R. — PARTIES CONTENUES DANS LA HERNIE

Le contenu du sac herniaire est le plus souvent constitué par l'intestin grêle et par Yépiploon. Ces viscères, en dehors des complications que nous avons à étudier, sont libres dans la cavité du sac et présentent le même aspect, la même mobilité que les parties similaires contenues dans la cavité péritonéale. Tantôt •une seule anse d'intestin s'engage, tantôt plusieurs anses peuvent séjourner dans la hernie simultanément avec une partie plus ou moins considérable de l'épiploôn. Dans les petites hernies il ne pénètre souvent qu'une circonvolution intestinale incomplète, qui même peut ne s'insinuer dans l'orifice que par une portion limitée de sa face convexe; lorsque cette partie de la surface intestinale est étranglée par l'orifice étroit qui lui a livré passage, il se produit ce qu'on nomme un pincement latéral de l'intestin.

Aucun caractère, d'ailleurs, ne permet de reconnaître les anses intestinales qui descendent dans une hernie des anses intestinales voisines, lorsqu'elles ont été replacées dans le: ventre, de telle sorte qu'on ne peut savoir si, dans une même hernie, c'est toujours, ou à peu près, la même portion d'intestin qui s'engage. Certains auteurs ont cru pouvoir l'admettre, en se fondant sur la longueur plus grande que le mésentère correspondant présente chez les sujets atteints de hernie; nous verrons que les recherches de Lockwood ont prouvé que celte élongation du mésentère s'observe aussi bien sur les sujets exempts de hernies que chez ceux qui sont atteints de cette infirmité.

L'épiploôn contenu dans les hernies est, au contraire, fréquemment le siège de modifications; il se termine quelquefois par une sorte de frange très allongée; souvent il présente en un point qui correspond au collet du sac, ou à un rétrécissement de ce dernier, une sorte d'étranglement pareil à celui qui résulterait d'une striction circulaire. En cet endroit l'épiploôn a perdu sa souplesse, son aspect caractéristique; il ne peut se déplisser ni s'étendre; il est dépourvu de graisse et présente une consistance et une texture fibreuse caractéristiques. La portion située au-dessous de ce point rétréci peut avoir conservé ses caractères normaux, mais généralement elle perd sa souplesse, devient inégale, bosselée et plus dure; cette modification de sa consistance est due à des dépôts plastiques développés sous l'influence d'un travail d'inflammation chronique. L'épiploôn devient alors irréductible. Cet état coïncide presque toujours avec des adhérences solides qui fixent l'épiploôn à la paroi interne du sac, le plus souvent au niveau du collet. Fréquemment aussi l'épiploôn adhère aux autres organes contenus dans la hernie, à l'épididyme, au testicule, à la vessie, enfin à l'intestin luimême. Ces adhérences sont constituées par un tissu fibreux, en général peu vasculaire. Elles peuvent donner lieu à une disposition singulière, bien étudiée par Prescolt Hewett('), disposition d'après laquelle, à l'intérieur du sac, l'épiploôn forme autour de l'intestin une deuxième enveloppe complète, un sac épiploïque fermé de toutes parts. L'épiploôn adhère presque toujours en pareil cas à la face interne du sac; d'autre part, comme je l'ai constaté, il peut avoir contracté des adhésions intimes avec l'intestin qu'il enveloppe. Voici, suivant l'auteur anglais, comment se constitue cette singulière anomalie : l'épiploôn adhérant au pourtour du collet du sac, l'intestin, pour y descendre,

(') Med. chir. Transact., 1844, et Journal de Malgaignè, 1846, t. VI.

CONSTITUTION DE LA HERNIE

est obligé de déprimer ce voile membraneux dont il se coiffe. On peul aussi concevoir que l'épiploon se fronce au niveau du collet et que ses plis se soudent pour former une sorte «le capuchon dans lequel vient s'engager l'anse, quand elle descend dans la hernie. Quel que soil son mode de développement, cette disposition crée les plus sérieux obstacles à la réduction de l'intestin dans Topération de la hernie étranglée.

Moins communément que l'épiploon et l'intestin, mais très fréquemment encore, le gros intestin descend dans les hernies. Ce sont par ordre de fréquence TS iliaque, le côlon transverse et le caecum qu'on y trouve le plus souvent; puis viennent les côlons ascendant et descendant. Les déplacements du rectum, son prolapsus, lès rectocèles, ne sont pas considérés comme des hernies. Les hernies du gros intestin d'ailleurs présentent des caractères sur lesquels nous aurons à revenir en étudiant les hernies compliquées d'adhérences.

L'appendice caecal est assez souvent compris dans les hernies; l'appendicite qui peut se développer dans ces conditions se révèle par des phénomènes qui seront décrits avec les accidents des hernies (').

Tous les viscères, à l'exception peut-être du pancréas, ont été rencontrés dans les hernies. L'estomac, une grande partie du duodénum peuvent être compris dans des hernies inguinales (2) ; sans parler même des malformations connues sous le nom de hernies ombilicales de la période embryonnaire, une partie du lobe gauche du foie a été trouvée dans une hernie épigastrique étranglée par Kusmin(5), la vésicule biliaire par Kocherf4). L'uretère (Reichel) (5), le rein, la rate sont parfois entraînés dans ces déplacements. Quant aux hernies de la vessie, des ovaires, des trompes, de l'utérus et même de l'utérus gravide, elles se présentent avec une certaine fréquence, et les caractères insolites que la présence de ces organes donne à la tumeur herniaire leur mérite une description spéciale parmi les variétés de hernies rares au point de vue de leur contenu.

Les organes contenus dans une hernie peuvent être le siège d'altérations pathologiques diverses : la tuberculose herniaire n'est pas très rare; elle affecte soit l'épiploon contenu dans la hernie, parfois le sac herniaire, le plus souvent l'un et l'autre. On a observé des tumeurs et particulièrement des cancers de l'intestin hernie: ces diverses complications des hernies seront décrites avec les accidents dont celles-ci peuvent être le siège. Il existe aussi des exemples de kystes hydatiques contenus dans un sac herniaire; sur une pièce recueillie par Hunter chez un singe et déposée au Collège des chirurgiens de Londres, on peut constater l'existence de fi ou 7 kystes hydatiques occupant l'épiploon compris dans une hernie inguinale, et même une vésicule hydatique libre dans le sac herniaire (6). Elliot Smith, à l'autopsie d'un homme âgé de quatre-vingtcinq ans, a trouvé un kyste hydatique libre dans une hernie inguinale congénitale; il existait d'autres productions de même nature dans l'excavation pel-

(') Ludovic Bariéty, Des hernies île l'appendice csecal compliquées d'appendicite. Thèse rie Paris, 1805. — A. Rivet, Essai sur les hernies de l 'appendice cermi forme. Thèse de Paris, 1894.

(-) J. R. Goffe, A large omental heruia containing, tke ru/ou and stomach. Amer. Journal of obstetrics, 1802, XXV, p. 818. — Landerer, Berl. Min. Wochen., 16 octobre 1X05, p. 1050. — Chevreau, Bull, de la Soc. anal., 50 mars 1894. — Souligoux, Ibid., janvier 1800. — Ungauer, Ibid., mai 1896, p. 552.

KusmipT, Ein F ail von Leberhernie. Berliner klin. Woch., 1893, n° 44, p. 1008.

(4) Kocher et Lantz, Correspondenzblatt fur sehw. Aerz-te, 15 janvier 1805. p. 81.

(5) P. Reichel, Berl. klin. Woch,., 4 juillet 1892, p. 081.

(B) J. Bland Sutton, Inguinal hernia in monkegs. Transact. of Ihe pathol. Soc. of London, vol. XXXIX, p. 455, 1888.

[P. BERGER

CARACTÈRES ANATOMIOUES DES HERNIES

vienne ('). Koslowski a vu un kyste hydatique adhérent à la face interne d'un sac herniaire (2). Il est probable que dans les cas de ce genre les kystes se développent primitivement dans l'épiploon, dont ils se détachent par rupture du pédicule qui les y relie.

Dans des cas fort rares on a décrit, à l'intérieur de sacs herniaires, l'existence de productions polypiformes, pourvues d'un pédicule se rattachant aux environs du collet, et terminées par une extrémité renflée qui flottait dans la cavité du sac(3); ces végétations renfermaient un liquide séro-muqueux, la séreuse du sac leur formait un revêtement péritonéal complet. Ce sont très probablement au début des lipomes, qui soulèvent le péritoine pariétal aux environs de l'orifice herniaire, qui se pédiculisent, puis s'engagent dans la hernie, dans laquelle ils finissent par attirer leur point d'attache lui-même. L'atrophie, la dégénération muqueuse de la graisse qui les constitue, l'infiltration de leur tissu par la sérosité, les transforment à la longue en appendices hydropiques.

On a même constaté l'existence de corps étrangers organiques mobiles dans la cavité de certains sacs herniaires. Les observations de cet ordre ont été publiées par Canton ('), Shaw(s) et Murchison (6). Il s'agissait dans ces cas de productions libres de toute adhérence avec les parois du sac ou avec les organes qui y étaient contenus, de volume variable (la plus volumineuse avait 1 pouce 1/2 de diamètre), dures, ayant l'aspect et la consistance du tissu fibreux ou du tissu cartilagineux. Ces corps étrangers étaient parfois formés de couches stratifiées; dans les trois cas que nous avons cités, leur partie centrale possédait les caractères du tissu adipeux; dans deux de ces faits, on pouvait retrouver à leur surface une sorte de hile où paraissait s'être implanté un pédicule. Deux de ces corps étrangers furent trouvés à l'autopsie des sujets qui en étaient porteurs ; le troisième, qui mettait obstacle à l'application d'un bandage, fut extirpé par Shawau moyen d'une incision : il avait le volume d'une châtaigne. Lock\vood(7) a vu une concrétion calcaire, d'un pouce de diamètre, formée de couches stratifiées, qui s'était développée dans le sac d'une hernie crurale.

Ces corps étrangers organiques des sacs herniaires s'étaient vraisemblablement formés aux dépens d'appendices épiploïques du gros intestin, un travail d'irritation chronique ayant déterminé le dépôt de couches fibrineuses autour du noyau adipeux qui en constituait l'élément primitif; ultérieurement le pédicule qui les rattachait à l'intestin se serait rompu, et le corps étranger, devenu libre dans la cavité péritonéale, serait venu tomber dans le sac herniaire.

Enfin, certains corps étrangers venus de l'intestin peuvent, après avoir traversé ses parois, venir accidentellement se loger dans la cavité d'un sac herniaire; ce sont surtout des os ou des arêtes de poisson, comme dans la pièce qu'Hutchinson a présentée à la Société pathologique de Londres (8).

(*) Elliot Smith, Austratian med. Gazette, 15 juillet 1894.

(a) B. S. Koslowski, Echinokokken des Bruchsackes. Charité Annalen, 1893, p. 609. (s) Hans Flatten, Eine rnerkwùrdige Herniotomie. Centralblatt fur Chirurgie, n° 2, 1887, et G. d'Ajutolo, Soc. médico-chir. de Bologne, 11 février 1887.

(4) Canton, The Lancet, 1850, p. 186.

(5) Shaw, Transact. of the path. Soe. of London, 1855, p. 204.

(6) Murchison, Ibid., t. XV, 1864.

(') Lockwood, Hunterian lectures on hernia. London, 1889, p. 152. (8) Hutchinson, Pathological Society of London, 7 février 1895.

CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES