RÉTRÉCISSEMENTS

sans pouvoir en préciser la nature. II en était de même dans un cas de Dezanneau (1891) : rétrécissement fibreux de 8 centimètres de long occupant l'intestin grêle. Enfin, beaucoup de rétrécissements sont de nature tuberculeuse : Czerny('), en 1880, avait pratiqué 5 opérations de résection intestinale pour rétrécissement tuberculeux de la région iléo-cœcale; Darier (2) a communiqué à la Société anatomique une observation dans laquelle il y avait 8 rétrécissements échelonnés et formés d'une bride sous-muqueuse contenant des follicules tuberculeux. Handford, Rolleston (rj), Hofmokl, Billroth (*), ont rapporté des cas semblables à ceux de Czerny. Billroth, en 1890, avait réséqué 6 fois le caecum pour lésions tuberculeuses s'accompagnant de phénomènes d'occlusion; il avait trouvé, en même temps que des ulcérations de la muqueuse, des indurations épaisses d'un pouce que le microscope seul put distinguer du cancer, et qui avaient donné lieu aux mômes symptômes et à la même marche. Dans le cas d'Hofmokl, comme dans celui de Darier, la muqueuse n'était pas ulcérée et la sténose était due à l'accumulation du tissu tuberculeux dans la couche sous-muqueuse. Dans le cas de Handford, le tissu du rétrécissement était en voie de caséification.

Dans ces dernières années les faits se sont multipliés et nombre de guérisons opératoires sont à enregistrer (Sachs, Bouilly, Terrier, Brown, Péan, Richelot, Reclus, etc.).

Galliard (p. Il) distingue trois variétés de rétrécissements tuberculeux de l'intestin : 1° les rétrécissements cicatriciels proprement dits, à propos desquels il cite un cas de Litten où l'on put compter sept rétrécissements presque infranchissables échelonnés sur l'iléon ;

2° Les rétrécissements par sclérose sous-muqueuse qui peut survenir sans ulcération, et qui n'est qu'une sorte de lupus de l'intestin (Darier, Sachs) ;

5° Les rétrécissements par tuméfaction pariétale, qui se produisent surtout au niveau de la valvule iléo-cœcale. Il se fait une véritable sclérose hypertrophiante et sténosante de l'angle iléo-csecal (Billroth, Hartmann et Pilliet, Routier, Roux, etc.).

Cancer. — ■ Les rétrécissements cancéreux de l'intestin sont, le plus souvent, produits par l'épithéliome cylindrique de la muqueuse intestinale.

Ces néoplasmes peuvent se développer sur toute la longueur de l'intestin, mais 96 fois pour 100, d'après Leichtenstern, ils occupent le gros intestin (y compris le rectum) (rectum 80; côlon, 12; cœcum 4; intestin grêle 4). Trêves, sur 45 cas de cancer intestinal, en trouve 10 pour l'intestin grêle, 5 pour la valvule iléo-cœcale, et 28 pour le côlon (p. 285).

Le cancer du gros intestin a pour siège, de prédilection l'angle des côlons ascendant et transverse, le côlon transverse et l'angle que fait celui-ci avec le côlon descendant . Il est bien plus commun encore au niveau de VS iliaque.

Le cancer de l'intestin apparaît rarement sous forme, de noyaux disséminés (5 fois sur 188 cas, Haussmann) (s) ; d'autres fois, il n'y a qu'un seul noyau, produisant une diminution latérale du calibre intestinal (15 faits, Haussmann).

<*■) Czerny, Deutsche med. Woch., 1889, n° 45.

(-) Darier, Société anatomique, 18 avril 1890.

(5) Rolleston, Société pathol. de Londres, 20 mai 1890.

(4) Billroth, Société impér. roy. de Vienne, 51 octobre 1890.

(5) Haussmann, Thèse de Paris." 1882.

[AD. JALAGUIER

OCCLUSION PAU OBSTACLE MÉCANIQUE

Il est exceptionnel que ces deux formes de cancer s'accompagnent de graves symptômes d'occlusion.

Dans l'immense majorité de ces cas, le néoplasme esL annulaire ou cylindrique, et la masse rigide rétrécit de plus en plus la lumière de l'intestin. Hauss- 1 mann a relevé cette disposition dans 170 cas.

Le cancer de la région iléo-cœcale mérite une mention spéciale ; il a été bien étudié par Du Caslel('). Il occupe la valvule ou son voisinage et peut rester limité au pourtour même de la valvule ou remonter sur l'intestin grêle dans une étendue qui ne dépasse pas 5 à 10 centimètres. Le mal paraît débuter, le plus souvent, par la valvule qui perd sa souplesse; les deux valves, devenues rigides, sont séparées par une fente étroite ; la formation du rétrécissement est rapide. A une période avancée de la maladie, l'ulcération peut détruire l'obstacle et laisser de nouveau libre passage aux matières. Pour peu que le mal ait duré quelque temps, il envahit de proche en proche les parties voisines : le caecum s'indure et devient rigide, aussi bien que la fin de l'intestin grêle. Des adhérences s'établissent promptement; elles rendent très difficile l'opération de la résection iléo-ctecale.

Au-dessus de la portion rétrécie, qu'il s'agisse d'un rétrécissement ou d'un cancer, les altérations secondaires sont, à peu de chose près, identiques :

L'intestin se dilate et la paroi s'hypertrophie. Immédiatement au-dessus de la sténose, on voit souvent une poche à parois minces, qui peut s'enflammer et s'ulcérer. Quelquefois, il se fait une fistule bimuqueuse; dans d'autres circonstances, des adhérences s'établissent entre l'intestin rétréci et le péritoine pariétal, et le contenu de l'intestin peut arriver à l'extérieur après avoir déterminé des accidents inflammatoires d'un diagnostic souvent très difficile.

Les sténoses intestinales donnent lieu, d'habitude, pendant un temps plus ou moins long, à des troubles d'occlusion chronique; puis, un jour, éclatent des symptômes d'occlusion aiguë, provoqués le plus souvent par l'engagement d'un corps étranger dans le point rétréci, ou bien par un spasme de la paroi intestinale. On peut voir aussi se produire l'étranglement par volvulus ou par invagination secondaires, ou bien par formation d'une coudure au niveau de la coarctation.

Quelques malades affectés de cancer de l'intestin ne présentent pas de symptômes de rétrécissements, à proprement parler; cela dépend de la disposition du tissu néoplasique. Ils succombent alors à l'épuisement qui résulte de l'entérite chronique ou de la cachexie cancéreuse.

Le cancer de l'intestin est, à peu près, aussi fréquent chez l'homme que chez la femme; Haussmann donne, comme proportion, 125 hommes et 119 femmes.

Au point de vue -de l'âge, on peut dire qu'aucun âge n'est à l'abri, puisque, parmi les observations réunies par Haussmann, on voit 3 cas, de un an à cinq ans. Cependant, avant vingt ans et après soixante-dix ans, le cancer de l'intestin est tout à fait exceptionnel; son maximum de fréquence est entre trente et soixante ans.

Le rétrécissement simple paraît plus commun chez la femme que chez l'homine : sur 32 cas du relevé de Trêves, on voit 19 femmes et 13 hommes.

L'âge des sujets est, en général, moins avancé que pour le cancer, mais on ne peut rien établir de précis à cet égard.

(') Du Castel, Arch. génér. de méd., 1882, 7e série, t.-CL, \>. 20.

OCCLUSION SANS OBSTACLE MÉCANIQUE

E. — OCCLUSION SANS OBSTACLE MÉCANIQUE

Certaines affections de l'abdomen et de l'intestin se manifestent quelquefois par des symptômes d'occlusion intestinale, sans qu'il soit possible de rapporter à une disposition matérielle quelconque l'arrêt du cours des matières fécales. Tels sont les pseudo-étranglements, si bien étudiés autrefois par lion rot (de Reims).

On voit parfois, après la réduction d'une hernie étranglée, persister les accidents d'étranglement et les malades succomber sans que l'autopsie révèle l'existence d'une striction : on a alors admis, théoriquement, une altération de la paroi musculaire de l'intestin, consécutive à l'étranglement, et l'on a pensé (pie la stase sanguine et la distension prolongée avaient fait perdre aux éléments musculaires leur tonicité et leur contractilité.

De même, il n'est pas rare qu'une inflammation aiguë, circonscrite ou généralisée, de la séreuse périlonéalc no se traduise, cliniquement, que par des phénomènes d'occlusion intestinale, aussi intenses et aussi complots que ceux qui s'observent dans les cas les plus francs d'étranglement interne. Il en est ainsi pour certaines péritonites par perforation, et en particulier par perforation de l'appendice iléo-cœcal. Je les étudierai dans un autre chapitre.

Les mémos remarques s'appliquent à quelques cas d'entérite ou d'entérocolile aiguës, lorsque les symptômes habituels de la maladie intestinale n'existent pas, ou passent inaperçus au milieu des phénomènes de l'occlusion. L'entérite causée par l'exposition au froid, surtout après un repas, lorsque les organes digestifs sont surpris en pleine activité fonctionnelle, donne lieu plus souvent qu'on ne le croit généralement à ces accidents si embarrassants dans la pratique et d'une pathogénie si obscure.

Gubler a nommé péritonisme l'ensemble des troubles profonds du système nerveux résultant de l'étranglement de l'intestin ou de l'inflammation du péritoine; dans le péritonisme, le rôle prépondérant semble dévolu à des phénomènes d'ordre paralytique produits, la plupart du temps, par action réflexe : l'intestin paralysé n'est plus apte à se vider de son contenu ; il se laisse distendre, et, l'impossibilité de réagir augmentant avec la distension, l'arrêt des matières devient absolu. Duplay(') a objecté à celte théorie que, si l'intestin est paralysé, les mouvements anlipérislaltiques doivent être abolis, aussi bien que les mouvements péristaltiques ; or, dans les pseudo-étranglements, il y a des vomissements qui résultent de mouvements antipéristal tiques. Mais rien ne démontre que dans les cas d'occlusion sans obstacle mécanique, tout l'intestin soit paralysé; on peut même constater le contraire : dans un cas que j'ai observé et dans lequel l'occlusion était si complète que nous pensions, Ch. Monod et moi, à un étranglement par volvulus ou par bride, il y avait des contractions intestinales très énergiques et très douloureuses poulie malade.

Il suffît, pour expliquer l'arrêt des matières, qu'un seul segment du tube intestinal soit atteint de paralysie.

(') Duplay, Arch. gênér. de méd., 1875. t. XXVIII. p. 012.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2' édil. — VI.

[AD- JALACUIER ]

ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE

D'autre part, on peut admettre que la distension amène un changement de position des anses intestinales avec des inflexions et des couclures qui les isolent les uns des autres, et qui créent un certain nombre de segments indépendants. Ce n'est pas là une simple vue de l'esprit; en effet, en pareil cas, si l'on ponctionne une de ces anses intestinales, les anses voisines ne se vident pas.

Gomme le dit très justement Lejars (J), le terme de paralysie intestinale n'est pas toujours exact, et la contracture spasmodique intervient sans doute quelquefois pour produire l'arrêt des matières. Heidenhaiu a, du reste, rapporté plusieurs observations dans lesquelles ce rétrécissement par contracture d'un segment intestinal avait été constaté au cours de la laparotomie.

Quoi qu'il en soit de ces incertitudes pathogéniques, l'existence de l'occlusion sans obstacle mécanique est indiscutable, et la connaissance des faits de cette nature a acquis, en clinique, une importance de premier ordre.