CHAPITRE VII PRONOSTIC

Les statistiques d'après lesquelles on cherche à établir un pronostic général de l'appendicite n'ont aucune valeur; car, suivant qu'elles sont dressées par des médecins ou par des chirurgiens, leur signification est absolument différente. Cela tient, comme l'a dit autrefois Berger('), à ce que les médecins ont surtout à soigner les crises bénignes ou de moyenne intensité et qui se terminent presque toujours par la guérison, tandis que les chirurgiens ne sont appelés que pour es cas graves. On conçoit que les premiers aient tendance à considérer le pro-

PRONOSTIC

médecins ne peuvent éviter une grosse cause d'erreur : le même individu peut avoir eu trois, quatre, cinq atteintes d'appendicite dont il a guéri; il figure ainsi trois, quatre, cinq fois dans le relevé des médecins; il peut même mourir dans une dernière attaque et figurer, par conséquent, cinq fois à la colonne des succès et une fois seu.1? nent à celle des morts (Reclus). Il faut reconnaître, avec Monod et Vanverts, que les statistiques visent plutôt les crises d'appendicite que l'appendicite elle-même. On s'explique ainsi les contradictions des statistiques : Renvers ('), sur 2000 typhlites (?) observées en six ans dans l'armée allemande, trouve une mortalité de 5 à 4 pour 100; Gultmann (2), 5 décès sur 96 malades; Fùrbringer (s), 12 morts sur 120 malades, soit une mortalité de 10 pour 100; Fowler (*), 15 morts sur 99 cas, soit environ 15 pour 100. Galliard (s) donne les résultats d'une enquête faite en Suisse et ayant provoqué les réponses de soixante-quatre médecins : sur un ensemble de 7215 typhlites (vieux style), -473 seulement avaient nécessité l'intervention chirurgicale et dans la série des 6740 typhlites médicales la mortalité n'était que de 8,8 pour 100.

Galliard, réunissant les statistiques de Guttmann, Hollander, Fùrbringer, Fowler, Baring, Revilliod, Curschmann, Renvers, arrive au chiffre de 93,26 guérisons pour 100.

Quel contraste avec les statistiques chirurgicales! Je n'insiste pas sur celle de Maurin qui trouvait la mortalité effrayante de 101 morts pour 116 cas non opérés, car il s'agissait évidemment de péritonites généralisées. Mais Mlle Gordon, rapportant 77 cas observés par Broca à l'hôpital Trousseau, trouve 52 guérisons et 25 morts. Brun, sur 45 cas, 52 guérisons et 15 morts. Ces statistiques comprennent surtout des cas graves qui, presque tous, ont nécessité une intervention chirurgicale. Il estimpossibled'établirlepronosticde l'appendicitesurdepareillesdonnées.

On peut affirmer la bénignité relative de l'appendicite circonscrite qui, bien traitée, se termine, le plus souvent, par résolution, et, quelquefois, par un abcès enkysté. La bénignité du pronostic, en pareil cas, est en raison directe de l'importance de l'exsudat plastique entourant l'appendice, exsudât dont l'existence est révélée par le plastron. Il ne faut pas oublier, cependant, que l'appendicite la plus bénigne en apparence peut brusquement donner naissance à une péritonite généralisée, et cette éventualité possible, quoique rare, doit toujours imprimer au pronostic un caractère réservé.

Il ne faut pas oublier non plus que l'appendicite, qui est d'origine infectieuse, peut devenir à son tour un centre d'infection et engendrer des complications telles que la pyléphlébile, les abcès du foie, de la plèvre, du poumon, etc., complications de nature à assombrir singulièrement le pronostic.

Bien plus, parmi les sujets guéris de leur attaque d'appendicite, « quel est le nombre de ceux que guette le bistouri des chirurgiens? » (Galliard.)

Certes, la guérison est possible après une première attaque d'appendicite; il en est de même après une série d'attaques et nous connaissons tous les observations de nombreux malades restés guéris pendant un laps de temps dont la durée équivaut à une guérison définitive. Les rechutes surviendraient, d'après Fitz, dans 15 pour 100 des cas; d'après Krafft, dans 25 pour 100; d'après

(') Renvers, Société de méd. intern. de Rcrlin, 10 janvier 1891. (-) Guttmann, Société de méd. intern. de Rerlin, 5 janvier 1891.

(3) Fùrbringer, Société de méd. intern. de Berlin, 10 janvier 1801.

(4) Fowler, Soc. de chir. de Londres, 6 mars 1891.

(5) Galliard, Traité de médecine, t. IV, p. 598

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clwinlson. i];iiis 7rl pour Ion. ,1c crois, com Brun qu on arriverai! ■

oportion encore plus élevée, si l'on ne laissait passer inaperçus lion nombre accidents légers. Malheureusement, on ne saurai! prévoir, au momen! 'le la ise. s'il y aura ou - il n \ aura pas de rechute, car, ainsi que l'a très bien «lil jux, toul appendice enflammé, cliniquemenl guéri, reste anatomiquemenl ré el porte en ses parois la menace permanente d'accidents nouveaux que fera lître un jour une cause occasionnelle quelconque. Cette proposition esl sans mie trop absolue, car il y a «le- exemples 'le guérison définitive vérifiés anamiquement, mais, en pratique, elle esl vraie el justifie la résection de l'apsndice, même après une seule crise.

Le pronostic île la péritonite généralisée esl à peu près fatal. L'intervention lirurgicale arrive bien à sauver quelques malades dans la forme purulente avec Ihérenccs; mai-, dans la l'orme septique vraimenl diffuse, les chances 'le iccès sonl infinimenl rares, si tanl esl qu'elles existent. Le pronostic 'le l'appendicite à répétition esl surtout fâcheux en ce sens que maladie constitue une véritable infirmité, astreignant le patient a une foule ! précautions sous peine de voir éclater des accidents aigus ; et il faut bien (connaître qu'ils éclatcnl quelquefois en dépil des soins les plus minutieux et ii régime le plus sévère.

Les accidents graves, mortels, sonl rarement observés dans les appendicites •eidi\ 'ailles, el je partage à ce poinl de vue la manière de voir de Talamon; les récidives semblenl plutôt créer une barrière protectrice contre la perforaon ». On pourrait presque dire que la gravité du pronostic de l'appendicite

rechutes, esl en raison inverse du nombre des crises. Mais il ne faul pas exa-

érer l'importance de celle règle, qui n'a rien d'absolu, car, s'il est exceptionel, en effet, «pie la péritonite généralisée éclate dans ces conditions, il n'en esl as moins vrai que des faits trop nombreux prouvent qu'après une série de rises sans gravité, la mort par péritonite généralisée a pu être la conséquence une dernière al taque.

Cette considération suffirai! à elle seule pour légitimer l'intervention dans mi- les cas d'appendicite à rechutes.