CHAPITRE II

CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

PRÉDISPOSITION AUX HERNIES

Les hernies sont une affection des plus répandues. Avant d'étudier les causes qui président à leur origine et d'examiner les théories pathogéniques par lesquelles on a cherché à rendre compte de leur développement, il convient de rechercher quelle est leur fréquence. Celle-ci doit être envisagée par rapport aux sexes, aux différents âges de la vie, au chiffre de la population, aux conditions d'existence des sujets qui en sont atteints.

I" Fréquence des hernies suivant les sexes. — En consultant le relevé des cas ohservés au Bureau central (P. Berger), on trouve que sur 10000 cas de hernies. 7455 concernaient des sujets masculins, 2554 des sujets féminins de tous les âges : d'où l'on peut conclure que les premiers représentent un peu moins de 75 pour 100 des sujets atteints de hernie, les seconds 25 pour 100, ou un peu plus, de ces mêmes sujets; ou bien encore (pie le rapport des femmes atteintes de hernie aux hommes porteurs de cette infirmité est d'environ I à 5.

Ce rapport qui se trouve être le même que celui qu'avait donné Monnikhoff d'Amsterdam, dans la première statistique de hernies qui ait été publiée, esl un peu plus élevé que celui que Malgaigne avait déduit des relevés du Bureau central en 1856 et en 1 837 ; voici quels sont ces chiffres :

En 1850, sur 2767 cas, 2205 hommes, 564 femmes.

En 1857, sur 2575 cas, 1881 hommes, Î89 femmes, soit la relation de 1 à % entre les cas appartenant au sexe féminin et ceux appartenant au sexe masculin pour la première année, celle de I à 5,89 pour la seconde.

La statistique de la London Truss Society recueillie par Wernher pour les années 1860 à 1867 établit entre les cas appartenant au sexe féminin et ceux du sexe masculin une relation qui est à peu près la même et qui donne la proportion de 1 à 5,98 pour les cas de hernies du sexe féminin comparés à ceux observés dans le sexe masculin.

Dans les nouvelles tables de statistique que Jonathan Macready a dressée- eu se servant des relevés fournis par celte même Société pour les années 1888, 1889 et 1890, nous trouvons, en comptant les hernies inguinales, crurales, ombilicales et ventrales (ou de la ligne blanche), 18 225 cas chez l'homme, 5572 chez la femme, ce qui donne la proportion beaucoup plus faible de I à 5,1 pour les hernies du sexe féminin comparées à celles du sexe masculin. Cette relation se rapproche de celle de 1 à 6 indiquée par Malgaigne comme correspondant aux relevés les plus anciens de la Société des bandages.

Si l'on considère que les accidents des hernies et particulièrement l'étranglement s'observent presque aussi souvent chez la femme que chez l'homme, et si Ton l ion I compte de la répugnance avec laquelle les femmes se décident à

[P BERHEX ]

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consulter pour une infirmité qui n'est, le plus souvent, cause d'aucune douleur, on arrive à conclure que les statistiques ne peuvent donner une évaluation tout à fait exacte de la fréquence relative des hernies dans les deux sexes, mais que celles-ci sont plus fréquentes dans le sexe féminin qu'on ne l'admet généralement.

2° Fréquence suivant les âges. — En classant suivant leur âge, par périodes de cinq années, les sujets qui se sont présentés à la consultation des bandages au Bureau central ('), nous avons pu constater que les variations du chiffre des hernieux aux différents âges de la vie obéissent aux mêmes lois et subissent les

Fréquence générale des hernicf ohscrnces au Bureau CentraZ dans c'esrap- - perts avec ' le chiffre de la '/population pariA'ienne azur* différente- agee .

Fig. 13. — Fréquence générale des hernies suivant les âges.

Dans ce lableau, comme dans quelques-uns de ceux qui vont suivre, il faut remarquer avec soin que les premiers intervalles de temps marqués sur la ligne horizontale sont plus courts que ceux qui les suivent et qui correspondent à des périodes de cinq années ; la ligne qui figure la fréquence absolue des hernies, à ces différentes périodes, ne présente donc pas exactement la loi de croissance ou de décroissance de la fréquence des hernies à ces divers âges : on conçoit qu'elle devrait être bien plus élevée pour les premières divisions correspondant à des périodes de un an, de quelques mois, que pour les autres qui représentent des périodes de cinq années; ou réciproquement beaucoup moins élevée pour celles-ci que pour celles-là.

mêmes modifications dans le sexe masculin et dans le sexe féminin, mais que ces variations sont beaucoup plus accusées pour le premier. Dans l'un et dans l'autre sexe, les faits dominants sont :

1. La prépondérance numérique considérable des hernies observées pendant la première année de la vie.

2. La diminution très rapide du chiffre des hernies correspondant aux premières périodes de la vie jusqu'à un minimum que l'on peut placer vers la quinzième année.

(4) P. Berger, Résultats de l'examen, etc., p. 73.

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A partir de quinze ans, l'accroissement graduel des cas observés, accroissement qui. chez l'homme, atteint son maximum un peu plus loi que chez la femmeetqui fait place à une diminution lente d'abord, puis liés rapide à mesure qu'on approche des limites extrêmes de la vieillesse.

En établissant la relation des chiffres ainsi obtenus au chiffre de la population parisienne aux mêmes âges, Iris que 1rs donnaient 1rs tableaux de recensement, nous avons pu établir pour chaque âge la proportion «1rs hernieux, hommes et femmes, observés au Bureau central, par rapport aux individus de même âge. et figurer par des courbes 1rs variations que présente le chiffre des hernieux par rapport au chiffre delà population aux différents âges (voy. fig\ 15).

Le nombre considérable de hernies qu'on observe dans la première année est dû à la fréquence des hernies congénitales; la diminution de la proportion des hernieux dans la seconde enfance et dans l'adolescence ne peut être attribuée qu'à la guérison du plus grand nombre de ces hernies congénitales; l'accroissement qui lui fait suite dans l'âge adulte rsl causé par l'apparition des hernies acquises; enfin, la diminution ultime de la proportion des hernieux par rapport au nombre des individus du même âge qu'on observe dans la vieillesse ne peut être interprétée que par la durée moindre de la vie chez les gens qui sont porteurs de hernies et, par conséquent, par la mortalité qui relève de ce genre d'affections et des complications qu'elles entraînent.

3° Rapport des hernies au chiffre de la population. — On trouvera dans 1rs Leçons sur les hernies, de Malgaigne('), et dans le travail <lr Wernher (a), l'indication de nombreux travaux ayant pour but d'estimer la fréquence des hernies par rapport à la population : les auteurs de ces dru\ importants mémoires ont cherché la solution de cette question dans des calculs qui présentent la même cause d'erreur que les travaux précédents.

Les estimations de la fréquence des hernies données par Malgaigne et par Wernher sont fondées sur les chiffres recueillis par les conseils de révision en France, en Belgique, en Saxe, en Wurtemberg, en Hesse. Ces chiffres, indiquant la proportion de hernieux que renferme la population masculine à l'âge du service militaire, présentent des différences considérables, où le maximum de fréquence est donné par la Saxe (1 hernie sur 21 sujets examinés) et le minimum parla Belgique (I sur 811). Mais en admettant même que la proportion des hernieux par rapport à la population ait été déterminée par ces travaux pour la période comprise entre vingt et vingt et un ans révolus, pour conclure de cette proportion à la fréquence des hernies aux différents âges, il a manqué à ces auteurs de connaître la fréquence relative des hernies par rapport au chiffre de la population à ces divers âges, de posséder, en un mot, une échelle de fréquence des hernies suivant les âges pour un nombre constant d'individus de chaque âge.

C'est cette échelle de fréquence que nos relevés du Bureau central nous ont permis de construire : connaissant la fréquence relative des hernies aux différents âges, il a suffi de rechercher, dans les statistiques des conseils de revision, le chiffre des hernieux correspondant à l'âge de vingt et un ans pour en déduire, avec assez d'exactitude, le chiffre des hernieux de chaque âge et la somme totale des hernieux de tous les âges que comprend la population. Nous sommes arrivé

(') Malgaigne, Leçons sur les hernies, p. 9 à 19, tirage ù part. (2) Wernher, Loc. cit., p. 579 à 003.

[P BERGER

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de la sorte à conclure que la population du département de la Seine, comprend un hernieux sur 14,9 individus du sexe masculin; en nous fondant sur la relation que nous avons établie entre la fréquence des hernies dans les deux sexes, nous pouvons donc admettre que pour ce département la proportion des hernieux à la population est représentée par les fractions suivantes :

Comme il ressort des recherches de Du Cazal sur la répartition en France des infirmités ('), que les hernies sont à peu près uniformément répandues, sauf dans un îlot formé par les quatre départements de la Côte-d'Or, de la Nièvre, de l'Allier et de la Saône-et-Loire, on peut dans une certaine mesure appliquer ce résultat à toute la France.

Il ne faudrait cependant pas considérer cette évaluation comme rigoureusement exacte ; outre les causes d'erreur que comportent, de semblables calculs, le chiffre des sujets exemptés pour cause de hernies par les conseils de revision en France, ne représente pas la totalité des hernieux du contingent, et dans les pays où l'exclusion du service militaire de tout sujet atteint de hernie est absolue, comme en Suisse, la proportion des exemptions relevant de cette cause est bien plus élevée que chez nous (26 pour 1000 au moins, au lieu de 12,8 pour 1000) (*). On peut donc admettre que la proportion des individus atteints de hernies est encore plus considérable que celle qu'accuse notre statistique.

En se basant sur les relevés du recrutement militaire, Malgaigne avait constaté de notables différences dans la proportion des hernieux suivant les diverses régions du territoire. 11 était arrivé à conclure que les hernies sont plus fréquentes dans le pays de montagne que parmi les populations des plaines, et que les races celtique et gallo-romaine y sont plus disposées que les races normande, kimrique, ibère ou germanique. On vient de voir que les relevés de Du Cazal sont en contradiction aveo cette opinion.

La statistique du docteur J. -H. Baxter(3), chirurgien général des armées des États-Unis, confirme les résultats que nous venons d'indiquer : d'après ses évaluations le nombre des hernieux, aux États-Unis d'Amérique, s'élèverait à près de trois millions d'individus, ce qui, pour une population de plus de 50 millions donnerait une proportion un peu plus forte que celle que nous avons accusée.

Baxter a pu comparer, au point de vue de la fréquence des hernies, les diverses nationalités qui sont représentées dans la population des États-Unis. Voici le classement qu'il a cru pouvoir établir à ce point de vue : les nationalités les plus exposées aux hernies seraient, par ordre de décroissance, le Portugal, l'Espagne, la Hongrie, le Mexique, l'Allemagne, l'Italie, la Suisse, la Hollande, la France, la Pologne, le Danemark, la Suède, le pays de Galles, la Russie, la Norvège, les États-Unis (race blanche), les Indes, l'Angleterre, les États-Unis (races colorées), l'Irlande, l'Écosse, les possessions anglaises d'Amérique et

(') Du Cazal, Répartition en France des infirmités. Paris, 1896.

(-) Jacques Bertillon, Congrès français de chir., 9e session, oct. 1895.

0 Henry O. Marcy, The anatorny and surgical ireatmenl of hernia. New-York, 1892, p. 3 et

Sujets masculins. .

Sujets féminins . .

Pour les deux sexes

suivantes.

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'Amérique du Sud. Celle estimation ne doit être acceptée que sous toutes éserves.

i° Influence de l'hérédité. -- Auguste Gottlieb Richter, le premier, avait iffirmé le caractère héréditaire des causes prédisposantes des hernies, en ippuyant son opinion sur des faits tirés delà pratique de Mauchart, de Frédéric Ioffmann et de la sienne. Malgaigne, longtemps après, prouva que l'hérédité ivait sur le développement des hernies une indéniable influence; sur un total de >16 hernieux, examinés par lui, 87 avaient des hernieux dans leur famille. Les m leurs qui depuis lors se sont occupés de la matière, se sont bornés à reproluire ses assertions sans y rien ajouter; seule, la statistique de la Société des >andages de Londres a permis à Kingdon, à Wernher, à Macready de serrer de dus près l'étude de cet ordre de causes en lui donnant l'appui de chiffres dus importants.

L'influence héréditaire .est mise hors de doute par les relevés du Bureau central ('). Ainsi sur 7542 cas de hernies dans lesquels le commémoratif hérélilaire a été recherché, il en est 2079 où celle influence se trouve marquée par existence d'un ou de plusieurs autres hernieux dans la môme famille. La proportion des cas de hernies où le commémoratif héréditaire se retrouve et de ceux où il manque est donc comme 1 est à 3,6. Ces mêmes relevés corroborent l'exactitude de celle règle, déduite par Kingdon des relevés de la Société des bandages de Londres, et d'après laquelle l'influence héréditaire su,- le développement des hernies s' exercerait surtout par le père sur les enfants du sexe masculin, par la mère, sur ceux du sexe féminin.

L'influence héréditaire est également prouvée par l'existence de véritables familles de hernieux. En consultant, à cet égard, nos observations, nous trouvons nue liste de cas où 31 familles présentaient ensemble près de 150 individus atteints de hernies; nous avons également pu nous assurer cpie dans les familles où il existe des hernieux, la proportion des sujets al teints de celte infirmité dépasse 1 individu sur \. Il semble aussi que dans une même famille, et surtout parmi les frères et sœurs, la prédisposition pour une même espèce de hernie, inguinale ou ombilicale, se fasse principalement sentir.

Comment peut donc s'exercer celte influence héréditaire? La première idée qui se présente à l'esprit esl que la hernie est un vice de conformation tenant à un arrêt de développement, et comme tel soumis à l'influence héréditaire. La permanence de la communication vagino-péritonéale pour les hernies inguinales, l'absence d'oblitération de l'anneau ombilical, pour les exomphales, semblent indiquer pour ces déplacements une origine congénitale dans les cas même où cette origine n'est pas anatomiquemenl démontrée; mais il est aussi légitime de supposer que l'analogie de structure qui se retrouve entre les ascendants et leur fdiation descendante, et qui se traduit par la ressemblance de la physionomie, crée des dispositions similaires d'inclinaison du bassin et de capacité de la cavité pelvienne, de résistance des ligaments fibreux et des aponévroses, de largeur ou d'étroitesse des orifices qui livrent passage aux hernies, enfin des conditions analogues dans le développement musculaire des parois abdominales, et l'on conçoit que celte similitude de conformation mette les parents et les enfants dans des conditions à peu près semblables de prédisposition ou de résistance à l'égard des causes dont les hernies dépendent.

(') P. Berger, /.<»<■. cit., p. 127.

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5° L'influence des conditions sociales sur la production des hernies est moins aisée à prouver . Il paraît ressortir néanmoins de l'analyse qu'a faite J. Bertillon (') des cas d'exemption pour hernies dans les divers arrondissements de Paris, que ces exemptions sont plus nombreuses dans les arrondissements pauvres, XIe, XIIe, XIIIe, XIVe, XVe, XVIIIe, XIXe et XXe que dans les arrondissements aisés ou riches, Ier, VIIe, VIIIe, IXe et XVIe. Cette condition se confond probablement avec :

6° L'influence des professions, celle-ci ne saurait être un instant contestée : nos relevés du Bureau central, dans lesquels la profession a toujours été indiquée aussi exactement que possible pour les sujets masculins, nous donnent pour 5678 hernieux :

Professions manuelles, travail debout 4403 cas.

Professions manuelles, travail assis 080 —

Professions non manuelles, travail debout. ...... 510 —

Professions non manuelles, travail assis 111 —

Professions intermédiaires n'exigeant aucune attitude

déterminée 174 —

Total 5078 cas.

On voit que les professions prédisposent aux hernies dans la mesure des efforts qu'elles exigent et cette notion est rendue plus certaine encore, si on recherche la proportion des hernieux appartenant à une profession déterminée, au chiffre des individus qui exercent la même profession (-). C'est ce qui ressort du tableau suivant où est indiquée la proportion des hernieux observés au Bureau central pour 1000 individus de la même profession :

Chiffre de hernieux

pour mille. Profession?.

'20 ou plus .... Balayeurs, paveurs, service de voirie, meuniers.

10 ou plus . . . Scieurs de bois, menuisiers, charpentiers, raffmeurs, maçons, (ailleurs de pierres, couvreurs, boulangers, ébénistes, jardiniers, cultivateurs.

0 ou plus .... Serruriers, appréteurs d'étoffes, calendreurs.

8 ou plus .... Voituriers et charretiers.

7 ou plus .... Plombiers, parqueleurs, plafonniers, tonneliers, layetiers.

6 ou plus .... Forgerons, chaudronniers, taillandiers, ferblantiers, tourneurs sur métaux, peintres en bâtiments, cordonniers, galochiers, selliers, bourreliers, maréchaux ferrants, cochers et conducteurs de voitures publiques, imprimeurs, lithographes, graveurs, cuisiniers.

5 ou plus . . . Tanneurs, corroyeurs, mégissiers, mécaniciens, ajusteurs, fondeurs en fonte, cuivre, bronze, limonadiers.

4 ou plus .... Teinturiers, fumistes, tailleurs, coiffeurs, courtiers de com-

merce et placiers.

5 ou plus . . . Tisseurs, cordiers, industrie céramique et verriers, mar-

briers, chapeliers, boulonniers, pâtissiers, orfèvres, bijoutiers, horlogers, bronziers, ciseleurs sur métaux.

2 ou plus . . . Ouvriers de papeterie et papiers peints, parfumeurs, confiseurs, glaciers, fondeurs de caractères, relieurs, épiciers, garçons d'hôtel, concierges, bouchers.

(') P. Berger, Loc. cit., p. 201.

(3) P. Berger, Loc. cit., p. 442.

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Chiffre de hernieux

pour 1000. Professions.

! ou plus. . . . Ouvriers en produits chimiques, ornemanistes, tapissiers, pelletiers- fourreurs, nourrisseurs.

Moins de un . . . Blanchisseurs, fabricants de fleurs artificielles, gantiers, fabricants d'instruments de musique, marchands de vins, marchands de fruits el volailles.

On constate sur ce lahleau que les professions assises qui exposent le plus aux hernies sont celles qui exigent des efforts soutenus, le tronc étant courbé en avant, les professions de cordonnier, de sellier, de bourrelier, par exemple. Parmi les professions debout, celles de boulanger, d'ébéniste, de maçon où l'effort musculaire se fait dans la flexion «lu corps, sont de celles qui comprennent la plus forte proportion de hernieux.

On peut donc résumer ce que nous savons sur l'influence des professions en disant que celles qui prédisposent le plus aux hernies sont celles qui nécessitent le déploiement de forces musculaires considérables associé à l'effort thoracique; que les professions debout y prédisposent davantage que celles où l'on travaille assis; que de toutes, celles qui sont à cet égard les plus défavorables sont celles où le corps est penché ou courbé en avant pendant l'effort nécessité par le travail.

Wernher, se fondant sur les relevés de Kingdon, admet, sans examen sérieux de la question, que la nature des professions n'a pas de relation avec le développement des hernies et que ce sont les métiers qui comptent le plus d'ouvriers cpii envoient le plus grand nombre de hernieux aux hôpitaux. Point n'est besoin de réfuter cette affirmation superficielle : l'influence de la profession sur le développement des hernies est indiscutable, el c'est un service réel à rendre aux jeunes sujets dont le ventre est faible el saillant, dont les orifices herniaires sont lâches, à ceux qui ont eu dans leur enfance des hernies ombilicales, des éventrations sus-ombilicales et même des hernies inguinales, que de les diriger vers les professions qui les exposent le moins à subir les effets de la prédisposition qui résulte de leur constitution anatomique défectueuse.

7" Influence de la grossesse et de l'accouchement. — Presque toutes les femmes qui ont eu des enfants font remonter à leurs grossesses l'origine de leur hernie; cependant Wernher, se fondant sur les chiffres recueillis à la Société des bandages de Londres, a soutenu que la gestation el l'accouchement n'ont aucune influence marquée sur le développement des hernie^. Telle n'est pas d'ailleurs la conclusion que Macready a tirée de l'examen des derniers relevés de la même Société; d'un nombre trop faible d'observations, cet auteur a conclu que de 20 à 45 ans, pendant la période d'activité sexuelle de la femme, la proportion des femmes qui ont eu îles enfants aux nullipares est bien plus élevée que la normale pour les femmes atteintes de hernies. Des calculs assez difficiles à établir, mais dont les résultats sont, certains, nous ont permis d'affirmer que la proportion des femmes qui ont eu des grossesses multiples est bien pins élevée pour les femmes qui sont atteintes de hernies que pour les femmes quelconques •du même âge. Cette augmentation du nombre des multipares, chez les hernieuses, indique clairement la relation qui existe entre les grossesses répétées et le développement des hernies, et doit faire considérer la grossesse cl l'accouchement comme l'une des causes prédisposantes, sinon comme une cause efficiente de leur apparition.

[P BERCER

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Certaines variétés de hernies paraissent également ressentir plus que d'autres l'influence des grossesses et de l'accouchement : tandis que pour les hernies inguinales simples la proportion des femmes ayant eu des enfants est de 82 pour 100, elle est de 84 pour 100 pour les hernies inguinales doubles. Cette proportion est 81,6 pour 100 pour les femmes atteintes de hernies crurales simples, 80,9 pour 100 pour celles qui ont des hernies crurales doubles. Elle s'élève à 88,1 pour 100 pour les hernies ombilicales, à 89,6 pour 100 pour les hernies ventrales, à 100 pour 100 pour les femmes qui ont des hernies ombilicales associées à des hernies crurales.

Pour ce qui est de l'influence directe que la grossesse ou l'accouchement ont pu avoir sur l'apparition des hernies, voici les résultats que nous a donnés l'interrogatoire de nos malades :

Hernies Pendant Après

apparues. la grossesse. l'accouchemenl.

Inguinales simples 14 55

Inguinales doubles 11 43

Crurales simples 6 62

Crurales doubles 5 40

Ombilicales IX 02

C'est donc à la suite de l'accouchement, plutôt que pendant la grossesse même, que les femmes notent l'apparition des hernies nouvelles de même que l'accroissement des hernies préexistantes ; mais cette apparition a été préparée par les modifications produites dans l'état de l'abdomen par la gestation : distension, affaiblissement de la paroi abdominale, dilatation des anneaux fibreux et des orifices herniaires, relâchement du tissu cellulaire sous-péritonéal, modifications survenues dans les attaches mésentériques et dans les moyens de fixité de l'intestin sous l'influence de l'accroissement de volume du ventre, telles sont les causes indiquées par tous les auteurs depuis Astley Cooper, Nivet et Malgaigne, causes par lesquelles on peut expliquer cette relation de l'état puerpéral avec le développement des hernies; il faut y joindre les efforts de l'accouchement qui, s'ils ne peuvent pousser les viscères vers les orifices herniaires inguinaux et cruraux, protégés à ce moment par l'utérus, portent leur action sur la région ombilicale et sur les régions latérales de l'abdomen.

Il est certain que les accouchements très laborieux prédisposent davantage aux hernies, et, dans nos observations, celles-ci se sont très souvent montrées aussitôt après un travail pénible et très prolongé.

S0 Influence des maladies. — ■ Un certain nombre d'états pathologiques favorisent le développement des hernies, soit en affaiblissant la force de résistance de la paroi abdominale, soit en obligeant le malade à des efforts violents, répétés et soutenus. Les affections aiguës ou chroniques qui débilitent l'organisme, celles qui déterminent un amaigrissement rapide précèdent souvent l'apparition des hernies.

Chez les enfants, dans les deux premières années de l'existence, la faiblesse congénitale ou due à un trouble de la nutrition est une des principales causes de hernies. Sur 386 enfants des deux sexes, dont plus de 200 avaient moins de deux ans, au moment où on les a portés à la consultation des bandages, 85 étaient dans un déplorable étal de dénutrition; de ce nombre, 18 étaient arrivés au dernier degré de ce que Parrot désignait par le terme à' athrepsie .

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La part d'une mauvaise alimentatien esl considérable dans la production des hernies en bas âge.

On a pensé que la résorpl ion du tissu adipeux qui comble à l'état normal les orifices résultant de l'intersection des plans fibreux de l'abdomen laissait la place libre pour la protrusion des viscères. On a prétendu également que la disparition d'épanchements intra-péritonéaux ascitiques ou de tumeurs intraabdominales qui avaient, distendu le ventre laissait des anneaux fibreux élargis, tout disposés à se laisser franchir. Mais ni les observations de M. Jeannel ('), ni • elles que j'ai pu recueillir moi-même, ne viennent confirmer celle opinion.

Bien plus certaine est l'influence des affections qui nécessilenl des efforts : la dysurie des rétrécis de l'urètre et des prostatiques, par les efforts de miction auxquels elle oblige, provoque assez souvent le développement d'une hernie. Tout récemment, Hans Schmidt, Karewski et L.-E. Berger (*) ont insisté sur la fréquence des hernies ombilicales et inguinales observées chez les enfants atteints de phimosis congénital; mais celle relation serait plus apparente que réelle, au dire de Willclshœfer el Englisch (s). Les affections gastro-intestinales qui s'accompagnent de vomissements fréquents ou de diarrhées chroniques prédisposent, ainsi que la constipation, aux hernies: l'attitude dans laquelle se fait habituellement la défécation relâche les orifices qui donnent passage aux hernies; or l'effort thoraco-abdominal se concentre sur les régions inférieures de l'abdomen : il n'y a donc rien d'étonnant à ce que ces orifices se laissent franchir quand cet acte se répète trop souvent ou se prolonge outre mesure. Mais ce sont les maladies de l'appareil respiratoire qui favorisent le plus la production des hernies : dans plus de 800 cas cet ordre de causes était positivement accusé par les malades que nous avons interrogés à cet égard à la consultation des bandages, la coqueluche chez les enfants, la phlisie pulmonaire, l'asthme, l'emphysème et la bronchite chronique chez les adultes et les vieillards se retrouvent à chaque instant dans les commémorai ifs des sujets atteints de hernies. Il n'est point jusqu'aux affections du nez et de l'arrière-gorge qui ne puissent être incriminées. Mais affirmer, comme on l'a fait (*), que c'est dans les fosses nasales que réside la cause presque constante des hernies, esl une exagération contre laquelle il n'est môme pas besoin de prémunir.

Dans un intéressant travail, paru en 1802 dans la Rouir d'orthopédie . Gourdon et Grimard ont appelé l'attention sur la fréquence des hernies abdominales chez les sujets atteints de déviations anciennes du rachis; suivant ces auteurs, la hernie, due à l'atrophie des muscles correspondants, siégerait le plus souvent du côté de la convexité de la courbure lombaire: ils auraient observé 20 fois celte coïncidence sur 26 sujets atteints de déviation du rachis cl observés par eux dans un hospice de vieillards. La proportion qu'ils indiquent dans celte statistique est démesurément exagérée; elle tient à la fréquence même des hernies dans les hospices de vieillards, où l'on recueille presque exclusivement les infirmes. Pour ma part, je n'ai observé que 22 fois la coïncidence de scoliose* ou de cypho-scolioscs avec des hernies, 20 fois chez des adultes et des vieillards, 1 fois chez la femme. I fois chez un enfant. Je dois dire que

(') M. Jeannel, fie la hernie étranglée chez les asci tiques. Revue de chir., I. X, 1890, p. "20. (-) Hans Schmidt, Centrnlblatt /'. Chir., 1885, rr 28, p. 681. — Karewski. Ibid., n° 31, [>. 537. — L.-E. Berger, Accidents peu connus du phimosis congénital. Thèse de Paris. 1890. (:') J. Englisch, Wiener med. Woch., 1888, n» 26-28. (*) \V. Freudentiial, Monatsschrift fur Ohrenheilk., 1887, n°ll.

[P. BERGER

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dans le plus grand nombre de ces cas la hernie principale (car les hernies étaient presque toujours doubles) siégeait du côté correspondant à la convexité de la courbure lombaire; on peut admettre que si la déviation vertébrale exerce une influence appréciable sur le développement de la hernie, celle-ci est due à ce que, dans les cas de ce genre, l'effort se répartit inégalement entre les deux moitiés de la paroi abdominale et des régions pelviennes et que les hernies trouvent plus d'espace pour s'échapper du côté de la convexité que du côté de la concavité de la colonne lombaire.

Chez la femme le prolapsus utérin coïncide fréquemment avec les hernies, surtout avec les grosses hernies ombilicales; sur 15 786 femmes atteintes de hernies, 2196 seraient atteintes de prolapsus utérin, 196 de prolapsus vaginaux et de cystocèle, 245 de prolapsus du rectum, d'après la statistique contenue dans le Traité des hernies de Lawrence ('). Toutes les causes qui produisent le relâchement des replis péritonéaux qui fixent à leur place les viscères abdominaux, favorisant le développement des hernies, celles-ci s'observeront donc souvent avec des déplacements viscéraux divers, déplacement du rein, entéroptose; Lockwood a particulièrement insisté sur les faits de cet ordre. C'est à ce point de vue que la conformation du ventre indique souvent une véritable prédisposition aux hernies; nous avons décrit sous le nom de ventre en besace une forme de ventre renflé dans sa portion sous-ombilicale et aplati vers les régions supérieures; cette disposition paraît dans une certaine mesure se rattacher au relâchement mésentérique auquel Lockwood fait jouer un rôle si considérable dans la production des hernies. Le ventre en tablier des femmes obèses qui ont eu plusieurs accouchements accompagne souvent la hernie ombilicale. Enfin Malgaigne a décrit, sous le nom de ventre à triple saillie, une disposition particulière de l'abdomen, caractérisée par une saillie moyenne et deux boursouflures latérales correspondant aux muscles larges ; les individus qui en sont porteurs seraient destinés à voir des hernies se produire sous l'influence de la cause la plus légère, et seraient même, tôt ou tard, presque fatalement atteints de hernies doubles.

9° L'on ne saurait méconnaître le rôle que la graisse contenue dans les parois abdominales et dans les replis péritonéaux et, par conséquent, que Vengraissement jouent dans la production des hernies.

Le développement adipeux affaiblit la résistance des plans fibreux, dilate les orifices percés dans les aponévroses abdominales, facilite le glissement du péritoine pariétal sur les plans adjacents et la formation du sac herniaire. D'autre part, la surcharge graisseuse de l'épi ploon et du mésentère augmente le volume du contenu dé l'abdomen et la pression intra-abdominale : enfin la traction exercée sur le péritoine par les accumulations de graisse, véritables lipomes herniaires, qui se font à la face externe du péritoine, entraîne ce dernier au travers des anneaux fibreux affaiblis et dilatés, déterminant ainsi la formation d'une amorce péritonéale qui se transforme plus tard sous l'influence des efforts en une véritable hernie. J. Lucas-Championnière a insisté avec raison sur le rôle de ces modifications anatomiques dans la production des hernies (-).

10° Les hernies sont souvent multiples et elles peuvent se présenter en plus ou moins grand nombre sur le même sujet. Le relevé des cas que nous avons

(') W. Lawrence, 5° édit-, 1839, p. 11.

{2) Just Lucas-Championnière, Journal de méd. et de chir. prat., 10 sept. 1890.