CHAPITRE II
OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'ESTOMAC
Nous ne décrirons pas ici en détail les diverses opérations pratiquées sur estomac, renvoyant le lecteur que la question intéresse au Traite des opérations ur l'estomac que nous avons publié avec le professeur Terrier. Nous nous ontenterons d'exposer ici les grandes lignes de chacune de ces opérations et les ésultats qu'on en peut obtenir : ayant décrit, à propos du traitement du cancer le l'œsophage, la technique de la gastrostomie, nous n'avons pas à y revenir; ious n'avons donc à parler que de la gastro-entérostomie, de la pyloroplastie et es gastrectomies.
GASTRO-ENTÉROSTOMIE
Faite pour la première fois en 1881 par Wôlfler, à Vienne, la gastro-entéostomie, opération consistant à établir une anastomose entre l'estomac et intestin, semble aujourd'hui entrée dans la pratique courante des chirurgiens. )n a imaginé des procédés multiples que l'on peut classer d'après le siège de anastomose et les rapports de l'intestin anastomosé en
1° Gaslro-entcroslomie antérieure.
2" Gaslro-enléroslomie postérieure
(, -j.. Précolique.
( \i. Rétro-colique.
\ y.. Transépiploïque et transmésocolique,
( [i. Transmésocolique.
(') Bircher, Correspondenzblatt fur schw. Aerzte, 1891, p. 71". (-) Weir, New York med. Journal, 9 juillet 1892, t. II, p. 29.
(3) Rennet, Laurel, i juillet 1896, t. II, p. H.
(4) Rrandt, Centralblatt fin- Chir., 1894, p. 561.
(5) Faure, Gazette des hôpitaux, 1897, p. 242 et 249.
(°) Porter, Trans. of the amer. surg. Assor., 1897, l. XV, p. 283.
(') Duret, De la gastropexie. Revue de chirurgie, 1896, t. XVI, p. 121.
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OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'ESTOMAC
La gastro-entérostomie antérieure précolique est l'opération initiale de Wôlfler. Elle consiste à prendre la première anse du jéjunum et à l'amener au contact de la face antérieure de l'estomac en croisant comme une écharpe le bord inférieur et la face antérieure du côlon transverse. Beaucoup de chirurgiens la préfèrent encore aujourd'hui aux autres procédés.
La gastro-entêrostomie antérieure rétro-colique est aussi l'anastomose de la face antérieure de l'estomac et de la première anse du jéjunum. Mais au lieu de faire passer l'anse jéjunale en avant du côlon transverse, on l'amène en arrière de celui-ci, lui faisant aborder la face antérieure de l'estomac par un trou fait dans l'épiploon gastro-colique. Ce procédé, préconisé par Brenner ('), puis par Haasler n'est guère employé.
La gastro-entêrostomie postérieure transépiploïque et transmésocolique consiste à aller chercher par deux trous successifs, faits le premier au repli gastrocolique, le deuxième au méso-côlon transverse, la première anse jéjunale et à l'amener au contact de la face postérieure de l'estomac. C'est le procédé qu'ont employé primitivement Courvoisier (ri) à Bâle, F. Terrier (4) à Paris et que Tuffier a pratiqué jusqu'à ces derniers temps (s). Il est généralement abandonné aujourd'hui.
La gastro-entêrostomie postérieure transmésocolique ou opération de von Hacker est au contraire celle qui aujourd'hui réunit la majorité des suffrages (6). Relevant l'épiploon et le côlon transverse, on fait au méso-côlon une incision parallèle à la direction des vaisseaux ; par cette incision qui conduit dans l'arrière-cavité des épiploons, on attire la face postérieure de l'estomac, on fixe ce dernier par quelques points de suture (7) aux bords du trou fait au mésocôlon et l'on établit l'anastomose entre le point de la face postérieure de l'estomac attiré et la première anse jéjunale.
Ce procédé a sur la gastro-entérostomie antérieure l'avantage d'éviter le long trajet fait par l'anse anastomotique au-devant du côlon, de diminuer par conséquent les risques de reflux dans le bout supérieur et d'éviter sûrement la compression du côlon. Il est impossible lors d'adhérences de la face postérieure de l'estomac, et mauvais lors d'épaississement inflammatoire ou de surcharge graisseuse du méso-côlon.
Quel que soit le mode d'anastomose employé, on a cependant observé, bien qu'exceptionnellement, le reflux dans le bout supérieur (8). Pour l'éviter, on a imaginé une série de procédés qu'on peut classer sous deux chefs :
1° Les procédés valvulaires;
2° Les enléro-anastomoses complémentaires.
Wôlfler, Kocher, Chaput, Sonnenburg, Faure ont préconisé des procédés
"(*) Brenner, Wiener Min. Woch., 1892.
H Haasler, Arch. f. Min. Chir. Berlin, 1893, t. XLV, p. 201.
(3) Courvoisier, Centralblatt fur Chirurgie, 1883, n° 49.
(4) F. Terrier, in Trognon, La gastro-entérostomie en France et ses résultats. Thèse de Paris, 1892-1893.
(5) Tuffier, in Desfosses, Manuel opératoire de gastro-entérostomie postérieure Iransméso colique., Paris, 1898. — Cette thèse porte, en sous-titre, procédé de von Hacker ; elle le décrit, mais toutes les observations qui s'y trouvent relatent des opérations faites par le procédé de Courvoisier (?)
(°) Von Hacker, Arch. f. Min. Chir., 1885, t. XXXII.
(7) Cette fixation est très utile pour éviter l'engorgement et l'étranglement consécutif possible de l'intestin à travers le trou du méso-côlon.
(8) Ce reflux, facile dans les gastro-enlérostomies mal faites où l'intestin fait un éperon, survient cependant quelquefois malgré toutes les précautions prises.
GASTRO-ENTÉROSTOMIE.
opératoires qui tendent à diriger le courant alimentaire dans un sens donné (').
L'enléro-anastomose complémentaire, pratiquée par Lauenstein, Braun, Jaboulay, Ghaput, Hahn, etc., est faite soit entre les deux branches, montante et ascendante, de l'anse anastomosée, soit entre la branche montante de celte anse et une autre anse intestinale voisine.
Ces divers procédés ont même paru insuffisants à quelques-uns pour éviter les accidents d'accumulation de liquide dans l'anse duodénale, et Roux a mis en pratique un procédé, dit de la g astro-entérostomie postérieure par implantation, procédé rappelant celui déjà préconisé théoriquement par Maydl, qui avait décrit une gaslro-enléroslomic antérieure par implantation.
Roux sectionne le jéjunum, puis implante le bout périphérique de l'intestin sectionné à la face postérieure de l'estomac et le bout central dans le bout périphérique. Aucun reflux du contenu stomacal n'est alors possible dans le bout supérieur dont les sécrétions se déversent au contraire facilement dans le bout inférieur.
Quel que soit le mode d'abouchement et les rapports des parties à anastomoser, les moyens de réunion sont les mêmes et peuvent être appliqués à chacun de ces procédés. Ils sont de leur côté assez divers. Pour notre part, nous préférons de beaucoup à tous les autres procédés la simple suture à la soie. Laissant de côté les sutures à trois plans (muqueux, musculaire et séreux) et celles à deux plans, l'un muqueux, l'autre séro-musculaire, nous faisons toujours un double surjet à la soie, l'un comprenant la totalité des tuniques, stomacales et intestinales, surjet hémostatique et occlusif, l'autre superficiel, comprenant les tuniques externes des cavités à anastomoser, surjet isolant le premier, dont les points sont perforants, de la cavité péritonéale.
Trouvant le procédé des sutures trop long, Senn eut l'idée de maintenir les parties en contact au moyen de plaques résorbables. Il employait, dans ce but, des plaques d'os décalcifié. Baracz, Butt, ont utilisé des plaques de chou-rave; Ahbe, des lamelles de catgut; Robinson, des lames de caoutchouc ou de cuir de bœuf non tanné. Tous ces procédés à plaques devaient rapidement céder le pas aux procédés à bouton. Deux idées ont guidé Murphy dans la conception de son boulon :
1° Obtenir sans suture une adhésion rapide, solide et permanente des surfaces séreuses à l'aide d'un instrument capable d'amener par une pression douce et continue le sphacèle des tuniques au contact;
2° Créer une ouverture suffisamment large pour permettre le libre passage des divers liquides physiologiques ou nutritifs et, aussi peu que possible, susceptible de subir plus lard le rétrécissement cicatriciel.
Il obtint ce double résultat en imaginant le bouton qui porte son nom. Depuis ses publications, de nombreux modèles de boulon ont été préconisés (Villard, Chaput, Boari, Garampazzi, Hagopoff, Garbarini, etc.), sans avoir pu conquérir la place occupée par le bouton de Murphy.
Mus par une autre considération, celle d'éviter la possibilité de toute contamination péritonéale au cours de l'opération, un certain nombre de chirurgiens ont préconisé les opérations en deux temps. Le premier temps est le seul opéra-
(') ()n trouvera la description de ces divers procédés dans Terrier el Hartmann, Chirurgie de l'estomac.
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OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'ESTOMAC
toire; il consiste dans l'accolement l'un à [l'autre de l'estomac et de l'intestin, dont on a suffisamment modifié la vitalité pour que, dans un deuxième temps, la communication s'établisse spontanément entre les deux cavités. La première idée de cette méthode est due à Kni qui, au Congrès de Berlin, en 1890, a communiqué une série d'expériences sur la gastro-enlérostomie en deux temps. Postnikow, Bastianelli, Souligoux, puis Chaput, sont successivement venus préconiser des procédés d'anastomose en deux temps, différant les uns des autres par quelques points de technique, mais reposant tous sur la môme idée fondamentale et arrivant, par des moyens quelque peu différents, au même but. Ces procédés ne nous semblent pas destinés à un grand avenir, parce qu'ils sont aveugles, et qu'il existe déjà des cas assez nombreux où le deuxième temps de l'opération ne s'est pas produit ; contrairement à ce qu'on attendait, un voile a persisté entre les deux cavités à anastomoser.
Les résultats immédiats de la gastro-entérostomie vont sans cesse en s'améliorant, et nous sommes loin aujourd'hui des 53 pour 100 de mortalité que publiait Wilhem dans sa thèse, en 1.893 ('). Haberkant faisant le relevé de 298 opéralions exécutées de 1881 à 1894, arrive à une mortalité de 42,0 pour 100; Chlumskij (5), réunissant 550 cas, arrive à 58,54 pour 100 de morts; divisant ses observations en trois périodes, chacune de cinq ans, il trouve pour la première une mortalité de 05,71 pour 100, pour la seconde une mortalité de 47 pour 100, pour la troisième une mortalité de 55,91 pour 100. Czerny (4), sur 90 gastro-entérostomies, a une mortalité de 52 pour 100. Carie, sur 48 cas, a 10 morts, soit 20,8 pour 100 (5). Il semble que la mortalité se soit encore considérablement abaissée; les 7 gastro-entérostomies que nous avons pratiquées pendant ces douze derniers mois ont toutes guéri.
Les résultats éloignés varient évidemment, suivant la nature de l'affection qui a conduit le chirurgien à pratiquer la gastro-entérostomie. Dans le cancer, la moyenne de survie nous semble être de six mois environ; dans le rétrécissement du pylore et dans l'ulcère, la gastro-entérostomie donne, au contraire, des succès définitifs. On a beaucoup parlé, à propos de la gastro-entérostomie, du drainage de l'estomac qui aurait lieu à sa suite. C'est là une erreur. Après la gastro-entérostomie, l'estomac fonctionne parfaitement en tant que réservoir, et il~se fait encore une véritable digestion gastrique,' comme le montrent en France les recherches de Hayem et de Soupault faites sur les opérés de Tuffier et les miens (6), comme l'avaientdéjà indiqué à l'étranger les travaux de Rosenheim ("'), de Mintz (8), de Siegel (°) et d'autres.
(') Wilhem, De la gastro-enléroslomic. Thèse de Nancy, 1893.
(2) Haberkant, Arch. f. klin. Chir. Berlin, 1896, t. LXI, p. 484 et 8861.
(3) Chlumskij, Ueber die Gastroenterostomie. Slalisliche und experimentelle Studicn. Beilr. z. klin. Chir., Tubingen, 1898, p. 231 et 487.
(*) Czerny, Berl. klin. Woch., 1897, p. 762 et 779.
(5) Carle et Fantino, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1898, t. LVI, p. 217.
(6) Tuffier, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1897, p. 793. — Hartmann, Ibidem, p. 817.
(7) Rosenheim, Ueber das Verhalten der Magenfiinclion naçh Ausfuhrung der Gastroenterostomie. Berl. klin. Woch., 1894, p. 1134.
(8) Mintz, Les fonctions de l'estomac après le traitement chirurgical de la sténose pylorique. Przeglad chirurgiezny . Varsovie, 1893, t. II, p. 333.
(9) Siegel, Ueber die funktionallen Erfolge nach Operationen am Magen, Mitteilungen ans den Grenzbielen der Medizinund Chirurgie. Iéna, 1896, t. I, p. 548
GASTRECTOMIE.
Un point particulier nous semble toutefois ressortir des examens que nous avons faits avec Soupault, c'est qu'il y a toujours un peu de bile dans l'estomac. Nous avons constaté ce fait, aussi bien dans les gastro-entérostomies postérieures que dans les antérieures; nous bavons aussi noté dans un cas de gastroentérostomie antérieure avec entéro-anastomosc complémentaire. Cette présence de la bile en petite quantité dans l'estomac ne semble gêner en rien le cbimisme stomacal.
GASTRECTOMIE
La première gastrectomie a (dé faite en France par Péan en 1870. Depuis cette époque, l'opération a été quelque peu abandonnée dans notre pays. Elle a été reprise à Vienne par Rydygier, puis par Billroth et a été vulgarisée dans toute l'Allemagne par les élèves de ce dernier. Il semble aujourd'hui que l'on revienne chez nous à cette opération. Les faits de Quénu, de Chaput, de Doyen, de Defontaine, de Jaboulay, de Monprofit, de Pollosson, de Ricard, de Tuffier, les nôtres, etc., montrent qu'on peut obtenir beaucoup de la résection de l'estomac dans les néoplasies cancéreuses. Un choix plus judicieux des cas et une meilleure technique sont les deux grandes causes de l'amélioration des résultats et de la faveur dont commencent à jouir de nouveau ces gastrectomies.
La résection peut porter sur le pylore, sur le cardia, sur le corps même de l'estomac.
1° Pylorectomie. - De toutes les résections de l'estomac, la résection du pylore est celle que l'on a le plus souvent pratiquée. Avant de l'entreprendre il faut constater que le néoplasme n'a pas dépassé les parties extirpables; il faut en particulier s'assurer qu'il ne présente pas d'adhérences dangereuses en arrière. La simple constatation de la mobilité de la tumeur n'est pas un signe suffisant, alors même qu'on la constate une fois le ventre ouvert. Pour déterminer les connexions postérieures de la tumeur, von Hacker conseille d'effondrer le petit épiploon dans un espace avasculairc au-dessus du pylore et, par le trou ainsi fait, d'aller voir si la face postérieure est libre ou si elle adhère aux parties sous-jacentes, en particulier au pancréas.
La pylorectomie décidée, il faut séparer le pylore de ces attaches, on le fera en conservant le plus possible les replis épiploïques, liant par petits paquets les deux épiploons. Puis, après avoir placé sur l'estomac et l'intestin îles pinces à mors élastiques ou des compresseurs spéciaux, ou même un simple drain pour le côté intestinal, on sectionnera les parties et l'on enlèvera le pylore.
Celle ablation terminée, il faut reconstituer un trajet aux matières alimentaires. Les deux sections, stomacale et duodénale, n'ont pas le même diamètre, la première est toujours beaucoup plus grande que la seconde. On ne peut donc procéder ici comme sur l'intestin el faire purement et simplement un abouchement circulaire des deux cavités. Si l'on fient à les aboucher bout à bout, il
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faut, comme Rydygier et Billroth l'ont bien spécifié dès le début, diminuer l'étendue de la section stomacale par une suture d'occlusion que l'on combinera avec une suture annulaire. Suivant que l'étendue du néoplasme aura été plus grande vers la petite courbure, vers la grande ou sur les deux, laissant indemne le milieu des faces, on fera l'abouchement de l'intestin contre la grande courbure, contre la petite, ou à la partie moyenne; dans ce dernier cas il y aura deux petites sutures d'occlusion des deux côtés de la suture circulaire. Dans tous les cas, la suture présentant vin point faible au point d'union de la suture circulaire d'anastomose et de la suture d'occlusion, on renforcera ce point par quelques points complémentaires.
Pour éviter ces sutures difficiles à faire étanches de la pylorectomie typique, dès 1885 Billroth conseilla de fermer les deux bouts de l'estomac et du duodénum et de terminer par une gastro-entérostomie complémentaire. Cette manière de faire a été adoptée par un certain nombre de chirurgiens.
Toutefois le procédé qui, aujourd'hui, semble rallier le plus de partisans est celui de Kocher : fermeture du bout stomacal, implantation du bout duodénal dans un trou fait à la face postérieure de l'estomac. Nous y avons eu recours deux fois avec succès et avons été frappé de sa simplicité.
Quel que soit le procédé, l'important est de faire une suture étanche: à ce point de vue nous croyons que la suture en surjet, préconisée il y a longtemps déjà par Rydygier, l'emporte sur les autres.
Les résultais immédiats de la pylorectomie vont, comme ceux de la gastroentérostomie, constamment en s'améliorant. Haberkant, relevant 239 pylorectomies et les séparant en deux périodes, l'une de 1881 à 1887, l'autre de 1888 à 1894, trouve pour la première une mortalité de 62,8 pour 100, pour la deuxième une mortalité de 40,5 pour 100.
Si nous prenons les travaux publiés plus récemment, nous voyons que cette mortalité a encore considérablement diminué ('). Cette mortalité paraît surtout minime pour les cas opérés par le procédé de la gastro-duodénostomie (procédé de Kocher). Par les procédés anciens de pylorectomie typique, nous trouvons :
Mikulicz 20 cas 7 morts.
Krônlein 7 — 1 —
Eiselsberg 5 — 1 —
Ricard 3 — 1 —
Total 55 cas 10 morts.
Par le procédé de la gastro-duodénostomie, nous trouvons :
Kocher 21 cas 4 morts.
Von Mantcuffel 4— 0 —
Carie S — 0 —
Hartmann 2 — 0 —
Total 35 cas 4 morts.
Les résultats éloignés sont actuellement difficiles à bien connaître. Il semble,
(') Nous ne parlons pas de la pylorectomie avec gastro-éjunostomie en raquette, c'est-àdire l'abouchement de la bouche intestinale à l'extrémité inférieure de la section stomacale; c'est une mauvaise opération. Sur 4 opérations (Roux, Congrès franç. de chir., 1893, et Doyen, Arch. prov. de chir., 1892, Eiselsberg, Arch. f. klin. Chir., t. XXXIX, p. 796), nous trouvons 4 morts.
PYLOROPLASTIE
cependant, qu'on puisse avoir des guérisons définitives. Czerny a des survies de 9, 10, 15, 20, 55 mois; 6 de ses opérés sont encore vivants et de ces 6, 2 sont déjà opérés, l'un depuis 57, l'autre depuis 78 mois et peuvent être considérés comme radicalement guéris. Carie, en 1897, publie une série de cas('). Parmi les II) malades survivants, il en a un de 5 mois, 1 de 15 mois, 1 de 18 mois, 1 de 2 ans, 1 de 5 ans.
2" Gastrectomie. — Sous le nom de gastrectomie proprement dite, nous décrivons l'excision du corps de l'estomac. La résection partielle de la paroi antérieure de l'estomac, qui a été pratiquée soit pour des cancers, soit pour des ulcères adhérents et qui, dans ce dernier cas, n'est accompagnée assez souvent que d'une excision partielle de la paroi abdominale, ne présente rien de particulier. Après ablation des parties malades, on rapproche par la suture les parties restantes.
Plus intéressante est la résection d'une portion de l'estomac, rompant la continuité de l'organe. Il faut alors suturer les deux cylindres restant comme dans une enlérorraphic circulaire.
Lorsque la résection est trop étendue, pour éviter les tiraillements des parties, il est sage de fermer les deux bouts et d'anastomoser, avec la partie voisine du cardia, la première anse jéjunale. C'est en suivant un procédé analogue que Schlatter, dans sa résection totale de l'estomac, a anastomosé à la partie terminale de l'œsophage une anse jéjunale (2). C'est le seul moyen d'éviter des tiraillements dangereux de la suture.
5" Cardiectomie. — La cardiectomie n'a, croyons-nous, jamais été pratiquée à l'étal isolé sur le vivant. Disons cependant que W. Lévy a étudié sur le cadavre le modus faciendi de cette opération
PYLOROPLASTIE
La pyloroplastie est une opération destinée à rendre au pylore rétréci ses dimensions normales.
Pratiquée pour la première fois en 1886 par Heinecke, elle le fut l'année suivante par Mikulicz (*) .
Cette opération consiste, en principe, dans un élargissement du pylore obtenu en suturant transversalement une incision longitudinale gastro-duodénale.
Nous en avons réuni 110 cas avec 18 morts, soit une mortalité de 10 pour 100 environ (3). L'étude des résultats éloignés semble indiquer que, faite dans de
(') Caple et Faxtino, Riforma medica, 1897, passîm, cl Archiv. fur Kl in. Chir., Berlin, 1898. t. LVI, p. 217.
('-) Schlatter, Ueber Ernâhrung und Verdauung nach vollstândiger Entfernung des Magen. Beitr. mr klin. Chir., 1897, t. XIX^ i>. 757. (s) W. Lf.vy, Cenlralblatt fur Chir., 1894, p. 721.
(4) Consulter pour l'historique Caujole, Essai sur la pyloroplastie ou opération d'Heinecke- Mikulicz. Thèse de Lyon, 1895-1896, ir 1134.
(5) Terrier el Hartmann, Chirurgie de l'estomac. Paris, 1895.
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OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'ESTOMAC
bonnes conditions, la pyloroplastie donne des résultats définitifs excellents. Elle est indiquée dans les sténoses cicatricielles ou spasmodiques du pylore toutes les fois qu'elle est facile, lorsque le pylore est mobile, libre d'adhérences et que ses parois sont suffisamment souples. Elle est contre-indiquée toutes les fois qu'il y a soupçon de néoplasme; elle l'est encore quand le pylore présente des adhérences solides, soit avec la paroi abdominale, soit avec le foie, soit avec le pancréas, etc., ou quand il est le siège d'une induration due à une infiltration inflammatoire.
