CANCER DE L'ESTOMAC

« Tout cancer de l 'estomac doit être opéré dès qu'il est diagnostiqué, à moins que l'état général du malade ou l'extension trop grande de la lésion ne constituent une contre-indication à l'intervention. »

Le jour où nos collègues en médecine se seront pénétrés de cet axiome, on sauvera bien des malades qu'on laisse actuellement succomber en les entourant de soins médicaux illusoires.

A l'inverse de beaucoup d'autres cancers, le cancer de l'estomac, celui du pylore en particulier, ne tue pas le malade parce que cancer, mais parce que lésion amenant un trouble considérable de la nutrition. Il y a vingt-deux ans, Gussenbauer et Winiwarter, examinant une série de pièces d'autopsies, ont constaté qu'un certain nombre de cancers du pylore meurent alors que la tumeur est encore cbirurgicalement opérable ('). Il s'agit le plus souvent d'un épithélioma cylindrique à marche lente et se généralisant tardivement. C'est donc essentiellement un cancer opérable.

Jusqu'à ces dernières années les mauvais résultats immédiats de l'opération pouvaient, on le comprend, arrêter le chirurgien. Il semble aujourd'hui que le pronostic se soit considérablement amélioré. Comme pour l'ulcère, nous ne décrirons pas les symptômes classiques du cancer de l'estomac, ce serait répéter ce qui est écrit dans tous les traités de médecine. Nous devons cependant signaler ici l'utilité qu'il y a à distendre par des gaz l'estomac, soit en l'insufflant directement, soit en déterminant la production de gaz dans son intérieur par l'ingestion simultanée de bicarbonate de soude et d'acide tartrique. Cette distension gazeuse de l'estomac permettra souvent de préciser les rapports d'une tumeur et d'en constater la mobilité. Elle ne permettra toutefois pas de conclure d'une manière absolue à la possibilité d'une opération radicale.

La laparotomie exploratrice seule permet de décider si l'opération est possible ou non (-).

L'extirpation est, à notre avis, non pas seulement possible mais absolument indiquée, toutes les fois qu'il n'y a pas envahissement des organes voisins par le néoplasme. C'est dire que si les adhérences au foie, au pancréas et au côlon transverse nous semblent constituer des contre-indications à l'excision, il n'en est pas de même de l'extension des lésions sur l'estomac et de l'existence de quelques ganglions. Outre que souvent ces ganglions ne sont que des ganglions

(') Gussenbauer et Winiwarter, Arch. fur klin. Chir. Berlin, 1X76, t. XIX, p. 547.

("J; La laparotomie établit si l'ablation est possible ou non, mais pas plus que l'étude des symptômes présentés par le malade elle ne permet de dire, dans tous les cas, à quel genre de lésions on a affaire. Les erreurs sont nombreuses entre l'ulcère formant tumeur et le cancer. Mais ce que montre la laparotomie, c'est la mobilité, l'absence d'extension aux organes voisins, d'adhérences, la possibilité de l'ablation qui doit être pratiquée quand il y a doute sur la nature cancéreuse ou non de la lésion. Les pylores qu'un enlèvera ainsi seront du reste presque toujours des pylores cancéreux, l'ulcère formant tumeur étant, en général, accompagné d'adhérences qui éloignent toute idée d'extirpation. Eu pareil cas, c'est la persistance de la guérison après gastro-entérostomie qui fait songer à l'ulcère.

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inflammatoires et non néoplasiques ('), résultat simple d'inoculations septiques au niveau de l'ulcération stomacale, il est possible de les enlever, ce que l'on ne devra pas manquer de faire.

Quant à l'extension des lésions, si elles constituent du côté duodénal une contre-indication à l'ablation, à cause des organes importants à ménager au contact de cet intestin, il n'en est pas de même de leur extension sur l'estomac qui heureusement est l'extension la plus fréquente dans le cancer du pylore.

Les expériences de Czerny, Scriba et Kaiser (2), de Carvallo et Pachon (3), de Filipi et Monari (4), ont montré sur l'animal que l'ablation sinon totale, tout au moins presque totale de l'estomac, était compatible avec la vie.

Les opérations de Langenbuch (5), de Lambotte (6) et la nôtre (7) montrent quelle étendue on peut donner chez l'homme aux résections de l'estomac sans compromettre l'existence. Comme chez l'animal, du reste, l'ablation totale de l'estomac est possible. Un cas opéré par Schlatter en fait foi. Chez une femme de cinquante-six ans, vomissant tout ce qu'elle prenait, Schlatter (8) fit l'ablation de la totalité de l'estomac pour un néoplasme diffus ; constatant qu'il était impossible d'amener la section duodénale au contact de l'œsophage, il ferma le duodénum et termina l'opération par une œsophago-jéjunostomie. La malade guérit.

Dans les cas où l'ablation du néoplasme est impossible, s'il y a des signes de stase gastrique on fera une gastro-entérostomie qui soulage le malade en supprimant les vomissements.

Y a-t-il lieu d'adjoindre à cette gastro-entérostomie une exclusion de la région cancéreuse afin d'éviter toute irritation du néoplasme par le contact des aliments? Cela peut être discuté. L'exclusion du pylore est, comme l'a montré notre élève M. Urbain Guinard, une opération facile chez le chien (9). Elle est possible chez l'homme et a été pratiquée par Doyen (10) et par Eiselsberg("). Actuellement nous ne pouvons formuler une opinion au sujet de l'influence que cette exclusion peut avoir sur la marche ultérieure du cancer. On ne peut ici raisonner que par analogie avec ce qu'on observe au niveau du cancer du rectum et, pour notre part, tout en n'y ayant jamais eu recours, nous pensons qu'on pourrait peut-être l'essayer.

Comme nous le verrons plus loin en étudiant les résultats éloignés de la pylorectomie, dès aujourd'hui on possède des observations de malades qui peuvent

(') Le fait est spécifié dans une série de cas opérés par Kocher, examinés par Langhans (Corresponde» zblatl fiir schivizer Aerzte, 1893, p. 719); il est aussi nettement précisé dans une de mes opérations, dont l'examen anatomo-patbologique a été fait par notre ami Soupault et confirmé par le professeur Cornil (Bull, de la Soc. anal. Paris, 1897). Carie a fait la même observation (Carle et Fautino, Archiv f. Klin. Chir., 1898, t. LVI, p. 217).

(-) Czerny, Beilr. zur opérât. Chir., 1878. -

(5) Carvallo et Pachon, Comptes rendus de la Soc. de biol., 1893.

(4) Filipi et Monari, Beitr. zur klin. Chir. Tubingen, 1896, t. XVI, p. 479.

(5) Langenbuch, Deutsche med. Woch., 1894, p. 968.

(6) Albin Lambotte, Ann. de la Soc. belge de chir., 15 fév. 1898, t. V, p. 247.

(T) Hartmann, Académie de médecine, 16 nov. 1897. — Terrier et Hartmann, Chirurgie de l'estomac. Paris, 1898.

(8) Schlatter (C), Beitr. zur klin. Chir. Tubingen, 1897, t. XIX, p. 757. (a) Urbain Guinard, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1898.

(10) Doyen, Chirurgie de l'estornac, et Congrès français de chir., 1895, p. 411. — Doyen fait l'exclusion. Il conseille l'oblitération de la région pylor. profond.

(") Eiselsberg, Arch. fiir klin. Chir.. t. LIV, p. 568. — Dans deux cas, où les malades se plaignaient de douleurs vives, Eiselsberg a cru à un cancer et a fait l'exclusion. Deux ans après les malades allaient bien, la tumeur avait diminué. Il est probable, dès lors, qu'il s'agissait d'un ulcère avec pseudo-tumeur.

RÉTRÉCISSEMENTS DU PYLORE

être regardés comme définitivement guéris de leur cancer ('). Mais il faut pour cela intervenir de bonne heure et par conséquent faire des diagnostics précoces. Nous comptons sur nos collègues en médecine pour arriver, dans un avenir prochain, à la guérison radicale du cancer de l'estomac. A l'estomac comme ailleurs la guérison opératoire du cancer est subordonnée à la précocité de son diagnostic.

RÉTRÉCISSEMENTS DU PYLORE

On a distingué, au niveau du pylore, des rétrécissements cicatriciels, suites de )rûlures (2) ou d'ulcères (:'), des rétrécissements fibreux (4) et des rétrécissements spasmodiques (5). On peut rapprocher de ces rétrécissements, car ils donnent ieu aux mêmes symptômes, des rétrécissements dits sous-pyloriques ("), liés le dus souvent à des lésions des voies biliaires.

Dans un certain nombre de cas, la slénose pylorique est déterminée par un ■étrécissement vrai du canal; le l'ail esl nettement précisé par Lauenstein, qui, iprès résection du pylore, trouva un canal cicatriciel ne mesurant pas le calibre l'une sonde urétrale. D'autres fois l'ulcère, cause du rétrécissement ultérieur, îe siégeant que sur une des parois, c'est par attraction des autres parois que se •onslitue le rétrécissement. Enfin l'ulcère agit quelquefois d'une manière plus ndirecte encore en déterminant une sténose par coudure à la suite de la 'étraction de brides cicatricielles ou d'adhérences péritonéales. Dans certains las ces diverses lésions se trouvent associées.

Les symptômes de la sténose pylorique sont faciles à constater dans l'immense najorité des cas. Après une période prémonitoire où l'on constate les signes de 'affection causale, douleurs, hémaléinèses dans les brûlures, douleurs, hémaémèses, hyperchlorhydrie, etc., dans l'ulcère, on voit survenir les manifestations •aractérisliques de la slénose proprement dite.

II y a des vomissements alimentaires d'abord peu copieux, survenant quatre à ;inq heures après le repas etamenanl la cessation des phénomènes douloureux ; dus tard les douleurs diminuent, les vomissements se font plus rares, mais ils ont plus abondants, surviennenl plus ou moins longtemps après le repas el îonliennenl îles aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Le muscle tomacal a été forcé, l'estomac s'est laissé dilater. Aussi conslate-t-on d'une nanière constante, et même à jeun, le clapota ge stomacal, sur une grande •tendue et plus lias qu'à l'étal normal.

(') Yoy. plus loin. p. 506.

(*) Hartmann, Le rétrécissement cicatriciel du pylore consécutif aux brûlures el son traitement . longrès français il'' chirurgie. Paris, 1890, \>. 424.

(3) M.viuoN-, De l'intervention chirurgicale dans le cours et les suites du cancer de festomoc. >aris, 1897.

(4) Tilger, Arch. fiir path. Anat., 1893, t. CXXXII.

(3) Doyen, Traitement chirurgical des affections de l'estomac el du duodénum. Paris. 1895. (°) Tuffier el Marchais, Reçue de chirurgie, 1897. — Marchais, Des rétrécissements du \ylore d'origine biliaire. Thèse de Paris, 1897-1898, ir 149.

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Les chocs, imprimés à la paroi stomacale pour produire le clapotage, déterminent souvent, s'il n'existe pas déjà, le phénomène dit de l'ondulation épigastrique. Chez ces malades amaigris, on voit se dessiner, à travers la paroi abdominale, des ondes péristaltiques, correspondant à la contraction de l'estomac qui cherche en vain à pousser les aliments contre l'obstacle. Cette ondulation épigastrique disparaît à une période avancée lorsque le muscle stomacal, définitivement vaincu, ne tente même plus la lutte contre l'obstacle. C'est alors qu'on voit ces dilatations énormes qui descendent jusqu'au pubis, ne s'accompagnent que d'une douleur sourde et de vomissements relativement rares mais d'une abondance excessive. Il y a en môme temps de la constipation, un amaigrissement notable, de la perte des forces et si le chirurgien n'intervient pas, la mort survient par le fait de la cachexie.

Ces malades sont, au plus haut degré, justiciables de l'opération, qui chez eux donne des résultats vraiment merveilleux. Aussi l'ignorance des médecins, qui se contentent de soulager par des lavages ces malades qu'ils conduisent lentement à la mort par inanition, est-elle aujourd'hui sans excuses.

Sans nous attarder à décrire toutes les méthodes d'examen du contenu gastrique étudiées dans ces dix dernières années par nos collègues de médecine, nous devons signaler ici l'importance qu'il y a chez les malades, qui souffrent depuis de longs mois, à faire le lavage de l'estomac douze heures après la dernière ingestion de liquides ou d'aliments.

Ce cathétérisme, fait le matin à jeun, a une très grande importance pour le chirurgien. L'estomac normal ou dilaté, sans sténose pylorique ou sous-pylorique, examiné dans ces conditions, est vide. Si par le cathétérisme, avec ou sans lavage, on retire des fragments alimentaires c'est qu'il y a un obstacle grave à l'évacuation de l'estomac, une sténose de l'orifice de sortie ou, plus rarement, une adhérence étendue des parois gênant les contractions de l'organe et empêchant son évacuation normale. La présence de ces résidus alimentaires indique immédiatement que la médecine sera impuissante à guérir le malade, leur constatai ion doit faire appeler le chirurgien.

Nous ne nierons pas que Jes lavages, l'ingestion d'alcalins, peuvent atténuer les symptômes, mais cette thérapeutique ne guérira pas la stase gastrique^). Toute la question se réduit à savoir si le passage des aliments se fait suffisamment pour ne pas entraîner l'inanition.

L'examen du résidu alimentaire, sans permettre de faire un diagnostic certain, fournit cependant de fortes présomptions pour établir une distinction entre un ulcère et un cancer.

Dans l'ulcère, le liquide est fluide, très abondant, très liquide; il a une odeur de vin blanc fermenté et contient une quantité normale ou exagérée d'acide chlorhydrique. Dans le cancer, il est épais, pâteux, mêlé de mucus, exhale une odeur d'acide butyrique, ne contient pas d'acide chlorhydrique et renferme, au contraire, de l'acide lactique (*).

Ces caractères diagnostiques, tout en présentant un grand intérêt, ne sont

(') Soupault, Delà stase gastrique. Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 15 juin 1895.

(2) Un grand nombre d'auteurs, les allemands en particulier, attachent une grande importance à la présence de l'acide lactique pour le diagnostic du cancer. En réalité, l'acide lactique n'est pas facteur d'une lésion cancéreuse, c'est un produit qu'on rencontre à peu près constamment quand l'acide chlorhydrique est absent. C'est ainsi qu'on peut en constater la présence dans la simple gastrite chronique avec anachlorhydrie.

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ias absolus: il y a des cas où le diagnostic entre un ulcère et un néoplasme ancéreux est des plus difficiles. La laparotomie elle-même peut ne pas établir ? diagnostic; elle permettra cependant de décider quelle est la bonne intervenion à pratiquer, sans préjuger la naturede l'affection en présence de laquelle on e trouve.

La pylorectomie doit être pratiquée, toutes les fois qu'elle est possible, si l'on oupçonne la greffe d'un cancer sur une vieille lésion scléro-ulcéreuse(J), si l'on onstate une tumeur, un épaississement, de nature douteuse, du pylore avec aobilité de ce dernier.

La pyloroplaslie, préconisée surtout par Mikulicz, ne peut être pratiquée, nème de l'avis de ses plus chauds défenseurs, que dans un certain nombre de as, sur des pylores mobiles, sans adhérences et sans épaississement pouvant aire élever un doute sur la possibilité de l'existence d'un cancer.

En pratique, l'intervention à laquelle on a le plus souvent recours, en préence d'une sténose pylorique est la gastro-entérostomie. Les résultats qu'elle lonne sont parfaits. Elle est indiquée dans tous les cas de sténose pylorique nanifestemenl dus à la cicatrisation d'un ulcère; inférieure en principe à la >ylorectomie dans le cas de cancer, elle doit cependanl lui être préférée, à cause le sa moindre gravité, quand la tumeur pylorique est adhérente. Dans certains •as de diagnostic douteux, la constatation d'adhérences pyloriques doit faire jréférer la gastro-entérostomie à une intervention plus radicale. L'observation suivie du malade, en montrant la permanence du résultat obtenu, montrera seule ju'on se trouve en présence d'une lésion non néoplasique.

Quant à la clivulsion du pylore, qu'a conseillée et pratiquée Loreta, nous croyons que c'est une mauvaise opération, qui doit aujourd'hui rentrer dans le iomaine de l'histoire et céder le pas à d'autres plus rationnelles et plus sûres ians leurs résultats.

Un point plus discuté dans l'histoire des sténoses pyloriques est celui de la jaslro-succorrhée (-). Sous ce nom, Reichmann a groupé une série de dyspeptiques, lyanf du clapolage stomacal le matin, de l'amaigrissement considérable ou des îccès douloureux, malades généralement regardés soit comme de simples dilatés, soil comme des cancéreux, soit comme des gastralgiques, présentant en réalité tous le caractère commun d'une hypersécrétion gastrique permanente. Le malin, à jeun, on ramène de l'estomac une certaine quantité de liquide filant, icide, présentant tous les caractères biologiques d'un suegastrique presque pur.

D'après M. Hayem (3), celle gastro-succorrhée serait le résultat d'une stase gastrique, ce serait pour lui la manifestation d'une sténose incomplète du pylore ou delà région sous-pylorique; dans ce dernier cas, le liquide résiduel est peu abondant, coloré quotidiennement ou presque quotidiennement en vert par de la bile.

(') Dieulafoy, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. Paris, 1897, p. 249. — (les épithéliomas développés sur de vieux ulc ères ne sont pas très rares. Dieulafoy en résume un cas dans une clinique sur la transformation de l'ulcère stomacal en cancer.

(2) Celle maladie a été bien étudiée en France au point de vue médical par MM. Bouveret et Devic, Lu dyspepsie pur hypersécrétion gastrique {maladie de Reichmann). Paris, 1891. — Voy. aussi Bouveret, Traité des maladies de l'estomac. Paris. 1893.

(3) Hayem, Des sténoses incomplètes pyloriques et sous-pyloriques. Bull, de l'Acad. de mcd., 1897, p. 601.

Tli.WTÉ DE CHIRURGIE, i" édit. — VI. 32

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Il nous semble assez anormal qu'un rétrécissement pylorique ou sous-pylôrique laisse passer les aliments et retienne le liquide gastrique. Nous ne considérons donc pas comme établie la théorie de M. Hayem sur la signification anatomo-pathologique de la gastro-succorrhée. Les faits sont toutefois là qui nous montrent que la gastro-succorrhée guérit à la suite de la gastro-entérostomie. Nous en avons nous-même présenté un exemple des plus typiques, cette année, à la Société de chirurgie. Aussi sommes-nous, au point de vue thérapeutique, d'accord avec M. Hayem et acceptons-nous la gastro-entérostomie comme traitement de la gastro-succorrhée. Avant de la pratiquer, nous ferions cependant suivre au malade pendant quelque temps un traitement médical consistant en lavages de l'estomac, ingestion d'alcalins et de sous-nitrate de bismuth, suppression de tout aliment irritant (vinaigre, vin, épiées). Mais nous pensons qu'il ne faut pas différer trop longtemps l'intervention, en cas d'insuccès, de la thérapeutique médicale pour peu qu'il y ait de l'inanition, la tuberculose ne tardant pas à s'installer chez ces malades qui offrent un terrain tout préparé à son développement.

ESTOMAC BILOCULAIRE(')

L'estomac biloculaire, encore appelé estomac en sablier, est une déformation permanente de l'organe, caractérisée par un resserrement de sa partie moyenne qui le divise en deux compartiments communiquant par un orifice de calibre et de longueur variables.

Il ne faut pas confondre cette déformation relativement rare, persistant malgré les tractions, l'insufflation, les changements de rapport avec les biloculalions temporaires, qu'on trouve quelquefois sur la table d'autopsie. Le plus souvent, cette disposition est liée à la rétraction cicatricielle de la cicatrice d'un abcès étendu; aussi se complique-t-elle souvent d'adhérences de l'estomac avec les organes voisins.

Le rétrécissement, dont le diamètre admet à peine le doigt ou même un crayon, est fibreux, à parois épaisses; il siège ordinairement à la partie moyenne de l'estomac.

Exceptionnellement la disposition en sablier est due à un cancer squirrheux, à des brides intra-péritonéales ; enfin, ona signalé une forme congénitale (Hirsch),

Obliquement, l'estomac biloculaire traduit son existence par une série de symptômes : de la douleur après le repas, des vomissements, de la perte des forces et la cachexie.

Par l'insufflation, il est quelquefois possible de reconnaître la forme de l'estomac, la distension de l'organe lui donnant la forme de deux sacs séparés l'un de l'autre par un sillon (Schmid-Monnard, Eichhorst). Toutefois, ce signe n'est pas constant, car il y a des malades chez lesquels la seconde poche ne se laisse

(') Victor Perret, L'estomac biloculaire. Causes, diagnostic, traitement. Thèse de Lyon, 1895-1896, n° 1225. — Wôlfler, Ueber die Gastro-anastomose beim Sanduhrmagcn. Deilr. zûr klin. Chir. Tubingen, 1895, t. XIII, p. 221.