CHAPITRE Mil

TRAITEMENT

Ces! une question encore controversée «pie celle du traitcmenl de l'appendiiite ; l'accord n'es! complel que dans deux circonstances : lorsqu'il existe une (éritonite généralisée, ou bien une suppuration circonscrite évidente.

Quelques-uns discutent encore l'opportunité de l'intervention dan- l'appendiàte à rechutes, mai- ils sonl peu nombreux. Pour moi. je considère comme formelle l'indication de la résection appendiculaire en pareil cas : peu importe qu'il persiste ou non une induration quelconque dan- l'intervalle des crises; du momen! que ces crises onl été constatées, je suis partisan de l'opération, .le sais bien nu'on a observé des cas de sruérison après une succession de crises

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mais ce sont des exceptions ; je n'ignore pas non plus que l'opération en ellemême comporte certains dangers, car elle est bien loin d'être toujours aussi simple et aussi facile que semblent l'admettre quelques-uns de ceux qui la préconisent sans l'avoir jamais pratiquée ; mais les risques à courir pour les malades du fait de l'opération ne sont rien à côté de ceux qui les menacent du fait de l'appendice laissé dans leur péritoine; c'est une raison suffisante pour proclamer la nécessité de l'intervention chirurgicale dans tous les cas d'appendicite à rechutes. La question est aujourd'hui jugée, et il ne me paraît pas nécessaire d'entrer dans de plus longs développements.

Il en est autrement pour les indications de l'intervention dans les appendicites simples avec péritonite plastique circonscrite. Ici, les avis sont partagés : les uns veulent qu'on opère aussitôt que le diagnostic d'appendicite est porté, parce qu'il est, selon eux, impossible de prévoir quelle sera l'évolution ultérieure de la maladie ; les autres, plus réservés, pensent qu'il vaut mieux retarder l'intervention, lorsque la chose est possible, pour pratiquer la résection de l'appendice à froid. C'est la ligne de conduite que j'ai adoptée depuis plusieurs années et défendue dans maintes circonstances, et je suis heureux de me trouver d'accord avec Roux, de Lausanne, dont personne ne saurait contester l'autorité.

Le diagnostic de l'appendicite et de ses diverses formes me paraît arrivé à une précision suffisante pour permettre d'apprécier les indications et d'intervenir, s'il y a lieu, au moment opportun.

Certes, il y a des cas difficiles et embarrassants, mais ils se présentent moins souvent qu'on ne l'a dit, et d'ailleurs, en cas de doute, il ne faut jamais s'abstenir. Mieux vaut une intervention peut-être prématurée qu'une temporisation trop prolongée.

En dehors de ces exceptions pour lesquelles la clinique se trouve en défaut, voici comment je comprends le traitement de l'appendicite. Je suppose que l'on soit appelé au début, ou peu d'heures après le début de la maladie.

Lorsqu'une appendicite éclate, on ne sait, tout d'abord, si les accidents seront bénins ou graves; il faut attendre quelques heures avant de se prononcer et de prendre un parti. Si, au bout d'un temps qui ne doit pas dépasser douze heures, la réaction péritonéale ne s'atténue pas, si les douleurs et les vomissements persistent, si la température s'élève progressivement et si le pouls, accéléré, devient petit et irrégulier, si le faciès reste grippé, c'est que la localisation de la péritonite ne se fait pas ; il y a lieu d'intervenir sans plus tarder. De même si, après un début bruyant, le calme se manifeste presque subitement, le faciès restant grippé, la fréquence du pouls augmentant en même temps que sa force diminue, tandis la température baisse. Ici, plus encore que dans le cas précédent, on doit se hâter : c'est une péritonite seplique diffuse qui se déclare ; la laparotomie est la seule, mais bien faible, chance de salut.

Ces cas suraigus de péritonite d'origine appendiculaire sont assez rares, il faut bien le dire. Ordinairement, la marche des accidents ne se précipite pas avec cette rapidité foudroyante et il est possible de juger de la bénignité ou de la gravité de la maladie.

Le traitement médical doit être institué immédiatement et appliqué avec la dernière rigueur : Immobilité complète, glace en permanence sur le ventre et diète absolue. Il ne faut pas se contenter de placer une vessie sur la fosse iliaque : le ventre tout entier doit être couvert de glace au moyen de deux ou trois ves-

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sies. L'alimentation sera nulle, pas môme fie lait; à peine autorisera-t-on, si la soi!' est trop vive, une on deux cuillerées à café d'eau de Vichy toutes les deux heures. Enfin, on administrera de l'opium en pilules de I centigramme huiles es deux ou trois heures ; pour un enfant de 4 à 5 ans, on peut donner 5 centigrammes par 21 heures ; pour un enfant de 10 à 15 ans, la dose moyenne est 10 centigrammes; pour un jeune homme ou pour un adulte, on peul aller jusqu'à 15 centigrammes en 24 heures. Dans ces conditions, je n'ai jamais observé d'accidents d'intoxication. On surveillera, du reste, attentivement le malade à ce point de vue.

Sous aucun prétexte et quels que soient les phénomènes d'occlusion, on n'administrera un purgatif ou un lavement. Il importe, non seulement de ne rien introduire dans le tube digestif, mais aussi de l'immobiliser absolument. C'esl à ce prix qu'on préviendra la perforation, si elle est imminente cl. si elle s'esl déjà faite, qu'on limitera autant que possible la quantité des produits septiques épanchés autour de l'appendice. Ainsi, la péritonite restant plastique aura le temps d'endiguer le foyer initial et l'extension de l'infection sera prévenue. Les purgatifs et les lavements, en excitanl la contraction intestinale, favorisent la fuite des liquides intestinaux à travers la perforation de l'appendice qui, très souvent, n'est pas oblitéré du côté caecal, et, les mouvements péristaltiques brassant les matières virulentes, les diffusent dans tout le péritoine. On se gardera surtout du lavement électrique. J'ai opéré une fois, 22 heures après la perforation, une petite tille chez laquelle, attribuant les premiers accidents à un encombrement csecal, on avait eu recours à l'électiïsation ; le liquide septique était répandu dans toute la cavité péritonéale, du diaphragme à l'excavation pelvienne.

Il va sans dire qu'on s'abstiendra de toute palpation du ventre, exploration qui ne peut donner aucun renseignement utile, la douleur étant trop intense pour que les muscles contractures se laissent déprimer.

Ce traitement est, à mon avis, le seul rationnel dans l'appendicite aiguë : il tend à être généralement admis, et je crois être l'un de ceux qui ont contribué à le faire adopter. C'est aussi un traitement d'épreuve. Si la péritonite doit se circonscrire, on constate, très peu d'heures après qu'il a été institué, une atténuation des symptômes : la douleur tend à se limiter dans la région de l'appendice, les vomissements cessent ou diminuent de fréquence, les caractères du pouls s'améliorent, le faciès perd son aspect grippé péritonéal. Dans ces conditions, on doit attendre. Il est possible que la rémission ne soit que passagère et «pie les phénomènes graves, vomissements, douleurs, aspect altéré du visage, mais, surtout, discordance du pouls cl de la température, reparaissent le ou ou le 4e jour: c'esl l'indice d'une reprise dans l'exlension de la péritonite et l'indication d'intervenir.

Beaueoup plus souvent, presque toujours dirais-je volontiers, l'amélioration s'accentue ou l'état reste stationnaire, et, vers le 2'' ou 3e jour, on commence à sentir le plastron dont la constatation a, dans l'espèce, une importance de premier ordre. Le plastron est le signe palpable de la localisation de la péritonite, et l'on peut faire fond sur lui pour porter d'ores et déjà un pronostic rassurant. La nécessité d'intervenir d'urgence devienl de moins en moins probable. Lorsque le plastron ne se trouve pas à son siège habituel, il faut chercher si l'on ne découvre pas une induration circonscrite dans un autre point de l'abdomen, ou même dans l'excavation pelvienne. Quelle que soit la situation de l'induration,

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sa signification est la même au point de vue du pronostic et de l'indication à persévérer dans le traitement médical. A supposer, bien entendu, ce qui d'ailleurs peut être considéré comme la règle en pareil cas, que l'état général reste satisfaisant et que le pouls soit d'accord avec la température.

D'ordinaire, en même temps que l'induration péri-appendiculaire, se manifeste un autre symptôme qui n'a pas une moindre valeur : c'est l'émission de gaz. La fin de la crise est proche. Il n'en est pas moins indispensable de conserver à l'imm. bilité et à la diète toute leur rigueur, et cela, jusqu'après la défervescence, qui peut se produire le 5e ou le 4° jour dans les cas légers; qui arrive, clans la plupart des cas, du 5e au 7e jour, et que j'ai vue se faire attendre jusqu'au 10e jour, sans modification notable de l'état local et général. Je dois dire qu'il s'agissait alors de malades chez lesquels le traitement par la diète absolue n'avait pas été mis en œuvre dès le début.

11 faut une certaine dose de fermeté et de confiance pour tenir la main à l'observation prolongée et implacable du traitement. Les parents et même des médecins s'imaginent que le malade va s'affaiblir et mourir d'inanition ; le patient, lui, n'a pas faim, mais il est souvent tourmenté par une soif ardente. On doit savoir résister, la guérison est à ce prix. Il est permis, si la langue est un peu sèche et la soif insupportable, d'augmenter, à partir du 5e ou 4° jour, la quantité d'eau et de donner, par exemple, une cuillerée à soupe toutes les deux heures au lieu d'une cuillerée à café ; clans l'intervalle, le malade se rincera fréquemment la bouche avec de l'eau non pas glacée, mais simplement fraîche. L'habitude de donner à sucer des morceaux de glace est fâcheuse, car dès que la glace est fondue la soif reparaît plus intense. Ces détails sembleront sans doute puérils; ils ont, au contraire, une très grande importance.

La première tasse de lait ne sera autorisée que 24 heures après le retour de la température à la normale. Il n'est pas rare de voir le thermomètre remonter un peu à cette occasion : il n'y a pas à s'en inquiéter si la douleur locale ne reparaît pas simultanément.

A quel moment convient-il de provoquer une garde-robe si, comme c'est l'habitude, le malade, expulsant des gaz, n'a pas été à la selle depuis le commencement du traitement? Malgré l'autorité de Talamon ('), qui conseille de purger dès que les douleurs aiguës des premiers jours sont calmées, mon avis formel est de n'administrer, non pas un purgatif, mais un simple laxatif, huile de ricin ou calomel, que 24 ou 56 heures après la fin de la crise. Et c'est un des grands avantages de la diète absolue de permettre d'attendre aussi longtemps, sans le moindre inconvénient. Du reste, il n'est pas rare d'observer une évacuation spontanée le lendemain du jour où l'administration de l'opium a été suspendue.

La crise une fois terminée, la surveillance doit rester sévère : la quantité de lait sera progressivement augmentée, mais on tiendra le patient au régime lacté exclusif jusque vers le 15e jour. Le sac de glace sera maintenu jusqu'à la même époque. C'est un excellent moyen d'assurer l'immobilité. On régularisera les évacuations intestinales par des suppositoires ou des lavements glycérinés et un laxatif (huile de ricin de préférence) donné tous les 5 ou 4 jours.

Il est prudent de laisser le malade au lit jusqu'à la disparition de tout phénomène local, c'est-à-dire jusqu'à la fin de la 5e ou 4e semaine.

(') Talamon, Soc. méd. des hop., 9 avril 1897, p. 5G2.

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Je parle, bien entendu, des cas sérieux d'appendicite circonscrite. Pour les formes 1res légères dans lesquelles toute manifestation de la maladie a disparu en 3 ou 4 jours, ces préceptes seraient fort exagérés. Il n'en est pas moins vrai que, même dans ces formes atténuées, il y a lieu d'être circonspect et d'attendre au moins huit jours après la fin de la crise avant d'autoriser la reprise de l'alimentation et de la vie ordinaire.

Telles sont, à mon avis, les indications thérapeutiques aux divers stades de l'évolution d'une appendicite avec péritonite circonscrite tendant à la guérison spontanée par résolution ou résorption des exsudais.

Mais plusieurs incidents peuvent survenir et provoquer l'intervention chirurgicale.

L'opération s'impose lorsque, après vingt-quatre ou trente-six heures de traitement, il n'y a aucune amélioration et lorsque le pouls et la température tendent à devenir discordants.

L'indication n'est pas moins formelle si, après une amélioration de courte durée, on constate une recrudescence des symptômes qui avaient un instant semblé s'amender.

J'ai admis, ce qui est très habituel, que l'état général et l'état local restaient stationnaires sans symptômes inquiétants pendant cinq ou six jours. Durant cette période, on n'aura à intervenir que si les vomissements reparaissent; si la température s'élève progressivement et, surtout, si elle tend à s'abaisser pendant que le pouls augmente de fréquence; ou encore, si le faciès reprend l'aspect péritonéal.

A partir du cinquième ou sixième jour, on attend la fin de la crise; si, au lieu de baisser, la température monte, s'il y a de grandes oscillations, ou bien si. s'abaissant progressivement, elle n'est pas suivie par un abaissement proportionnel du chiffre des pulsations, s'il y a un ou plusieurs frissons, si les douleurs locales deviennent plus aiguës et se montrent par crises, et si le plastron est le siège d'une sensibilité douloureuse intense à sa partie centrale ou bien en dedans de l'épine iliaque et au-dessus de l'arcade crurale ; dans toutes ces conditions, l'expeclation devient dangereuse.

L'indication d'opérer se présente avec la même netteté lorsque, après une défervescence et une période de bien-être ayant duré quelques jours, on assiste à une nouvelle poussée résistant plus de vingt-quatre ou trente-six heures à la reprise rigoureuse de la diète, la glace et, l'opium. Cette poussée est presque toujours imputable soit à la cessation de l'immobilité, soit à l'alimentation prématurée.

J'ai supposé jusqu'ici que l'évolution de l'appendicite avait pu être surveillée depuis le début de la maladie par le chirurgien responsable de l'intervention. Mais rarementil en est ainsi en pratique et, en général, nous ne sommes appelés à juger de l'opportunité d'une action chirurgicale qu'après un certain nombre de jours pendant lesquels, trop souvent, la thérapeutique la plusjrrationnelle et la plus néfaste a été mise en œuvre. Les indications sont quelquefois très difficiles à apprécier.

Il faut, en pareille circonstance, s'attacher à faire d'abord le diagnostic exact delà forme de l'appendicite, ou mieux du stade auquel elle est arrivée, et je crois que l'on peut y parvenir, dans la très grande majorité des cas, en recherchant attentivement ce qui s'est passé depuis le commencement au point de vue des symptômes généraux et locaux. Les indications fournies par l'absence

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ou la présence du plastron, par la température et par le pouls, conservent toute leur valeur, sur laquelle j'ai déjà tant insisté.

On s'en tiendra au traitement médical, si on a lieu de penser que la péritonite est plastique et circonscrite, mais on sera prêt à intervenir au moindre signe alarmant.

Si l'on constate les symptômes suivants : fièvre vive depuis plus de cinq à six jours, avec ou sans frissons; diarrhée fétide, état d'aspect typhoïde, douleur vive spontanée revenant par crises, douleur excessive à la pression au niveau de l'empâtement ; si cet empâtement se ramollit au centre, on doit opérer immédiatement. A plus forte raison, si le thermomètre indique un abaissement de la température sans abaissement proportionnel du nombre des battements du pouls.

Lorsque la péritonite est en voie de généralisation, ou lorsque cette généralisation est un fait accompli, il faut opérer, le plus vite possible; à condition, bien entendu, qu'il y ait encore quelque chance de salut. Si le pouls a disparu, ou bien s'il présente des intermittences ; s'il y a tendance au refroidissement, je crois qu'il vaut mieux s'abstenir. L'organisme n'est pas en état de supporter le moindre traumatisme opératoire. Dans la forme purulente inflammatoire de la péritonite généralisée, cet état lamentable du malade n'arrive guère avant le cinquième ou le sixième jour, et, jusque-là, on a encore quelque chance de réussir par la laparotomie. Dans la forme septique diffuse, au contraire, l'intoxication est tellement rapide que la situation est désespérée après trente-six ou quarante-huit heures, et, pour ma part, je n'opère plus, dans cette forme, lorsque je crois la diagnostiquer avec certitude, à moins d'être appelé tout à fait au début, par exemple, dans les premières vingt-quatre heures.

Je n'ai étudié jusqu'ici les indications opératoires qu'à un point de vue général et pour les formes classiques de l'appendicite. Il me reste à parler de quelques cas particuliers.

Certaines appendicites donnent naissance à un foyer développé au milieu des anses de l'intestin grêle et qui n'a, tout d'abord, aucune connexion avec la paroi abdominale. Pour parvenir jusqu'à lui il est nécessaire de traverser le péritoine libre, ce qui n'est pas sans danger. On peut avoir la main forcée par l'apparition de phénomènes inquiétants, et alors il n'y a pas à hésiter; mais, le plus souvent, il est permis d'attendre que l'adhérence avec le péritoine pariétal soit annoncée par l'apparition du plastron ; on peut alors ouvrir la collection purulente sans risquer l'infection de la cavité péritonéale restée indemne.

D'autre part, dans V appendicite pelvienne pure, tant que le plastron n'est pas appréciable au-dessus de l'une ou l'autre arcade crurale, il est avantageux d'attendre cette manifestation de l'adhérence entre le péritoine pariétal et viscéral. Et lorsqu'il est nécessaire d'intervenir avant son apparition, il faut chercher à gagner le foyer en décollant le péritoine de la fosse iliaque.

L'ouverture par le rectum a été préconisée et pratiquée clans cette circonstance, j'ignore avec quels résultats. Je n'ai aucune expérience de cette méthode et j'avoue qu'elle n'a rien pour me séduire.

Par contre, chez la femme adulte, l'ouverture de la collection purulente par le cul-de-sac postérieur du vagin me paraît tout à fait rationnelle et je n'hésiterais pas à y recourir, à l'occasion.

Une forme pour laquelle les indications thérapeutiques sont, encore impossibles à fixer est celle que j'ai signalée en terminant l'étude clinique ; elle est carac-

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lérisée par la faible intensité ei la disparition soudaine et complète des manifestations locales de l'appendicite, tandis qu'on voit persister en s'aggravant les phénomènes d'infection générale. L'excision hâtive de l'appendice, dès les premiers frissons, parviendrait-elle à enrayer l'infection? Les documents et l'expérience me manquent pour discuter cette question. J'ai vu mourir un enfant sans opération, et j'ai regretté de m'être abstenu; j'en ai vu guérir spontanément un autre pour lequel Le Gendre, Broca et moi étions disposésà intervenir. Dans le premier cas, il s'agissail d'une première atteinte d'appendicite; dans le second, nous avions affaire à une rechute.

Les accidents de celle nature, s'ils étaienl moins rares, seraient un puissant argument en faveur de la résection systématique de l'appendice, soit pendant, soit aussitôt après la première attaque.

J'ai déjà dit ce que je pensais de la résection immédiate en pleine crise aussitôt que le diagnostic d'appendicite es! posé. A inoins d'indications particulières, sur lesquelles je ne reviendrai pas, je crois préférable de n'opérer qu'à froid; niais celle opération à froid, devons-nous insister pour qu'elle soit toujours pratiquée après une seule crise?

L'anatomie pathologique et la bactériologie nous enseignent que la guérison définitive est une exception; mais l'observation des malades nous démontre que nombreux sont les cas où la récidive ne s'est pas produite. Malheureusement nous ne pouvons prévoir quels seront ces cas favorables et une menace de rechute el de perforation reste toujours suspendue sur ceux qui ont suffi une première atteinte. Aussi l'ablation de l'appendice après une crise nettement diagnostiquée est-elle une mesure de prudence tout à fait justifiée. Elle est quelquefois difficile à faire accepter par les parents du malade ou par le malade lui-même, lorsque la crise aiguë esl passée; c'est une objection qu'on a pu faire à la méthode de la résection à froid. J'ai pour principe, en pareil cas, d'exposer la sil ual ion aux intéressés, de leur montrer, d'un côté, la possibilité, sinon la probabilité d'une rechute et d'une rechute grave, de ['autre, la sécurité absolue au prix d'une opération, somme toute, bénigne; je ne leur dissimule pas que je suis partisan de l'intervention, mais, après les avoir ainsi dûment avertis, je leur laisse une part de responsabilité dans le parti à prendre

Les indications de l'opération ne sont d'ailleurs pas également pressantes dans tous les cas. Lorsque la crise aiguë s'est accompagnée d'un exsudât fibrineux considérable révélé par une induration et un plastron, il y a bien des chances pour que la seconde crise, si elle se produit, ne donne pas lieu à des accidents graves de perforation, l'appendice devant se trouver environné d'une barrière d'adhérences. Dans ces conditions, on peut, à la rigueur, attendre la rechule pour insister énergiquement en faveur de l'intervention. Mais clans les conditions opposées, lorsque la crise a évolué sans exsudai notable, comme elle a laissé très probablement l'appendice libre dans le péritoine, les dangers de l'abstention sont bien plus à redouter, il est sage de ne pas attendre la seconde crise pour supprimer l'appendice.

L'âge du sujet n'est pas sans imporlan.ee au point de vue de la détermination à prendre: toutes choses égales d'ailleurs, il faut insister avec beaucoup plus de force pour l'opération s'il s'agil d'un enfant que s'il s'agit d'un adulte, qui, bien averti, saura se soumettre à un régime el prendre une série de précautions destinées à prévenir la rechute. D'ailleurs, d'une façon générale, il est reconnu que les attaques d'appendicite sont plus graves chez les enfants que

chez les adultes. Les conditions sociales doivent aussi entrer en ligne de compte, dans une certaine mesure.

Il est une circonstance dans laquelle je ne suis pas d'avis d'intervenir avant la rechute, c'est, lorsque la suppuration péri-appendiculaire a été évacuée par l'intestin. La guérison définitive est très communément observée en pareil cas, et si une rechute vient à se produire, elle est, en général, de faible intensité et cède rapidement à la suite d'une nouvelle évacuation intestinale. On interviendra après cette seconde crise et l'on devra s'attendre à une opération laborieuse.

Lorsque l'ouverture spontanée dans l'intestin n'est pas suivie à bref délai de la disparition des accidents, l'intervention devient nécessaire pour écarter les dangers d'infection résultant de l'évacuation imparfaite.

L'état de grossesse ne constitue pas une contre-indication à l'intervention, quelle que soit la forme de l'appendicite.

TECHNIQ UE OPÉRA TOIRE

Appendicite circonscrite suppurée. — Dans la forme commune, il convient d'adopter l'incision au-dessus de l'arcade de Fallope, en suivant les règles opératoires établies par Roux : on doit partir de cette donnée que l'abcès est le plus souvent en rapport avec l'appendice et qu'il siège alors « à l'extrémité du caecum, dans l'angle formé en haut par cet intestin, en arrière et en dehors par la fosse iliaque. Cet espace est borné en dedans par des anses grêles, en avant par le péritoine pariétal antérieur ou par des anses accolées et par l'épiploon interposé. En pénétrant dans cette loge hypothétique par le bord externe de la fosse iliaque, on peut refouler en dedans tout ce qu'on rencontre (épiploon, anses soudées) et rester en dehors de la cavité péritonéalc libre pourvu qu'on ne prolonge pas trop , les décollements en bas et en dedans ». (Roux, Bev. méd. Suisse romande, 20 mai 1890, p. 525.)

On pratique une incision de 15 à 18 centimètres chez les adultes, de 8 à i5 chez les enfants, à un centimètre en avant de l'épine iliaque, mi-partie audessus, mi-partie au-dessous de cette épine : on coupe, couche par couche, jusqu'au fascia transversalis. « Arrivé sur le péritoine, on l'ouvre dans la partie supéro-externe de la plaie là où l'on est sûr de rencontrer le cœcum (côlon); l'index est alors engagé entre l'intestin qu'il refoule en dedans et la paroi abdominale externe, puis, l'exploration et le décollement sont poursuivis jusqu'en arrière, lorsque le pus n'a pas jailli au premier coup et qu'on a quelques raisons de placer le siège de l'abcès dans l'espace rétro-caecal. Si l'on ne trouve rien, on termine peu à peu la section du péritoine et l'on continue à explorer la fosse iliaque, en ménageant les adhérences et en cherchant si c'est nécessaire à atteindre d'abord le point d'insertion de l'appendice d'où l'on est sûr de ne plus manquer le but. Si l'extrémité de l'appendice est difficile à trouver, c'est qu'elle est enfermée dans un paquet d'adhérences d'où l'on fera sortir le pus dans la plaie » (Roux).

Quant à l'appendice, on en fera la résection s'il est facilement accessible; dans le cas contraire, on ne le cherchera pas et l'on se contentera de drainer.

Ce procédé opératoire est applicable à tous les cas dans lesquels le péritoine pariétal est adhérent au CEecum. C'est ce qui a lieu chaque fois qu'il y a plastron; c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE. 6b5

Lorsque celle adhérence n'existe pas, et l'on doit soupçonner qu'il en est ainsi quand il n'y a pas de plastron, ou quand le plastron n'arrivant pas jusqu'à l'épine iliaque ou l'arcade, en est séparé par un espace souple d'un ou deux centimètres, il est sage de chercher à atteindre l'abcès en décollant le péritoine comme pour la ligature île l'iliaque externe. On peut d'ailleurs, au moment où l'on arrive sur le péritoine après avoir sectionné les couches musculaires, juger si le caecum est adhérent à ce niveau, ou bien si la cavité péritonéale est libre. Dans le premier cas, le tissu cellulo-graisseux sous-séreux est œdématié, quelquefois à demi lardacé ou bien vascularisé et saignant à la coupe; le péritoine épaissi et, opaque se laisse difficilement distinguer, et il faut l'inciser avec la plus grande précaution, sous peine de blesser l'intestin. Dans le second cas, la couche sous-séreuse a un aspect normal et le péritoine est resté mince, souple cl transparent; souvent il laisse apercevoir l'épiploon ou l'intestin glissant audessous de lui sous l'influence des mouvements respiratoires. Le défaut d'adhérence indique presque toujours un abcès rétro-cœcal, qui pourra cire abordé par la voie sous-péritonéale. Dans les cas douteux, il n'y a aucun inconvénient à commencer par décoller le péritoine en s'enfonçant vers la fosse iliaque, quitte à inciser la séreuse si l'on ne trouve rien. Cette manœuvre ne complique que bien peu l'opération et n'en augmente guère la durée.

Lorsqu'il faut ouvrir le péritoine libre, on doit commencer par refouler les anses d'intestin grêle et l'épiploon et par les protéger soigneusement avec des compresses de gaze aseptique isolant le caecum et le paquet d'adhérences qui enkystent l'abcès. Dans ces conditions, lorsque le pus a été évacué, il est permis de prolonger un peu les recherches pour découvrir l'appendice et le réséquer. Mais quand l'abcès peut être ouvert sans pénétrer dans la grande cavité péritonéale, comme cela arrive dans la plupart des cas, je continue à penser, malgré l'opinion de Brun, qu'il vaut mieux ne pas chercher à enlever l'appendice, s'il ne se présente pas, pour ainsi dire, de lui-même.

Certes l'excision de l'appendice assure la guérison rapide, sans fistule, mais je crois sa recherche dangereuse, elle expose à la rupture de la barrière d'adhérences et à la diffusion de l'infection. Je sais bien que les faits ne manquent pas pour prouver que cet accident n'est pas impossible à éviter. Mais comme on ne connaît pas le degré de virulence des germes contenus dans le foyer périappendiculaire, il esl plus sûr de ne pas risquer de les répandre dans le reste du péritoine.

D'ailleurs, la simple ouverture n'est que très rarement suivie de la formation d'une fistule persistante. En général, deux ou trois jours après l'opération, le pansement esl souillé par une certaine quantité de liquide stercoral, mais, au bout de sept à huit jours, la perforation se ferme. Lorsque l'écoulement stercoral persiste plus de quinze jours, il est à craindre que l'oblitération de la fistule ne se fasse longtemps attendre; j'en ai vu qui ne se fermaient qu'après 2, .">, i, 6 mois. Enfin, dans quelques cas très rares, la résection de ce qui reste d'appendice devient nécessaire. C'est une opération difficile, mais réglée, et moins dangereuse assurément que les recherches acharnées de l'appendice dans les parois d'un foyer septique.

Pour les appendicites anormales le siège de l'incision dépendra de la situation du foyer circonscrit .

On sera conduit à inciser, soit le long du bord externe du muscle droit, soit sur la ligne médiane au-dessous de l'ombilic, soil à gauche, au-dessus de

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l'arcade. Enfin, si l'abcès occupe la région du rein, on fera l'incision de la néphrotomie plus ou moins modifiée suivant les circonstances. Cette même incision conviendra pour aborder les abcès rétro-hépatiques. Dans un cas d'abcès sus-hépatique simulant une pleurésie purulente, je suis arrivé à la collection en réséquant la huitième côte.

Quant aux collections purulentes de l'appendicite pelvienne, il y a lieu de procéder différemment suivant que les adhérences remontent au-dessus des arcades crurales et du pubis ou ne dépassent pas l'excavation.

Dans le premier cas, on incise au niveau du plastron, soit au-dessus de l'arcade crurale droite ou gauche, soit au-dessus du pubis, et, ici, il importe de veiller à ne pas blesser la vessie qui doit avoir été préalablement vidée; on entre ensuite dans le péritoine et on gagne la collection pelvienne en refoulant doucement les anses de l'intestin grêle et l'épiploon.

Dans le second cas, on doit inciser au-dessus de l'arcade et chercher d'abord à atteindre la collection sans ouvrir le péritoine libre, en décollant la séreuse comme s'il s'agissait d'une suppuration exfra-péritonéale. Quand on est parvenu au-dessous du foyer, le péritoine devenu adhérent ne se laisse plus décoller, il se déchire, et le doigt pénètre dans la cavité purulente.

Le toucher rectal donne des indications précises sur la situation de la collection et sur le côté qu'il faut choisir pour inciser.

Dans des circonstances rares, quelle que soit la variété de l'appendicite, on ne découvre pas le foyer purulent. Plutôt que de mettre à cette recherche une insistance qui ne serait pas sans péril, il faut se résigner à placer un tamponnement à la gaze iodoformée ou stérilisée. Ce drainage d'appel établi en plein péritoine provoque des adhérences à sa périphérie et, par le trajet ainsi formé, le pus s'écoule de lui-même au bout de deux ou trois jours. Quénu (') aurait voulu généraliser cette méthode à l'ouverture de toute collection péri-appendiculaire qui ne se présente pas immédiatement. Je ne partage pas absolument cette manière de voir et je crois que, dans la majorité des cas, l'abcès peut être évacué séance tenante.

Appendicite avec péritonite généralisée. — Je n'ai que peu de chose à

(') Quénu, Bull, de la Soc. de chir., 15 juin 1892 el. 16 octobre 1890.

Quénu a, d'ailleurs, sensiblement modifié sa manière de faire, depuis ses premières communications et voici la note manuscrite cpi'il m'a adressée à ce sujet : •< Le but essentiel de l'opération est de donner issue au pus sans diffuser l'infection. Le péritoine étant incisé, ou bien l'on tombe dans un abcès qui était ilio-inguinal et il n'y a alors qu'à le drainer, ou bien on se trouve dans la cavité péritonéale libre, le foyer étant rétro ou sous-caecal; dans mes premières communications je conseillais en pareil cas d'appliquer de la gaze iodoformée au contact du phlegmon, afin de tracer au pus la voie à suivre; je vais plus loin aujourd'hui.

« 1° Lorsque la masse phlegmoneuse est petite et que, d'après les constatations faites de visu, je m'attends à l'issue d'une petite quantité de pus, je soulève avec précaution le cœcum et détache en un point limité les adhérences molles, après avoir bien protégé les alentours de compresses stérilisées, puis je recueille au fur et à mesure qu'il apparaît le liquide septique, à l'aide de tout petits tampons montés au bout d'une pince, proscrivant tout lavage et toute manœuvre digitale et me bornant à drainer;

« 2° Lorsque le foyer est ou parait volumineux, avant d'y pénétrer je suture, par un surjet rapide, le cœcum au péritoine pariétal isolant ainsi d'avance la grande cavité abdominale de la voie que va suivre la suppuration;

« 5° Quand le foyer enfin est méso-cfeliaque, je me borne au tamponnement à la gaze iodoformée. Sur 20 cas derniers d'appendicite circonscrite tous terminés par guérison, je n'ai enlevé que 2 fois l'appendice, parce que sans recherches, je l'ai trouvé faisant saillie dans le foyer. »