ULCÈRE DE L'ESTOMAC

simple sans qu'on puisse préciser, comme le fait liés justement remarquer Mikulicz, ce cpii appartient à la laparotomie et ce qui dépend de la suggestion.

On devra d'autant moins hésiter à recourir à la laparotomie en présence d'une gastralgie rebelle que l'erreur est quelquefois impossible à éviter avec l'ulcère. L'an dernier, nous avons observé une malade, traitée dans une série d'hôpitaux comme gaslralgique et devenue progressivement cachectique. L'opération faite par le professeur Terrier a montré un ulcère perforé comblé par des adhérences. L'enfouissement de la perforation combiné avec une gastro-entéroslomie a amené la cessation de tous les accidents gastriques et les symptômes nerveux ont cessé en même temps que la malade revenait à la santé.

2° Hémorragies. — Au point de vue de l'intervention chirurgicale il faut distinguer les hémorragies chroniques et les hémorragies aiguës (').

Certains ulcères de l'estomac s'accompagnent d'hémorragies petites mais répétées, résultant d'un saignement en nappe ou de l'ulcération d'artérioles minuscules. Ces hémorragies sont graves parce que leur répétition anémie le malade; elles le sont encore parce qu'elles rendent l'alimentation à peu près impossible, l'ingestion du moindre aliment, d'une gorgée de lait, amenant le retour de l'hémorragie.

En pareil cas il n'y a pas d'hésitation à avoir, il faut, sans s'attarder trop longtemps au traitement médical, intervenir opératoirement. Si l'ulcère siège sur les faces ou les courbures, on pourra en faire la résection; s'il siège dans la région pylorique, on aura recours à la gastro-entéroslomie. Kuster, dans deux cas, a fait précéder celle-ci d'une cautérisation ou d'un grattage de l'ulcère et a obtenu deux succès. Le simple établissement d'une anastomose suffit, en réalité, pour amener la cessation des accidents ('2).

Dans les hémorragies aiguës, l'indication opératoire est plus discutable. En France, un médecin, le professeur Dieulafoy, s'est faille champion de la doctrine interventionniste. Suivant lui, « en face d'un malade chez lequel on a toute raison pour supposer l'existence de YuJcus simplex ou de Vexulceratio simplex (r'), que la lésion soit avérée ou latente, du moment que ce malade est pris d'une de ces hématémèses qui lui a fait perdre d'un coup un demi-litre ou un litre de sang (sans compter le melama), et à plus forte raison si celle grande hématémèse se répète une deuxième, une troisième fois à brève échéance, il n'y a pas un instant à perdre, il faut opérer (') ».

(•) Hartmann, Bull, cl mém. de la Soc de chir. Paris, 1897, p. 815. — Cette distinction, admise par un certain nombre de chirurgiens allemands, est bien établie dans la thèse de notre élève Savarin ud. (Savariaud, De l'ulcère hémorragique de l'estomac et de son traitement chirurgical. Paris, 1898.)

(*) Comme le prouvent les faits de Kuster, de Tufficr et d'autres; Eiselsbcrga adjoint, avec succès, à la gastro-entéroslomie, l'exclusion du pylore.

(5) Dieulafoy, Bnlt. de l'Acad. de mcd., 1898, p. 49. — Sous le nom A'exulceratio simplex, le professeur Dieulafoy a décrit une exulcération cantonnée en un point délimité de la muqueuse stomacale : « La perle de substance occupe une certaine surface, ses bords ne sont ni décollés, ni déchiquetés ; ils tranchent nettement sur les parties saines environnantes. L'exulcération est à fleur de muqueuse. Parfois on constate, au voisinage de l'exulcération ou à sa surface, des taches rougeâtres d'apparence ecchymotiques. •• Le microscope montre que l'exulcération est due à la disposition de la tunique muqueuse <b' l'estomac, y compris sa muscularis mucosae; elle ulcère une des artériolcs superficielles de la muqueuse.

(*) Dieulafoy, Exulceralio simplex. L'intervention chirurgicale dans les hématémèses foudroyantes consécutives à l'exulcération simple de l'estomac. Bulletins de l'Acad. de mêd. Paris, 1898, p. 49.

[ H HARTMANN

MALADIES CHIRURGICALES DE L'ESTOMAC

Cette opinion est loin d'être universellement aceeptée. Leube pense que ces hémorragies sont rarement mortelles et Mikulicz croit que le chirurgien doit généralement s'abstenir. C'est que jusqu'ici les résultats opératoires n'ont pas été brillants. Nous avons réuni 9 cas (') avec G morts, soit une mortalité de 66 pour 100.

En tous cas, il y a un fait bien établi, c'est que, si l'on intervient, on ne doit pas, comme dans les hémorragies chroniques, chercher à traiter indirectement l'ulcère par l'établissement d'une gastro-anastomose ou une pyloroplastie. Il faut s'attaquer directement à lui, l'exciser (Mikulicz, Roux), le cautériser (Kùster, Mikulicz, Kôrte), lier le vaisseau dans la plaie, placer une ligature comprenant la muqueuse et les points saignants (Cazin). Comme pis aller, chez des malades qui n'auraient pas supporté la résection, Roux (de Lausanne) a fait la ligature des artères de la petite courbure ou de la gastro-duodénale. C'est là un procédé d'exception et si l'on intervient on doit, nous le répétons, agir directement sur l'ulcère, en faisant par conséquent, s'il y a lieu, une large gastrotomie et en n'hésitant pas à retourner l'estomac comme un doigt de gant pour rechercher le point saignant, frottant légèrement les parties avec un tampon pour faire reparaître l'hémorragie dans le cas où elle se serait momentanément arrêtée. Dans tous les cas on cherchera à remonter le malade par des injections massives de sérum.

r>° Perforation. — Ici pas d'hésitation possible; il faut intervenir dès que le diagnostic est posé.

La perforation de l'ulcère peut se faire progressivement, être oblitérée par des adhérences et n'aboutir qu'à la formation d'un abcès minuscule de la grosseur d'un pois, dont l'existence clinique ne se traduit que par des douleurs extrêmement violentes. Nous avons eu l'occasion d'en observer un cas. La laparotomie, avec résection ou enfouissement de la perforation, combinée à la gastro-entérostomie, est l'intervention qui convient à ces cas.

D'autres fois les lésions sont plus accentuées et la perforation de l'ulcère aboutit à la formation d'un abcès gazeux sous-phrénique; il faut alors faire une incision large et drainer l'abcès.

Enfin la perforation peut se faire dans une cavité péritonéale libre d'adhérences et donner naissance à tous les symptômes de la péritonite par perforation (2).

Entre ces deux variétés extrêmes on peut observer tous les intermédiaires et l'on voit au niveau d'un ulcère perforé évoluer une série de lésions absolument comparables à celles qu'on observe dans l'appendicite.

¥ L'ulcère de l'estomac peut encore nécessiter l'intervention du chirurgien lorsqu'il est le point de départ de sténoses pyloriques ou d'adhérences périgas triques (3).

(') Hartmann, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1897, p. 818. — Ces 9 cas appartiennent : 4 à Mikulicz, 1 à Gannett, 1 à Roux, 1 à Kôrte, 1 à Cazin, 1 à Michaux. (4) Voy. Péritonites par perforation.

(3) Voy. plus loin, p. 495 et suivantes, ces diverses affections.