chirurgie, 1888, p. 299.
que les perforations de l'estomac et de l'intestin sont, le plus souvent, compliquées de graves désordres portant sur les autres organes abdominaux.
En ce qui concerne le pronostic des plaies par balles de revolver, ou projectiles analogues, les chirurgiens sont loin d'être d'accord. Les uns, et c'est le plus grand nombre, considèrent comme exceptionnels les cas de guérison spontanée des plaies de l'intestin ou de l'estomac; les autres pensent, au contraire, (pie les seuls efforts de la nature peuvent mener à bien l'évolution de ces perforations. Mon ami Paul Reclus s'est constitué le défenseur de cette opinion. Je n'ai pas besoin de dire avec quelle opiniâtreté et quel talent. Depuis quelques années, il a multiplié les articles et les communications, accumulant les observations, instituant des expériences, s'efforçant d'opposer des faits positifs aux arguments, souvent théoriques, de ses contradicteurs. Eh bien, il est arrivé à cette conclusion stupéfiante que, dans les plaies pénétrantes de l'abdomen avec lésions viscérales par balles de revolver, la guérison s'obtient, sans intervention chirurgicale, dans les deux lier* des cas. Les chiffres sont là, je suis bien forcé de les accepter; mais, d'après les faits que j'ai observés ou dont j'ai eu connaissance, je ne puis admettre avec Reclus, en dépit de sa statistique, que le pronostic des plaies de l'intestin et de l'estomac soit aussi favorable. La statistique de Vulliet, citée ci-dessus, donne, au contraire, une mortalité de près de la moitié des cas. Je me réserve de revenir sur ce sujet, quand je discuterai les indications thérapeutiques.
Le pronostic n'est pas le même, suivant la partie du tube digestif qui a été intéressée.
Les plaies de 1 estomac, d'après Otis, donneraient une mortalité de 99 pour 100. Il s'agit des plaies par armes de guerre, et ce pronostic peut être considéré comme trop sombre. Percy ne donnait comme chiffre de mortalité que 75 pour 100. Un élève du professeur Le Fort, Bailly ('), est arrivé à une conclusion toute différente: il a relevé 88 cas de blessures de l'estomac avec 75 guérisons, dont 52 sans aucune intervention chirurgicale et 23 à la suite d'une intervention insignifiante. C'est beaucoup trop beau, car si tous les cas de guérison sont publiés, il n'en est pas de même des cas de mort. Cependant ces chiffres démontrent la possibilité de la guérison des plaies de l'estomac; à cela, plusieurs explications : c'est, d'abord, que, souvent, l'estomac est frappé en état de vacuité et que, par suite, l'épanchement immédiat est évité ; de plus, quand l'estomac est rempli, l'un des premiers effets du traumatisme est de provoquer un vomissement, et, si la plaie est petite, le parallélisme se trouvant détruit par les contractions, l'issue des matières est prévenue. Parmi ces perforations, les moins graves sont celles qui occupent le milieu des faces et dont le trajet est perpendiculaire aux parois : l'épaisseur des tuniques, leur puissante musculature, la laxilé de la muqueuse, favorisent l'oblitération spontanée. Bien plus redoutables sont les plaies siégeant au voisinage d -s courbures, à cause de la richesse vasculaire de ces régions, ou sur les CDurbures elles-mêmes, quand elles y forment une encoche plus ou moins profonde ; l'hémorragie dans le premier cas, l'hémorragie et l'épanchement des matières clans le second cas sont inévitables; et souvent les deux complications coexistent. Ces plaies peuvent être considérées comme à peu près sûrement mortelles.
(') Bailly, Thèse de Paris, 1880, n« 239.
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Les perforations de l'intestin grêle sont très graves; dans les plaies larges, l'épanchement est presque fatal, étant données la multiplicité des lésions, la minceur des parois intestinales et la fluidité du contenu. Pour les perforations de très petites dimensions, l'oblitération spontanée est possible par un des procédés que nous avons exposés plus haut. En recherchant tous les faits de guérison publiés, Barnard(') n'en trouve que 16, et encore n'est-il pas bien démontré qu'il se soit agi, dans tous, d'une lésion de l'intestin grêle. Reclus et Noguès(2) en citent deux exemples vérifiés par l'autopsie pratiquée un certain temps après la blessure. Enfin, dans leurs expériences sur les chiens avec des projectiles de 5 millimètres, sur 8 cas ils ont constaté 4 fois que des plaies de l'intestin grêle pouvaient se cicatriser. On peut se demander s'il est permis de conclure rigoureusement du chien à l'homme, d'autant que tous les chiens de Reclus avaient été purgés avant l'expérience.
Il n'en subsiste pas moins ce fait, établi par la clinique, que les plaies de l'intestin grêle guérissant spontanément sont prodigieusement rares.
Il n'en est pas de même pour les perforations du gros intestin; les exemples de guérison sont nombreux. Cela tient, très probablement, à la fixité de l'organe, à son épaisseur, à la consistance des matières se prêtant mal à l'épanchement, et aussi aux rapports intimes de la paroi intestinale avec la paroi abdominale favorisant la formation d'adhérences autour de la perforation et permettant l'issue au dehors des matières stercorales, sans envahissement de la cavité péritonéale. Parmi les plaies du gros intestin, celles du csecum et celles de l'S iliaque sont les moins graves. Par contre, celles du côlon transverse se rapprochent, au point de vue de la sévérité du pronostic, de celles de l'intestin grêle (Olis). Otis rapporte 49 observations de plaies du gros intestin : il auraient guéri, dont 5 après avoir conservé, pendant longtemps, des fistules stercorales qui se fermèrent à la longue ; 4 blessés sont morts, après avoir présenté des fistules stercorales persistantes, et 4 n'ont pas été suivis.
Diagnostic. — En fait de plaies pénétrantes de l'abdomen, on ne saurait exagérer l'importance d'un diagnostic juste et précoce. Malheureusement, dans l'immense majorité des cas, un tel diagnostic n'est pas possible sans l'exploration directe de l'intérieur de la cavité abdominale, et l'on en est réduit, si l'on s'en tient aux seules ressources de l'observation clinique, à attendre l'apparition des phénomènes de réaction péritonéale. J'ai en vue ici les plaies étroites avec lésions viscérales produites aussi bien par des armes blanches que par des armes à feu.
Quand la paroi abdominale est largement ouverte, ou quand les viscères font hernie, le diagnostic s'impose et je n'ai pas besoin d'insister. Cependant, même alors, il n'est pas toujours facile de savoir si la partie herniée n'est pas blessée au niveau de son pédicule, ou s'il n'y a pas dans l'abdomen une autre lésion située soit sur le tube digestif, soit sur un autre organe. Je pense donc qu'en pareil cas le diagnostic doit être assuré par l'examen direct, en élargissant la plaie si c'est nécessaire.
Lorsqu'il n'y a pas hernie d'épiploon ou d'intestin et lorsque la plaie est étroite, aussi bien pour les traumatismes par armes blanches que pour les traumatismes par armes à feu, les difficultés sont le plus souvent insurmontables.
(J) Barnard, Thèse de Paris, 1887, n° 263, p. 40.
(2) Reclus et Noguès, Revue de chirurgie, 1890, p. 92.
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Les problèmes à résoudre sont en effet les suivants : Y a-t-il pénétration? Les viscères sont-ils lésés? De quelle nature est cette lésion? Où siège-t-elle ?
Pénétration. — En l'absence de tout signe, pour les plaies par armes blanches on cherchera à se rendre compte des conditions dans lesquelles a été faite la blessure, de la position du blessé, de la force et de la direction du coup; on examinera, si c'est possible, l'instrument vulnérant pour rechercher s'il n'y a pas, sur la lame, quelques traces indiquant la profondeur à laquelle elle a pu être enfoncée. On tiendra compte aussi de l'épaisseur probable de la paroi abdominale au niveau du point frappé. Il ne faut pas oublier que certaines de ces plaies par armes blanches ou par agents vulnéranls analogues ont souvent un trajet très oblique et liés long et que l'orifice de pénétration dans le péritoine peut se trouver à une liés grande distance de l'orifice cutané. Madelung a vu des plaies par empalement dans lesquelles un instrument, introduit au pli de l'aine, n'avait déchiré la séreuse que sous le rebord costal. Le diagnostic ne peut être établi «pie par le débridement du trajet, qu'il sera toujours prudent de pratiquer (Madelung).
En ce qui concerne les plaies par armes à feu, on admettra toujours a priori la pénétration.
Quoi qu'il en soit, la plupart du temps on ne pourra affirmer qu'une plaie est pénétrante qu'après examen direct de la plaie. Cette exploration, proscrite sévèrement par les chirurgiens de la génération qui nous précède, est acceptée aujourd'hui, à condition qu'elle soit faite antisepliquement et qu'on soit décidé, si la plaie est pénétrante, à pousser plus loin les recherches et à faire la laparotomie pour porter remède aux lésions viscérales ou pour s'assurer qu'il n'en existe pas. C'est une question que je reprendrai, du reste, à propos du traitement.
Lésions viscérales. — Comme nous l'avons vu par l'étude des symptômes, les signes positifs sont peu nombreux et ne se rencontrent qu'exceptionnellement; ce sont : le vomissement sanglant, les selles sanglantes, l'issue parla plaie de gaz, de matières intestinales ou d'ascarides lombricoïdes, la lympanite localisée, ou bien une forte hémorragie ne pouvant s'expliquer par la section d'une artère des parois abdominales. Bien rares sont les cas où l'un de ces signes assurera le diagnostic! En dehors d'eux, on n'aura que des présomptions.
La prolongation des phénomènes de shock constitue, comme pour les ruptures sous-cutanées, le principal, je pourrais même dire le seul élément sérieux de présomption. En effet, un shock prolongé ou croissant indique généralement soit une lésion grave du tube digestif, soit une abondante hémorragie interne. Mais nombreuses sont les exceptions : tel blessé se présente avec un collapsus profond, qui n'a qu'une plaie pénétrante simple, ou même non pénétrante; tel autre, au contraire, est porteur des désordres les plus sérieux et ne présente pas de shock ou n'a eu qu'un shock insignifiant. Les exemples ne manquent pas. La conclusion nécessaire, c'est que trop souvent le diagnostic demeure incertain et que, en présence de lésions viscérales réclamant une intervention hâtive, on temporise, et cela au grand préjudice du blessé, qu'une intervention précoce pourrait sauver.
N'est-il donc pas possible d'en appeler de cet aveu d'impuissance et ne découvrira-t-on pas un moyen de poser avec certitude le diagnostic de perforation du tube digestif? Ce moyen, Senn (de Chicago) a cru l'avoir trouvé ; il l'a exposé
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pour la première fois à la réunion de 1888 de ï American Médical Association. Il y est revenu au Congrès de Berlin de 1890 (communication publiée dans, le Journal of the American Médical Association, 50 août et 15 septembre 1890). C'est l'insufflation par le rectum d'une certaine quantité d'hydrogène. Senn a démontré expérimentalement et cliniquement que la valvule iléo-cœcale se laisse remonter par le gaz qui, si le tube digestif est intact, arrive jusque dans l'estomac ; si à ce moment un tube stomacal est introduit, on peut allumer l'hydrogène s'échappant par son extrémité libre. Inversement, si une perforation existe en un point du canal gastro-intestinal, l'hydrogène n'arrive pas jusqu'à l'estomac, mais s'épanche dans le péritoine et y produit de la tympanite ; de plus, s'il y a plaie pénétrante de la paroi, le gaz fuit par cette ouverture et peut être enflammé à l'orifice cutané.
L'emploi de cette méthode, déjà condamnée par Morton ('), par Dalton (2) et par Coley(5), n'a pas prévalu.
Nous en revenons donc, jusqu'à plus ample démonstration, à cette conclusion que, règle générale, le diagnostic de la lésion viscérale ne pourra être établi positivement que par l'incision exploratrice.
Étant admis que le diagnostic d'une lésion viscérale reste, la plupart du temps, entouré d'obscurités, à plus forte raison en sera-t-il de même lorsqu'on cherchera à préciser la nature et le siège de cette lésion.
La situation de la plaie pénétrante pourra faire soupçonner l'existence de la blessure d'un organe comme le foie, les reins, la vessie ; dans ces deux derniers cas, l'hématurie et le cathétérisme donneront quelquefois de précieux renseignements.
Pour ce qui est du tube digestif, une plaie de l'épigastre fera penser à une lésion de l'estomac, et dans quelques circonstances un vomissement de sang viendra à l'appui de cette hypothèse. De même les plaies des flancs ou des fosses iliaques auront chance d'avoir intéressé le gros intestin ; une selle sanglante précoce ou l'issue par la plaie de matières demi-solides pourront, dans certains cas, assurer le diagnostic.
Enfin, il faut savoir qu'une plaie pénétrante siégeant au voisinage de l'ombilic se complique presque fatalement de perforations de l'intestin grêle, de même qu'une plaie passant transversalement d'un côté à l'autre.
Mais ce ne sont là, je le répète, que des présomptions reposant sur un calcul de probabilités, et rien n'est plus décevant qu'un diagnostic et qu'une détermination thérapeutique s'appuyant sur une pareille base.
Traitement. — Quand l'abdomen est ouvert largement et quand il est possible de s'assurer qu'aucun viscère n'a été lésé, l'indication est nette et facile à saisir : il faut rendre la plaie aseptique et la suturer. La plaie et ses alentours seront détergés et débarrassés du sang, des caillots ou des corps étrangers; les organes mis à nu seront lavés avec une solution antiseptique chaude, ou tout au moins avec de l'eau stérilisée ; on s'assurera qu'ils ne présentent aucune lésion et, dans ce but, si la chose est nécessaire, on n'hésitera pas à agrandir la plaie. Toute la région du péritoine avoisinant la plaie sera épongée soigneu-
(') Morton, Médical Record, 6 juillet 1889, p. 18.
(2) Dalton, Weekly med. Review, 1889, t. XIII, p. 243 (cité par Coley, p. 253).
(3) Coley, Amer. Journal of med. sciences, mars 1891, p. 252 et suivantes.
PLAIES PENETRANTES DE L'ABDOMEN
sèment, puis on procédera à la suture de la paroi : pour une plaie de 5 ou \ centimètres, deux ou trois points de soie, de crin de Florence ou même de fil d'argent, comprenant toute l'épaisseur des tissus, suffisent amplement. Si la solution de continuité est plus grande, surtout si les fibres musculaires sont coupées en travers, il faut préférer la suture en étages ; on placera donc une suture au catgut sur le péritoine, puis une suture également au catgut sur les muscles, enfin, par-dessus, on réunira la peau et le tissu sous-cutané avec le crin de Florence ou la soie. La plaie peut être fermée dans toute son étendue quand on a la certitude qu'aucun élément septique ne reste dans le péritoine, mais, pour peu qu'il subsiste quelque doute à cet égard, on doit établir un drainage soit avec un tube en caoutchouc, soit avec une mèche de gaze. L'abdomen sera recouvert d'un pansement compressif. Au bout de deux ou trois jours, le drain sera retiré, à moins de contre-indication.
Les mêmes règles de conduite sont applicables à une hernie de l'épiploon, de l'intestin ou de l'estomac. Le lavage de ces organes doit être particulièrement minutieux, en raison des souillures de toute espèce qui peuvent s'y rencontrer. Il est sage, en outre, d'élargir la plaie afin d'examiner complètement la hernie, ainsi que les parties voisines. J'ai assisté Ch. Nélaton dans une opération de ce genre : si la plaie n'avait pas été agrandie, une petite perforation laissant filtrer gaz et liquides passait inaperçue et le malade succombait. Après désinfection complète et examen attentif, les organes herniés sont réduits et l'on ferme comme ci-dessus. Le plus bel exemple de guérison que je connaisse est le cas traité par Ouénu a l'Hôtel-Dieu en 1879, savoir : sur un même individu, 52 plaies pénétrantes de l'abdomen avec 20 hernies épiploïques.
On ne discute plus, aujourd'hui, la question de savoir s'il faut réduire une hernie traumatique récente, c'est-à-dire avant l'apparition des phénomènes inflammatoires ou des troubles de nutrition.
Lorsque le viscère hernie est altéré par suite d'un séjour prolongé à l'extérieur, ce serait une faute grave que de le réintégrer simplement dans l'abdomen. Gedewanow ('), pour avoir réduit après douze heures une hernie de l'intestin et de l'épiploon, vit éclater une péritonite. Il fut assez heureux pour sauver son opéré en ouvrant le ventre une seconde fois et en pratiquant le lavage du péritoine. Dans ces conditions, si les lésions inflammatoires sont peu prononcées, on peut réduire après avoir désinfecté, mais un large drainage est le complément obligé de cette réduction.
Si les lésions paraissent trop avancées, on agira différemment pour l'épiploon et pour l'intestin.
L'épiploon sera lié solidement, avec deux ou trois forts fils de catgut ou de soie, puis sectionné au niveau de son pédicule, et réduit après désinfection énergique, mais le moignon sera laissé près de la plaie ou dans la plaie, qui ne sera pas suturée et qui sera pansée à plat, avec de la gaze iodoformée. Si des adhérences se sont établies entre l'orifice péritonéal et l'épiploon, on les respectera; on réséquera en avant d'elles, et le moignon ne sera pas réduit. Si des phénomènes de péritonite s'étaient déjà manifestés, il ne faudrait pas hésiter, après avoir réséqué l'épiploon, à agrandir la plaie pour laver et drainer le péritoine.
Quand l'intestin a séjourné quelque temps au dehors, les indications diffèrent, (') Gedewanow, Mediz. Oboss., 1887, n» 1. et Centralblatt fur Chir., 1887. |>. 789.
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PLAIES DE L'ABDOMEN
suivant que l'anse est libre ou étranglée : quand elle est simplement enflammée, sans étranglement et sans adhérences solides, au niveau du pédicule, on peut en opérer la réduction, après lavages répétés; mais, ici encore, on doit laisser la plaie ouverte ou, du moins, drainée largement. Lorsque des adhérences se sont organisées, il faut laisser l'anse dehors, en la recouvrant d'un pansement antiseptique. Elle rentrera d'elle-même, peu à peu.
Quand l'étranglement a produit le sphacèle de l'intestin, il convient d'établir un anus contre nature, dont on cherchera l'oblitération plus tard.
Dans les cas de hernies avec blessure de l'anse herniée, on suturera la blessure, et l'on réduira si l'accident est récent. Si la hernie est déjà ancienne, on laissera la plaie béante, sans réduire, ou bien on fera un anus contre nature.
Pour tous ces cas, l'indication est claire, et la conduite que je viens d'exposer est adoptée par la grande majorité des chirurgiens.
Où la question devient délicate, et où les règles de la thérapeutique sont difficiles à établir et à formuler, c'est lorsqu'il y a plaie pénétrante sans hernie, avec lésion probable, sinon certaine, de l'estomac, de l'intestin ou d'un autre viscère abdominal.
Deux indications formelles dominent la question de l'intervention chirurgicale, : arrêter l'hémorragie, et empêcher l' extra vasation des matières dans le péritoine, c'est-à-dire lier le vaisseau qui donne, ou oblitérer la perforation par la suture. C'est là la conduite idéale; mais que de difficultés en pratique! Ce que j'ai dit à propos des symptômes et du diagnostic l'a déjà fait pressentir.
Il y a des circonstances, cependant, où l'hésitation n'est pas permise; par exemple, lorsqu'il existe, aussitôt après l'accident, une hémorragie par la plaie pariétale, ou bien une hémorragie interne se traduisant par des symptômes spéciaux, et, surtout, lorsque l'issue au dehors des matières intestinales ou bien la tympanite précoce indiquent une lésion du tube digestif. Tous les chirurgiens sont ici unanimes : il faut ouvrir largement l'abdomen pour aller porter un fil sur le vaisseau qui saigne ou pour suturer la perforation qui laisse échapper les matières et les gaz.
Mais l'accord cesse d'exister lorsqu'il s'agit de la conduite à tenir en présence d'une plaie de l'abdomen dont le seul caractère évident est la pénétration.
Pour la plupart des chirurgiens, pénétration est synonyme de lésion viscérale, c'est-à-dire, la plupart du temps, de perforation de l'estomac ou de l'intestin, lésion qui, abandonnée à elle-même, est à peu près fatalement mortelle. Dans ces conditions, il faut ouvrir le ventre dès que la pénétration est constatée. On risque seulement de faire une opération inutile, si, d'aventure, il s'agit d'une plaie pénétrante simple, mais on n'aggrave pas la situation du blessé. En revanche, s'il y a une perforation, on a d'autant plus de chances de sauver la vie, que l'opération est plus hâtive, que les effets de l'infection péritonéale sont moins marqués et que les forces du patient sont moins épuisées par la douleur et par l'intoxication. Il vaut mieux, cent fois, ouvrir un ventre dans lequel il n'existe pas de lésions viscérales, que d'abandonner, dans le péritoine, une perforation de l'estomac et de l'intestin. Étant donnée une plaie pénétrante de l'abdomen, la laparotomie d'emblée s'impose. Telle est l'opinion d'un grand nombre de chirurgiens américains et anglais et de la plupart de nos collègues de la Société de chirurgie.
Quelques-uns conseillent encore d'attendre, pour intervenir, l'apparition des
PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN
signes de péritonite, on, tout au moins, des signes précurseurs (?) de la péritonite; mais on aurait tort de croire qu'en agissant ainsi on arrivera à temps pour couper court à l'inflammation du péritoine, c'est un leurre et une illusion dans beaucoup de cas, ainsi que Ch. Nélaton l'a péremptoirement établi ('). Entre autres faits cités par ce chirurgien à l'appui de cette manière de voir, nous trouvons le suivant : quatre heures et demie après la blessure, il opère un homme qui ne présente aucun symptôme, même avant-coureur, de réaction péritonéale; le ventre est souple; pas de nausées; la température est à 37,4, le pouls à 112, et cependant il constate que les anses intestinales sont déjà distendues, vascularisées et rouges. Moi-même, dans le cas de plaie du csecum par coup de couteau dont j'ai parlé plus haut, j'ai vu, trois heures après la blessure, une péritonite en pleine évolution; les anses intestinales voisines du cœcum étaient couvertes de fausses membranes, et cependant il n'y avait pas le plus léger symptôme, local ou général, de péritonite.
Vulliet cite 7 cas traités par l'abstention et terminés par la mort, et qui avaient évolué au début sans aucun symptôme abdominal.
Enfin, une dernière considération vient, à un autre point de vue, infirmer la valeur de la réaction péritonéale, en tant qu'indication opératoire; c'est la suivante: comme le fait remarquer Nélaton, celle péritonite peut tourner court, et le blessé peut guérir; Berger, Tillaux, Labbé, Lagrange, Kapetanakis (') ont cité des cas semblables, et Reclus n'en trouve pas moins de '21 sur les 91 cas qu'il a rassemblés; aussi s'est-il vu forcé de revenir sur ses affirmations du début, alors qu'il donnait la réaction péritonéale comme une indication formelle à l'ouverture du ventre. « En présence des faits si nombreux de blessés guéris malgré l'apparition de la péritonite, dit-il dans une communication à la Société de chirurgie (Il juin 1890, p. 455)., nous devenons plus hésitant. »
Vulliet, de son côté, a noté 6 fois des symptômes de péritonite sur des blessés ayant guéri sans intervention.
La doctrine de la laparotomie exploratrice immédiate dont Chauvel et Terrier furent en France les promoteurs, et que Verchère l'un des premiers défendit énergiquement dans son important travail de la Revue des sciences médicales de 1888, n'a pas été acceptée sans contestation. Mais aujourd'hui l'accord est fait, et, à part de très rares exceptions, nous considérons que la laparotomie immédiate est non seulement justifiée, mais formellement indiquée pour tous les cas de plaie pénétrante de l'abdomen. C'est la conclusion à laquelle j'arrivais il y a sept ans dans la première édition de cet ouvrage (p. 590 et suiv.); il me paraît inutile de reproduire ici les arguments que j'ai développés à celte époque, avec les partisans de l'intervention. La question n'est plus guère discutée ; seuls, Berger et Reclus, fout en étendant de plus en plus les indications opératoires, demandent encore qu'on attende pour intervenir un signe révélateur « si minime qu'il soit ». Mais Reclus lui-même tend à devenir interventionniste. (Voyez Emile Forgue et Paul Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 2" édition, 1898, t. II, p. 633).
Au commencement, les résultats de l'incision abdominale suivie de la suture des perforations n'ont pas été brillants.
Thomas Morton dans le travail que j'ai déjà cité, donnait les résultats de
(') Ch. Nélaton, Bull, de /<< Soc. de dur., 50 janvier 1889, p. 10!» et suivantes. (-) Thomas Morton, Médical Record, 6 juillet 1889, p. 18.
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PLAIES DE L'ABDOMEN
la laparotomie primitive pratiquée avant que deux ou trois jours se soient écoulés, et sur 254 cas (comprenant, il est vrai, 27 ruptures de la vessie et 18 ruptures de l'intestin), il constatait, comme mortalité générale, près de 59 pour 100 (exactement 58,97 pour 100). Dans ces 254 cas, il y avait 110 plaies par coups de feu avec une mortalité de 67,2 pour 100 et 79 plaies par armes blanches avec une mortalité de 59,2 pour 100. La statistique de Coley basée sur 74 interventions, donnait 29 guérisons et 45 morts, soit une léthalité de plus de 60 pour 100. D'après Stimson (2), une nouvelle statistique, inédite, de Coley, contenant cette fois 124 cas, donnerait une mortalité de 70 pour 100.
On a publié cette seconde statistique de Coley (5) après la mort de son auteur. Seulement, du chiffre de 124 cas, Coley l'avait porté à 165, en faisant tous ses efforts pour réunir la totalité des cas opérés, sans s'occuper du résultat; ses tableaux contiennent un grand nombre de cas encore inédits, recueillis sur les registres hospitaliers, ou à lui communiqués directement par les opérateurs. Sur ce total de 165 cas, il y a eu 54 guérisons et 111 morts, soit une léthalité de 67,2 pour 100. Dans ce nombre, 81 cas de plaies du petit intestin ont donné 25 guérisons, soit une léthalité de 67,5 pour 100; 24 cas de plaies de l'estomac, 6 guérisons, soit mortalité de 75 pour 100 ; 56 cas de plaies du côlon, 12 guérisons, soit mortalité de 66 pour 100; 19 cas de plaies du foie, 8 guérisons, soit, mortalité de 58,7 pour 100; 11 cas de plaies du rein, 1 guérison, soit mortalité de 90,9 pour 100. D'après 50 observations, assez complètes pour être soigneusement analysées, Coley a trouvé une mortalité de 66 pour 100 pour les plaies du petit intestin sans complications d'autres blessures viscérales, et de 70 pour 100 quand d'autres viscères étaient blessés. La même mortalité de 66 pour 100 se retrouve pour les plaies sans complications de l'estomac, du foie et du côlon.
Reclus et Noguès, de leur côté, après avoir soumis à une critique sévère les cas de laparotomie pour lésions viscérales de l'abdomen, arrivaient au chiffre de 75 observations, avec 16 guérisons et 57 morts, soit une mortalité de 78 pour 100!
A ces résultats navrants, ils opposaient un relevé de 88 observations où la laparotomie ne fut pas faite, et dans lequel on trouve 66 guérisons et 22 morts, soit 25 pour 100 de mortalité! A ne tenir compte que de ces chiffres, il semble que l'hésitation ne puisse être permise et que l'abstention doive être érigée en principe dans tous les cas de plaies pénétrantes de l'abdomen. Mais, encore une fois, ces relevés ne prouvent pas grand'chose. Et d'abord, il est un très grand nombre de cas qui assombrissent le bilan de la laparotomie, et qui, sans aucun doute, se seraient tout aussi bien terminés par la mort, s'ils avaient été traités par l'abstention : ce sont tous ceux dans lesquels on a trouvé une grave lésion viscérale avec hémorragie, ou une perforation telle que l'épanchement stercoral était inévitable, s'il ne s'était même déjà produit. Pour pouvoir, en bonne justice, mettre en parallèle l'abstention et l'intervention, il faudrait alléger celle-ci de tous les faits de cette catégorie; par exemple, à ne parler que des cas cpii nous touchent de près et des observations dont nous pouvons connaître les détails, il est certain qu'aucun des blessés laparotomisés jusqu'ici, en France, n'aurait guéri spontanément (voy. les observations de Trélat, Labbé, Peyrot,
(') Coley, Boston med. and surg. Journal, 18 octobre 1888, t. CXIX, n° 10, p. 573. (s) Stimson, New-York med. Journal, 26 octobre 1889, p. 449. (3) Coley, Amer. Journal of med. sciences, mars 1891, p. 255.
PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN
Pozzi, Reynier, Nélaton ('), Berger, etc.). Si donc ils avaient été abandonnés à eux-mêmes, et si leurs observations avaient été publiées, on serait forcé de les inscrire au tableau nécrologique des cas traités par l'abstention. Le même raisonnement est applicable à la plupart des faits analysés par Mac Cormac et par Barnard. On voit qu'il serait aisé d'établir, pour l'abstention, une proportion inverse de celle que nous donnent Reclus et Noguès. Aussi bien, faut-il tenir ces assemblages d'observations pour ce qu'ils valent, et se garder d'en tirer des conclusions trop absolues. Les tableaux de Reclus et de Noguès démontrent qu'un certain nombre de plaies pénétrantes de l'abdomen peuvent guérir sans l'intervention du chirurgien, et voilà tout.
Nous avons vu, du reste, que la statistique de Vulliet donne au contraire une mortalité de près de 50 pour 100 pour les cas de plaies par armes à feu traitées par l'abstention, et de 37 pour 100 pour les plaies par armes blanches.
Par contre, les résultats de l'intervention se sont singulièrement améliorés. Pour le prouver, je ne puis mieux faire que de donner ici les remarques inspirées à Vulliet par la critique judicieuse de ses tableaux d'observations de laparotomie réunis depuis 1890. (Thèse, p. 44).
« Notre premier tableau (III, A) comprend 40 observations de laparotomies par coup de feu pratiquées dans les douze heures qui ont suivi le traumatisme. Sur ces 40 opérés, 17 moururent, soit une mortalité de \\ pour 100. Comme cause de mort, nous notons 8 fois la péritonite, 5 fois l'hémorragie, 5 fois le shock ou la septicémie.
La laparotomie est-elle responsable de ces échecs nombreux? Dans 12 cas nous constatons des lésions dont la gravité entraînai! fatalement la mort du blessé, opéré ou non. L'opération était la seule chance de salut ; si elle a échoué, on ne peut lui en faire de reproches. Nous trouvons notées 6 fois des hémorragies très abondantes, 5 fois des lésions étendues de l'intestin grêle ayant nécessité des résections, 5 fois la présence de matières fécales dans l'abdomen.
Restent 5 morts sur les 17; 4 avec des perforations simples ou multiples de l'intestin grêle, une avec une perforation du côlon. Que fussent devenus ces blessés sans opération?... Inscrivons-les au passif de la laparotomie, quelque douteux (pie cela nous paraisse. Nous aurions ainsi 28 observations avec 5 décès, soit 17,86 pour 100 do mortalité. »
Appliquant le même raisonnement à un second tableau (III, B), qui réunil les laparotomies pour coup de feu pratiquées plus de douze heures après le traumatisme et donne pour \"1 laparotomies "21 morts, Vulliet ne conserve que 9 décès au passif de la laparotomie, soit 30 pour 100 de mortalité.
L'argument qui se base sur la gravité de la laparotomie n'est pas sans valeur; il suffit d'avoir pratiqué, ou vu pratiquer, quelques-unes de ces opérations pour être convaincu que ce n'est pas une petite affaire que de rechercher el de fermer plusieurs perforations du tube digestif; il faut souvent dévider tout l'intestin et le manipuleren divers sens; cela demande beaucoup de temps, et, en fait de laparotomie, la question de temps a une importance capitale. Mais il ne faut pas oublier que, de toutes les laparotomies, les plus difficiles à mènera bien sont celles que l'on entreprend alors que la cavité abdominale est envahie parla péritonite, lorsque les anses distendues se laissent difficilement manier, lorsque des adhérences les collent les unes aux autres, cl lorsque des dépôts de fausses
(') Ch. Nélaton, Bull, de la Sue. de chir., 30 janvier 1889, p. 100 et suivantes.
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PLAIES DE L'ABDOMEN
membranes et de pus masquent les perforations. Bien moins laborieuses, et partant bien moins graves, sont les laparotomies exploratrices faites aussitôt après l'accident.
D'après les observations d'Adler, les laparotomies précoces (dans les cinq premières heures) et exécutées avec correction ont donné sur 52 cas 20 guérisons et 6 morts (18 pour 100). Nous venons de voir que Vulliet était arrivé aux mêmes proportions.
DôrflerC) a établi récemment une statistique d'après laquelle la mortalité pour les coups de feu opérés avant la 5e heure est de 50 pour 100. Pour les cas opérés avant la 12e heure, de 55 pour 100. Après la 12e heure, de 70,5 pour 100.
Pour les plaies par instruments piquants la mortalité des blessés opérés avant la 5e heure est de 16 pour 100.
Il est partisan de l'intervention hâtive.
En résumé et pour conclure, je dirai : bien qu'il soit pénible, pour ne pas dire humiliant, étant donnée une plaie pénétrante de l'abdomen, de trouver le sens clinique en défaut, d'avouer la faillite de la clinique, suivant l'expression de Chaput("2), il faut reconnaître que le fait est là, brutal, indéniable. D'autre part, on sait que 88 pour 100 des plaies pénétrantes s'accompagnent de lésions viscérales.
Dans ces conditions s'exposera-t-on à laisser le blessé courir les chances d'une guérison spontanée impossible à prévoir pour chaque cas particulier, ou bien pratiquera-t-on d'emblée la laparotomie pour assurer le diagnostic et remédier aux lésions, s'il y a lieu?
En ce qui me concerne, je n'hésite pas à affirmer que toutes mes préférences sont pour l'intervention immédiate.
Je n'ai eu qu'à me louer d'avoir suivi cette règle de conduite dans les deux cas où je suis intervenu : un de mes opérés a succombé, c'est vrai, mais à une complication indépendante de l'opération; l'autre a parfaitement guéri : il s'agissait, dans ce dernier cas, d'une plaie de la petite courbure de l'estomac avec hémorragie considérable due à la section de la coronaire stomachique (;). Quelque temps après cette intervention, j'eus connaissance d'un cas traité par l'abstention, et qui succomba en quarantediuit heures; à l'autopsie, on ne trouva qu'une seule perforation de l'intestin grêle, qu'il eût été très facile de découvrir et de suturer. L'observation n'a pas été publiée.
Malheureusement, en pratique, on ne peut pas toujours entreprendre la laparotomie, opération délicate, en général laborieuse et qui demande à être faite dans des conditions d'installation d'outillage et d'assistance qui sont trop souvent impossibles à réaliser. Plutôt que d'ouvrir le ventre dans des conditions défavorables il faut savoir s'abstenir d'une tentative qui serait certainement nuisible et se résigner à tenter la chance d'une guérison par les seuls efforts de la nature.
Mais abstention ne veut pas dire défaut de précautions et de soins. Reclus a formulé, avec une grande netteté, les principes d'une thérapeutique rationnelle et très efficace, d'après ses observations, thérapeutique qui a pour objet de
(') Dôrfler, Contribution au traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen. Munch med. Woch., 1897, n°" 9 et 10, p. 224 et 250. (-) Chaput, Bull, de la Soc. de chir., 16 janvier 1895, p. 69.
(3) Jalaguier, Plaie pénétrante de l'estomac par balle de revolver, blessure de l'artère coronaire stomachique, laparotomie deux heures et demie après l'accident. Guérison. Bull, de la Soc. de chir , 20 novembre 1889, p. 759.
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prévenir l'effusion du contenu du tube digestif, et de favoriser la fermeture spontanée des perforations : on désinfecte la plaie, cl l'on en fait l'occlusion exacte avec du collodion iodoformé ou salolé; l'abdomen tout entier est recouvert d'épaisses couches d'ouate, maintenues par un bandage un peu serré. Enfin, on pratique des piqûres de morphine, et l'on administre l'opium à l'intérieur, pour annihiler le péristaltisme intestinal. On défend au blessé de faire le plus petit mouvement, et une diète sévère lui est imposée; on ne lui permet que quelques morceaux de glace à sucer, et, de demi-heure en demi-heure, une cuillerée à café de lait glacé pour calmer la soif.
Le patient ainsi traité est soumis à une observation rigoureuse, et si, malgré le traitement médical, des symptômes de péritonite surviennent, ou mieux, si l'état du blessé devient inquiétant, on ouvre le ventre.
Je suis d'accord avec Chaput pour conseiller l'abstention immédiatement après l'accident, lorsqu'un blessé est algide et en collapsus, à moins qu'on n'ait quelques raisons de penser que les phénomènes de shock sont imputables à une hémorragie.
Si, la blessure datant de trente-six ou quarante-huit heures, on trouve le blessé dans un état de santé parfaite, sans le moindre symptôme local ou général, il me paraît sage de s'abstenir; d'ailleurs l'intervention serait difficile pour ne pas dire impossible à faire accepter.
Enfin on doit s'abstenir encore si, appelé trop tard, on trouve le blessé arrivé au dernier degré de la septicémie intestino-péritonéale si bien décrite par Verchère dans les cas de ce genre.
Comme l'a dit très justement Chaput, « il y a des nuances difficiles à préciser, le chirurgien se laissera guider par son expérience et sera toujours dans son droit quand il aura agi selon sa conscience ».
Technique de la laparotomie pour plaie pénétrante de l'abdomen. — Soins préliminaires. — Comme pour toutes les laparotomies, il est indispensable de se placer dans les meilleures conditions possibles d'installation. Il faut choisir une pièce propre et facile à chauffer, la question de température ayant, une importance de premier ordre, toutes les fois que le péritoine est exposé à l'air. On se munira de tous les accessoires nécessaires : bassins, cuvettes, linges chauds, etc. ; tous ces objets seront rigoureusement propres, ou, si la chose est possible, stérilisés.
Instrumentation. — - L'instrumentation n'a pas besoin d'être très compliquée; il suffit d'avoir à sa disposition des bistouris, une sonde cannelée, des ciseaux, un certain nombre de pinces hémostatiques, des aiguilles rondes, courbes et droites, de différent volume, une aiguille de Reverdin. On se munira de soie aseptique, très fine (00) et plus forte (n° l2 ou 5j, de catguts tins et de catguts forts, de crins de Florence. Si l'on ajoute à cela des éponges aseptiques, de grosseur variée, des tubes à drainage, des compresses, également aseptiques, en assez grand nombre, on aura, à peu près, tout le nécessaire pour entreprendre une laparotomie. En prévision d'un lavage possible de la cavité péritonéale, il faut l'aire préparer des solutions antiseptiques faibles (sublimé à 1/5000, par exemple, ou solution boriquée à ou i pour 100), et surtout une grande quantité d'eau chaude filtrée et bouillie; ajoutez à cela un injecteur auquel sera adapté un tube «le caoutchouc terminé par une longue canule de verre dite en pomme d'arrosoir.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, ïc L'dil. — V ! . "<*
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PLAIES DE L'ABDOMEN
Enfin il est prudent, en vue d'incidents divers, d'avoir sous la main de l'éther et une seringue à injections hypodermiques.
Préparation du patient. — Le blessé sera placé sur une table ou sur un lit étroit et élevé; les membres inférieurs et la partie supérieure du corps seront enveloppés de flanelle, d'ouate et de linges chauds. Toute la région abdominale, préalablement rasée, sera savonnée à l'eau chaude et vigoureusement brossée, puis passée à l'éther ou à l'alcool et, enfin, lavée avec une solution antiseptique, telle que le sublimé J / 1 000, ou l'eau phéniquée forte. Cela fait, l'abdomen sera recouvert de compresses aseptiques, chaudes, ne laissant à nu que le champ opératoire. L'anesthésie est indispensable; elle doit être conduite avec la plus grande circonspection, et un aide n'aura d'autre fonction que de surveiller l'état du pouls. Senn recommande de faire précéder l'anesthésie d'une injection hypodermique de morphine (1/4 de grain) et d'atropine (1/100 de grain), destinée à assurer le repos de l'intestin et à soutenir l'action du cœur. Le même auteur conseille, si le blessé est en état de prostration, d'administrer en lavement 2 onces de whisky dilué dans 4 onces d'eau chaude.
Opération. — Tout étant ainsi préparé, et le patient étant endormi, si l'on a des doutes sur la pénétration de la plaie, la première chose à faire est de s'en assurer, bien résolu qu'on est à ouvrir largement la cavité abdominale, si le trajet de la plaie aboutit dans le péritoine; c'est à cette condition seulement que l'exploration est permise ; elle ne doit jamais être pratiquée avant la désinfection minutieuse de la plaie et de ses environs.
Si la plaie est assez large pour laisser passer le doigt, l'exploration digitale suffit pour donner un renseignement positif; et comme ce mode d'exploration n'esl pas bien douloureux, il est possible d'y procéder avant d'endormir le malade. Lorsqu'il s'agit d'une plaie de petites dimensions, comme c'est l'ordinaire, la vérification du diagnostic de pénétration nécessite une incision et une dissection du trajet de la plaie, ce qui n'est pas praticable régulièrement sans l'anesthésie. Quant à l'usage d'une sonde, qui a été préconisé en pareilles circonstances, il est très infidèle; en effet, de ce que cet instrument rigide n'arrive pas dans le péritoine, on aurait tort de conclure que la plaie, souvent plus ou moins sinueuse, n'est pas pénétrante.
Dans beaucoup de cas de plaie par arme blanche et dans presque tous les cas de plaie par arme à feu il faut agrandir l'orifice d'entrée pour connaître exactement le trajet et la profondeur de la plaie. On fait une incision de 5 à 6 centimètres dont le milieu correspond à la plaie et dont la direction est celle des fibres du principal muscle de la région : sur les sujets maigres, on parvient aisément sur l'aponévrose sans s'éloigner du trajet de la plaie, lorsqu'il est rectiligne ; mais sur les sujets gras, surtout si la direction est oblique, on risque fort de s'égarer en incisant directement. Aussi est-il sage d'avancer, comme le conseille Senn, pas à pas, en engageant la sonde cannelée dans le trajet au fur et à mesure qu'il est ouvert, et en pinçant soigneusement tous les vaisseaux qui saignent, de manière à opérer, en quelque sorte, à blanc; on arrive ainsi, peu à peu, jusqu'à la couche musculo-aponévrotique, qui est Ira versée de la même manière. L'œil reconnaît souvent le trajet d'une balle, à une traînée noirâtre ou ecchymotique; mais le mieux est d'agir avec la sonde cannelée, en cherchant par tâtonnement la voie qui lui permet de s'enfoncer sans rencontrer de résistance. Si la plaie n'est pas pénétrante, on aboutit ainsi à un cul-de-SiC, et, s'il s'agit d'une plaie par arme à feu, on peut y
PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABD )MEN
trouver la balle. D'autres fois, on s'; perçci! que 1 : trajet s'éloigne du péritoine ; alors on s'arrête, dès qu'on esl assuré qu'il ne peu! plus s'en rapprocher. Il ne reste plus qu'à suturer l'incision, après l'avoir drainée.
Si la plaie est pénétrante, il arrive un moment où, après avoir tâtonné sur la face externe du péritoine, on s'aperçoit que la sonde cannelée entre librement dans sa cavité. Quelquefois, à ce moment, un peu de sang s'écoule ou bien une bulle de gaz éclate le long de l'instrument, comme cela m'est arrivé, dans un cas où j'intervenais sur la simple constatation d'une légère tympanite de la région épigastrique. Quoi qu'il en soit, du moment où la sonde cannelée ainsi conduite est dans l'abdomen, le but se trouve atteint, et il ne reste plus qu'à ouvrir largement le péritoine.
Les opinions sont assez partagées sur la place qu'il faut choisir pour cette incision. On peut dire toutefois que, dans la grande majorité des cas, c'est à l'incision médiane, sur la ligne blanche, qu'il faut donner la préférence : seule, en effet, elle peut être agrandie sans danger, et, par sa situation même, elle se prête mieux que toute autre aux manœuvres, souvent compliquées, que réclament la découverte et la ligature des vaisseaux qui saignent, aussi bien que la recherche des perforations souvent fort éloignées les unes des autres. Dans quelques cas particuliers, cependant, on doit choisir l'incision latérale, passant par la plaie d'entrée; c'est lorsque celle plaie est située tout à fait sur le côté, ou bien lorsqu'on a quelque raison de supposer qu'il s'agit, d'une perforation du gros intestin, du caecum ou du côlon ascendant ou descendant; mais alors celle incision doit être assez étendue pour permet Ire l'exploration complète de la cavité péritonéale et le traitement de toutes les lésions qui s'y peuvent rencontrer.
Donc d'une façon générale, c'est la laparotomie médiane qui sera pratiquée, sans pour cela perdre de vue la plaie d'incision exploratrice, par laquelle la sonde pourra être introduite à nouveau dans le péritoine et fournir ainsi un indice précieux sur la région du tube digestif par laquelle on doit commencer les investigations.
Il faut donner d'emblée à cette incision médiane, une longueur de 15 à 20 centimètres, et la conduire de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, ou de l'ombilic au pubis, suivant le siège présumé des lésions viscérales; on n'hésitera pas du reste, à dépasser l'ombilic dans un sens ou dans l'autre, pour peu qu'on soil gêné.
A l'ouverture du péritoine, deux éventualités principales sont possibles : ou bien on trouve du sang en quantité plus ou moins considérable, ou bien on n'en trouve pas. La marche à suivre n'est pas la même, dans chacun de ces cas :
A. S'il y a hémorragie, il faut s'occuper d'abord de remonter à la source. On enlève les caillots, on éponge rapidement le sang liquide, en écartant les organes, l'épiploon, les anses intestinales, et, quand on est arrivé sur le vaisseau qui saigne, on le ferme avec une pince ou bien on le comprime avec une éponge montée sur une pince, ou avec un tampon de gaze iodoformée. Ce n'est pas toujours chose facile, que de découvrir la source de l'hémorragie; il arrive, en effet, si le vaisseau est volumineux, ou si l'organe blessé est très vasculaire, que le sang afflue à mesure qu'il est épongé : il faut alors, sans perdre de temps, enfoncer de larges éponges munies de pinces entre les anses intestinales, dans diverses directions, faire, en un mol, un véritable tamponnement de la cavité abdominale; les éponges sont ensuite retirées l'une après l'autre, et les points saignants sont saisis successivement. Sur les vaisseaux de l'épiploon et du
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PLAIES DE L'ABDOMEN
mésentère, on applique des ligatures, et le fil de soie, qui tient solidement, est préférable au catgut. Si l'hémorragie provient d'une plaie du foie, on cautérise au fer rouge, ou mieux, on tamponne, avec une mèche de gaze iodoformée dont on laisse sortir l'extrémité par la plaie abdominale. Rarement on a l'occasion de traiter une plaie de la rate, car les plaies de cet organe donnent lieu à une hémorragie si abondante que la mort survient avant que la laparotomie ait pu être entreprise ; cependant, si le cas se présentait, on pourrait agir comme pour le foie, ou même, au besoin, pratiquer la splénectomie. Pour les plaies des reins, ou des vaisseaux qui pénètrent par la bile, il n'y a qu'une ressource, c'est la néphrectomie.
Une hémorragie, quelquefois très notable, peut provenir des lèvres d'une plaie intestinale ou stomacale; il n'y a pas lieu de s'en préoccuper autrement; en effet, la suture de la plaie, telle que je vais la décrire dans un instant, suffit à assurer l'hémostase ; si, cependant, on voit un point saigner d'une façon sérieuse, rien n'est plus facile que d'y porter une ligature de soie fine.
B. S'il n'y a pas d'hémorragie inquiétante, on doit s'occuper immédiatement de rechercher les perforations :
Quelquefois on sera guidé par la présence de matières stercorales, plus ou moins mélangées à du sang, ou bien par une inflammation commençante des anses intestinales, et l'on arrivera aisément sur une première lésion, siégeant souvent derrière la plaie de la paroi. On épongera les matières épanchées, puis l'anse blessée sera tirée au dehors, pendant que des éponges montées, ou des compresses aseptiques munies également de pinces, seront engagées dans l'abdomen, de façon à protéger les anses voisines. La plaie sera suturée, puis l'anse, soigneusement désinfectée, sera réintégrée dans la cavité abdominale.
D'autres fois, au contraire, rien ne révélera le siège de la perforation, et l'exploration de tout le tube digestif sera nécessaire ; il faudra dévider l'intestin d'un bout à l'autre, ou bien, suivant le conseil de Chaput et de Nélaton, pratiquer d'emblée l'éviscération, recueillir l'intestin dans une serviette aseptique chaude et examiner minutieusement la totalité du tube digestif. Bien mieux que le dévidement, l'éviscération assure l'exploration rapide et complète de laquelle dépend le succès de l'intervention.
On laisse passer quelquefois des perforations; cependant, c'est moins commun qu'on ne l'a dit, puisque, sur les 165 laparotomies réunies par Coley, 9 fois seulement toutes les perforations ne furent pas reconnues (loc. cit., p. 255).
Suture des perforations. — On a inventé un nombre prodigieux de procédés de suture applicables à l'intestin. A l'heure actuelle, la seule méthode employée, parce qu'elle est vraiment rationnelle, est celle qui se fonde sur le principe de l'adossement de deux surfaces séreuses, et de leur adhésion rapide. Ce principe est dû à Jobert(1). Divers procédés opératoires réalisent ce résultat : celui de Jobert, qui consiste à renverser en dedans les bords de la plaie et à les maintenir adossés par des points séparés, passés à travers toute la paroi : celui de Lembert qui, au lieu de renverser complètement les bords de la plaie, les infléchit seulement, et les maintient ainsi en contact par quelques points de suture simple, conduits obliquement à travers la paroi, de manière à ne pas perforer la
(') Jobert, Recherches sur l'opération de V 'invagination des intestins. Archives gêner, de méd., janvier 1824, 1™ série, t. IV, p. 71.
(2) Lembert, Mémoire sur Ventérorrhaphie. Acad. de méd., 26 janvier 1826. Arch. gén. de méd., i" série, t. X, p. 318.
muqueuse. On peut dire qu'aujourd'hui tous les procédés de réunion des solutions de continuité de l'intestin ne sont que des dérivés de la suture de Lembert ; les autres modes de suture (Reybard, Bertrandi, Gély, etc.) n'ont plus qu'un intérêt historique.
On s'est ingénié, à l'étranger, à modifier la suture de Lembert de manière à obtenir une meilleure occlusion. Czerny (') place une première série de sutures profondes, d'après le procédé de Lembert, et, par-dessus, une seconde série, plus superficielle, de façon que la plaie soit réunie par deux rangées de points superposés. Celte suture à deux rangs, très employée en Allemagne, est désignée sous le nom de suture de Czerny-Lembert. La suture de Lembert est plus simple, plus rapidement faite, et rétrécit moins le calibre de l'intestin, elle est parfaitement suffisante, dans la plupart des cas de plaies intestinales, à condition que les fils soient suffisamment rapprochés.
Ceci posé, arrivons au manuel opératoire. L'anse blessée étant maintenue au dehors, les bords de la plaie sont touchés avec une solution antiseptique, et, pendant que les doigts d'un aide, ou une ligature lâche placée autour de l'intestin au-dessus et au-dessous de la perforation, s'opposent au passage des matières, on procède à la suture.
Pour cela, une aiguille fine et ronde, légèrement recourbée vers la pointe, munie d'un fil de soie (n° 00) est enfoncée de droite à gauche, à 1/2 centimètre du bord de la plaie; elle chemine obliquement dans la paroi intestinale pour sortir près du bord libre, sans avoir intéressé la muqueuse. Elle parcourt en sens inverse la lèvre opposée, c'est-à-dire que, enfoncée près du bord libre, elle se dégage de la paroi intestinale à 1/2 centimètre de ce bord Pour une plaie de 1 centimètre, il faut placer, ainsi, quatre ou cinq points; les deux points extrêmes sont appliqués au delà des extrémités de la solution de continuité, car l'occlusion est ainsi mieux assurée. Les fils sont serrés par un double nœud et coupés au ras. La suture est alors vérifiée avec la pointe mousse d'un stylet ou d'une sonde cannelée, et, si l'instrument pénètre entre deux points, il est prudent de mettre un point supplémentaire.
La suture continue donne plus de sécurité que la suture à points séparés (voy. plus loin, la note de Rydygier).
On ferme ainsi successivement foules les perforations, s'il y en a plusieurs. Certaines perforations demandent un soin particulier, ce sont celles qui confinent à l'insertion du mésentère, pour l'intestin, et à celle des feuillets épiploïques, pour l'estomac.
Les plaies de l'intestin doivent être réunies dans le sens transversal, de manière à ce que la saillie faite dans la cavité par les lèvres suturées, soi! perpendiculaire à l'axe du canal intestinal ; on évitera ainsi une diminution de calibre. On peut fermer de la sorte, sans crainte de gêner le cours des matières, des plaies de 2 centimètres 1/2 à 3 centimètres, lorsqu'elles occupent le bord convexe. Pozzi, dans un cas, pour avoir réuni parallèlement à l'axe une plaie de 2 centimètres de large sur 4 centimètres de long, eut un rétrécissement considérable, ■
Lorsqu'une plaie de 2 à 3 centimètres occupe le bord mésentérique, la suture ne doit pas être faite, à cause de la coudure prononcée qu'elle déterminerait, et aussi parce que, les fils étant appliqués sur les vaisseaux qui pénètrent à ce
(') Czerny, Berl. klin. Woch., novembre issu, ir i5, p. 641.
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PLAIES DE L'ABDOMEN
niveau, la nutrition de la partie correspondante de la paroi intestinale pourrait être compromise. La résection devient alors nécessaire.
Pour les plaies un peu larges de l'estomac, la direction de la suture doit être longitudinale. Ici, du reste, les diminutions de calibre ne sont pas à redouter.
Toutes les plaies de l'intestin et de l'estomac seront réunies d'après cette méthode d'adossement des séreuses. On ne doit faire exception que pour les cas de picpùres très étroites ; en effet, une simple ligature, avec un fil très fin noué autour de la petite perforation, suffit à assurer l'oblitération. Le fil disparaît au milieu de l'exsudat qui s'organise autour de lui, et il y demeure enkysté, ou bien il finit par tomber dans la cavité intestinale.
Entérectomie. — La résection d'une partie du tube intestinal est indiquée dans les circonstances suivantes :
1° Lorsque l'intestin, traversé de part en part, présente sur chacune de ses faces une perforation ;
2° Lorsque la plaie consiste en une perle de substance comprenant le tiers ou le quart du cylindre intestinal ;
5° Lorsque la plaie, même peu étendue, occupe le bord mésentérique;
4° Lorsqu'il existe plusieurs perforations, rapprochées les unes des autres, sur une même anse intestinale;
5° Quand le mésentère est largement désinséré.
Dans toutes ces conditions, le rapprochement par la suture des lèvres de la perte de substance ne saurait être obtenu sans compromettre la libre circulation des matières intestinales.
La technique de la résection pour lésions traumatiques de l'intestin ne diffère en rien de celle de l'opération entreprise pour les hernies gangrenées ou pour la cure des anus contre nature, non plus que pour les tumeurs ou les rétrécissements de l'intestin. Elle sera étudiée complètement à propos de ces différents cas. Je me contente donc de la résumer en quelques mots.
L'entéreclomie comprend les temps suivants :
Premier temps. — Attirer au dehors la portion à réséquer, l'isoler le mieux possible du reste de l'abdomen, soit en l'entourant d'une couronne de larges éponges aseptiques engagées sous la paroi, soit, comme l'a conseillé Madelung, en fermant provisoirement, par quelques points de suture, la presque totalité de l'incision. Cela fait, déterminer exactement l'étendue de la partie à réséquer, et interrompre le cours des matières, soit par deux ligatures élastiques modérément serrées, placées circulairement en traversant le mésentère, en amont et en aval de la portion d'intestin qu'il faudra enlever, soit au moyen de longues pinces modérément serrées, soit tout simplement au moyen de la compression exercée par les doigts d'un aide.
Deuxième temps. — Les choses étant ainsi disposées, circonscrire par une succession de ligatures à la soie, le segment du mésentère qui correspond à l'anse à exciser; ce segment aura une forme triangulaire, dont la base correspondra à l'insertion sur l'intestin. L'hémorragie n'étant, dès lors, plus à craindre, sectionner aux ciseaux l'anse intestinale et le coin mésentérique, en dedans des ligatures; si quelques vaisseaux donnent un peu de sang, rien n'est plus facile que de les saisir avec des pinces. Il faut veiller soigneusement à ce que la section de l'intestin et celle du mésentère se continuent exactement, car si on laissait une partie d'intestin déborder le mésentère, elle serait vouée à une mortification presque certaine, faute de vaisseaux nourriciers.
Lorsque la perte de substance occupe le bord convexe de l'intestin, ou lorsque l'anse est traversée de part en part, d'une face à l'autre, il n'est pas nécessaire de toucher au mésentère, il suffit de comprendre la partie lésée dans une excision en forme de coin, dont le sommet correspond à l'attache du mésentère sur l'intestin. La suite de l'opération est ainsi beaucoup simplifiée.
Dès que l'intestin est coupé, on se trouve en présence de deux bouts; si des matières sont renfermées dans le bout supérieur, il est bon de les laisser s'écouler, sur une éponge ou dans un vase, en desserrant momentanément le lien circulaire ; on lave ensuite la surface de section et la cavité intestinale avec de l'eau boriquée chaude ou simplement avec de l'eau stérilisée.
Troisième temps. ■ — ■ Il ne reste plus qu'à rapprocher l'un de l'autre les deux bouts de. l'intestin et à les unir par la suture. C'est le temps le plus délicat de l'opération. En voici les détails principaux, tels qu'ils ont été donnés par Bouilly (') dans son remarquable travail, publié daus la Revue de chirurgie en 1883.
« Un ou deux points de suture seront, d'abord, appliqués sur les lèvres de la plaie triangulaire produite par l'excision cunéiforme du mésentère; deux points superposés suffisent en général à rapprocher ces parties jusqu'au bord concave de l'intestin. Pour s'opposer à tout décollement mésentérique qu'il considère comme fâcheux pour la vitalité des bouts intestinaux sectionnés, Madelung, avant de commencer la suture intestinale, place des points, non seulement sur la plaie triangulaire, mais aussi sur l'endroit où le mésentère s'insère sur l'intestin, puis il fixe, par de nouveaux points, ce mésentère à la musculeuse et à la muqueuse.
Le premier point de suture intestinale, le plus élevé, est placé tout près de la nouvelle insertion mésentérique; immédiatement après, le deuxième fil est placé au point diamétralement opposé qui deviendra le bord convexe de l'intestin. Ces deux fils, ainsi placés et noués, maintiennent, d'emblée, les bouts intestinaux dans les positions qu'ils doivent occuper et facilitent beaucoup le placement des autres fils, sans qu'on ait à se préoccuper de la nouvelle direction à donner aux bouts réséqués déjà grossièrement affrontés dans une bonne position. Les autres fils seront successivement placés, en procédant du bord concave vers le bord convexe, c'est-à-dire de haut en bas. Pour aborder la partie postérieure, il est nécessaire de relever l'anse, déjà suturée en avant. Le placement des fils de la rangée postérieure est surtout difficile en haut, près de l'insertion mésentérique, et cependant, l'opérateur doit particulièrement soigner la suture à ce niveau, car un écoulement stercoral se produisant en ce point, aurail plus de chance de se vider dans la cavité péritonéale que par une ouverture de la partie convexe.
Chaque lil doit être noué, dès qu'il est placé; sans celle précaution, on juge mal du nombre des fils nécessaires et l'on embrouille leurs extrémités.
Le nombre des points de suture doit être considérable, en moyenne de 20 à 50. Les fils doivenl être très rapprochés, car des points séparés par un intervalle de 2 à 3 millimètres dans l'état de contraction de collapsus de l'intestin son! bientôt espacés de 0 millimètres el davantage, quand arrive le météorisme qui accompagne toujours, ne serait-ce que d'une façon temporaire, toute opération intra-péritonéale. » (Bouilly.)
L'enlérorraphie ainsi conduite représente la -suture de Lembert dans tonte sa
(') G. Boi'illy cl Assaky, Revue de cliir., 1885, p. 384.
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PLAIES DE L'ABDOMEN
pureté. Elle n'est faite que par une seule rangée de points. Pour beaucoup de chirurgiens, elle est suffisante, et peut être rapidement exécutée, ce qui n'est pas un mince avantage. Pour plus de sûreté, cependant, il est bon, à l'exemple de Czerny, de placer un premier rang de sutures sous-muqueuses, par la méthode de Lembert, puis, par-dessus un deuxième rang, prenant le péritoine. La réunion est, ainsi, mieux assurée; mais l'opération dure plus longtemps. C'est ce procédé de suture que Bouilly emploie toujours aujourd'hui. Une précaution très importante dans la pratique de l'entérorraphie circulaire, c'est de ne pas enfoncer l'aiguille, qui doit traverser obliquement les tuniques intestinales, à plus de 1 centimètre en dehors de la ligne de section, car si la quantité de paroi intestinale rebroussée en dedans par la suture est trop considérable, il se forme une valvule circulaire qui rétrécit le calibre de l'intestin au .point de déterminer une obstruction intestinale.
Lorsque l'entérorraphie circulaire est achevée, il ne faut pas manquer de la vérifier avec soin dans toute son étendue, et plus spécialement au niveau de l'insertion mésentérique. Cette vérification est renouvelée lorsque les liens circulaires ont été relâchés, et lorsque les matières et les gaz, passant librement, distendent la ligne de suture. Pour peu que deux points paraissent un peu trop écartés, on place un nouveau fil dans leur intervalle.
Rydygier a depuis longtemps préconisé la suture continue qui tend à être adoptée par la plupart des chirurgiens. Elle a de grands avantages et je ne puis mieux faire que de transcrire ici la note que Rydygier (') a bien voulu m'adresser à ce sujet :
« La suture du pelletier s'exécute plus rapidement que la suture à points séparés; on n'a besoin de nouer le fil que 2 fois, au commencement et à la fin de la suture; dans la suture à points séparés il faut le nouer 20 fois et plus.
La suture du pelletier est plus sûre que la suture à points séparés, qui peut devenir insuffisante; en effet, quand l'intestin se distend, l'espace entre deux fils devient plus grand et le contenu de l'intestin peut s'écouler. Au contraire la suture du pelletier tient bien mieux, serre bien plus fort quand les matières ou les gaz distendent la ligne de suture, car la longueur du fil ne peut s'augmenter.
Voici la technique de la suture du pelletier telle que je la fais sur les intestins :
D'abord, je passe toujours trois fils au point d'insertion mésentérique, car là est le point le plus faible et le plus dangereux : nous avons là, en effet, une petite portion de paroi intestinale dépourvue de péritoine, et nous savons que la sûreté de la suture se fonde sur le principe de l'adossement de deux surfaces séreuses et de leur adhésion rapide. Sur ce point la suture peut très facilement devenir insuffisante; c'est pour cela qu'il faut y placer les fils avec le plus grand soin. D'un autre côté on peut très bien se tromper ici et passer le point seulement par le péritoine sans prendre la musculaire et alors il reste un trou dans la ligne de suture et les matières peuvent s'écouler entre les deux feuillets du péritoine. < l'est pour cette raison que je fais appliquer avec beaucoup de soin les premiers points en cet endroit : le fil du milieu perfore seulement la musculaire et doit être noué immédiatement.
Le second et le troisième point doivent être placés l'un en avant, l'autre en arrière et comprendre le péritoine et la musculaire; nous faisons avec les mêmes
(*) Rydygier, Communicalion écrite, 24 février 1897.
PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN
fils la suture du pelletier autour de l'intestin jusqu'au bord convexe où nous la finissons.
J'emploie toujours la suture de Czernyavec une modification, c'est-à-dire avec un troisième rang de points pour la muqueuse. » (Rydygicr.)
Il arrive quelquefois que deux entérectomies successives sont nécessaires, par suite de pertes de substance portant sur des anses d'intestin grêle éloignées l'une de l'autre. Si la distance qui sépare les deux parties à réséquer n'a pas plus de 60 ou KO centimètres de long, on peut 'suivre le conseil de Senn, et réséquer toute la partie intermédiaire, car une seule opération sera moins grave qu'une double résection, avec la double entérorraphie correspondante.
L'entérectomie est une opération grave; en effet, sur les I <;."> cas de la statistique posthume de Colcy, on voit que la résection a été pratiquée 16 fois, et que 3 malades seulement ont guéri (p. 397). Dans 6 cas de la statistique de Vulliet, des lésions intestinales étendues ont nécessité la résection et un seul des opérés a guéri.
Quand toutes les perforations sont fermées, ou quand l'entérectomie est terminée (je répète encore que ces opérations doivent être exécutées aussi rapidement «pie possible, en évitant toutes les causes de refroidissement), on enlève les éponges, et l'on procède à une toilette minutieuse de la cavité péritonéalc; tous les liquides sont abstergés, et, s'il y a eu épanchement slercoral un peu étendu, mais alors seulement , il faut l'aire une abondante irrigation du péritoine. Plusieurs litres d'eau salée stérilisée chaude (45 degrés environ) doivent passer entre les anses intestinales, dans les flancs, dans le petit bassin ; pour cela on conduit dans ces diverses directions une longue canule de verre terminée en pomme d'arrosoir, le doigt servant de guide. Les substances septiques sont entraînées, et, en même temps, la liante température du liquide réchauffe le péritoine et tous les organes abdominaux; les vaisseaux se dilatent, la circulation s'accélère, le cœur reprend de l'énergie, et l'état général du blessé, toujours plus ou moins affaissé pour peu que l'opération ait été prolongée, se relève manifestement. Quand l'irrigation est terminée, on couche l'opéré sur le côté, et l'on évacue ainsi la plus grande partie du liquide resté dans l'abdomen, puis on éponge soigneusement, pour enlever les dernières gouttes.
S'il n'existe qu'une ou deux perforations et si l'infection du péritoine est limitée, il ne faut pas laver.
Drainage. — Quand on a trouvé un épanchement slercoral, l'irrigation du péritoine doit être suivie d'un drainage que l'on établit avec de gros tubes de caoutchouc ou de verre, engagés jusqu'au fond de l'excavation pelvienne. Ou bien, on installe un sac de gaze iodoforméc, suivant le procédé de Mikulicz. Pour tous les drainages péritonéaux, j'ai l'habitude maintenant de recourir à l'emploi combiné de gros tubes et de bandes de gaze iodoformée ou aseptique.
Pour terminer l'opération de laparotomie, on pratique la suture de l'incision unique, ou des deux incisions, si l'on a fait une incision exploratrice passant par la plaie et une incision médiane. On emploie la suture en étages, avec deux séries de fils de catgut, pour le péritoine et pour les muscles, et une série superficielle de points, à la soie ou au crin de Florence, pour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
Un pansement aseptique, ouaté, compressif, est appliqué sur l'abdomen.
L'opéré, toujours plus ou moins affaibli, est reporté dans un lit chaud; on l'entoure de boules d'eau chaude, et l'on pratique une ou plusieurs injections
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PLAIES DE L'ABDOMEN
d'éiher. On se trouve bien, aussi, d'administrer un lavement d'eau-de-vie ou de rhum, mélangés d'eau tiède (50 grammes de rhum pour 120 grammes d'eau). Les injections sous-cutanées et surtout intraveineuses de sérum artificiel sont appelées, je crois, à rendre de grands services pour relever le blessé du choc opératoire et pour lui permettre de lutter contre l'infection péritonéale.
On recommande l'immobilité absolue, et, dès que le choc opératoire disparait, on prescrit l'opium, soit sous forme de pilules de 1 centigramme, toutes les heures, jusqu'à 10 ou 20 centigrammes par vingt-quatre heures, soit en injections hypodermiques de morphine.
La diète doit être complète pendant quarante-huit heures ; on ne permettra qu'un peu de champague glacé, à petites doses; si le patient est très affaibli, l'injection dans le rectum de substances alimentaires facilement absorbables, peut rendre service; si, au bout de quarante-huit heures, les choses semblent devoir évoluer favorablement, on peut donner un peu de lait, de vin ou [de bouillon. A la fin de la première semaine, le£ œufs à la coque et quelques aliments solides, de digestion facile, seront pris sans inconvénient.
S'il survenait, après l'opération, quelques symptômes de péritonite, Senn conseille d'administrer, après quarante-huit heures, un purgatif salin. D'après lui, à ce moment, l'adhérence des surfaces suturées est suffisante pour résister aux mouvements péristaltiques provoqués par le purgatif, et l'évacuation du contenu intestinal favorise l'absorption et l'élimination des matières septiques renfermées dans le péritoine. On devra insister sur les injections massives de sérum artificiel.
Le drainage peut être supprimé au bout de deux ou trois jours ; cependant, si l'écoulement auquel les drains livrent passage est très abondant, il est indiqué d'attendre* un peu plus longtemps.
Vers le huitième ou le neuvième jour, les fils de suture de la plaie de laparotomie seront enlevés.
L'opération de laparotomie dont je viens d'esquisser les principaux traits, a surtout visé les cas d'opération précoce, avant l'apparition des phénomènes de péritonite. Quelques modifications deviennent nécessaires, lorsque, pour une raison ou pour une autre, on intervient en pleine péritonite.
L'incision exploratrice n'est plus utile ; il faut recourir d'emblée à la laparotomie médiane; seule, en effet, elle permet de débarrasser le péritoine de ses souillures et des produits de l'inflammation.
Excepté clans les cas où la péritonite est à son début, on ne doit pas commencer par la recherche des perforations, car, la plupart du temps, on ne les découvre qu'après avoir soulevé l'épiploon plus ou moins adhérent, nettoyé et écarté les anses intestinales agglutinées par des fausses membranes; aussi est-il bon de pratiquer un abondant lavage dès que le péritoine est ouvert et avant de se livrer à aucune manipulation; cela fait, on éponge, et l'on se met en quête des lésions. Après la suture ou l'entérectomie, on renouvelle le lavage, et l'on draine largement.
CORPS ÉTRANGERS DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN
CORPS ÉTRANGERS DE L'ESTOMAC
Hévin, Mém. de l'Acad. de chir., édit. 1819, t. I, p. 438. — ■ Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgie Paris, IST'.t. p. 180. — Labbé, Comptes rendus de l'Académie des sciences, 24 avril 1876. — Hashimoto, Arch. fur klin. Chir., t. XXXVIII, p. 169. — Koenig, Traité de pathologie chirurgicale spéciale, Iraduct. franç. de J.-R. Comte. Paris. 1889, t. II, p. 280. — Le Dentu, Bull, de VAcad. de mer/., 8 janvier 1889. — Heydenreich, Sem. méd., 7 janv. 1891. — Faitout, Quelques cas de corps étrangers des voies digestives chez les enfants. Journal de /Unique et Ihérapeut. infantile, 25 juillet 1895, p. 585. — Crêpé, Arch. fur klin. Chir., Bd. XXXIII, S. 574. — Fricker (d'Odessa), Deutsche med. Woch., 1897, n» 4.
Les corps étrangers de l'estomac peuvent avoir été introduits par une Idessure de la paroi stomacale; ce sont alors des projectiles ou des fragments d'instruments piquants; mais la grande majorité de ces corps étrangers ont élé avalés.
Leur nature est très variée, et je n'ajouterai rien à ce qui a élé dit à cet égard à propos des corps étrangers de l'œsophage. Toutefois, les plus fréquemment observés sont des fragments d'os ou de verre; des pièces de monnaie; des dentiers, des couteaux, des cuillers, des fourchettes; des morceaux de bois; des lames de sabre, des noyaux de pèche, des épingles à cheveux, des épingles de sûreté, etc., et aussi des pelotes de cheveux. Les uns sont lisses et réguliers; les autres, irréguliers et couverts d'aspérités.
Lorsque, après des péripéties diverses, ils ont parcouru l'œsophage, ils tombent dans l'estomac tout disposé pour les recevoir et les conserver dans sa cavité, que le cardia et le pylore isolent du reste du tube digestif. Les corps lourds se placent, en général, dans la grosse tubérosité ; les corps allongés, comme les fourchettes, s'orientent plus ou moins obliquement, du cardia au pylore, dans le sens du grand axe, et ils appuient sur les parois stomacales par chacune de leurs extrémités.
Symptomatologie. — Parmi les corps étrangers, les uns ne font cpie traverser l'estomac pour s'engager dans l'intestin, les autres s'arrêtent et séjournent plus ou moins longtemps.
Les premiers ne traduisent souvent leur présence par aucun symptôme appréciable. Ce sont, d'ordinaire, des corps assez peu volumineux pour pouvoir franchir le pylore. On cite cependant des exemples de corps très gros, ou liés longs, comme des couteaux et des fourchettes, ayant pu traverser le détroit pylorique. Il semble que ce passage soit plus facile, lorsque l'estomac se trouvait rempli d'aliments et en pleine digestion, au moment de l'ingestion du corps
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étranger, et cela surtout pour les côrps irréguliers, comme les fragments d'os et de verre, qui sont alors enrobés par la masse alimentaire et, par suite, peu disposes à s'accrocher. Parfois, au moment où le corps étranger passe le pylore, les malades accusent une douleur assez vive; mais le plus souvent ils n'en ont pas conscience.
Lorsque les corps étrangers sont arrêtés dans l'estomac, pour peu qu'ils soient volumineux et irréguliers, ils se manifestent par des symptômes fonctionnels provoqués par l'irritation gastrique ou par les pressions exercées sur les parois stomacales : les malades se plaignent de gène à l'épigastre, de malaise, d'angoisse, pouvant aller jusqu'à la syncope, et, d'autres fois, jusqu'à un état convulsif ; dans certaines circonstances, c'est une douleur aiguë, en particulier lorsqu'il s'agit d'un corps étranger terminé par des extrémités pointues, et la douleur diminue souvent au moment où des aliments sont introduits dans l'estomac; par contre, les souffrances sont vives pendant le travail de la digestion; quelques malades prennent à ce moment une attitude caractéristique : immobiles, repliés en avant, ils osent à peine respirer, par crainte des douleurs occasionnées par l'abaissement du diaphragme. L'opéré célèbre de Labbé restait assis, dans une immobilité absolue, durant plusieurs heures, après chaque repas.
Les vomissements sont très fréquents : ils sont alimentaires, muqueux ou bilieux, parfois sanguinolents, et dans quelques cas ils sont constitués par du sang pur, ou par du sang noir. Les vomissements sanglants impliquent une lésion de la muqueuse par les extrémités pointues ou par les aspérités des corps étrangers. Dans quelques cas, on a noté des vomissements noirâtres semldant tenir à une altération de la substance du corps étranger par les sucs gastriques, par exemple lorsque le corps étranger est en fer. L'époque d'apparition des vomissements n'est pas fixe : tantôt, c'est presque immédiatement après l'ingestion du corps étranger; tantôt, c'est beaucoup plus tard. Ces différences paraissent dues à des susceptibilités individuelles, aussi bien qu'à la variété des corps étrangers et à la condition dans laquelle se trouvait l'estomac, au moment de l'introduction : c'est ainsi que le vomissement est en général précoce, quand le corps étranger est volumineux, irrégulier, piquant, et quand l'estomac se trouve vide.
Quelquefois, môme avec un corps étranger très volumineux, plusieurs jours se passent sans que le malade éprouve d'accidents sérieux; celui de Labbé, qui avait avalé une fourchette, ne ressentit que des troubles insignifiants, pendant dix-neuf jours.
Les renseignements fournis par la palpation de l'épigastre varient naturellement beaucoup suivant les dimensions, la forme et la position du corps étranger. Presque toujours, cependant, la pression est douloureuse. Lorsque le corps étranger est volumineux et allongé, il est souvent possible de sentir à l'épigastre ou sous le rebord costal une saillie dure au niveau de laquelle la pression détermine de la douleur. Cette exploration doit être faite avec beaucoup de ménagements, pour ne pas s'exposer à rendre complète une perforation déjà commencée.
Les troubles apportés aux fonctions intestinales par la présence d'un corps étranger dans l'estomac peuvent être très légers. Dans un certain nombre de cas, cependant, on observe de la constipation qui tient, sans doute, à une parésie réflexe des couches musculaires de l'intestin. Il n'est pas rare que la constipation soit remplacée, au bout de quelques jours, par de la diarrhée, qui,
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quelquefois se préseule, avec une couleur noirâtre et une odeur ferrugineuse caractéristique (fourchettes ou instruments en fer).
Lorsque les phénomènes douloureux et fonctionnels persistent depuis un certain temps, les malades, privés de sommeil, d'appétit, épuisés par les vomissements et par la diarrhée, s affaiblissent et finissent par tomber dans le marasme. Ils succombent ainsi, si l'élimination spontanée ne se fait pas, ou si quelque complication ne vient pas précipiter le dénouement.
Marche. — La destinée des corps étrangers de l'estomac comporte trois éventualités : 1° le corps étranger est rejeté par vomissement; 2° il passe dans l'intestin; 5" il séjourne dans l'estomac.
l ue quatrième éventualité est possible, quoique infiniment rare, c'est le passage, presque immédiat, du corps étranger dans la cavité péritonéale, comme il arriva dans un cas remarquai île présenté par Le Dentu à l'Académie de médecine (8 janvier 1889) : ebose singulière, le corps étranger, une cuiller en bois, qui, la veille de l'opération, avait été senti à l'épigastre, fut trouvé au milieu des anses intestinales, sans qu'il ait élé possible de voir le point de la paroi stomacale par lequel il s'était échappé. L'opéré guérit. Je ne connais pas d'observation analogue à celle de Le Dentu.
h. Le rejet d'un corps étranger par le vomissement est tout à fait, exceptionnel, et l'on ne doit jamais chercher à provoquer ce mode d'évacuation, car la façon dont l'œsophage s'abouche sur l'estomac ne s'y prèle guère et les contractions violentes produites par un vomitif pourraient n'avoir d'autre résultat que d'aggraver des lésions déjà existantes ou d'en occasionner de nouvelles.
//. Le passage dans l'intestin est la terminaison la plus fréquente, on l'observe même assez souvent pour des corps <jui, par leur forme et par leur volume, semblent difficilement capables de franchir le pylore. C'est ainsi que, sur 23 observations de fourchettes introduites dans l'estomac, Poulet. (') a trouvé que !» fois ces instruments ont pu traverser l'orifice pylorique.
Quelquefois, au moment où le corps étranger s'engage dans le pylore, il est saisi par une contraction, y demeure enclavé, et donne lieu, par la suite, à des accidents de sténose pylorique.
Nous verrons un peu plus loin ce que deviennent les corps étrangers quand ils ont passé dans l'intestin.
c. Lorsque les corps étrangers font un séjour prolongé dans l'estomac, deux cas peuvent se présenter :
1° L'estomac les tolère, et les accidents sont nuls, ou peu marqués: on a trouvé à l'autopsie des corps étrangers qui étaient dans l'estomac depuis quatre, cinq, six ans, et même davantage.
Ces faits ne sont pas très rares chez les aliénés.
Hashimoto, chirurgien japonais, a publié (2) l'observation d'un homme de quarante-neuf ans, chez lequel il retira une brosse à dents qui avail séjourné plus de quatorze ans dans l'eslomac: l'introduction avait eu lieu au mois de mai 1872 et l'extraction l'ut pratiquée le 19 novembre 1886; 1rs seuls accidents avaient été : un abcès ouvert à la paroi abdominale, en 1875, el un second abcès, ouvert à l'ombilic en 1880.
(') Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgie, p, 193. (-) Hashimoto, Arch. fur klin. Chir., XXXVIII, p. 169.
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2" Plus souvent, la présence des corps étrangers provoque des accidents : ce sont d'abord, les phénomènes de gastrite aiguë ou ulcéreuse sur lesquels j'ai déjà insisté, phénomènes qui peuvent amener la mort des malades par les progrès de l'épuisement; ce sont aussi des complications diverses tenant aux lésions de la paroi stomacale produites par le corps étranger.
Cette action du corps étranger se traduit par des phénomènes inflammatoires qui peuvent être chroniques ou subaigus, ou franchement aiijus.
Accidents inflammatoires chroniques. — L'irritation consécutive à la pression du corps étranger se propage jusqu'au péritoine et y détermine une inflammation plastique, qui a pour résultat l'adhérence des feuillets périlonéaux contigus. Après cette fusion entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal, l'ulcération de la muqueuse stomacale peut se creuser et détruire toute l'épaisseur de la paroi sans ouvrir la grande cavité péritonéale; ainsi se trouve réalisée, au sein des exsudats, une sorte de voie par laquelle le corps étranger peut émigrer dans l'épaisseur des couches de la paroi abdominale jusque sous les téguments. Quelquefois, après l'issue du corps étranger, l'ouverture stomacale se referme derrière lui et l'enkystement se produit, mais c'est là un fait rare : Poulet, qui a soigneusement dépouillé un grand nombre d'observations, n'en connaît que huit ou dix exemples. Une fois arrivé dans la paroi abdominale, le corps étranger peut se dégager en perforant simplement la peau: il peut en être ainsi pour les aiguilles qui passent sans provoquer de réaction inflammatoire. Dans d'autres circonstances, le corps étranger chemine dans l'épaisseur de la paroi abdominale en se dirigeant en bas et en dehors, pour venir sortir dans les flancs ou dans les régions inguinales. Mais le plus ordinairement on voit se développer une inflammation qui se termine par la formation d'un abcès plus ou moins aigu, et le corps étranger s'échappe spontanément avec le pus, ou bien il est nécessaire de l'extraire. On a vu des fistules gastro-cutanées persister fort longtemps après cette élimination.
Lorsque des phénomènes de suppuration viennent ainsi terminer l'évolution des accidents chroniques provoqués par un corps étranger de l'estomac, il arrive que l'abcès se porte vers la cavité péritonéale au lieu de se diriger vers l'extérieur; il en résulte une péritonite suraiguë rapidement mortelle.
Accidents inflammatoires aigus. — Dans certains cas, après l'établissement des adhérences entre les deux feuillets péritonéaux, la réaction est très vive et il se forme à l'épigaslre une tuméfaction très douloureuse, franchement inflammatoire, qui peut s'ouvrir spontanément et permettre ainsi l'issue du corps du délit. Ces abcès se rencontrent de préférence au-dessous des côtes, ou dans les environs de l'ombilic.
Mais si, avec un corps étranger ulcérant ou perforant, la paroi stomacale, les phénomènes inflammatoires ne sont pas restés localisés autour de la lésion, il se développe une péritonite aiguë généralisée qui emporte les malades. II en est de même lorsque la perforation s'est effectuée trop rapidement pour que les adhérences tutélaires aient eu le temps de s'organiser, de manière à prévenir la chute du corps étranger et du contenu de l'estomac dans le péritoine. Le cas remarquable de Le Dentu, cité plus haut, prouve cependant qu'il n'en est toujours ainsi. Il est vrai que, dans ce cas, la cuiller était sortie entre les deux lames du grand épiploon et que la solution de continuité de l'estomac s'était si rapidement oblitérée, qu'on n'en voyait plus trace au moment de l'opération.
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Diagnostic — Le diagnostic de la présence d'un corps étranger dans l'estomac est ou très facile, ou très difficile, impossible même clans certains cas.
En l'absence de commémoratifs, on no peul arriver à poser le diagnostic, car les symptômes par lesquels le corps étranger se manifeste' n'ont rien de caractéristique.. Par malheur, les commémorai ifs font souvent défaut, parce que, dans la grande majorité des cas, les corps étrangers sont avalés par des aliénés, par des enfants ou par des hommes en état d'ivresse.
La palpation de l'épigastre peut mettre sur la voie en révélant l'existence d'une masse dure ; mais il faut que le corps étranger se présente dans certaines conditions de volume et de position: il faut qu'il soit volumineux ou allongé ei placé plus ou moins obliquement par rapport à l'axe île l'estomac ; lorsqu'il est dirigé transversalement, la palpation ne fournil aucun renseignement.
Avec une notion étiologique précise et lorsque des accidents se manifestent, le diagnostic ne souffre ordinairement pas de difficultés. On peul hésiter cependant sur le siège du corps étranger; est-il resté dans l'estomac, ou bien a-t-il pénétré dans l'intestin? Les vomissements, surtout s'ils sont teintés de sang, le siège de la douleur et cette particularité qu'elle est calmée par l'ingestion des aliments et qu'elle s'exaspère pendant le travail de la digestion; enfin, dans quelques cas, la constatation par la palpation du corps étranger permettront de résoudre le problème. Les explorateurs construits par Collin el pai Trouvé pourront fournir d'utiles indications; mais ils devront toujours être maniés avec de grands ménagements.
L'emploi de la radiographie peut rendre ici les plus grands services. Au mois de septembre 1897, j'ai reconnu ainsi, grâce à une radiographie de mon ami le Dr Poupinel, la présence d'une petite broche avalée par une fillette de huit mois. Elle était verticalement placée, sans doute au niveau du pylore, et ne donnait lieu à aucun accident. La broche fut rendue par l'anus an bout de 75 jours. Elle a été présentée par Bazy à la Société de Chirurgie (séance du I" décembre 1807, p. 752).
Pronostic. — Le pronostic des corps étrangers de l'estomac varie, suivant leur volume et leur forme.
Malgré sa disposition anatomique, l'estomac possède de puissantes ressources pour se débarrasser des corps étrangers cl, quand ils séjournent dans sa cavité, il les tolère souvent d'une manière surprenante. 11 faut cependant compter avec les lésions produites par les aspérités et aussi avec les accidents d'obstruction pylorique qui succèdent à l'enclavement des corps étrangers dans cet orifice.
D'une façon générale, on peut dire que le pronostic est bénin si les corps --oui peu volumineux et réguliers ; mais il doit cire réservé si les corps sont irréguliers, pointus et capables de blesser l'estomac ou l'intestin: il faut bien savoir cependant que, même dans ce cas, il est exceptionnel que l'issue ne soit pas favorable lorsque le corps étranger est petit.
Le pronostic est grave, au contraire, pour les corps étrangers volumineux, surtout lorsqu'ils sont irréguliers el terminés par des extrémités pointues, comme les couteaux, les fourchettes, les morceaux de bois, les fragments de lame de satire, etc.
Traitement. — Les méthodes qui oui pour but l'expulsion du corps étranger par la bouche, fort employées jadis, doivent être proscrites. L'administration
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des vomitifs est inefficace et remplie de dangers si le corps étranger est irrégulier, pointu et capable de blesser les parois de l'organe. On ne doit prescrire un vomitif que si le corps étranger est susceptible, en se dissolvant sous l'influence des sucs gastriques, de donner lieu à des phénomènes d'intoxication, et encore, à mon avis, vaut-il mieux, si la chose est praticable, remplacer les vomii ifs par des lavages de l'estomac au moyen du tube de Faucher.
Toutes les fois qu'un corps étranger ne détermine pas d'accidents immédiats et toutes les fois que sa nature, son volume et sa forme, qu'il faut toujours chercher à connaître à l'aide des commémora tifs, ne s'opposent pas à son passage et à sa circulation dans l'intestin, il est indiqué de favoriser cette évolution naturelle.
Dans ce but, on a conseillé de chercher à enrober le corps étranger dans les matières alimentaires. Cette méthode est bien vieille et très populaire; elle mérite d'être conservée, car elle est rationnelle et efficace. On donnera donc aux malades ayant avalé des corps étrangers tels que aiguilles, épingles, fragments d'os ou de verre, etc., des substances épaisses et laissant après la digestion des résidus considérables : les pommes de terre, le riz, les panades. Les pommes de terre semblent surtout convenir ; en effet, Salzer (') a publié les résultats fournis par cette, méthode à la clinique de Billroth, où l'on a ainsi obtenu l'élimination d'un poids de 20 grammes, d'une aiguille et d'un fragment de dentier mesurant plus de 5 centimètres de long. En 1885, à l'hôpital Trousseau, j'ai observé un enfant d'une dizaine d'années, qui avait avalé un morceau de verre et qui, après quarante-huit heures d'alimenlation par les purées de pommes de terre et par les panades épaisses, expulsa le corps étranger par l'anus ; c'était un fragment aigu, triangulaire, long de 5 centimètres et large de 1 centimètre à la base. Morris (*) cite l'observation d'un enfant qui avala un portecrayon en aluminium d'une longueur de 10 centimètres; il mangea copieusement des soupes épaisses, du pudding, du pain, et, au bout de cinq jours, le porte-crayon sortit par l'anus. Dickson (5) fit prendre à une dame, qui avait avalé son râtelier, un peu d'étoupe et une grande quantité de figues et de rai sins ; ce traitement fut continué pendant huit jours ; la malade éprouvait une vive douleur au niveau du pylore ; un matin, elle se sentit soulagée, et quelques heures plus tard le corps étranger arrivait à l'anus. L'étoupe et les grains de figues s'étaient attachés aux aspérités du râtelier el en avaient rendu la surface à peu près mousse. Malgré ce succès, je ne me fierais pas à l'étoupe qui, si elle vient à se pelotonner dans l'estomac ou dans l'intestin, est parfaitement capable de jouer à son tour le rôle d'un véritable corps étranger.
Lorsque le corps étranger cause des accidents graves ou lorsque son volume et sa forme ne sont pas compatibles avec une expulsion naturelle, l'intervention chirurgicale s'impose.
Hévin, au siècle dernier, dans son célèbre mémoire (*), avait déjà nettement formulé des indications de la gastrolomie : « Quand les corps étrangers, soit par leur volume, soit par quelque autre circonstance particulière, ne peuvent enfiler la voie du pylore pour entrer dans les intestins..., il faut s'ouvrir un passage à l'endroit où le corps étranger se fait sentir soit au toucher, soit par
(') Salzer, Soc. des méd. de Vienne, 11 janvier 1889, et Revue d'Hayem, p. 007.
(2) Morris, Enr.ycl. internat, de chirurgie, t. VI, p. 300.
(3) Dickson, Edinburgh med. Journal, 1876, p. 859. (*) Hévin, Mérn. de l Acad. de chir., t. I, p. 438.
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la douleur fixe qu'il cause, pour aller chercher dans l'estomac même le corps qui y est enfermé et qui va causer la mort. » Bien que quelques chirurgiens antérieurs à Hévin aient pratiqué l'opération el qu'il cite leurs observations, il ne fit pas lui-même la gastrotomie pour corps étranger. La plupart des faits publiés appartiennent au xix° siècle. Poulet, au travail duquel je renvoie pour cette question d'historique, a réuni 15 opérations (p. 218).
Depuis l'opération de Labbé ('), les faits se sont multipliés, et la technique est aujourd'hui fixée. En France seulement, nous trouvons les opérations de Félizet, cuiller à café (-) ; Polaillon, extraction d'une fourchette (3); Terrier, extraction d'une fourchette (*) ; Perier, extraction d'une cuiller à café( '); Heydenreich, extraction d'une cuiller (°). Tous ces opérés ont guéri. Il s'agissait, dans ces cas. de laparalomies véritables, d'ouvertures de l'estomac non adhérent à la paroi abdominale, et non pas, comme il est arrivé pour plusieurs des 13 malades qui constituent la statistique de Kaiser f7), d'extraction du corps étranger hors d'un abcès ou d'incision de la paroi stomacale adhérente.
Heydenreich a recueilli 15 faits postérieurs à 1877 et à la thèse de Collin (s), qui contenait elle-même 15 opérations. En ajoutant le l'ail de Perier, qui ne figure pas dans la statistique d' I [eydenreich, on trouve 1 6 opérations pratiquées depuis l'antisepsie ; or, sur ces 10 opérations, il n'y a que deux morts : 1 cas de Bille (°), malade de cinquante-huit ans, très débilité, et qui mourut dans le eollapsus le cinquième jour ; il avait subi l'œsophagotomie externe avant la taille stomacale ; 1 cas de Gussenbauer (10) : l'opéré mourut de péritonite deux jours après l'opération, mais il y avait une perforai ion de l'estomac produite par le fragment d'épée. Heydenreich compte un 5e cas de mort, l'opéré de Félizet; mais ce décès ne doit pas être imputé directement à l'opération, puisque le malade, qui avait conservé du reste une fistule, succomba deux ans après l'opération à l'hôpital Saint-Louis, pour avoir avalé une forte dose d'iodoforme (communication orale de Félizet).
Fricker, d'Odessa (n), à propos d'un cas personnel, a publié un important travail dans lequel il a réuni 54 cas de taille stomacale pour corps étrangers de l'estomac, dont 20 de Credé(12). Le résultat général a été : 4i guérisons et III morts.
Fricker a divisé ces 54 opérations en deux groupes : I!) opérations pratiquées avant l'antisepsie, qui mil fourni 15 guérisons et G morts; 35 opérations pratiquées antiseptiquement ou aseptiquement qui ont donné 29 guérisons et 0 morts.
Parmi ces 55 opérations, 10 opérations précoces ont donné S guérisons el 2 morts; 17 opérations tardives, savoir 1 avec adhérences qui ont donné 5 guérisons el I mort, et 15 sans adhérences qui ont donné 12 guérisons et I mort.
(') Labbé, Académie îles sciences, 24 avril 1X70. (-) Félizet, Semaine médicale, n° 10, p. 161.
(3) Polaillon, Académie de médecine, '1\ août lssi;. Semaine médicale, lX8ii. n° 34, p. r»5S . (*) Terrier, Société de chirurgie, 22 mai 1 kso. Bull, de la Soc. de chir., p. 136.
(5) Perier, Académie de médecine, ;i\iil 1890. Mercredi médirai, 1890, p. 211.
(6) Heydenreich, Semaine médicale, 7 janvier 1891.
(7) Kaiser, cité par Kœnig. Traité tir pathologie chirurgicale spéciale, t. II, p. 280, 'le la traduction française île Comte.
(8) Collin, De la taille stomacale. Paris, 187S.
(9) Bille, Berl. klin. Woch., 20 septembre 1880. (,0) Gussenbauer, Wiener med. Blàlter, 20 décembre 188">. (") Fricker, Deutsche med. Woch., 1897, n° 4, SchmidtJahrb., mai 1897, p. 107. C2) Credé, Arch.f. klin. Chir. Bd. XXXIII, S. 57t.
TRAITÉ DE CIlIBURdlE, '2e édit. — VI. 51
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soit en tout 15 guérisons et 2 morts. 8 opérations sans indication de temps ont donné 6 guérisons et 2 morts.
La gastrotomie est donc une excellente opération ; elle s'impose, sans retard, pour les corps étrangers trop volumineux pour passer dans l'intestin, ou trop irréguliers pour pouvoir être abandonnés, sans danger, dans l'estomac (couteaux, fourchettes, cuillers, lames de sabre, etc.). Pour les corps étrangers moins volumineux ou moins dangereux, on peut attendre que des accidents aient apparu ou qu'une expeetation suffisamment prolongée ait démontré que le passage dans l'intestin n'est plus à espérer.
Mayo Robson {The Lancet, 5 nov. 1894) a retiré par la gastrotomie après 8 mois de séjour dans l'estomac d'une petite fille de 10 ans les corps étrangers suivants : 42 clous de jardin de i centimètres de long; 95 petits clous en cuivre et en étain de 1 à 2 centimètres de long; 12 gros clous dont quelques-uns à tète de cuivre ; 5 boutons de chemise; une épingle double et une aiguille de machine à coudre. L'opérée guérit après avoir évacué encore par les selles : 50 gros clous, 1 aiguille, 1 bouton de chemise, 8 petits clous et une plume métallique.
Au point de vue du manuel opératoire, dans les détails duquel je ne puis entrer, il faut considérer deux cas :
1° On sent par la palpation le corps étranger soit à l'épigastre, soit au-dessous des côtes; dans ces conditions, il faut inciser directement sur la saillie;
2° On ne sent rien par la palpation, et la présence du corps étranger dans l'estomac a été reconnue grâce aux signes rationnels, ou grâce à l'emploi des explorateurs de Collin et de Trouvé et beaucoup plus sûrement à l'aide de la radiographie pour tous les corps étrangers ne se laissant pas traverser par les rayons X. Dans ce cas, les avis sont partagés sur la place qu'il faut choisir pour l'incision ; les uns, avec Labbé, conseillent d'inciser le long du cartilage de la 9- côte, en prenant pour point de repère le sommet du cartilage de la 10e côte, qui est rattaché à la 9e par un ligament de 6 à 7 millimètres de hauteur; au-dessus de la saillie du cartilage de la 10' côte existe une dépression qu'on rencontre en suivant de bas en haut, avec le doigt, le rebord des fausses côtes. D'autres, et je suis de ce nombre, pensent, avec Terrier et avec Heydenreich, qu'il vaut mieux faire l'incision médiane, conseillée autrefois par Vidal de Cassis, entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic. Comme le fait remarquer Terrier, cette ouverture se prête beaucoup mieux que l'incision latérale à l'exploration de l'estomac, quelque rétracté qu'il puisse être, et ce n'est pas le cas, d'habitude, lorsqu'il renferme un corps étranger; on trouve la petite courbure dès qu'on a soulevé la face inférieure du foie.
Quel que soit, du reste, le lieu de l'incision, les règles opératoires sont les mêmes : après la section, couche par couche, de la paroi abdominale, en assurant l'hémostase au fur et à mesure, on arrive sur le péritoine pariétal que l'on ouvre et que l'on fixe, avec des pinces à pression; puis, l'estomac étant reconnu, on attire au dehors une portion de sa paroi antérieure qui est maintenue provisoirement, soit par des points de suture nejpénétrant pas jusqu'à la muqueuse, soit par deux longues aiguilles introduites à travers la paroi stomacale en rasant les téguments de l'abdomen; on peut encore, comme le conseille Heydenreich, faire tenir simplement l'estomac par un aide absolument sûr; on évite ainsi toHte blessure de l'organe.
On circonscrit alors, au moyen d'épongés ou de compresses aseptiques, la partie qui va être incisée, afin d'éviter que les liquides qui pourront sortir de
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l'estomac tombent dans le péritoine. Cela fait, après avoir choisi une ligne d'incision dépourvue de vaisseaux importants, on ouvre l'estomac, en mettant des pinces sur les points qui saignent ; la muqueuse, très lâche, est prise isolément avec une pince, sur chaque lèvre de l'incision. L'index, introduit par l'ouverture explore la cavité stomacale, reconnaît la situation du corps étranger et sert de guide à l'instrument qui va aller le saisir. Celte manœuvre doit être conduite avec beaucoup de prudence et de douceur, et, si la chose est nécessaire, il ne faut pas hésiter à agrandir la boutonnière stomacale, plutôt que d'agir avec violence. L'extraction une fois effectuée, on ferme hermétiquement la plaie de l'estomac. Le procédé de suture employé par Terrier me paraît, de tous points, excellent; il consiste à réunir d'abord la muqueuse au moyen de points séparés, puis à placer une suture musculo-séreuse, toujours à points séparés, mais de façon que la séreuse soit bien adossée à elle-même; c'est une suture de Lembert, précédée d'une suture isolée delà muqueuse. La suture de Terrier a très bien tenu. Moins d'un mois après la communication de Terrier, j'ai eu l'occasion d'appliquer, avec succès, ce mode de suture à une large plaie de l'estomac par balle de revolver dans le cas dont j'ai déjà parlé, et j'ai pu constater que la disposition de la muqueuse stomacale, très lâchement unie à la musculeuse, se prêtait à merveille à cette suture à deux étages. L'occlusion étant ainsi parfaitement assurée, on peut, sans danger, réduire l'estomac dans l'abdomen et suturer la paroi abdominale. Labbé ne réduisit pas et établit une fistule stomacale qui fut interminable; le même inconvénient est signalé dans l'observation de Félizet. Polaillon, en 1886, sutura l'estomac et réduisit. Perier, Terrier, Heydenreich agirent de même et n'eurent pas à s'en repentir. Il faut suivre celte règle de conduite toutes les fois que la paroi stomacale est saine et propice à une bonne réunion; on doit réserver rétablissement d'une fistule gastro-cutanée aux cas où la paroi stomacale se trouve altérée par la pression du corps étranger.
Tout autre doit être la conduite du chirurgien lorsque des accidents inflammatoires ont amené l'adhérence de l'estomac à la paroi abdominale et la formation d'un abcès aigu ou chronique : l'abcès sera ouvert et le corps étranger sera extrait, en évitant, autant que possible, d'intéresser la cavité péritonéale ; on ne cherchera pas à fermer immédiatement l'ouverture stomacale, car en pareil cas elle s'oblitère, le plus souvent, toute seule. Si, au cours des manœuvres de recherche ou d'extraction, le péritoine se trouvait ouvert, il faudrait, sans hésiter, libérer les bords de l'ouverture stomacale et en pratiquer la suture, comme l'a fait avec succès Hashimoto, dans le cas cité plus haut. Si la suture n'était pas possible dans de bonnes conditions, il serait plus sage, après libération de l'ouverture stomacale, de l'attirer au dehors et de la fixer à la peau, non sans avoir, au préalable, soigneusement nettoyé et aseptisé les parties du péritoine qui auraient pu être contaminées au cours de l'opération.
Si l'on a suturé et réduit l'estomac après l'extraction d'un corps étranger, il faui soumettre les opérés à une diète sévère. Pendant quarante-huit heures au moins, on ne donnera que quelques cuillerées à café de lait glacé; si le malade est déprimé, on administrera des lavements nutritifs ou alcooliques. On augmentera peu à peu la quantité de lait ; puis, toujours à petites doses, et au bout de quatre ou cinq jours, on pourra permettre un ou deux jaunes d'œuf, dans une petite quantité de bouillon. Les aliments solides ne seront accordés que vers le douzième jour
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Il va de soi que, pendant toute cette période dangereuse, le malade sera maintenu au lit, dans une immobilité absolue, l'abdomen entouré du bandage classique, compressif, qu'il convient d'appliquer après toutes les laparotomies.
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Hévin, Mém. de l'Acal. roy. de chir., édit. 1819, t. I, p. 369. — Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgie. Paris, 1879, p. 223. — White, Amer. Journal of med. sciences, juillet 1876, p. 279. — F. Trêves, Intestinal obstruction. London, 1884, chapitres xvi, xvn. xvm. — Radestock, Arch. fur klin. Chir., 1887, t. XXXV, fasc. 1, p. 233. — Tiiiriar, Cinquième Congrès franc, de chir., mars 1891, p. 31.
Nous n'étudierons que les corps étrangers de l'intestin grêle et de la partie du gros intestin qui est en amont de VS iliaque; ceux de VS iliaque seront étudiés avec ceux du rectum. Nous ne nous occuperons pas non plus des corps étrangers de l'appendice iléo-cœcal dont l'histoire se trouvera au chapitre : « l'Appendicite ».
Les corps étrangers de l'inteslin peuvent venir de l'extérieur, par une plaie; mais c'est là un fait très exceptionnel; le plus souvent ils viennent de l'estomac. Dans quelques cas, ils proviennent de la vésicule biliaire : lorsqu'ils sont peu volumineux, les calculs biliaires passent par le canal cholédoque, et alors leur présence dans l'intestin ne provoque aucun accident; lorsque, au contraire, ils sont très gros, ils ne peuvent pénétrer dans l'intestin que par une voie artificielle, creusée au milieu d'adhérences unissant la vésicule à une portion de l'intestin. Dans ces conditions, ils sont assez souvent l'origine d'accidents d'occlusion intestinale. Nous reviendrons sur ces faits, un peu plus loin.
Lorsque, après un séjour plus ou moins prolongé dans l'estomac, un corps étranger franchit le pylore et arrive dans le canal intestinal, il le parcourt très souvent dans sa totalité, sans déterminer d'accidents. La tolérance de l'intestin pour les corps étrangers est surprenante : poussés par des mouvements péristalliques lents et réguliers, lubrifiés par les sécrétions de la muqueuse intestinale et par les matières alimentaires, ils cheminent peu à peu, sans s'accrocher, et sans blesser la muqueuse. Ils subissent, néanmoins, quelques arrêts, et cela, même à l'état physiologique, en des points particuliers de l'inteslin, comme la valvule iléo-cœcale, le csecum ou son appendice; diverses conditions pathologiques y prédisposent; en effet, sans compter les troubles de sécrétion et de motilité, à la suite desquels les corps étrangers s'arrêtent ou s'accumulent dans certains départements de l'intestin, comme le csecum ou VS iliaque, il arrive aussi qu'ils s'enclavent dans un rétrécissement de l'intestin, ou qu'ils soient incapables de doubler une déviation angulaire, résultant d'une adhérence, d'un vice de position, de l'engagement de l'intestin dans un orifice herniaire; il se peut encore qu'ils restent immobilisés devant une région aplatie par une tumeur du voisinage.
Comme les corps étrangers de l'estomac, ceux de l'intestin sont uniques ou multiples; ces derniers sont très souvent constitués par des agglomérations de substances réfractaires à l'action des sucs digestifs, des noyaux de fruits, par
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exemple. Cruveilhier a cité un cas où il trouva 610 noyaux de cerise. Habituellement, ces amas se produisent dans le gros intestin; lorsqu'ils sont anciens, ils sont agglomérés par des substances amorphes, concrètes, qui en font un bloc d'apparence homogène, à première vue; c'est là une variété d'entérolithes formés par apposition de couches calcaires autour de corps étrangers, reconnaissables à la coupe. Dans d'autres circonstances, l'entérolithe est constitué par un noyau central, qui n'est autre chose qu'une masse fécale durcie, autour de laquelle se sont déposées plusieurs couches concentriques que l'analyse chimique démontre être composées d'oxalate, de phosphate et de carbonate de chaux. Quelquefois, la masse tout entière est formée par incrustation calcaire de substances végétales non digestibles (Laboulbène) ; d'autres fois, des couches fécales et calcaires alternent autour d'un noyau central.
Vulpian a signalé des cas dans lesquels le noyau central était un calcul biliaire.
Ces entérolithes, lorsqu'ils sont uniques, peuvent acquérir un volume considérable, celui d'une amande, d'une noix; Huss et Mosandcr ont cité une observation d'entérolithe qui avait 17 centimètres de long sur (3 centimètres d'épaisseur. Bien plus souvent, ils sont multiples; ils ressemblent alors à des noyaux de cerise, à des grains de melon, et présentent des facettes par pression réciproque.
La genèse des concrétions intestinales paraît tenir, pour beaucoup, au genre d'alimentation; les entérolithes ne sont pas rares, en particulier, dans les pays où la farine d'avoine constitue la base de l'alimentation, l'Irlande, l'Ecosse, la Bretagne; mais la cause doit en être cherchée surtout dans un trouble des sécrétions intestinales et dans la parésie de l'intestin engendrant la constipation ; en effet, les incrustations se produisent lorsque les matières calcaires, qui entrent dans la composition des matières fécales, sont retenues longtemps dans l'intestin.
Symptomatologie et marche. — Trois cas principaux sont à considérer :
1° Le corps étranger parcourt, avec les matières, toute la longueur du tube intestinal, sans provoquer autre chose qu'un peu de gène ou des coliques légères, au moment où il franchit les détroits naturels, la valvule iléo-ctecale en particulier. Assez souvent, on note quelques douleurs ou quelques accidents inflammatoires, au moment de la traversée du canal anal.
Les corps étrangers de cette catégorie sont, en général, de petit volume et de forme assez régulière.
2° Le corps étranger progresse, mais lentement, par saccades, en subissant des temps d'arrêt, plus ou moins prolongés; à chaque arrêt, correspond une douleur fixe; quelquefois, il y a de violentes coliques, ou même des souffrances telles que le malade tombe en syncope. Les troubles fonctionnels sont, en même temps, très accusés : vomissements, hoquets, constipation ou diarrhée séreuse, sanguinolente, ou purulente. C'est ce qui s'observe, en particulier, pour les corps étrangers volumineux et allongés, tels que couteaux, fourchettes, morceaux de bois. Ce sont des accidents d'entérite aiguë.
Dans certains cas, le péritoine s'enflamme, ses feuillets adhèrent, et l'on voit se développer des accidents phlegmoneux, qui sont, à la vérité, bien plus rares que dans le troisième groupe.
On observe quelquefois, longtemps après l'expulsion du corps étranger, des symptômes de sténose intestinale imputables à la rétraction des cicatrices
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formées au niveau des ulcérations produites sur la muqueuse par la pression des corps étrangers.
5° Le corps étranger s'engage dans l'intestin, mais il s'arrête en un point, et s'y fixe d'une manière définitive. Si le corps étranger est petit, les accidents sont insignifiants; cependant, s'il est arrêté dans un pli de la muqueuse ou clans un diverticule, tel que l'appendice iléo-csecal, ou bien s'il est irrégulier, pointu, comme un fragment de verre, une épingle, une arête de poisson, on peut observer l'ulcération et la perforation de la paroi intestinale. En dehors de ces conditions, le corps étranger peut s'enkyster, en quelque sorte, et demeurer inoffensif; d'autres fois, il augmente de volume, par apposition de couches successives, fécales ou calcaires; ou bien encore, il devient un centre d'arrêt pour d'autres corps étrangers; de sorte que, à un moment donné, l'intestin se trouve obstrué.
Lorsque le volume du corps étranger est considérable, comme c'est le cas pour certains calculs biliaires, l'obstruction est complète immédiatement, et l'on voit se dérouler des phénomènes d'occlusion, qui ne tardent pas à amener la mort, s'ils ne cessent pas, grâce à une évacuation spontanée ou grâce à une intervention chirurgicale.
A côté de cette terminaison par occlusion, qui est l'apanage des corps étrangers très volumineux, et qui, somme toute, est assez rare, il faut signaler la terminaison par ulcération et par perforation intestinale, qui est bien plus commune.
La perforation peut être rapide, immédiate pour ainsi dire; par exemple, lorsqu'il s'agit de corps pointus à l'une de leurs extrémités, aiguilles, épingles, fragments de verre ou de bois, etc. ; en effet, les adhérences péritonéales et les exsudats protecteurs n'ayant pas le temps de s'organiser, le contenu de l'intestin s'épanche dans le péritoine, ou bien des matières septiques y sont inoculées par le corps étranger lui-même; dans ces deux hypothèses, une péritonite suraiguë emporte le patient.
Dans d'autres circonstances, la perforation se fait, lentement, par ulcération progressive ou par gangrène : ici encore, il est possible que les adhérences fassent défaut, au moment où la perforation se complète, et la conséquence nécessaire est encore une péritonite généralisée; mais, plus souvent, l'irritation chronique qui accompagne le processus ulcéralif ou nécrosique, provoque la formation d'adhérences et d'exsudats, en sorte que, au moment où la paroi intestinale cède et où le corps étranger s'échappe de l'intestin, la cavité péritonéale est à l'abri des agents infectieux ; il se forme alors un abcès enkysté, et l'élimination du corps étranger devient possible, soit spontanément, soit après incision. Ces exemples abondent dans la science, et l'on en trouve de très curieux dans le célèbre mémoire d'Hévin.
En 1892, à l'hôpital Trousseau, je trouvai; dans un abcès pré-caecal que j'attribuais à une appendicite, une épingle à cheveux avalée un an auparavant.
Après l'ouverture de l'abcès et l'élimination du corps étranger, on peut observer, suivant les dimensions de la perforation intestinale, soit une fistule stercorale, soit un véritable anus contre nature.
Ce n'est pas toujours vers la peau que se dirige l'abcès ; quelquefois, en effet, le corps étranger s'échappe par la vessie ou par le vagin. Hévin a rapporté plusieurs faits de ce genre.
Ordinairement, l'évolution delà péritonite circonscrite, qui prépare l'issue des corps étrangers, est aiguë ; cependant, elle peut être chronique et sans suppu-
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ration, et le corps étranger, s'enkystant au centre des exsudais, demeure ainsi pendant une période plus ou moins longue; mais un jour vient, où des accidents subaigus se manifestent, aboutissant, comme dans les cas précédents, à la formation d'un abcès. Les quelques considérations que j'ai exposées plus haut, à propos des corps étrangers de l'estomac, me dispensent, d'entrer dans plus de détails.
Diagnostic. — Les remarques faites à propos du diagnostic des corps étrangers de l'estomac s'appliquent aux corps étrangers de l'intestin : très facile, lorsqu'on a des renseignements précis sur l'introduction, et lorsqu'il existe des symptômes fonctionnels provoqués par la présence du corps étranger, le diagnostic est, au contraire, à peu près impossible, si les commémora tifs font défaut, car les accidents d'entérite et de réaction péritonéale plus ou moins intense, n'ont rien de pathognomonique. Dans quelques circonstances, cependant, la palpation peut mettre sur la voie; mais, pour qu'il en soit ainsi, il est nécessaire que le corps étranger réunisse des conditions de volume, de forme et de situation, qui se rencontrent rarement.
Lorsqu'il s'est produit une perforation et une péritonite, ou lorsqu'il s'est formé un abcès, le diagnostic étiologique reste, le plus souvent, très obscur, s'il n'est aidé par les commémoratifs.
Pronostic. — Le pronostic est sans gravité, pour les corps étrangers de petit et de moyen volume, car ils sont, d'ordinaire, expulsés aisément par les voies naturelles. On doit faire quelques réserves si, en raison de leur forme irrégulière ou pointue, ils sont susceptibles de blesser la paroi intestinale.
Les corps étrangers volumineux comportent un pronostic toujours sérieux, car ils peuvent entraîner la mort, de plusieurs manières : par l'affaiblissement progressif, qui est la conséquence des troubles digestifs s'ils ne sont pas évacués ; ou bien, par l'épuisement qui succède à leur expulsion par un abcès, s'il s'établit une fistule stercorale ou un anus contre nature. D'autres fois, les malades sont emportés par une occlusion intestinale. Enfin, et c'est là l'accident le plus redoutable, une péritonite généralisée survient quelquefois, soit primitivement, soit au cours de la période inflammatoire qui précède l'élimination spontanée.
Traitement. — Quand les corps étrangers de l'intestin ont un volume petit ou moyen et une forme régulière, il faut laisser agir la nature. Lorsque leur forme, irrégulière ou pointue, constitue un danger, on doit chercher à favoriser leur progression au moyen d'une alimentation appropriée (voy. plus haut les Corps étrangers de l'estomac). Les purgatifs seront proscrits.
Lorsqu'un corps étranger, régulier, détermine des accidents d'occlusion, on peut recourir aux purgatifs, ou à l'électricité (voy. Occlusion intestinale); on se conduira de même, s'il s'agit d'obstruction par amas de matières fécales ou de corps indigestes, tels que des pépins de fruits ou des noyaux.
Lorsque les accidents reconnaissent pour cause un corps étranger trop volumineux pour franchir les points rétrécis, ou trop irrégulier pour cheminer sans péril dans l'intestin, comme les fourchettes, les couteaux, les morceaux de bois allongés et pointus, la laparotomie est indiquée.
A moins d'une indication particulière, telle que la saillie du corps étranger, nettement appréciable, l'incision sera faite sur la ligne médiane. Après avoir
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reconnu la situation et la forme du corps étranger, on pratiquera à la paroi intestinale une ouverture suffisante pour permettre l'extraction, puis on suturera cette ouverture par le procédé de Lembert plus ou moins modifié, ainsi que je l'ai indiqué à propos de la taille stomacale. Si l'on trouve des lésions graves de la paroi intestinale, il convient d'établir un anus contre nature, à moins qu'on ne se décide pour la résection des parties malades suivie de l'entérorraphie circulaire.
Les opérations de taille intestinale, pour ablation de corps étrangers, ne sont pas nombreuses : White (') a extrait avec succès une cuiller de l'intestin grêle d'un homme de vingt-six ans. Radestock (2) a publié une curieuse observation, de Stelzner (de Dresde), d'entérotomie et de gastrotomie pratiquées, dans la même séance, pour enlever des corps étrangers de l'intestin et de l'estomac ; il s'agissait d'un détenu qui, dans une tentative de suicide, avait avalé divers corps étrangers; on sentait à l'épigastre des saillies dures et pointues. La laparotomie conduisit, d'abord, sur des corps étrangers de l'intestin grêle, et l'on put retirer deux morceaux de manchette en caoutchouc, et trois morceaux de bois, gros comme le petit doigt et longs de 6 à 7 centimètres. En explorant l'estomac, on reconnut qu'il renfermait, lui aussi, des corps étrangers, et l'incision permit d'extraire cinq autres morceaux de bois, identiques aux premiers. La guérison fut rapide. Après sa sortie de l'hôpital, l'opéré renouvela sa tentative de suicide, et, par une nouvelle opération, trois morceaux de bois, de dimensions un peu plus considérables que les premiers, furent extraits de l'intestin. Guérison.
Enfin Thiriar (de Bruxelles) nous a présenté, Congrès de chirurgie de 1891, une belle observation de taille intestinale, suivie de succès pour une obstruction causée par un calcul biliaire entouré de sels calcaires, et arrêté à la fin de l'intestin grêle; le calcul pesait li grammes et mesurait 42 millimètres 6, dans son plus grand diamètre, et 20 à 28 millimètres dans son plus petit (voy. Occlusion par calculs biliaires).
De nouvelles indications surgissent lorsque des complications sont survenues, par suite du séjour prolongé du corps étranger dans l'intestin, ou par suite des altérations de la paroi intestinale ; par exemple, une péritonite, ou bien des abcès ou des fistules ; dans le premier cas, on ouvrira l'abdomen, pour enlever le corps étranger, laver et drainer le péritoine; dans le second cas, on incisera les abcès, et l'on pourra faire l'extraction du corps étranger.
S'il persiste un anus contre nature ou une fistule stercorale, on devra les traiter plus tard, suivant l'une des méthodes qui seront exposées dans une autre partie de cet ouvrage.
(') White, Amer. Journal of med. sciences, juillet 1876, p. 279. (-) Radestock, Arch. fur klin. Chir., 1887/ t. XXXV, fasc. 233.
