TRAJET DE LA HERNIE

Dans la portion de son étendue qui va de l'appendice xiphoïde du sternum à l'ombilic, la ligne blanche, résultant de rentre-croisement, au niveau de la ligne médiane, des aponévroses de l'abdomen, présente des interstices, véritables lacunes au niveau desquelles la graisse sous-péritonéale communique avec le tissu cellulaire sous-cutané. Les viscères, refoulant devant eux le péritoine pariétal, n'ont qu'à dilater et à franchir un de ces espaces pour que la hernie soit formée. Le trajet, dans ce cas, se réduit à un simple orifice constitué par un anneau fibreux unique. — Sur les parties latérales les plans musculaires opposent une résistance plus grande, et les points où ils cèdent correspondent le plus souvent au passage de vaisseaux ou d'organes qui, d'abord profondément situés dans l'abdomen, traversent la paroi abdominale pour gagner des régions plus superficielles, comme le scrotum ou les membres inférieurs.. Les viscères, suivant la voie tracée par ces vaisseaux ou ces organes, se créent un véritable canal, et le trajet ou canal en question présente alors deux orifices correspondant aux points où la hernie traverse les plans aponévrotiques superficiel et profond qui limitent la paroi abdominale. Ces orifices présentent presque toujours un contour fibreux possédant une certaine rigidité; de là le nom d'anneaux sous lequel on les désigne.

Suivant que le trajet herniaire traverse perpendiculairement ou plus ou moins obliquement la paroi abdominale, la hernie est dite directe ou oblique.

Le trajet que suit la hernie au travers de la paroi abdominale est généralement le point le plus rétréci de la tumeur: il correspond à ce qu'on nomme le pédicule de la hernie.

Celle-ci, lorsqu'elle a franchi la paroi abdominale, est dite une hernie complète. On nomme hernies incomplètes celles qui s'engagent seulement dans les couches profondes de la paroi, soit à l'état de pointe de hernie, lorsqu'elles ne

[P BERGER

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES HERNIES

se présentent que comme une simple dépression infundibuliforme, au niveau de l'aponévrose abdominale profonde, soitàl'étatde hernie interstitielle, lorsqu'elles occupent l'épaisseur de la paroi et qu'elles possèdent un orifice interne, mais qu'elles n'ont pas encore franchi l'orifice externe. Si les hernies directes peuvent se constituer dès leur début à l'état de hernies complètes, le plus souvent les hernies obliques passent par les degrés intermédiaires que nous venons de signaler. Certaines hernies peuvent, même en augmentant de volume, rester indéfiniment à l'état de hernies incomplètes et s'étaler dans un dédoublement de la paroi abdominale.

Avec le temps, le trajet subit des modifications produites par la distension et les frottements que déterminent l'issue et la rentrée des viscères. La paroi abdominale diminue d'épaisseur, les faisceaux qui constituent ses plans aponévrotiques se dissocient et s'écartent, les couches musculaires au voisinage des orifices herniaires s'amincissent et finissent par disparaître ; les anneaux fibreux perdent leur rigidité et se laissent distendre. Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique, a signalé cette évolution du trajet herniaire : il en résulte que ce dernier diminue de longueur, que les orifices du trajet se rapprochent et que les anneaux finissent presque par se confondre; de la sorte, des hernies primitivement obliques se transforment avec le temps en hernies directes, et un trajet, d'abord pourvu de deux anneaux distincts, finit par n'être plus représenté que par un simple orifice.

Une transformation tout opposée, étudiée surtout par Gosselin pour la hernie crurale, peut néanmoins s'observer. Après avoir franchi le canal crural, cette hernie traverse une lame aponévrotique presque celluleuse, le faseia crebriformis, à la faveur d'un des orifices dont celle-ci est comme criblée; sous l'influence des actions mécaniques répétées, déterminées par l'issue et par la rentrée fréquente des viscères, ce fascia lâche et extensible qui avait donné passage à la hernie, devient plus rigide et plus dense et finit, avec le temps, par se transformer en un contour fibreux constituant un véritable anneau fibreux accidentel. Quoique le rôle de cet anneau dans la production des accidents qui compliquent la hernie crurale ait peut-être été exagéré, le travail pathologique qui lui donne naissance n'en est pas moins indiscutable et s'observe même en d'autres régions où la condensation du tissu celluleux qui entoure le pédicule de la hernie, vient renforcer les anneaux naturels qui ont perdu leurs caractères normaux de résistance et d'inextensibilité.

CONSTITUTION DE LA HERNIE

Lorsqu'on incise une hernie complète, après avoir traversé un certain nombre de plans celluleux ou fibreux, on arrive sur une membrane résistante, lâchement adhérente aux plans environnants, dont la surface interne, lisse, limite la cavité où sont contenus les viscères herniés. C'est à cette membrane, enveloppe immédiate de la hernie, qu'on donne le nom de sac herniaire. — Nous aurons à envisager successivement les enveloppes de la hernie et principalement le sac herniaire, et les parties contenues dans la cavité de ce dernier.

CONSTITUTION DE LA HERNIE