TRAITEMENT DE L'OCCLUSION CHRONIQUE

Si la gaine est suspecte aussi bien que la masse invaginée, c'est à l'entérectomie totale qu'il tant avoir recours en passant au-dessus et au-dessous des parties altérées. L'opération est longue et d'un pronostic très mauvais.

Si la gaine est saine, on doit réséquer le boudin au moyen d'une incision longitudinale faite à la gaine. La technique de cette opération n'est pas encore bien établie et je n'en ai, pour ma part, aucune expérience. Deux procédés cependant me paraissent d'une exécution relativement facile, celui de Widenbam Maunsell, recommandé par Wiggin, et celui de Jessett-Barker, accepté par Rydygier.

Procédé de Widenham Maunsell. — Incision longitudinale sur le fourreau; par celle incision le boudin est attiré jusqu'à ce que le collet apparaisse. La base du boudin est transfixée avec deux aiguilles droites munies de fd et les cylindres sont amputés à 1/4 de pouce au-dessous des aiguilles. On passe les fils en travers, on saisit leur partie moyenne dans la cavité du cylindre interne et l'on divise chaque fil en son milieu, de manière à pouvoir nouer quatre points de suture. Cela fait, le moignon est remis en place et la fente longitudinale du fourreau est suturée.

Procédé de Jessett-Barker. — On commence par appliquer un surjet au niveau du collier pour fixer séreuse à séreuse le fourreau au bout invaginé ; pour peu que la vitalité ne paraisse pas très assurée, il faut pousser un peu l'invagination pour mettre des parties saines en contact. On pratique alors sur la gaine, du côté opposé au mésentère, une incision longitudinale suffisante pour faire sortir le boudin. Celui-ci est fendu en travers près de sa base, environ sur le tiers de sa circonférence du côté opposé au mésentère; par l'ouverture, on introduit l'index qui s'engage dans le canal du cylindre interne et sert de guide pour placer les sutures. On passe quatre fils pour fixer l'un à l'autre les deux cylindres du boudin, et l'on coupe au-dessous des fils. L'un des fils doit être placé de façon à étreindre le moignon du mésentère. On termine en fermant l'incision de la gaine par une suture de Lembert.

Traitement de l'occlusion chronique. — Les indications thérapeutiques dépendent du diagnostic étiologique qui, d'ordinaire, est moins difficile à porter dans l'occlusion chronique que dans l'occlusion aiguë ; d'ailleurs, on a ordinairement le temps d'observer le malade suffisamment pour se faire une opinion sur le siège et la nature probable de l'obstacle.

Obstruction* fécales. — L'emploi des purgatifs trouve ici son indication : l'huile de ricin, en particulier, administrée par cuillerées à café d'heure en heure, donne de bons résultats. En même temps, on doit faire absorber au malade des liquides en abondance et lui administrer de grands lavements, soit simplement avec de l'eau chaude, soit avec de l'huile chaude. Si ces moyens ne réussissent pas, on n'hésitera pas à employer l'électrisation, suivant le procédé de Boudel de Pâris, car, pour les obstructions fécales, le lavement électrique est un moyen thérapeutique presque infaillible; du reste, comme les accidents sont en général peu pressants, on aura tout le temps de multiplier les séances.

On a conseillé encore l'administration du mercure métallique; non pas que, ainsi qu'on le croyait jadis, le mercure puisse, par son poids, entraîner l'obstacle, mais parce que, suivant la remarque de Matignon (') et de Trêves (1884), les

(') Matignon, Thèse de Taris, 1X79, n° 340.

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particules du métal, s'insinuant mécaniquement autour et dans l'épaisseur de la masse fécale, provoqueraient sa désintégration et son déplacement. Trêves a dû modifier son opinion favorable à l'emploi du mercure; en effet, nous voyons que, trois ans plus tard, à la Société de médecine de Londres (séance du 24 octobre 1887), il dit avoir essayé deux fois, sans aucun succès, le mercure métallique.

Le massage de l'abdomen peut rendre des services dans les cas d'obstructions fécales ; de même l'application de la glace, qui agit en sollicitant les contractions intestinales. J'ai vu, dans le service de Verneuil, en 1887, une femme atteinte d'occlusion incomplète par masses fécales remplissant le caecum et qui, après L'échec des purgatifs, expulsa le bouchon stercoral à la suite d'une séance de pulvérisation de chlorure de méthyle sur la fosse iliaque droite.

On le voit, le traitement des obstructions fécales est plutôt médical que chirurgical. On a bien eu recours quelquefois à une laparotomie ou à une entérotomie, mais c'était, la plupart du temps, en l'absence de tout diagnostic et à l'occasion d'une attaque d'occlusion aiguë, et, comme le fait remarquer Trêves, la pratique de ces opérations, dans ces cas d'obstruction, doit être regardée « plutôt comme une mésaventure chirurgicale que comme un moyen de traitement accepté ».

Les obstructions par compressions larges, tumeurs utérines ou ovariques, néoplasmes de toute espèce, seront traitées, suivant les cas, par l'ablation de l'agent de compression, ou, si la chose n'est pas possible, par la création d'un anus artificiel. Verneuil, en particulier, a insisté sur les services que peut rendre l'anus iliaque pour remédier aux symptômes d'occlusion accompagnant certaines tumeurs utérines inopérables.

La cause, de beaucoup la plus fréquente, de l'obstruction chronique est, comme nous l'avons vu, la sténose par rétrécissement simple, tuberculeux ou. cancéreux de l'intestin. De grands progrès ont été réalisés, dans ces dernières années, au point de vue de la thérapeutique chirurgicale des occlusions de cette nature. Pendant longtemps, ces affections ont été regardées comme étant plutôt du ressort de la médecine que de la chirurgie. Il est de fait qu'un régime bien conduit peut maintenir, pendant un temps souvent très long, le malade dans des conditions relativement bonnes; en soumettant les malades atteints de rétrécissements non cancéreux à une alimentation presque exclusivement liquide et de laquelle sont exclues les substances indigestes capables de former des masses dures dans l'intestin, en les astreignant à l'usage répété des laxatifs doux et des lavements, on peut retarder beaucoup l'attaque d'occlusion finale. Il en est de même, mais dans des limites bien moindres, pour les cas de rétrécissements par cancer. Tôt ou tard, cependant, l'occlusion arrive et c'est pour la chirurgie le moment d'intervenir. L'indication est de supprimer l'obstacle, si la chose est possible, et de rétablir le cours des matières.

La laparotomie suivie d'entérectomie est la méthode de traitement la plus radicale. Mais l'enlérectomie n'est pas toujours praticable à cause de l'extension du mal et de ses adhérences avec les organes voisins. Dans ces conditions, l'opération ne peut être que très laborieuse, très longue et, par conséquent, très meurtrière.

La laparotomie entreprise pour un cas d'occlusion chronique doit donc être avant tout exploratrice : elle permettra de confirmer le diagnostic ou de l'établir avec précision dans beaucoup de cas cliniquement douteux. Et c'est seulement

ENTÉRECTOMIE.

lorsqu'on aura les pièces sous la main et sous les yeux qu'on pourra choisir entre l'entérectomie et une opération palliative.

S'agit-il d'un rétrécissement simple ou tuberculeux, l'intestin est-il libre de toute adhérence inflammatoire, ou bien s'agit-il d'un cancer facilement mobilisable n'ayant pas dépassé la paroi intestinale et ne s'accompagnant pas d'engorgement ganglionnaire, enfin, les forces du patient sont-elles conservées suffisamment pour qu'on soit en droit d'espérer qu'il supportera une opération toujours assez longue? Dans ces circonstances, on est parfaitement autorisé à pratiquer la résection, puis l'entérorraphie circulaire. Les résultats obtenus par Czerny, Billroth et ses assistants, Bouilly, Gussenbauer, Ilofmokl, Mikulicz, Ilahn, Gersuny, Lauenstein, Kappeler, etc., en sont la preuve.

Czerny ('), en 1 889 , avait fait 9 opérations d'entérectomie pour rétrécissements ou cancers, avec 4 guérisons et 5 morts. Dans 5 cas, il s'agissait de rétrécissements tuberculeux de la région iléo-cœcale : il y eut 2 guérisons et 1 mort. Dans 6 cas, il s'agissait de cancers, dont 5 siégeaient sur le côlon transverse et 5 sur le csecum ; il y eut 2 guérisons et 4 morts; dans 5 de ces cas, l'intestin grêle était adhérent à la tumeur et il fallut en faire la résection.

Les résultats de la pratique de Billroth et de ses assistants ont été communiqués au Congrès de Berlin de 181)0 : 45 résections intestinales pour cancers, rétrécissements ou ulcérations, se répartissent de la façon suivante :

\\ opérations sur l'intestin grêle: 11 guérisons;

24 résections iléo-cœcales : 15 guérisons, 11 morts. Sur ces 24 opérations, 1 1 furent faites pour des cancers, avec 5 guérisons et 0 morts;

8 résections du côlon : 4 guérisons, 4 morts. Sur ces 8 opérations, 2 furent faites pour fistule stercorale, avec 1 guérison et 1 mort;

2 résections de l'extrémité inférieure de VS iliaque, avec 2 morts. Cette dernière opération est extrêmement difficile. Billroth ne l'a pratiquée que la main forcée (ses deux malades étaient des médecins qui avaient catégoriquement réfusé l'anus artificiel) ; il déclare qu'il ne l'entreprendra plus.

Baillet (*), sur 45 cas de résections iléo-ctecales pratiquées jusqu'en 1889, trouva la mortalité de 57,7 pour 100, et pour 25 opérations faites de 1889 à 180 4, la mortalité tomba à 28,6 pour 100.

Arnold Schiller de Heidelberg a récemment publié (3) la statistique des opérations pratiquées à la clinique de Czerny dans les quatre dernières années : 42 résections intestinales suivies de suture circulaire ont donné une mortalité de 28,6 pour 100. Ces 42 opérations se divisent en 16 résections pour cancer, 1 pour sarcome, 14 pour tuberculose, 1 actinomycose, 5 invaginations et 7 anus contre nature. Le mal occupait 7 fois l'iléon, 15 fois le côlon, 22 fois le cœcum.

Wôlfler (XXVe Cong. de la Soc. ail. de chir., 1891)) trouve une proportion d'environ 75 pour 100 de guérison pour la tuberculose intestinale, d'après 24 cas, 65 pour 100 de guérison dans les rétrécissements cicatriciels d'après 20 cas, et seulement 46 pour 100 dans les tumeurs récentes, d'après 114 cas, dont la plupart étaient des cancers. Il fait remarquer que pour les tumeurs la résection

(') Czerny, DeulscJie med. Woch., 1889, et 45, p. 017.

(8) Baillet, Lu résection du segment iléo-eœcal. Thèse de Paris, 17 janv. 1894, n° 101. (r') Arnold Schiller, Beitr. zur Min. Chir., lsu". Bd. XVII, Heft 3.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, i* édit. — VI. 50

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donne la très grande mortalité de 54 pour 100; tandis que eelle de l'anus artificiel est seulement de 22 pour 100.

Hofmeister (') nous fournit un tableau des résultats de 70 opérations, presque toutes des résections iléo-caecales pour rétrécissement unique d'origine tuberculeuse. J'y relève 53 guérisons et seulement 17 morts. Ces résultats sont tout en faveur de l'entérectomie.

Bouilly a communiqué, le 11 juillet 1887, à la Société de chirurgie, l'observation d'une femme opérée avec succès, au mois de décembre 1886, pour une tumeur du caecum; sa malade se portait très bien plus de quatre ans après l'opération. Celte survie serait à signaler spécialement s'il était vrai, comme on l'a cru d'abord, qu'il s'agissait d'un lymphadénome du caecum. Mais à l'occasion d'un mémoire qu'il a communiqué en juillet 1890 à la Société anatomique, de concert avec Hartmann, Pilliet a repris cette pièce et a constaté qu'il s'agissait d'une tuberculose lymphoïde du caecum.

De semblables résultats parlent hautement en faveur de l'entérectomie. Mais, on ne saurait trop le répéter, c'est une opération très difficile, qui demande, pour être menée à bien, de la part du chirurgien, une grande habitude de la chirurgie intestinale, et de la part du palient une forte dose de résistance. Aussi, plutôt que de se lancer à la légère dans une intervention de ce genre, vaut-il mieux s'en tenir, dans beaucoup de cas, à l'établissement d'un anus contre nature, soit après résection, si la chose est facilement exécutable, comme l'a fait Kœberlé (-) dans un cas célèbre, où il excisa 2 mètres d'intestin; soit, en laissant le mal en place, si l'ablation paraît devoir être pénible, et si le patient offre de mauvaises conditions de résistance.

Wôlfler nous donne des renseignements intéressants sur les résultats éloignés de la résection intestinale pour cancers. Il cite un opéré de Gussenbauer guéri depuis seize ans, un de Mikulicz depuis huit ans et demi ; un de Czerny depuis six ans; un de Billrolh depuis six ans. De plus, il trouve dans la statistique qu'il a établie, 7 cas de carcinome intestinal sans récidive après quatre ans; 15 cas sans récidive depuis un temps variant d'un an et demi à trois ans.

Pour la tuberculose du caecum les résultats sont beaucoup plus satisfaisants, comme le prouve le tableau dressé par Hofmeister.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai déjà dit (p. 470) du manuel opératoire de l'entérectomie; je me bornerai à résumer ici quelques points essentiels de cette opération tels qu'ils ont été donnés par Kocher dans l'édition récente de sa Médecine opératoire. Le principe fondamental est de ne réunir par la suture que des surfaces absolument bien nourries; si l'on n'a pas la certitude que les deux surfaces à affronter sont bien irriguées par le sang venant du mésentère, il ne faut pas hésiter à réséquer quelques centimètres de plus. Et si l'on conserve quelques doutes sur la vitalité des extrémités intestinales, il faut faire provisoirement un anus artificiel, réservant la suture pour plus tard. C'est ce qu'on doit faire assez souvent dans les résections des côlons ascendant et descendant et de l'anse oméga, et aussi du commencement du rectum, régions intestinales pour lesquelles il est souvent difficile de juger si les deux bouts d'intestin ont une vitalité suffisamment assurée.

(») Hofmeister, Beitr. zwr 1dm. Chir., 1897, Bd. XVII, Hefl ô. (2j Koeberlé, Bull, de la Soc. de chir., 1881, p. 99.

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

Voici, d'après Kocher, les divers temps de l'entérectomie suivie de suture circulaire immédiate :

1° Attirerai! dehors la portion d'intestin à réséquer et l'entourer de compresses imbibées d'eau salée stérilisée (7,5 de sel par litre) ;

2° Placer deux pinces modérément serrées et les orienter de telle sorte qu'on enlève plus d'intestin du côté de la convexité que du côté de l'insertion mésentérique ;

5° Sectionner l'intestin entre les pinces et désinfecter les surfaces de section avec une solution de sublimé à 1/1000°;

Couper ensuite la portion correspondante du mésentère après l'avoir pincé ;

4° A partir des pinces restées en place, vider par compression les deux segments d'intestin qui sont maintenus comprimés à une certaine distance entre le pouce et l'index d'un aide. On enlève alors les pinces et on nettoie les deux extrémités avec de la gaze stérilisée ;

5° Suture. — Affronter les deux lumières intestinales par deux points de fixation placés l'un à l'insertion mésentérique, l'autre au niveau de la convexité. On pratique ensuite une suture continue (voy. p. 472 la note de Rydygier) qui prend toutes les couches de la paroi ; le plus possible de séreuse, le moins possible de muqueuse. Cette suture peut être appelée suture de fixation ;

6° Après désinfection de la ligne de suture avec des tampons imbibés de sublimé et lavage de l'intestin avec du lj'sol à 1 pour 100, puis avec une solution saline chauffée à 37 degrés, on pratique une deuxième suture, suture d'union. On doit se servir des plus fines aiguilles possibles et de soie fine mais solide. On ne prend presque que la séreuse et un peu de musculeuse, de façon que la séreuse soit renversée et que les surfaces séreuses soient en large contact (c'est la suture de Lemberf). La suture d'union circulaire contourne sans interruption l'intestin et l'on peut attacher le dernier bout du fil avec le premier. On désinfecte alors de nouveau la ligne de suture, l'intestin et le mésentère et on réduit.

Si l'intestin est plein de gaz ou de matières liquides gênant sa réduction, Kocher conseille d'y faire une petite incision, on laisse échapper le contenu dans un tube de verre, puis on suture et on nettoie antiseptiquement.

Lorsque, par suite d'adhérences étendues de la partie affectée avec les anses intestinales voisines ou avec les organes sous-jacenfs, l'ablation complète est impraticable, ou bien lorsque l'entérectomie doit être rejetée, par exemple, si l'on trouve un cancer avec envahissement des ganglions mésentériques, il faut se résigner, ou bien à faire un anus contre nature, avec une anse choisie I au-dessus du rétrécissement, ou bien à pratiquer Ventéro-anastomose, que j'ai déjà mentionnée, et qui consiste à faire communiquer latéralement deux anses d'intestin, sans qu'il y ait eu résection préalable. Comme l'écrit Chaput, « l'absence de résection donne à cette opération une bénignité si particulière, qu'il importe de considérer ce fait comme une des caractéristiques les plus importantes de ce procédé opératoire ». Ainsi comprise, l'entéro-anaslomose est tout à fait comparable à l'entérotomie. « C'est un anus contre nature qui débouche, non pas à la peau, mais dans une autre anse d'intestin. » Je renvoie au mémoire de Chaput pour tout ce qui a Irait à l'histoire de l'entéro-anastomose, dont la paternité revient à Maisonneuve, et pour tout ce qui se rapporte au manuel opératoire.

Chaput a réuni X observations d'entéro-anastomose pour cancer, avec 2 cas

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de mort: 2 opérations de Senn (1 guérison, 1 mort); 1 de Wahl; 1 de Willy- Mayer ; 1 de Comte ; 1 de Abbe: 1 de Zœge Manteuffel ; 1 de Riedel (mort).

Dans les récentes statistiques de Schiller, 4 entéro-anastomoses pour tumeurs (2 cancers, 1 sarcome, 1 tuberculose) pratiquées avec le bouton de Murphy ont donné 5 guérisons et une seule mort.

L'entéro-anastomose peut être établie entre deux anses d'intestin grêle : iléo-iléostomie; entre l'intestin grêle et le gros intestin: iléo-colostomie ; entre deux anses du gros intestin: colo-colostomie; entre VS iliaque et le rectum: colo-rectostomie.

Il est vrai qu'il existe après entérectomie pour cancers quelques cas de survie prolongée; voyez ci-dessus les cas rapportés par Wôlfler; mais la rectification relative à l'opérée de Bouilly nous prouve combien il serait illusoire de tabler sur ces exceptions pour espérer souvent un semblable résultat! L'avantage n'en reste pas moins, jusqu'à présent, à l'entéro-anastomose qui ne donne qu'une mortalité de 25 pour 100, tandis que l'entérectomie pour cancer, entre les mains de Czerny et de Billroth, donnait 59 pour 100. Nous venons de voir que, d'après la statistique de Wôlfler, la mortalité des résections pour cancers était encore de 54 pour 100. Si la proportion se maintient pour les opérations ultérieures, il est bien probable que la résection sera de moins en moins appliquée aux cancers de l'intestin ; on la réservera aux cas dans lesquels on aura la certitude de pouvoir faire, sans difficulté, une ablation totale et large, avec quelques chances d'une guérison définitive.

Senn('), frappé des inconvénients et des dangers de l'entérorraphie circulaire, a proposé de faire suivre l'excision du néoplasme de la suture isolée, par invagination, de chacun des bouts de l'intestin, qui seront ensuite anastomosés l'un à l'autre, par son procédé des plaques résorbables d'os décalcifié. Je n'aperçois pas bien l'avantage du procédé de Senn, au point de vue de la simplicité d'exécution; du moment où, après l'excision, on ne veut pas, afin d'éviter une opération longue et par cela même dangereuse, rétablir directement la continuité du canal intestinal, il me paraît beaucoup plus sage de créer un anus contre nature qu'on s'occupera de traiter et de guérir, un peu plus lard.

Lorsque l'on a affaire à des rétrécissements non cancéreux de l'intestin, on n'a plus à compter avec la malignité de l'affection, et, s'il est démontré par les faits, que les malades opérés par entéro-anastomose ont, non seulement guéri facilement de l'opération, mais aussi recouvré l'intégrité de leurs fonctions digestives, l'entérectomie ne sera plus guère entreprise, car elle est beaucoup plus dangereuse. D'après Chaput, le bilan de l'entéro-anastomose, pratiquée 5 fois pour rétrécissement non cancéreux, serait de 4 guérisons, pour 1 mort : Billroth (1 mort; c'est la première opération d'entéro-anastomose entreprise par Billroth, à l'instigation de Hacker, en 1885); Hacker (2 guérisons); Chaput (1 guérison); Russel (1 guérison). L'entéro-anastomose doit être faite sur deux points très rapprochés du rétrécissement.

Hofmeister pour les rétrécissements tuberculeux multiples dont le siège de prédilection est l'iléon, parfois le côlon, donne sans hésiter la préférence à l'entéro-anastomose ou l'entérectomie.

Lorsque les accidents d'occlusion reconnaissent pour cause une invagination chronique, et lorsque le diagnostic est bien établi, on doit d'abord s'efforcer de

(') Senn. Journal of the Amer. med. Âssoc, 1890, vol. XIV, n» 24, p. 845.

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

réduire le déplacement par des lavements, par l'insufflation de l'intestin, le massage abdominal, l'électricité. Ces moyens doivent être mis en œuvre avec une grande prudence, afin d'éviter les ruptures de l'intestin.

Dans l'invagination chronique, on peut, s'il n'y a pas de phénomènes d'étranglement, insister un peu plus que dans les formes aiguës sur les tentatives de réduction non sanglante. Mais, suivant le conseil donné par Rydygier, il ne faut pas trop s'y attarder, car on pourrait se laisser surprendre par des altérations aiguës rendant une invagination chronique aussi menaçante qu'une invagination aiguë.

Si ce traitement échoue, l'intervention opératoire reste la seule ressource; et l'on aura encore à choisir entre Ventérotomie et la laparotomie.

Rafinesque (p. 205) n'a trouvé nulle part la relation d'un fait où l'entérotomie ait aidé à la guérison de l'invagination.

Les indications de la laparotomie dans l'invagination chronique ont élé clairement formulées par J. Hutchinson ('), dès 1875. Rafinesque rapporte 5 observations, dans lesquelles la laparotomie a été couronnée de succès pour des cas d'invagination affectant une allure chronique ou venant de la quitter pour prendre une marche aiguë. L'opération est en général un peu difficile. Hutchinson (-) a beaucoup insisté sur le procédé qu'on doit employer pour obtenir la désinvagïnation, sans déchirer l'intestin : il faut toujours rechercher en premier lieu la partie inférieure de l'invagination, puis s efforcer de réduire en exprimant le cylindre ou en tirant sur la gaine, plutôt qu'en cherchant à extraire directement l'anse invaginée.

En opérant à froid, on peut réduire des déplacements Irès anciens : Rydygier cite trois cas personnels où il put désinvaginer, une, fois après G semaines, unifois après 6 mois, une autre fois après 9 mois ; un cas de Gzerny dans lequel la réduction fut obtenue après 6 mois, et un cas d'Obalinski après 2 mois et demi. Les cinq opérés ont guéri ; quatre d'entre eux étaient adultes, mais celui chez lequel Rydygier réduisit après 9 mois, élait un enfant de 8 ans. Cette observation vient s'ajouter à celle déjà ancienne d'Hutchinson (Mal. chir. Trans., 187 i, vol. LV1I, ]). 31) pour appuyer l'intervention chirurgicale dans l'invagination chronique des enfants.

Si, après l'ouverture du ventre, la désinvagination était jugée impraticable par le fait d'adhérences anciennes, de sphacèle, ou de perforations imminentes, résultant d'une crise aiguë, on devrait recourir à la résection.

Baillet (Th. citée, p. 98) a rassemblé 11 cas d'invagination chronique iléoc;ecale qui ont été traités par la résection et qui ont donné 7 guérisons et k morts, etc. Le tableau de Rydygier démontre que cette opération, pratiquée à froid dans l'invagination chronique, est d'un pronostic bien meilleur que dans l'invagination aiguë.

Lejars, à propos d'une opération personnelle suivie de guérison (voy. p. 515), a pu réunir dans un travail récent (3) 11 cas de résection pour tumeurs du caecum compliquées d'invagination iléo-colique. Ces opérations ont élé pratiquées par Czerny, Billroth, Kônig, Lauenstein, von Baracz, Mac Cormac, Barton, Kôrte, Lejars. Elles ont fourni 5 guérisons opératoires et 6 morts.

(') J. Hutchinson, Dritish med. Journal, 6 déc. 1873, t. II, p. 609. (*) J. Hutchinson, Med. chir. Transact., fiée. 1875, t. II. p. 99.

(3) F. Lejars, De l'intervention chirurgicale dans les tumeur* du cxr.um compliquées d'invagination iléo-colique. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominales, 10 déc. 1897, p. 10*20.

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ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE

Lorsque la réduction est impossible par suite d'adhérences, on peut, comme le conseille Senn, établir une entéro-anastomose par-dessus la portion invaginée. Dans le tableau de Rydygier, je trouve 5 cas de guérison par entéro-anastomose, mais il faut qu'il n'y ait ni perforation, ni gangrène, ou menace de gangrène. Quand il en est ainsi, la résection seule est rationnelle.

PÉRITONITES

Par le D AD. JALAGUIER

Chirurgien des hôpitaux. — Professeur agrégé à la Faculté de Paris.

A maintes reprises, déjà, il a été question des inflammations péritonéales. Nous avons vu le rôle important qu'elles jouent dans l'évolution des traumalismes et des maladies de l'intestin et la place qu'il faut leur faire, lorsqu'il s'agit d'apprécier et de suivre les indications thérapeutiques. Il ne sera peut-être pas tout à fait inutile d'envisager maintenant dans leur ensemble les péritonites, pour donner un résumé, aussi succinct que possible, des diverses formes qu'elles revêtent et pour rechercher, en fin de compte, les indications qu'elles comportent et le traitement qu'il convient de leur opposer.

Il y a peu d'années, les péritonites, à de rares exceptions près, étaient considérées comme ressortissant à l'élude de la pathologie interne, et, en tout cas, lorsqu'elles apparaissaient au cours d'une affection chirurgicale, la constatation de leur existence équivalait presque à une contre-indication formelle de tout acte opératoire. Il en est autrement aujourd'hui, car, dans bien des circonstances, la péritonite est regardée comme l'indication la plus pressante d'intervenir.

La péritonite se présente sous deux formes : elle est aiguë ou chronique, et, dans chacune de ces deux formes, il faut distinguer une péritonite généralisée et une péritonite circonscrite.

Féréol, De la perforation de la paroi abdominale antérieure dans les péritonites. Thèse de Paris, 1859, n 93. — Gauderon, De la péritonite aiguë chez les petites filles. Thèse de Paris, 1870. — Grawitz, Travail statistique et expérimental sur la péritonite. Annales de la Charité. Berlin, 1886, vol. XI. — Truc, Traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agr. en chir. Paris, 1886. — Heftler, Traitement chirurgical de la péritonite. Zeilschrifl fur die gesammlc Thérapie. Vienne, octobre 188(5. — Spillmann et Ganzixotty, art. Péritonites du Dict. encycl. des sciences méd., 1887, 2° série, t. XXXIII, p. 289. — Laruelle, Études bactériologiques sur les péritonites par perforation. La Cellule. Wurzbourg, 1889. — F. Widal, Étude sur l'infection puerpérale, la Phlegmatia alba dolens et l'érysipèle. Thèse de Parts. 1889. — G. Bouilly, Traitement chirurgical de la péritonite. Congrès français de chir., ¥ session, octobre 1889. p. 223. — Bumm, Étiologïe de la péritonite aiguë. Mûnch. med. Woch., 1889, n" 42; et Annales de gynécologie, Paris. 1890, p. 5. — Predoehl, Frankel, Étiologie de la péritonite aiguë. Mûnch. med. Woch., 1890, rr 2. — P. Achalme et M. Cocrtois-Suffit. Du rôle des microbes dans l 'étiologie et l'évolution îles péritonites aiguës. (Revue générale.) Gazette des hôpitaux, 8 nov. 1890. p. 1181. — Hioklanc, Traitement chirurgical des péritonites. Arch. de méd., chir. et pharm, milît., 1890. t. XVI, p. 229 et 305. — F. Jayle, La septicémie pcritonéale aiguë- post-opératoire. Thèse de Paris, 1895. — Douze, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite aiguë diffuse par perforation spontanée. Thèse de Paris, la juin 1896, n" 52 i.

[AD JALAGUIER

PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE