COMPRESSIONS

Les étranglements produits par un diverticule adhérent sont tout à fait analogues aux étranglements par brides.

Quand il s'agit d'une occlusion par diverticule non adhérent, l'étranglement est causé par son enroulement autour d'une anse intestinale: il est nécessaire que le diverticule soit assez long pour contourner cette anse, et qu'il possède une extrémité assez large pour se dilater en ampoule. Ces faits ont été étudiés par Parise ('), cpii décrit deux variétés de nœuds diverticulaires : le nœud à anse simjyle et le nœud à anse double. Parise compare le rôle de l'ampoule terminale à celui du nœud qu'on établit, sur l'un des chefs d'un nœud coulant, pour en assurer la solidité; c'est l'ampoule qui maintient l'étranglement, et la tension de l'anse enserrée augmentant de plus en plus, le nœud tend à devenir de plus en plus fixe. Le premier acte de celle variété d'étranglement est la formation du nœud; pour cela, à un moment donné, sous l'influence des contractions intestinales, le diverticule, s'enroulant sur lui-même, s'est disposé en boucle, dans laquelle s'est engagée, suivie du mésentère, la portion d'intestin voisine de l'insertion du diverticule. Tout d'abord, le cours des matières n'est pas suspendu ; mais qu'une circonstance quelconque augmente l'étendue ou le volume de l'anse emprisonnée, l'arrêt devient complet, et, grâce à l'ampoule terminale, le nœud ne peut céder à celte pression excentrique.

Il est possible que deux anses intestinales soient prises par un nœud. Parise a décrit cette variété d'après un cas unique publié par Michel Lévy

Un diverticule libre ipeut produire l'étranglement, sans se disposer en forme de nœud. Gillette (:>) a publié, il y a quelques années, une observation de celte nature ; on comprend, en effet, qu'un changement de position du diverticule suffise à déterminer une torsion sur l'axe du tube intestinal, et que le diverticule puisse être maintenu dans sa nouvelle situation par le poids des matières qu'il contient et par la pression des anses intestinales qui le recouvrent. Enfin, il peut y avoir, au-dessus de son point d'implantation sur l'intestin, un léger degré de rétrécissement congénital. Qu'à ces divers étals vienne s'ajouter une cause déterminante, comme une indigestion, l'étranglement pourra se produire. Augier rapporte dans sa thèse (p. 12) une observation très concluante à cet égard.

Dans un récent mémoire que je ne puis qu'indiquer, Fred. Kammerer (''), de New-York, a donné, à propos de trois cas personnels, une histoire très complète des étranglements parle diverticule de Meckel.

L'appendice vermiforine, adhérent par son extrémité libre au mésentère, à la lin de l'iléon, au caecum ou même à l'ovaire, comme dans un cas de Risdon Bennel (3), peut agir comme une bride. Dans quelques cas rares, il se comporte comme un diverticule libre, formant des spirales ou des nœuds (Trêves, p. 50).

Hernies internes. — L'intestin s'étrangle quelquefois, mais très rarement, dans un orifice accidentel, succédant à une déchirure du mésentère ou de l'épiploon; Couder a présenté à la Société anatomique (6 juillet 1888) l'observation d'un homme de cinquante-deux ans qui avait été pris brusquement des symptômes de

(') Parise, Bull de l'Acad. deméd., 1811. t. XVI, p. 575. (-) Michel Lévy, Gaz. méd. de Paris, 1845, p. 129.

(3) Gillette, Union médicale, \i juillet 1 S8~.

(4) Fred. Kammerer, Annals of Surgenj, aoùl 1897.

(5) Bennet. Palh. Soc. Transact., t. IV, p. 146.

[AD J ALAGVÏER ]

OCCLUSION PAR OBSTACLE MÉCANIQUE

l'étranglement interne, et à l'autopsie duquel on avait découvert une hernie de l'iléon, dans une éraillure du grand épiploon.

Les hernies internes proprement dites se font à travers le diaphragme, ou dans F arrière-cavité des épiploons, par l'hiatus de Winslow, ou bien dans une des fossettes péritonéales qui s'enfoncent entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale ; parmi ces hernies, quelques-unes s'étranglent. Jonnesco a donné de ces fossettes et des hernies qui leur correspondent une description fort intéressante et très complète. Ces fossettes, plus ou moins larges et profondes, s'enfoncent, la plupart du temps, entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale postérieure. Elles sont toutes situées derrière la grande cavité péritonéale et communiquent avec elle par un orifice de dimensions variables. On les rencontre surtout derrière le duodénum, au voisinage du cœcum et de YS iliaque (fossette intersigmoïde) .

Jonnesco a réuni 19 observations d'étranglement aigu par hernie interne, soit : 8 hernies duodénales, 8 péri-cœcales, 1 intersigmoïde, 5 par l'hiatus de Winslow. Il n'a trouvé que 5 observations d'étranglement chronique : 2 hernies duodénales, I hernie de l'hiatus de Winslow.

B. Compressions larges. — L'occlusion intestinale peut succéder à l'aplatissement de l'intestin par toutes sortes de tumeurs abdominales, utérines, ovariques, mésentériques, biliaires, pancréatiques; quelquefois, c'est un organe hypertrophié, comme la rate, ou déplacé, comme l'utérus ou le rein, qui détermine l'arrêt des matières.

On trouve dans la science plusieurs cas d'occlusion à la suite de grossesses extra-utérines. Maygrier (') en cite 4 observations : un cas d'obstruction du rectum, causée par la présence d'un sac fœtal dans le cul-de-sac de Douglas (2), et 5 cas d'occlusion produite par des lithopédions ; un, de Pletzer (5), dans lequel la grossesse datait de quinze mois; un, de Hornung('), dans lequel la grossesse datait de dix ans; un, d'OEttinger (5), dans lequel la grossesse datait de seize ans. Ce dernier cas fut laparotomisé par Bouilly, que j'assistais dans cette opération : une grande longueur d'intestin grêle adhérait au lithopédion; il existait manifestement de la péritonite qui avait été la cause déterminante des phénomènes d'occlusion.

A côté de ces compressions, on doit signaler tous les cas d'adhérences étendues, immobilisant et déviant l'intestin, en le fixant soit à la paroi, soit à l'un des organes abdominaux, soit à une tumeur quelconque.

Il est rare que la seule adhérence suffise à expliquer l'occlusion ; de même que pour les compressions étendues, c'est le plus souvent une poussée de péritonite surajoutée qui occasionne l'arrêt des matières.