A. - ENVELOPPES DE LA HERNIE

La distinction pathogénique admise par les auteurs anciens, nettement formulée par Héliodore, suivant laquelle les hernies se développent tantôt par la rupture (xrrà p^?iv), tantôt par l'élongation (xv.-ri ÈTrÉscTXffiv) du péritoine, se retrouve jusque dans les écrits de Roussel; Arnaud, Garengeot, Richter luimême ont conservé, tout en la considérant comme exceptionnelle, la catégorie des hernies par déchirure du péritoine. Nous savons aujourd'hui que les organes qui prennent part au déplacement, lorsqu'ils sont pourvus d'un revêtement péritonéal complet, refoulent toujours devant eux la séreuse pariétale, qui constitue de la sorte l'enveloppe la plus profonde et la plus constante de la hernie.

La laxité du tissu cellulaire qui double le péritoine lui permet de glisser sur les plans fibreux et musculaires de la paroi abdominale dont il tapisse la .face interne et de se laisser entraîner ou refouler par la pression des viscères au travers du trajet herniaire et jusque dans les régions les plus superficielles. Le sac herniaire, ainsi constitué par la locomotion du péritoine, représente, dans les hernies ordinaires complètes, une sorte de bourse dont le fond est tourné du côté de la peau et dont l'orifice rétréci se continue, au travers des orifices herniaires, avec le péritoine abdominal. Celte continuité du sac herniaire avec le péritoine devient encore plus manifeste quand, par la dissection, on sépare la membrane qui le constitue des tissus environnants ; en poursuivant cette dissection au travers du trajet herniaire, on arrive en un point où le sac se continue avec la séreuse abdominale. Une traction exercée sur le sac, isolé delà sorte, suffit alors pour attirer dans le trajet herniaire les portions du péritoine adjacent auxquelles il s'attache et dont il se présente alors comme une sorte de diverticule.

Le sac, dans les hernies complètes et présentant une certaine ancienneté, offre généralement la forme d'une ampoule ou d'une gourde, dont la partie renflée, située à l'extérieur de la paroi abdominale, tantôt globuleuse, tantôt piriforme, tantôt plus ou moins régulièrement cylindrique, ou simplement aplatie et étalée sous la peau et sous les enveloppes extérieures de la hernie, constitue ce qu'on nomme le corpx du sac herniaire; le fond du sac, qui termine cette partie renflée, en est souvent, mais non pas toujours, la partie la plus superficielle. On donne le nom de collet, d'orifice ou d'embouchure (Arnaud) du sac à la partie rétrécie par laquelle ce dernier se continue, au travers du trajet et des orifices herniaires, avec le péritoine : c'est la première de ces dénominations qui est actuellement seule employée.

Fig. 7. — Oritice d'une hernie obturatrice récente, vu par sa face péritonéale. — On voit les plis radiés que forme le péritoine pour s'introduire dans le trajet sous-pubien, au-dessous de la branche horizontale du pubis. (Demeaux.)

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CARACTÈRES ANATOMIOUES DES HERNIES

Les hernies récentes ne possèdent pas, à proprement parler, de collet; lorsqu'on examine, dans les cas de ce genre, la partie du sac qui correspond au trajet herniaire, on constate à ce niveau un resserrement qui tient à ce que la résistance des anneaux ne permet pas au sac de s étaler, comme il le fait en dehors de la paroi abdominale. On observe à la surface interne de cette partie rétrécie une série de plis longitudinaux formés par le froncement du sac, dont l'orifice abdominal présente l'aspect plissé de l'ouverture d'une bourse dont on aurait serré les cordons (*). Mais si l'on divise les anneaux fibreux, on voit ce resserrement disparaître et les plis en question s'effacer ; la partie du sac correspondant au pédicule de la tJ" >- hernie reprend alors sensi-

blement les mômes dimensions que le corps du sac luimême. Dans les hernies incomplètes, dans les pointes de hernie surtout, le collet fait le plus souvent défaut et la cavité du sac herniaire, en forme de doigt de gant ou de dépression en entonnoir, communique avec le péritoine par un orifice qui en est parfois la partie la plus large.

Dans les hernies anciennes, au contraire, le rétrécissement qui marque cet orifice est permanent et ne disparaît pas même lorsqu'on a complètement isolé le sac des parties environnantes ; il présente un contour rigide et inextensible; c'est dans ces cas seulement qu'il existe, à proprement parler, un collet.

Structure du sac. — Le sac herniaire se présente sous la forme d'une membrane, en général assez mince, partout continue, mais pouvant présenter des épaississements dépendant d'une sorte d'inflammation chronique.

11 est presque toujours entouré d'une enveloppe cellulo- fibreuse, beaucoup plus vasculaire et plus épaisse. Cette enveloppe, qui adhère à sa face externe par de nombreux tractus celluleux et vasculaires, est constituée par une série de couches superposées, dont la dissection peut artificiellement multiplier le nombre et qui sont dues à la distension et au tassement des plans celluleux et fibreux que la hernie a refoulés devant elle. On l'a considérée à tort comme une seconde couche, couche externe ou fibreuse du sac, par opposition à la couche

Fig. 8. — Collet du sac d'une hernie inguinale vu par sa face externe. — Toutes les couches ont été enlevées sauf le péritoine et lé tissu cellulaire sous-péritonéal ; elles laissent voir la vascularisation du collet. (Demeaux.)

(') Un froncis pareil à celui d'un doigt de gant que l'on passerait par un anneau fort étroit (Arnaud).

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intemeon séreuse. Celle dernière constitue à elle seule le sac. La couche fibreuse appartient aux enveloppes externes de la hernie; elle peut, il est vrai, contracter parfois avec le sac proprement dit des adhérences telles qu'il est fort difficile de l'en séparer.

La face interne du sac présente, dans les hernies récentes, exactement l'aspect de la surface interne de la séreuse péri tonéale ; elle est lisse, égale, blanchâtre ou légèrement rosée. Dans les cas anciens, elle revêt une coloration grisâtre, ardoisée; elle présente des irrégularités, des épaississements, des adhérences ou des traces d'adhérences avec les viscères contenus dans la hernie, principalement avec I'épiploon. On y observe parfois des taches circonscrites, noires ou brun foncé, signalées par Jules Cloquet et qui paraissent être la trace d'anciens épanchements sanguins dans le tissu cellulaire sous-séreux. Les parois du sac peuvent subir, par places, une sorte de transformation fibro-cartilagineuse ou même une infiltration calcaire que cet auteur croyait dues à une ossification véritable. Toutes ces modifications dépendent de l'ancienneté de la hernie cl des accidents inflammatoires aigus ou chroniques dont elle a été le siège.

Mais les particularités de structure les plus intéressantes sonl celles qui s'observent au niveau du collet : elles ont été bien mises en lumière par les travaux de Scarpa, de Jules Cloquet, de Demeaux, de Gosselin. Tant que la hernie est récente, le collet est fermé par le plissement du péritoine, resserré dans son passage au travers des orifices herniaires; ce plissement s'efface lorsque, par l'incision des anneaux, le pédicule se trouve libéré. Au contraire, quand la hernie présente une certaine ancienneté, le tissu cellulaire sous-séreux subit une transformation fibreuse et forme autour du pédicule du sac un anneau rigide et inextensible. En ce point le collet du sac est plus adhérent aux tissus environnants ; parfois il semble se confondre avec les anneaux fibreux, dont il est difficile de le séparer.

La face interne du collet présente des modifications corrélatives ; à la place des replis de la séreuse qu'on observe dans les hernies récentes, on ne voit plus qu'un certain nombre de tractus blanchâtres, formant des épaississements longitudinaux séparés par des sillons ou des dépressions peu profondes. Jules Cloquet et Demeaux ont parfaitement indiqué la nature de ces transformations; elles dérivent d'un travail adhésif qui s'établit entre les plis que forme la séreuse herniaire au niveau du collet dans les hernies récentes ; ce travail, résultat d'une sorte de péritonite plastique, détermine la fusion des surfaces par lesquelles ces plis se correspondent et, en comblant les anfractuosités qui les séparent, il s'oppose à ce qu'ils puissent s'effacer désormais et permettre ainsi l'ampliation du collet du sac.

C'est ce même travail de phlegmasic chronique qui détermine la transformation fibreuse du tissu sous-séreux. Il faut en rechercher la cause dans les actions mécaniques répétées dont le collet du sac est le siège par le fait de l'entrée et de la sortie des viscères, des frottements extérieurs et notamment de la pression des bandages. A l'appui de cette opinion, Gosselin fait observer que ces modifications s'observent surtout dans les petites hernies, habituellement bien contenues. Il nous semble qu'il faut joindre à cette cause l'influence si manifeste que le déplacement pathologique d'un organe exerce sur la transformation du tissu cellulaire qui l'environne en tissu fibreux, influence dont l'anatomie pathologique nous montre tant d'exemples.

Variétés (inatomiques tenant à la disposition du sac. — A côté des dispositions

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anatomiques communes que nous venons de signaler, il en existe d'autres, rares, qui constituent des anomalies d'une interprétation parfois difficile.

1° Absence du sac herniaire; sacs incomplets. — a. Le sac herniaire peut manquer parce que le péritoine qui le constitue a subi lui-même un arrêt de développement ; c'est ce que l'on observe dans certaines hernies ombilicales congénitales.

b. Lorsqu'un viscère dépourvu de revêtement péritonéal sur une partie plus ou moins grande de sa surface vient, en glissant en quelque sorte sous le péritoine, s'engager dans un orifice herniaire par la portion de sa superficie qui n'est point recouverte de péritoine, le sac fait défaut : c'est ce qui arrive, par exemple, pour certaines hernies de la vessie. Mais l'organe en question peut attirer le péritoine à sa suite ; il se forme alors un sac herniaire, sac incomplet, situé à côté ou en arrière de l'organe hernié et dans lequel l'intestin, l'épiploon peuvent s'introduire à leur tour et même s'étrangler. — Semblable disposition a

été signalée dans certaines hernies du gros intestin ; Demeaux, Ri- ■■-J~1^ÊÊÊÊÊmÊÊÊ ' '" ' ''' P^us fécemmenl

4ntÈÈ^-£^^^ - ^.s&ËÊSt ' ■ W H- Bennett 0) en

ont cité des exemples

remarquables.

2° Sacs à collets multiples. — Il peut arriver qu'on trouve sur le corps même du sac, au-dessous et plus ou moins loin du collet, un ou plusieurs points resserrés qui cloisonnent incomplètement sa cavité et y font saillie sous forme de brides ou de diaphragmes.

Lorsqu'il n'existe qu'un r. seul rétrécissement vers

la partie moyenne du

Fig. 9. — Deux sacs superposés dans une hernie crurale (sac à collets herniaire celui-C'i

multiples). — Un resserrement sépare le renflement supérieur du sac

du renflement inférieur. (Demeaux.) présente deux rentle-

ments superposés ; la

hernie est dite en bissac ou en sablier. Quand il en existe un plus grand nombre, le sac présente autant de dilatations successives qu'il y a de points rétrécis : ces dilatations peuvent être de dimensions et de capacité très différentes, de même que les points rétrécis qui les séparent sont plus ou moins étroits, plus ou moins étendus en hauteur, constitués tantôt par une simple bride circulaire, tantôt se présentant comme un cordon canaliculé d'une certaine longueur. La hernie prend alors un aspect moniliforme auquel on donne le nom de hernie en chapelet.

(') Société royale médico-chirurgicale de Londres, 28 janvier 1890.

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L'interprétation qu'on donne à cette disposition est la suivante : une hernie riant habituellement bien contenue, le collet de son sac se resserre el s'oppose à la sortie de l'intestin. Mais, sous l'influence d'efforts, il se laisse refouler vers les parties superficielles entraînant derrière lui de nouvelles portions dépéri toine qui forment un sac nouveau séparé du sac primitif par l'ancien collet. Ainsi se trouve constituée la hernie en bissac. Ce même phénomène, se reproduisant un certain nombre de fois par le même mécanisme, donnera lieu aux sacs £ à renflements multiples et aux hernies en chapelet. Celle explication répond mieux aux faits cpie celle qui rattache l'existence des collets à l'action «les anneaux fibreux interne et externe sur le pédicule de la hernie. Les collets multiples ne se rencontrent en effet que dans les hernies fort, anciennes, alors que les anneaux fibreux superficiel et profond sont déjà confondus en un orifice unique.

Mais on sait aujourd'hui que les cloisonnements incomplets qui divisent le corps du sac en renflements superposés s'observent principalement dans les hernies inguinales congénitales.

Jules Cloquet avait déjà assigné à cette disposition, qu'il a parfaitement décrite et figurée dans sa thèse inaugurale, sa véritable origine. Nous y reviendrons quand nous décrirons la hernie inguinale congénitale.

r>° Sacs à collet cloisonné. — Un seul et même sac herniaire peut présenter, au niveau de son collet, une bride ou une cloison plus ou moins épaisse, qui divise l'orifice en deux parties égales ou inégales. Celte particularité s'observe parfois dans les hernies ombilicales, et c'est le cordon de la veine ombilicale qui, entraîné dans la hernie, forme la bride. Dans d'autres cas, c'est une portion d'épiploon qui, en contractant des adhérences avec les deux bords opposés du

Fie. 10. — Hernie inguinale présentant un sac double. — Un (il a élé passé dans l'orifice qui lait communiquer les deux sacs. — Plus profondément on voil l'orifice de communication avec le péritoine. (Demeaux.J

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collet du sac, le divise en deux orifices. J'ai rencontré cette disposition, au cours d'une opération de hernie étranglée, chez une femme atteinte de hernie inguinale volumineuse. La bride était transversale, l'orifice antérieur était étroit et étranglait une anse volumineuse d'intestin, qu'on pouvait refouler dans la cavité abdominale par la partie postérieure de l'orifice herniaire. Pareille disposition

a été aussi observée par Monod dans un cas d'étranglement herniaire (').

4° Sacs bilobés, sacs doubles. — Cette variété comprend des espèces différentes :

a. Certaines parties du sac résistent moins à la distension et se laissent dilater plus que les autres; il se produit des éraillures de la séreuse, décrites par Jules Cloquet, puis des bosselures qui, se prononçant davantage, forment parfois de véritables diverticules.

b. Le péritoine, refoulé par les viscères, rencontre des tissus de résistance différente .

Une bride aponévrotiqne, placée en travers du chemin de la hernie, peut déprimer le fond du sac et lui donner un aspect bilobé. Ou encore le sac, rencontrant plusieurs orifices dans

un plan résistant qui l'arrête, y pousse des prolongements. C'est ce qui paraît avoir lieu dans cette variété de hernie crurale décrite par Legendre sous le nom de hernie de Hesselbach, et dans la hernie pectinéale.

c. Il arrive que deux hernies se font jour par le même orifice, chacune d'elles présentant un sac et un collet distincts. Ainsi on a signalé la coexistence d'une hernie congénitale et d'une hernie acquise occupant le même trajet inguinal (Bourguet). J'ai constaté, sur le cadavre, l'existence simultanée d'une hernie inguinale externe et d'une hernie directe qui s'engageaient l'une et l'autre dans l'anneau inguinal profond, les deux collets étant séparés seulement par les vaisseaux épigastriques. Une semblable disposition a été observée par Souli-

Fig. 11. — Deux hernies inguinales juxtaposées. — En dedans, le sac ouvert et contenant le testicule, d'une hernie congénitale. — En dehors, une hernie acquise dont le sac est ouvert. (Demeaux.)

(') Zuber, Bull, de la Soc. anat., avril 1893.

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goux (') sur un sujet qui portail une hernie inguinale directe renfermant l'estomac, le gros intestin et une partie de l'intestin grêle, et une hernie oblique externe du même côté qui ne contenait que de I'épiploon.

d. Une autre variété de hernie à double sac consiste dans l'existence, entre le péritoine et les couches profondes de la paroi abdominale, d'un sac diverticulaire communiquant avec le sac principal qui occupe le trajet herniaire. Cette variété de hernie en bissac, signalée et décrite par Froriep, a été, dans ces derniers temps, sous le nom de hernie propéritonéale, l'objet de travaux nombreux. Nous ne ferons que la signaler à celte place, car nous aurons occasion de la décrire dans tous ses détails quand nous nous occuperons des fausses réductions et de la hernie inguinale congénitale.

5° Sacs déshabités, modifications survenant d la suite de V oblitération du collet du «rte. — Quand une hernie est habituellement bien contenue et que l'intestin n'y descend cpi'à de rares intervalles, son collet devient le siège d'un travail de rétraction qui peut aller jusqu'à faire disparaître la communication qui existe entre la cavité du sac et le péritoine. En se rétrécissant, l'ouverture du sac herniaire se fronce, se plisse, finit par s'oblitérer; les plis qui se forment de la sorte sont rayonnés, plus ou moins marqués; ils se distinguent du péritoine environnant par leur coloration blanchâtre. Ces marques, qui résultent de l'oblitération du collet du sac herniaire, ressemblent à une véritable cicatrice du péritoine. J. Cloquet les a désignées sous le nom de stigmates du sac herniaire. On les trouverait, suivant cet auteur, assez fréquemment sur la paroi d'anciens sacs herniaires ou au niveau du péritoine voisin des orifices qui donnent passage aux bennes : le fait n'est pas sans importance, puisqu'il indique qu'un assez grand nombre de hernies arrivent à guérir par une sorte d'évolution naturelle. En examinant la face externe du péritoine ou du sac au niveau du point où l'on observe des stigmates. on trouve un sac herniaire, ou un diverticule du sac vide, qui pend au dehors en passant par l'ouverture aponévrotique ou bien qui esl réduit derrière elle. Le sac déshabité peut s'oblitérer par adhérence de ses surfaces et disparaître presque complètement (J. Cloquet); en pareil cas, ses derniers vestiges sont comme perdus au milieu d'un développement insolite du tissu adipeux circonvoisin, sorte de lipome herniaire, dont Bernutz (-), reprenant dans sa thèse inaugurale l'hypothèse émise par Ambroise Paré, a démontré le rôle dans la guérison et la disparition spontanée de certaines hernies. Assez souvent ces sacs, séparés du péritoine par l'oblitération de leur collet, deviennent le siège d'une accumulation de sérosité et se transforment en kystes. Duplay (r'), qui a étudié et décrit le mode de production de ces cavités séreuses, leur a donné le nom de kystes sacculaires. Alors même que la communication de ces

(') Bull, de lu Sur. anat., janvier 1X00.

(2) Bernutz, Recherches sur les hernies graisseuses. Thèse de Paris, 1846.

(•■) S. Dupl yy, Des collections séreuses el hydatiques de l'aine. Thèse de Paris, 18G.Y

Fig. 12. — Sac herniaire transformé en kyste sacculaire par l'oblitération de son collet. Le péritoine présente les stigmates résultant de cette oblitération. (Cloquet.)

édit. — VI.

[P. BEBGER ]

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sacs déshabités avec la cavité abdominale n'est pas complètement interceptée, on peut voir se produire cette accumulation de liquide constituant alors ce que Duplay a désigné sous le nom pseudo-kyste sacculaire. Le plus souvent l'oblitération du collet du sac se fait à la faveur des adhérences qu'une partie de l'épiploon, engagée dans le sac et devenue irréductible, a contractées avec sa surface interne : l'intérieur du sac, en pareil cas, renferme une masse lobulée, constituée par l'épiploon irréductible.

Il est rare qu'une nouvelle hernie, produite sous l'influence des causes qui avaient déterminé la première, ne vienne pas refouler le sac déshabité, lequel présente alors avec elle des rapports variables, soit que, complètement oblitéré, il reste attaché au fond du sac comme un appendice sans importance, soit que, transformé en kyste sacculaire, il s'étale en avant de la hernie nouvelle comme une bourse séreuse. Cette disposition donne lieu à l'une des variétés de la hernie enkystée, hernie dans laquelle on trouve en avant du sac herniaire qui y semble contenu, une cavité renfermant un épanchement séreux plus ou moins abondant et qui ne communique pas avec la cavité du sac herniaire. Les hernies enkystées les plus communes appartiennent à la catégorie des hernies inguinales avec lesquelles elles seront étudiées.

Jules Gloquet a décrit, sous le nom de sac à appendice renversé, un sac au fond duquel on trouve un orifice communiquant avec un ancien sac déshabité: ce dernier est renversé, son fond adhérent est resté en rapport avec l'orifice herniaire, et son collet a été entraîné en bas avec le nouveau sac. Il s'agit, en somme, d'une variété de sac à collets multiples.

6° On observe enfin quelquefois une disposition consistant en un sac herniaire très étroit, sorte de diverticule en doigt de gant du péritoine, qui ne contient ni intestin ni épiploon, et qui se trouve logé dans une masse graisseuse. Deux interprétations ont été données pour expliquer ces faits : Ambroise Paré concluait à l'oblitération du sac et à la guérison d'une hernie préexistante par le développement du tissu adipeux ambiant; cette opinion fut reprise par M. Bigot en '1821, puis par M. Bernutz. Mais, s'il est incontestable que certains sacs déshabités peuvent disparaître en quelque sorte au milieu des dépôts adipeux, on ne saurait assigner une semblable origine à tous les lipomes herniaires.

Scarpa avait montré, et Velpeau est revenu sur ce fait, que la graisse souspéritonéale peut faire hernie à travers un orifice ou une éraillure de la ligne blanche. Ces Immies graisseuses entraîneraient le péritoine à leur suite et détermineraient ainsi des diverticules péritonéaux, sacs préformés disposés à recevoir l'intestin ou l'épiploon. Depuis que la cure radicale a permis d'étudier sur le vivant les caractères anatomiques de ces sacs rudimentaires, ce mode de formation a été mis hors de doute ; les observations de Terrier (') y ont puissamment contribué.

On peut néanmoins assigner à quelques-uns de ces sacs d'autres origines. Bokitansky, Linhart, Baer, Broca, ont décrit, au voisinage des orifices inguinaux et cruraux, des diverticules congénitaux du péritoine ; ceux-ci ont un volume qui varie de celui d'un haricot à celui d'une grosse noix, mais ils peuvent en acquérir un beaucoup plus considérable, lorsque l'intestin s'y introduit et les distend. Cette disposition a été invoquée pour expliquer le développement de certaines hernies soit communes, soit exceptionnelles, comme les hernies propéritonéales.

(') Terrier, Revue de ehir., 1889, p. 985.

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Engliseh a admis que la formation d'un certain nombre de ces diverticules pouvait être la conséquence d'une péritonite développée pendant la vie intrautérine. Mais celle hypothèse, déjà émise, par Rokitansky et Simpson (') et à laquelle s'est rattaché récemment Benno Schmidt, reste fort douteuse.

Les enveloppes extérieures de la hernie sont constituées par la peau et les plans anatomiques qui recouvrent l'orifice herniaire. Mais on se tromperait él rangement en pensant retrouver, à la dissection, chacune des couches celluleuses ou aponévrotiques avec les caractères et dans l'ordre de superposition qu'elles présentent chez les individus sains. Dans les hernies anciennes, elles ont subi des modifications notables; elles se montrent tantôt épaissies, tantôt amincies. Leur nombre, leur continuité avec les plans anatomiques qui entrent dans la constitution de la paroi abdominale, dépendent plutôt d'artifices de dissection que d'une disposition anatomique réglée et constante. La considération des couches qu'on traverse, dans l'opération de la hernie étranglée ou dans celle de la cure radicale, ne peut donc renseigner en rien sur la proximité où l'on est du sac herniaire. Les connexions mêmes de ce dernier avec les enveloppes sont très variables; il leur adhère parfois d'une manière intime, d'autres fois il en est presque indépendant et peut en être séparé avec la plus grande facilité. Gela résulte de la constitution du sac lui-même, dont l'enveloppe libreuse est due au refoulement et à la distension des [dans cellulo-fibreux profonds que la hernie rencontre. Là où cette enveloppe fibreuse manque, comme à la région crurale, et où le sac est isolé des parties superficielles par la graisse sous-périlonéale qui l'a accompagné dans sa migration, la séparation du sac de ces dernières est en général facile.

Le tissu adipeux qu'on rencontre dans les enveloppes de la hernie se présente souvent sous la forme d'une masse conglomérée comparable à un lipome, (les lipomes herniaires ne s'observent pas seulement autour des sacs diverticulaires que nous avons mentionnés plus haut, on les trouve aussi dans les hernies volumineuses et anciennes, spécialement à la région crurale. Ou sait le rôle qu'on leur attribue dans le mode de production de ces hernies.

Diverses collection* séreuses peuvent aussi s'observer au milieu des enveloppes des hernies. Indépendamment des kystes et des pseudo-kystes sacculaires, elles sont constituées par l'accumulation de liquide dans une cavité naturelle située en avant de la hernie : nous avons dit qu'on voit, ces accumulations de liquide se produire dans la tunique vaginale et donner lieu à la disposition complexe qu'on désigne sous le nom de hernie enkystée du testicule, ou dans la cavité due à la persistance d'une disposition anatomique transitoire, comme cela a lieu pour certains kystes du cordon situés en avant d'une hernie, enfin dans des cavités accidentelles, comme ces bourses séreuses produites en avant d'une hernie par les frottements répétés d'un bandage et qui peuvent devenir le siège d'hygromas véritables.

La peau même subit des modifications dans les hernies anciennes qui ont été soumises à l'action prolongée des bandages; elle prend une coloration ardoisée particulière, et souvent elle présente un épaississement notable de l'épidémie. L'eczéma, diverses dermatoses, les ulcérations et les cicatrices consécutives, dont la pression des appareils conlentifs est trop souvent l'origine, doivent être considérés comme de véritables complications.

i1) Benno Schmidt. cit., p. 2'2.

[P BERGER

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