C-) Gibson, Med. Rec. New-YorU, 1897, t. II. p

(3) OEttingen, Thèse de Dorpat, 1888, Anal, in Annals of surgery, octobre 1889, p. '2X1.

[AD. JALAGVIER ]

ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE

rent. Dans 7 cas, on fit une opération incomplète, et 4 fois il fallut procéder à la résection de l'intestin gangrené, tous les malades de ces deux dernières catégories succombèrent.

Wahl sur 5 opérés a obtenu 2 guérisons, Obalinski sur 19 opérés a eu 9 guérisons ('). Roux a eu 2 guérisons sur 2 opérés de volvulus. Mais un de ses malades a été opéré 2 fois et l'autre 3 fois. C'est que le déplacement une fois réduit a tendance à se reproduire. Aussi a-t-on conseillé des opérations complémentaires pour empêcher la récidive. Senn a pratiqué le raccourcissement du mésocôlon en le plissant et en fixant les plis par des sutures.

Obalinski a réséqué une portion de l'anse ; il aurait ainsi guéri 2 opérés sur 3. Villar releva le côlon transverse jusqu'à la grande courbure de l'estomac et le fixa à la paroi abdominale par 5 points de suture.

Roux (2) conseille de fixer simplement à la paroi abdominale dans le flanc gauche, soit le méso près de son insertion à l'intestin, soit Y S iliaque ellemême.

Les cas les plus favorables sont ceux d'étranglements par brides et par diverticules (mortalité de 59 pour 100 sur 97 cas, Curtis), et les incarcérations internes (60,7 pour 100 sur 28 cas, Curtis). En effet, dans ces circonstances, l'obstacle une fois trouvé, la libération de l'intestin est relativement facile, et demande peu de temps, en admettant, bien entendu, qu'il n'existe ni perforation, ni gangrène. Toutefois, pour les étranglements par diverticule, Roldt (cité par Kammerer) a trouvé, seulement, la proportion de 25 pour 100 de guérisons opératoires.

Dans l'occlusion par calculs biliaires les résultats du traitement chirurgical sont peu satisfaisants, sans doute parce qu'on opère tard et sur des sujets âgés. Comte sur 16 opérations a trouvé 9 morts.

En résumé, la laparotomie, telle qu'elle a été pratiquée jusqu'ici, est une opération très grave ; elle est souvent difficile et longue, et elle nécessite des manœuvres compliquées qui retentissent, d'une façon désastreuse, sur l'état général de l'opéré. De plus, on n'arrive pas toujours à découvrir l'obstacle, ou bien, quand on l'a découvert, on ne peut l'enlever : Lawson Tait(5) nous dit que, sur 6 laparotomies, il n'a trouvé l'obstacle qu'une fois, ce qui paraît bien extraordinaire de la part d'un chirurgien aussi habile. Dans les relevés de Curtis, on voit que 28 fois l'obstacle ne fut pas découvert, et que 74 fois il ne put être enlevé; pour ces cas, la mortalité fut de 86,4 pour 100. Quand on a eu affaire à une occlusion par invagination, volvulus, adhérences, brides et hernies internes (41 cas), et quand l'obstacle n'a pu être enlevé, tous les malades ont succombé, bien que, dans 16 de ces cas, on ait établi un anus contre nature.

Entérotomie. — L'entérotomie consiste à inciser une anse intestinale distendue après l'avoir fixée par la suture à l'ouverture de la paroi abdominale ; son but est de donner issue aux matières fécales, sans se préoccuper de la cause de l'occlusion.

L'opération, proposée en 1818 par Maunoury (de Chartres), fut exécutée pour la première fois à Paris en 1858 par Gustave Monod; mais c'est à Nélaton (4)

(') Obalinski, Arch. fur klin. Chir., 1894, t. XL VIII, p. I. (-) Roux, Revue méd. de la Suisse rom., janvier 1894.

(3) Lawson Tait, Med. Times and Gaz., 26 nov. 1881.

(4) Nélaton, Êlém. de pathol. chirurg., t. IV, p. 479.

ENTÉROTOMIE.

que revient le mérite d'en avoir précisé les indications et réglé le manuel opératoire. L'entérotomie de Nélaton se pratique du côté droit ou du côté gauche, suivant les indications; on incise, dans l'étendue de 7 centimètres environ, audessus de l'arcade crurale et parallèlement à elle. On fixe l'anse intestinale qui se présente après qu'on a fendu le péritoine dans l'étendue de 4 centimètres, et on l'ouvre. Pour tous les détails de technique, je renvoie le lecteur au livre de Nélaton. Ce chirurgien opérait ordinairement à droite. C'est habituellement une anse de la fin de l'iléon qui se présente. Si c'est le cœcum, on en conclut que l'obstacle siège plus bas, et l'on fait la etecotomie.

Rien de plus simple que cette opération; elle est exécutée en quelques minutes et ne nécessite même pas l'emploi du chloroforme; on peut très bien la pratiquer sans anesthôsie, ou après une simple anesthésie locale à la cocaïne. Elle est suivie de l'évacuation des matières ; mais ce n'est le plus souvent qu'un palliatif. Il ne faut pas oublier cependant, ainsi que le faisait remarquer Schede('), qu'il existe des exemples prouvant que, le contenu de l'intestin une fois évacué, des invaginations peuvent guérir par élimination du boudin et que des torsions, des volvulus et même des étranglements par brides ou par orifices peuvent se dégager spontanément. D'autre part, si l'opéré ne succombe pas à une complication tenant à la persistance de l'étranglement, comme la perforation et la gangrène et si l'anus contre nature fonctionne régulièrement, l'amélioration de l'état général est possible, et une opération curatrice, ultérieure, aura beaucoup plus de chance de succès que si elle avait été entreprise primitivement (Schede).

Nous manquons de documents suffisants pour apprécier les résultats fournis par l'entérotomie dans l'occlusion intestinale aiguë. Peyrot a réuni 86 observations ; Trêves en a ajouté 25, ce qui donne le total de 109, avec 26 guérisons et 85 morts, soit une mortalité de 76 pour 100 ; mais dans ce nombre sont compris des cas de cancer, c'est-à-dire des cas fatalement mortels et qui, d'ailleurs, rentrent presque tous dans le groupe des occlusions chroniques. Trêves, défalquant les cancers, ne conserve que 61 opérations qui ont donné 20 guérisons et 41 morts, soit 67 pour 100 de mortalité. C'est, à peu de chose près, le chiffre fourni par la laparotomie (68,0 pour 100), d'après la statistique de Curtis prise en bloc. Il y a cependant un très léger avantage en faveur de l'entérotomie.

On a souvent voulu mettre en parallèle l'entérotomie et la laparotomie (voy. la note de la p. 548); c'est un tort, car les deux opérations sont d'ordre absolument différent. La laparotomie est une opération brillante, absolument rationnelle, mais qui n'a de chances de réussir (pie si elle est entreprise dans certaines conditions ; à l'entérotomie, au contraire, qui n'est qu'une opération palliative, une sorte de pis aller, ressorlissent tous les cas dans lesquels il existe une ou plusieurs contre-indications à la laparotomie.

Pour une occlusion suraiguë, comme celle qui succède souvent à un étranglement par bride, par nœud diverticulaire, par incarcération, interne, on ne s'attardera pas à essayer un diagnostic le plus souvent impossible ; on ouvrira le vent i-e le plus tôt possible, après s'être assuré, par l'emploi de l'électricité, que L'intestin est étranglé et ne peut être libéré. On sait que certaines péritonites par perforation peuvent simuler l'étranglement : c'est une raison de plus pour faire la laparotomie qui dissipe tous les doutes et qui est le meilleur mode de traitement des péritonites par perforation.

(') Schede, Seizième Congrès des chir. alleui.. 1887. Semaine médicale, 1887, p. 17f>.

[AD. JALAGUIEP. ]

ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE

Si, comme cela arrive trop souvent, le chirurgien n'est appelé qu'à un moment où, par suite de l'intensité des accidents et du temps écoulé depuis leur début, les forces du malade se trouvent manifestement affaiblies, si le pouls est fréquent et petit, l'aspect misérable, alors la laparotomie ne doit pas être tentée, surtout la laparotomie avec recherches longues et minutieuses. Il faut, d'emblée, faire l'entérotomie; on ne conservera pas beaucoup d'illusion sur le résultat final, mais, au moins, on aura la conscience de n'avoir pas précipité le dénouement.

Dans les cas aigus, à marche moins foudroyante, avec un diagnostic douteux, la laparotomie s'impose dès l'instant où les symptômes deviennent menaçants et lorsque le lavement électrique a échoué. Il n'y a pas de temps à perdre, car plus l'opération sera précoce et plus elle aura de chances de sauver le patient. Si le mode de début, les antécédents ou le siège probable de l'obstacle, l'âge des malades, permettent de poser, avec quelque certitude, un diagnostic d'invagination ou de bride, ce sera un motif de plus pour se hâter d'intervenir par la laparotomie, toujours après l'emploi de l'électricité si la chose est possible.

Quand l'état général est mauvais, quand les forces du malade sont épuisées par la douleur et par l'intoxication stercorale, entreprendre la laparotomie c'est vouloir hâter la terminaison fatale ; on s'abstiendra donc de toute opération compliquée et l'on fera simplement l'entérotomie de Nélaton.

En somme, à mon avis, la laparotomie est indiquée dans les cas aigus, lorsque l'état général est bon. Si, au contraire, l'état général est mauvais, c'est, sans hésiter, sur l'entérotomie qu'il faut se rabattre.

Je crois qu'il faut s'en tenir à ces deux méthodes thérapeutiques et qu'il faut éviter avant tout les opérations, ou mieux les complications opératoires qui sont de nature à prolonger la durée de l'intervention. A cet égard, Ventéroanastomose, préconisée par Senn, me paraît devoir être proscrite pour les cas d'occlusion aiguë; c'est aussi la conclusion à laquelle arrive Chaput (') dans son intéressant mémoire sur l'entéro-anastomose, et cela « non seulement parce que l'état général du malade commande le minimum de durée de l'opération, mais encore parce que, avec un intestin surdistendu parles matières et les gaz souvent friables, il est bien difficile de ne pas souiller le péritoine et bien aléatoire de compter sur les sutures » (Chaput).

La même règle de conduite doit être observée si, au cours d'une laparotomie, on rencontre des lésions nécessitant une résection ; par exemple, une invagination irréductible, un intestin gangrené ou perforé, un rétrécissement ou un cancer. Si la résection peut se faire sans difficultés, ou si elle est absolument nécessaire par suite de la perforation ou de la gangrène de l'intestin, on doit la pratiquer, mais il ne faut pas céder à la tentation de chercher à rétablir immédiatement la continuité du canal intestinal par une entérorraphie circulaire : les deux bouts de l'intestin seront simplement fixés côte à côte dans la plaie; il sera facile, un peu plus tard, de traiter l'anus contre nature. On fait une opération en deux temps ; c'est moins brillant que l'opération en un temps, mais c'est infiniment moins dangereux.

Dans l'invagination, le procédé de résection doit varier suivant l'état de la gaine :

(') Chaput, De l'entéro-anastomose, ou opération de Maisonneuve. Procédés opératoires. Indications. Résultats. Arch. gén. de méd., avril 189L