CHAPITRE II

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ANUS ET DU RECTUM

Les contusions de l'anus et du rectum ne méritant aucune description, ce sont les plaies seules, avec les ruptures et les déchirures de ces organes que nous nous bornerons à étudier parmi les lésions traumatiques.

PLAIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

Plaies de l'anus. — ■ Abstraction faite des plaies opératoires, les plaies de l'anus sont rares. Presque toujours contuses, consécutives à une chute sur un corps plus ou moins acéré, à l'introduction brutale et maladroite d'une canule à lavement, au passage de quelque corps dur et irrégulier accidentellement avalé, etc., ces plaies ne présentent rien de particulier et, à moins de délabrements considérables qui intéressent alors soit le rectum, soit les parties voisines, elles guérissent sans incidents et par les soins les plus simples, au premier rang desquels il faut mettre la propreté, nécessaire en cette région plus que partout ailleurs.

Plaies du rectum. — Ces plaies sont beaucoup plus importantes et leur gravité parfois considérable, les difficultés qu'il peut y avoir à les reconnaître, les complications qu'elles peuvent entraîner légitiment une description moins succincte.

Leurs causes sont, pour la plupart, les mêmes que celles des plaies de l'anus qui les accompagnent d'ailleurs bien souvent. Mais une violence plus considérable est ici nécessaire. Les plaies dues aux canules, assez communes au temps des antiques seringues, ont à peu près disparu, et depuis la généralisation des instruments en gomme on ne voit plus guère celles qui suivaient, rarement d'ailleurs, la production de fausses roules au cours d'un cathétérisme malheureux. Mais il reste celles qui succèdent à l'introduction volontaire et dévergondée des objets les plus divers et surtout celles qui sont consécutives à des accidents rappelant de près ou de loin le supplice du pal. Ces accidents.

(') Outre 1rs thèses déjà citées de Puech et de Robert, consulter encore sur le traitemenl îles malformations ano-rectales : Ducurou, Thèse de Bordeaux, décembre 1 sx<». — Étienne, Thèse de Nancy, juillet 1890. — Durand, Trait, des malform. ano^rect. Gaz. des hôpit., 1804, 1>. 1301. — Matas, Traitemenl des imperf. ano-rect. Proc. modernes. Transact. Americ. Suri/. Associai., 1897, XV, p. 453.

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chutes sur clos pieux, coups de corne, etc. se conçoivent assez bien pour qu'il soit inutile de rappeler ici des exemples cités partout. Toutes ces plaies sont d'ailleurs des plaies contuses. Les plaies par instruments tranchants sont des plus rares, la ceinture osseuse du bassin protégeant efficacement les viscères pelviens contre les blessures par armes blanches. En revanche les armes à feu atteignent plus souvent le rectum, et leurs projectiles, que rien n'arrête, peuvent provoquer en même temps, du côté des organes voisins, les lésions les plus étendues. Les 509 cas de la guerre de Sécession, relevés par Otis, sont reproduits partout. La guerre d'Italie n'en a fourni que 11*.

Rien n'est plus variable que la disposition, l'étendue et les particularités anatomiques qui accompagnent les plaies du rectum, et surtout les plaies par armes à feu. Il y a cependant, dans les plaies communes (plaies par empalement ou introduction brutale de corps étrangers), quelques règles générales qui se retrouvent dans la plupart des cas. C'est ainsi que c'est la portion inférieure du rectum qui est le plus souvent atteinte, en raison de sa proximité du périnée et du diamètre plus considérable de l'ampoule rectale. La portion supérieure est beaucoup moins souvent lésée et cela a une grande importance, puisque cette portion relativement indemne est précisément celle dont les blessures sont les plus graves, à cause de ses rapports avec le péritoine.

C'est aussi la région antérieure qui offre le plus de prise aux instruments vulnérants. Elle est d'abord moins protégée que la région postérieure, couverte par le sacrum et le coccyx. Elle est en rapport avec les organes génito-urinaires, vessie et prostate, vagin, etc., et peut, par conséquent, être plus facilement blessée lors des interventions sur ces organes. Enfin la courbure normale du rectum au niveau de l'ampoule sus-sphinctérienne, courbure à concavité postérieure, vient pour ainsi dire mettre la paroi antérieure de l'intestin en contact avec l'orifice supérieur du canal anal, si bien que tout instrument pénétrant par l'anus viendra directement buter contre cette paroi antérieure qui pourra être ainsi facilement lésée au cours de manœuvres brutales.

Les plaies du rectum peuvent être incomplètes et intéresser seulement une partie de ses tuniques et en particulier la muqueuse, ou complètes et traverser sa paroi tout entière, comme aussi le perforer de part en part en deux endroits, avec un orifice d'entrée et un de sortie, comme on le voit surtout dans les plaies par armes à feu. Mais ce sont presque toujours des déchirures à bords irréguliers, plus ou moins étendues, permettant le passage direct des matières intestinales dans le tissu cellulaire ambiant, les organes voisins ou même, pour les plaies de la partie supérieure, dans la cavité péritonéale.

Il va sans dire que les lésions des parties voisines peuvent être des plus variées. Si l'anus est presque toujours plus ou moins meurtri ou déchiré dans les plaies ordinaires, tous les organes voisins, vessie, prostate, utérus, vagin, intestin grêle, peuvent être intéressés, surtout dans les délabrements causés par les projectiles. Parfois c'est le sacrum lui-même, brisé par une balle, et dont quelque esquille vient déchirer l'intestin.

Symptômes et complications. — Parfois évidentes, comme dans certains délabrements étendus, les plaies du rectum peuvent ne donner lieu qu'à des symptômes effacés et nécessiter, pour être reconnues, des investigations minutieuses. Le toucher rectal, l'emploi de spéculum ani peuvent être du plus grand

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secours. La douleur profonde n'a pas grande valeur, mais X écoulement de sang par l'anus, parfois très abondant, peut, au contraire, acquérir dans certains cas la plus grande importance au point de vue du diagnostic, à condition, bien entendu, qu'on puisse le différencier des hémorragies dues à une autre cause. Il en est de même, au bout de quelques jours, de Y écoulement de 'matières mucopurulentes.

Un accident particulier, mais fort rare, V issue par l'anus d'une portion plus ou moins grande d'intestin grêle, permet également d'affirmer la blessure du rectum et même une blessure large, par laquelle a pu s'engager l'anse grêle qui vient apparaître au dehors. Lyon, Néal en ont cité de remarquables exemples.

Enfin, dans certains cas, il est des phénomènes provoqués par la blessure simultanée d'organes voisins qui constituent de véritables signes de certitude. C'est ainsi que l'écoulement de l'urine par l'anus, et inversement le passage des matières fécales par l'urètre, le vagin ou une plaie extérieure, viennent témoigner avec une sorte d'évidence de la blessure du rectum.

Malgré tout, lorsque les lésions extérieures ne sont pas très considérables et que la plaie du rectum ne se révèle pas pour ainsi dire d'elle-même, elle peut, même lorsqu'on la recherche, passer inaperçue et ne s'affirmer que par l'éclosion d'un des nombreux accidents qui peuvent venir la compliquer.

Ceux-ci sont tous d'ordre infectieux, car l'abondance de l'hémorragie ou les phénomènes causés par la blessure des organes voisins ne sauraient être considérés comme des complications véritables. Mais les plaies du rectum sont précisément exposées à provoquer, par leur nature même, les accidents les plus redoutables, et. l'on comprend, sans qu'il soit besoin d'insister sur ce point, avec quelle facilité pourront se développer dans le voisinage des suppurations plus ou moins étendues, provoquées par l'issue hors du rectum des matières septiques qui y sont normalement contenues. Parfois on peut assister au développement d'inflammations modérées, comme un simple abcès de la fosse iscliio-rectale, mais, le plus souvent, lorsqu'une inoculation de ce genre se produit, les accidents sont beaucoup plus graves. Ce sont des phlegmons périrectaux, des cellulites pelviennes avec phénomènes d'intoxication générale grave, des accidents d'infiltration stercorale, de gangrène et d'emphysème septicjue qui peuvent entraîner la mort. Ce sont enfin, lorsque la plaie siège un peu haut et permet l'inoculation du péritoine, des péritonites primitives ou secondaires, circonscrites ou diffuses, rapidement fatales. Enfin ces divers accidents peuvent eux-mêmes s'aggraver de toutes les complications que peut provoquer la blessure simultanée des organes voisins et qu'il est plus facile de concevoir que d'énumérer.

Le diagnostic des plaies du rectum, dans les cas difficiles, dépend avant tout de la façon dont on s'y prend pour explorer l'organe. Une exploration insuffisante pourra les faire méconnaître et cette erreur entraînera parfois les pires conséquences. C'est l'exploration directe seule qui pourra quelquefois permettre de distinguer les plaies incomplètes des plaies intéressant la paroi tout entière. Le toucher rectal, l'examen direct avec le spéculum ani, au besoin même une légère dilatation de l'anus devant laquelle on doit reculer d'autant moins qu'elle peut fort bien se faire à l'aide de la simple cocaïne, devront être faits de parti pris dans tous les cas douteux.

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L'injection de liquides divers et au besoin colorés, comme le lait, peut aussi rendre des services. Il est évident que l'issue par l'anus d'un liquide injecté par une plaie fessière ou périnéale constitue un signe de certitude. C'est un moyen fort simple, mais dont il ne faudrait pas abuser au cas où, par exemple, on aurait lieu de soupçonner une blessure du péritoine. On risquerait ainsi d'entraîner dans la séreuse les substances septiques contenues dans la plaie.

La gravité des plaies du rectum est des plus variables et dépend, avant tout, de leur situation et surtout de leur profondeur.

Une plaie incomplète et limitée à la muqueuse, même lorsqu'elle entame une portion de la musculeuse, est infiniment moins grave qu'une plaie qui intéresse la paroi rectale tout entière. II peut bien y avoir, dans les plaies incomplètes, des suppurations sous-muqueuses, intra-pariétales et môme péri-rcctales par propagation lymphatique; mais même dans les déchirures étendues de la muqueuse les accidents sérieux sont assez rares. La guérison est de règle et au bout d'un certain temps qui dépend, avant tout, de l'étendue de la solution de continuité, la cicatrisation est complète.

Dès que la paroi rectale est perforée dans toute son épaisseur, le pronostic devient beaucoup plus sérieux et, même dans les plaies de peu d'étendue, il doit encore aujourd'hui être considéré comme grave. Pendant la guerre de Sécession la mortalité aurait été, d'après Otis, de 42,7 pour 100; de 52 pour 100, d'après Chenu, pendant la guerre d'Italie, et de 48,4 pour 100, d'après le rapport allemand sur la guerre de 1870. Il est vrai qu'il s'agit là presque exclusivement de blessures par armes à feu, qui comptent parmi les plus graves. Il me parail certain que les blessures communes n'entraîneraient pas actuellement, et de beaucoup, une mortalité aussi énorme. Elles n'en doivent pas moins être considérées comme un accident des plus sérieux et traitées avec toute l'attention et au besoin toute l'énergie que commandent des lésions d'un aussi sombre pronostic.

Traitement. — Dès qu'une plaie du rectum est reconnue, l'indication première consiste à lutter par tous les moyens contre les conditions diverses qui Lui donnent sa gravité.

11 faut avant tout atténuer la septicité de ce milieu toujours contaminé, pour éviter, dans la mesure du possible, les accidents infectieux. De grands lavages à l'eau boriquée, ou simplement à l'eau bouillie, débarrasseront le rectum de tout ce qu'il peut contenir. Puis, après cette évacuation, le malade sera constipé le plus longtemps possible afin d'éviter de nouvelles souillures. A cet effet, il prendra chaque jour de 5 à 10 centigrammes d'extrait thébaïque.

Les lavages seront continués matin et soir pendant une huitaine de jours. Il faudrait cependant agir avec précaution dans les cas où la plaie du rectum siégerait un peu haut, et où on pourrait soupçonner la blessure du péritoine. Dans ces conditions, les lavages intra-rectaux peuvent être dangereux. Ils peuvent forcer la brèche péritonéale et répandre dans le ventre des matières septiques qui l'inoculeront. Ils peuvent de même, lorsque le péritoine n'est pas atteint, faciliter la contamination du tissu cellulaire péri-rectal. Aussi n'en faut-il pas abuser et l'on doit n'y avoir recours qu'en cas d'écoulement assez abondant de muco-pus ou de matières intestinales. En tout cas, il faut pour

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ces lavages s'entourer des plus grandes précautions et veiller à ce que le liquide injecté puisse ressortir avec la plus grande facilité. Les sondes à double courant, les larges drains, au besoin la dilatation anale et les spéculums appropriés rendront, pendant ces manœuvres, les plus grands services.

En dehors de celle loi de la propreté, je ne vois pas de règle générale qui puisse s'appliquer à la thérapeutique des plaies du rectum. Il faut agir suivant les circonstances et modifier la technique et l'étendue de son intervention suivant l'importance des lésions en l'ace desquelles on se trouve.

Pour les plaies incomplètes, en admettant qu'on ait pu, grâce à un examen attentif, en l'aire le diagnostic, je crois que le meilleur parti à prendre sera de n'y point toucher. Elles guériront fort bien d'elles-mêmes et je ne pense pas que leur suture, qui serait simplement, dans la plupart des cas, une suture de la muqueuse, puisse sensiblement abréger la guérison. Sans parler des difficultés opératoires qui sont très réelles, je crois même que celle suture aurait l'inconvénient, dans ce foyer impossible à désinfecter, de permettre des suppurations et des décollements sous-muqueux qui pourraient se compliquer de suppurations péri-rectales. On se contentera donc, dans les plaies incomplètes, de désinfecter soigneusement le rectum, tout en surveillant les régions voisines, et en particulier la fosse ischio-reclale, au point de vue du développement possible de suppurations secondaires. Il est bien entendu que, s'il y a une hémorragie sérieuse, on l'arrêtera, soit en laissant à demeure sur les vaisseaux qui saignent une ou plusieurs pinces qui sortiront par l'anus, soit, s'il est impossible de les voir ou de les saisir, en tamponnant le rectum avec de longues mèches de gaze iodoformée qui me paraissent devoir remplacer avec avantage l'éponge d'Allingham. En même temps, pour permettre l'évacuation des gaz, on introduira dans le rectum une sonde en gomme dépassant le tampon. L'eau froide, l'eau très chaude, la glace, le pessaire de Gariel pourront encore, dans certaines hémorragies, être utilisés avec avantage.

Pour les plaies complètes, il faut distinguer entre celles qui sont dues à un instrument ayant pénétré par l'anus, et celles qui sont accompagnées d'une plaie des téguments externes qui marque le point d'entrée de l'objet vulnérant.

Dans le premier cas, s'il n'y a pas de plaie extérieure, les plaies de petite dimension seront traitées comme les plaies incomplètes. La suture me semble encore inutile et même dangereuse. On nettoiera le rectum, on le tamponnera au niveau de la plaie en laissant un drain qui remonte jusqu'au-dessus du tampon de façon à faciliter l'issue des gaz et des quelques matières liquides qui pourraient se présenter, puis on surveillera la température et la région périnéo-fessière, de façon à surpendre à- leur début les complications infectieuses qui pourraient survenir.

Mais si la plaie est large, je crois qu'il serait téméraire d'espérer la guérison par un procédé aussi simple et l'ouverture d'une large brèche rectale dans les tissus ambiants doit presque fatalement s'accompagner de phénomènes d'infection grave qu'il vaux mieux prévenir que combattre après leur apparition. C'est pourquoi, si la plaie ne siège pas trop haut, il sera prudent de faire, au moindre soupçon d'infection péri-rectale, une contre-ouverture précoce et d'inciser les téguments au point le plus propice cl en particulier dans la fosse ischio-rectale la plus rapprochée. On atteindra ainsi, en creusant dans la profondeur, la perforation rectale, et celte conduite permettra d'éviter les suppurations diffuses. Au besoin on incisera complètement la paroi intestinale située

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au-dessous de la perforation, entre celle-ci et l'anus, en sacrifiant le sphincter, de façon à éviter la fistulisalion consécutive. On fera en un mot d'emblée, pour une plaie un peu large du rectum, le traitement de la fistule. La guérison sera sans doute un peu longue, mais elle sera sûre.

S'il y a plaie extérieure en même temps que plaie rectale, la conduite à tenir est plus simple. Si la plaie est petite et due à un instrument de faible diamètre, on pourra encore, tout en nettoyant, désinfectant, drainant, essayer d'obtenir la guérison sans augmenter les délabrements et attendre, tout en se tenant prêt à intervenir. Mais pour peu que la plaie soit large, anfractueuse, déchiquetée, on n'hésitera pas à agrandir l'orifice d'entrée, pour aller jusqu'au rectum et inciser au besoin l'intestin comme je l'ai dit plus haut. Mais cette conduite ne saurait être recommandée que si l'orifice d'entrée est située en un point déclive, dans la région périnéale. S'il est situé plus haut, comme dans certaines plaies par armes à feu, et si la blessure suit un trajet descendant, il pourra être indiqué de faire une contre-ouverture périnéale, qui obviera aux accidents d'inflammation diffuse. On comprend d'ailleurs que la conduite à tenir puisse varier suivant les cas en présence desquels on se trouve, l'importance et la hauteur des lésions, la facilité du drainage, l'époque à laquelle on observe le blessé, etc.

Si, par exemple, il s'agit d'une plaie intéressant la cloison recto-vaginale, il est bien évident que l'indication sera ici toute différente et qu'il faudra suturer la perforation de façon à obtenir, s'il est possible, une réunion immédiate et à éviter la formation d'une fistule rebelle.

On peut enfin, si le sacrum, la vessie ou d'autres organes pelviens sont intéressés, être conduit à pratiquer des interventions compliquées dans le détail desquelles il m'est impossible d'entrer. On aura bien souvent à intervenir contre les complications septiques et les suppurations péri-reclales. Les incisions larges, les débridements étendus formeront la base de ce traitement qui sera d'autant plus efficace qu'il sera plus précoce.

Que faire en cas de blessure de la portion périlonéale du rectum? Nous retombons ici dans un cas tout particulier et dont la thérapeutique ne diffère en rien de celle des plaies de l'intestin déjà étudiée et à laquelle je renvoie. Si l'on n'a pas de diagnostic et qu'il n'y ait aucun phénomène inquiétant, il faut attendre, évidemment, et surveiller le malade pour intervenir au moindre soupçon de complication périlonéale. Si la blessure du péritoine est certaine et qu'on soit appelé dans les premières heures, il n'y a pas de doute : il faut ouvrir le ventre et aller oblitérer la perforation, quelle que soit son importance. Au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures, si la perforation est petite et que les phénomènes péritonéaux soient nuls ou très bénins, on sera en droit de compter sur la guérison spontanée, qui n'est pas rare, et l'on attendra. Si, au contraire, la perforation est large, on interviendra sans hésitation. Le plan incliné rendra ici les plus grands services.

Malheureusement, hors les cas dans lesquels il y a issue de l'intestin et sur lesquels nous reviendrons à propos des ruptures, c'est là un conseil un peu théorique. En pratique, le diagnostic de la blessure du péritoine et de la largeur de cette blessure est la plupart du temps impossible, avant l'apparition des accidents qu'elle provoque, et comme dans bien des cas analogues à diagnostic obscur et à indications douteuses, lorsque le chirurgien intervient, ce n'est pas si souvent pour prévenir l'éclosion d'accidents redoutables que pour lutter contre ces accidents, qu'il ne pouvait prévoir et qui viennent lui forcer la main.

RUPTURES DU RECTUM

Il faut comprendre sous ce nom toute solution de continuité incomplète ou totale des parois du rectum qui ne rentre point dans la catégorie précédente. Nous éliminons ainsi les plaies, les déchirures produites par des corps étrangers et des instruments divers pour ne conserver que les ruptures provoquées pur line violence indirecte.

Les cas de déchirure du rectum pendant l'accouchement, cas dans lesquels on a pu voir un fœtus passer à travers la cloison recto-vaginale rompue et sortir par l'anus en dilacérantlc sphincter, sont en réalité des déchirures traumatiques qui rentrent dans la loi commune et sont tout à fait différentes des ruptures qui font l'objet de ce chapitre.

Il est très rare de voir la rupture du rectum survenir à la suite du mécanisme ordinaire des ruptures intestinales qui, on le sait, succèdent à peu près toujours à une contusion plus ou moins violente de la paroi abdominale. La profondeur du rectum, la protection de l'enceinte pelvienne, la mettent si bien à l'abri des lésions consécutives à ces traumatismes abdominaux que Chavasse('), sur les 149 cas de ruptures intestinales qu'il a recueillis, n'en cite qu'un seul où le rectum ait été intéressé. Encore ne s'agissail-il dans cette observation que d'une rupture incomplète, limitée à la tunique séreuse qui présentait, de légères érosions. Il existe cependant des observations de ruptures totales dues à ce mécanisme. Frank (2) en a publié un cas consécutif à une chute sur le ventre et Wells (3) en a observé un presque absolument identique. Mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels et dont l'étude ne diffère guère de celle des ruptures intestinales communes.

Il est, au contraire, un certain nombre de ruptures du rectum qui se présentent clans des conditions très particulières, qui leur donnent une physionomie à part. Ce sont les ruptures spontanées, ou plutôt les ruptures pur effort dont on possède un certain nombre d'observations. Quénu ('') en a pour sa part publié deux, qui ont été l'occasion d'études intéressantes sur ce point très particulier de la pathologie du rectum. Les cas n'en sont pas nombreux, 10 à peine en y comprenant les 2 cas de Quénu, mais les circonstances dans lesquelles on les observe et les phénomènes qui les accompagnent présentent une remarquable constance.

Il s'agit presque toujours de femmes et c'est en général pendant des efforts de défécation qu'on voit l'accident se produire. Tels sont les cas d'Adelmann, de Mayo, de Pyl, de Busche, de Roché, de Nedham, de Quénu. Dans le cas de Brodie, il s'agissait d'un effort de vomissement et dans celui de Stein d'un

(') Chavasse, Arch. de méd., chic et pharm. milit., 188 i, t. IV. p. 15, 54, 95.

(2) Frank, Gaz. méd., 1870, p. 418.

(3) Wells, Boston mcd. Journal, 187(i, p. 026.

(4) Quénu, Des ruptures spontanées du rectum. Revue de chic, 1882. p. 17ô. — De l'intervention chirurgicale dans tes ruptures spontanées du rectum. Semaine méd., 1888, p. 26.

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effort pour soulever un objet assez lourd. C'est toujours, en somme, d'un effort abdominal qu'il s'agit.

Il est, en outre, une circonstance qui prédispose singulièrement à cet accident et qui a été signalé dans presque tous les cas publiés. C'est l'existence antérieure d'un certain degré de prolapsus du rectum. Voici, en effet, quel serait, d'après Quénu, le mécanisme ordinaire de cet accident. La chute du rectum prédisposerait aux inflammations chroniques de la muqueuse, aux altérations et aux dilatations des veines. Sous l'influence de l'augmentation de pression inlra-veineuse due à un effort violent et prolongé, la rupture d'une varice se ferait dans les parois du rectum, ayant pour effet de dissocier les diverses tuniques, de diminuer leur résistance et de favoriser, sous l'influence de la continuation de l'effort, l'éclatement de la paroi.

Le prolapsus rectal agit aussi d'autre façon. Une hernie, une hédrocèle se produit fatalement dans le cul-de-sac péritonéal qui s'invagïne entre les parois retournées du rectum prohibé ; l'intestin, sous l'influence de la poussée abdominale, s'engage de plus en plus dans cette sorte de sac herniaire. La paroi antérieure du rectum qui contribue à former la plus grande partie de la paroi du sac se distend donc et s'amincit peu à peu pendant que la pression augmente de plus en plus dans l'intérieur du sac. Il peut même y avoir dans certains cas, et en particulier lorsque la tumeur formée par le rectum prolabé fait issue au dehors, entraînant avec elle l'intestin herriié dans l'hédrocèle, une sorte d'étranglement déterminé par le sphincter anal, étranglement qui vient augmenter encore, l'importance de la pression intestinale qui distend la paroi rectale. On comprend donc qu'à un certain moment cette paroi puisse céder, et que la rupture s'accomplisse.

Que le mécanisme de la rupture variqueuse invoqué par Quénu agisse seul, qu'il en soit de même de cette distension de l'hédrocèle sous la poussée intestinale, ou bien qu'il y ait une combinaison des deux mécanismes, peu importe. Ce qui est certain, c'est qu'on comprend très bien que la rupture puisse se faire et (pie l'existence d'un prolapsus rectal antérieur soit une des conditions les plus importantes de l'apparition de cet accident singulier.

La déchirure rectale siège presque constamment au même endroit, dans le cul-de-sac de Douglas, à une distance plus ou moins considérable de son point le plus déclive, qu'elle peut atteindre comme en rester éloignée de quelques centimètres; — 8, dans le premier cas de Quénu.

Elle est en général longitudinale, à bords parfois assez nets et présente une longueur très variable Elle est cependant presque toujours assez étendue et peut mesurer jusqu'à 12 et 15 centimètres.

Dans cette déchirure s'engagent régulièrement des anses grêles, qui pénètrent ainsi dans le rectum et viennent, sous l'influence des efforts du malade, faire issue par l'anus. Les lésions que présente l'intestin peuvent être des plus variées suivant le moment où le malade est observé et le temps que les anses ont passé à l'extérieur, exposées à toutes les souillures et à toutes les infections.

Les symptômes qui accompagnent la rupture du rectum sont en général des plus nets et permettent de la reconnaître avec la plus grande facilité.

Il s'agit presque toujours, ai-je dit, d'une femme, et d'une femme présentant depuis un certain temps une chute du rectum plus ou moins prononcée. Tout à

RUPTURES DU RECTUM

coup, sous l'influence d'un effort violent, presque toujours pendant la défécation, la malade sent dans le bas-ventre une douleur subite et parfois assez vive pour provoquer une syncope. Presque aussitôt du sang s'écoule par l'anus, souvent avec abondance, et une masse plus ou moins considérable, que la malade prend presque toujours pour son prolapsus, mais qui n'est autre ebose qu'un paquet d'anses intestinales, vient faire saillie entre les cuisses. Bien entendu des phénomènes généraux plus ou moins graves et qui tiennent soit à Y hémorragie, soit à l'infection, soit à des accidents d'occlusion intestinale, et sur lesquels je n'insiste pas, viennent faire leur apparition.

Si le malade est observé très peu de temps après l'accident, les anses intestinales peuvent se présenter avec leurs caractères habituels, la séreuse qui les enveloppe peut être encore lisse et polie, le mésentère bien visible, les adhérences à peu près nulles. Mais au bout de quelques heures des altérations rapides peuvent complètement modifier l'aspect de l'intestin. Certaines anses, comme dans le second cas de Quénu, peuvent être noires, ratatinées, flétries et complètement froides, d'autres peuvent être rouges, gonflées, saignantes, tachées de marbrures grisâtres, réunies par des adhérences, et présenter, en un mot, avec loulcs les souillures qui viennent s'épancher sur elles, les aspects les plus divers. Le nombre et la longueur des anses n'ont rien de fixe. En général, le paquet intestinal est assez considérable. On a vu jusqu'à 2 mètres d'intestin hernié et Quénu, dans son second cas, en rencontra 80 centimètres.

Le doigt pénétrant dans l'anus, entre le paquet intestinal hernié et la paroi rectale, arrive en général facilement sur la perforation, et permet ainsi de confirmer avec certitude la réalité d'un diagnostic déjà presque évident et sur lequel il est inutile d'insister.

Le pronostic de cet accident est des plus graves. Il est clair que l'affection abandonnée à elle-même ne peut qu'entraîner la mort, et dans un délai assez rapide, car si l'hémorragie, le collapsus et les accidents immédiats ne suffisent pas à emporter le malade, il ne saurait survivre longtemps aux phénomènes d'infection péritonéale qui ne peuvent tarder à se déclarer. D'ailleurs tous les cas connus, sauf celui de Nedham, cité par Mollière, se sont terminés par la mort. Il est vrai que presque tous les malades étaient dans un étal très grave au moment de l'intervention.

Traitement. — Il semble cependant qu'aujourd'hui il soit permis de compter sur des résultats moins lamentables. Mais il est évident qu'une opération n'aura des chances sérieuses de réussir qu'autant qu'elle sera très hâtive et que les anses herniées ne présenteront encore aucune altération importante.

Avant tout, on procédera à un nettoyage minutieux et complet des anses herniées, souillées par leur passage dans le rectum cl leur séjour à l'extérieur et qui doivent de toute nécessité être réintégrées dans le ventre. Avec de l'eau bouillie, on nettoiera également avec le plus grand soin la partie inférieure du rectum que les intestins doivent traverser de nouveau pour rentrer dans l'abdomen.

Lorsque les anses intestinales seront aussi propres que possible que faudrat-il faire? La simple réduction à travers l'anus et la boutonnière rectale est évidemment très séduisante et si les anses sont en bon étal, s'il y a peu d'adhérences, si le paquet intestinal hernié n'est pas trop considérable, peut-être pourrait-on tenter de le réduire purement et simplement. Si l'on y parvient on

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tachera de suturer la perforation rectale, ce qui, dans certains cas, pourra n'être pas difticile, grâce à l'existence du prolapsus qui met cette perforation sous les yeux. Mais il est à redouter que les anses réduites n'entraînent avec elles dans le péritoine des substances septiques qui y détermineront l'éclosion de graves accidents. Dans ces conditions il serait prudent de drainer le cul-de-sac de Douglas. Chez la femme la chose est facile en incisant le cul-de-sac postérieur du vagin. Mais chez l'homme il en est autrement et peut-être vaudrait-il mieux ne point suturer la déchirure rectale et établir à travers celte déchirure un drainage à la gaze qu'on enlèverait au bout de quelques jours lorsque des adhérences péritonéales solides se seraient développées dans la région. Lorsqu'on sera dans de mauvaises conditions opératoires et qu'on ne pourra songer à pratiquer une laparotomie qui ne souffre pas de retard, la réduction, si elle est possible, sera le procédé de choix.

Mais il est des cas où la réduction n'est pas possible et où les anses tuméfiées, adhérentes, ne peuvent repasser par la boutonnière rectale. Dans ces conditions, à moins que le malade ne soit mourant, il ne faut pas hésiter un seul instant. L'unique ressource, c'est la laparotomie. On ouvrira le ventre et, en s'aidant du plan incliné, on réduira les anses intestinales bien nettoyées en les attirant peu à peu en haut à travers la déchirure rectale. Lorsqu'elles seront rentrées dans le ventre, on oblitérera la perforation et on refermera la plaie en laissant un drainage soit vaginal, soit sus-pubien s'il s'agit d'un homme. Si le malade n'est pas trop bas, cette intervention pourra le sauver. Elle a l'incontestable avantage de permettre de bien nettoyer le péritoine, de mieux se rendre compte des lésions du rectum et d'en faciliter la suture. Mais elle a l'inconvénient de provoquer un choc opératoire sérieux et qui peut devenir funeste chez des malades déjà bien affaiblis.

Certains cas peuvent se présenter, comme celui de Quénu, dans lesquels, au moment où on intervient, une anse intestinale est déjà mortifiée. Dans ces conditions il est impossible de songer à la réintégrer dans le ventre. Slein l'excisa et fixa les extrémités sectionnées dans la déchirure rectale de façon à obtenir un anus artificiel ouvert dans le rectum. Son malade mourut. Quénu, après avoir excisé l'anse sphacélée liée avec un gros fil de soie au niveau de l'anus, fit passer ce fil, après laparotomie, par la plaie abdominale et vint ainsi fixer les deux bouts de l'anse réséquée dans l'angle inférieur de la plaie hypogastrique. C'est ce qu'il conseille de faire en pareil cas, car les malades sont en général trop bas pour pouvoir supporter une intervention aussi compliquée qu'une suture circulaire destinée à aboucher les deux segments de l'intestin. On sera toujours à temps de traiter ultérieurement cet anus artificiel si le malade vient à guérir. La malade de Quénu est morte dix-huit heures après l'opération. La conduite qu'il a tenue, qu'il préconise et que je viens d'exposer, ne me paraît pas moins dans ces cas compliqués, la seule qui puisse permettre de sauver ces malades désespérés.

Mais si l'état du malade n'est pas trop grave, s'il présente encore quelque résistance, et si l'on est bien outillé, il me paraît certain qu'il vaudra mieux tenter cette suture circulaire qui pourrait alors, si elle est faite rapidement, — et avec un peu d'habitude quelques minutes suffiront, — donner, sans être sensiblement plus grave, des résultats immédiats infiniment meilleurs.

CORPS ÉTRANGERS DU RECTUM

Bien que les corps étrangers du rectum puissent ne s'accompagner d'aucune lésion, il est tout naturel, étant donnée leur origine ordinaire, de les décrire immédiatement après les lésions traumatiques.

Parmi ces corps étrangers, quelques-uns peuvent s'être formés sur place ou en un point quelconque du tube intestinal. Tels sont les coprolithes, les matières fécales durcies, accumulées par la coprostase, les calculs intestinaux, les amas de vers parasitaires, comme les ascarides, assez fréquents chez les enfants. D'autres ont été avalés et, après avoir parcouru le tube digestif tout entier, sont venus s'arrêter dans l'ampoule rectale. Parmi ces derniers on peut rencontrer des matières alimentaires, noyaux de fruits, arêtes de poissons, fragments d'os, etc. Mais on rencontre aussi des objets de toute espèce avalés soit par accident, soit dans un but de suicide, soit au cours de quelque accès d'aliénation mentale : des aiguilles, des pièces de monnaie, des clous, des morceaux de verre, une fourchette (Legendre), un couteau, un compas (Brodie), des dents artificielles et même un œil de verre malencontreusement avalé par son propriétaire.

Il est enfin une troisième série de corps étrangers, et non la moins importante, directement introduits par l'anus, quelquefois dans un but thérapeutique (sondes, bougies, canules, etc.), ou pour mettre en lieu sûr et soustraire à toutes les recherches des objets compromettants (bijoux volés, pierres précieuses, nécessaires de prisonniers, etc.), mais le plus souvent pour la simple satisfaction de goûts étranges et l'assouvissement de passions pathologiques. Peut-être aussi un certain nombre de malades souffrant d'hémorroïdes et de démangeaisons trouvent-ils dans ces pratiques anormales un soulagement à leurs douleurs.

Je n'entreprendrai point l'inutile énumération des objets innombrables qu'on a trouvés dans le rectum. La plupart des livres classiques et des dictionnaires les décrivent avec complaisance. Qu'on sache seulement qu'en pareille matière il faut s'attendre à tout et qu'on a pu rencontrer dans le rectum des objets d'une nature au moins bizarre et d'un volume invraisemblable.

Passe encore pour les billes, les cailloux, les escargots, les morceaux de bois de faible volume! Mais les fourchettes, mais les navettes de tisserand, mais les fioles de toute espèce, les pots de confiture, les verres comme celui «pie j'ai récemment retiré du rectum d'un Italien qui le portait depuis douze jours, et qui n'avait pas moins de 7 centimètres de long sur G centimètres 1/2 de diamètre! Mais les chopes de bière, comme dans les cas de Velpcau et de Cloquet, mais les fourches de Bois, comme dans le cas de Raffy! Mais les bouteilles, comme dans ceux de Howinson, de Desormeaux, de Pierre Delbet, de Bazy, de Monod ! Tous ces faits seraient incroyables s'ils n'étaient démontrés et, dans cette nomenclature insensée, la palme de l'extravagance appartient sans conteste, en attendant mieux, au malade de Montanari, qui trouva bon de s'introduire un pilon de 50 centimètres de long sur G centimètres de diamètre à son extrémité, et qui, n'ayant pas été pleinement satisfait par celle première

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 40

LÉSIONS TRAUMATIOUES DE L'ANUS ET DU RECTUM

expérience, recommença avec un instrument semblable épais cette fois de 7 centimètres et long de 55 ! Tant et si bien qu'il en mourut .

A propos du cas remarquable qu'il a récemment observé, Pierre Delbet a étudié le mécanisme de la fixation de certains corps étrangers dans l'intérieur du rectum. Il résulte de ses études expérimentales que les corps allongés, comme une bouteille par exemple, demandent, pour pénétrer, à être poussés avec une grande force : « Le promontoire repousse le goulot en avant ; la prostate et le ligament de Carcassonne, violemment soulevés, repoussent le corps en arrière, contre le coccyx, et la bouteille est coincée entre ces trois points d'appui : le promontoire, la forte aponévrose périnéale, le coccyx. Dès que le fond a dépassé le sphincter ou plutôt le coccyx, la bouteille change de position brusquement, comme si elle était mue par un ressort. Le ressort c'est l'aponévrose moyenne. Le fond file en arrière dans l'excavation sacrée, tandis que le goulot s'incline en avant et à gauche. Les rapports sont alors les suivants : le goulot entraîne la partie supérieure du rectum ou la partie inférieure de l'S iliaque dont il est coiffé et le méso de cette portion de l'intestin est fortement tendu. Le fond de la bouteille est logé dans l'excavation sacrée de telle façon que le coccyx se recourbe au-dessous comme un taquet. Quand on veut faire l'extraction par les voies naturelles, le ligament de Carcassonne et la prostate, qui, au lieu de se soulever comme pendant l'introduction, tendent à s'abaisser, s'opposent invinciblement à ce que le corps de la bouteille puisse être ramené assez en avant pour que le fond évite le taquet coccygien. Il est donc indiqué de réséquer ce dernier ('). »

Si ce mécanisme doit être invoqué lorsqu'il s'agit de corps allongés, il n'est plus applicable quand les corps sont arrondis ou courts. Dans le cas que j'ai observé, le fond du verre était arrêté par le sphincter et pendant l'extraction le coccyx n'a gêné en aucune façon.

Les lésions déterminées par la présence des corps étrangers peuvent être nulles. Elles dépendent en tous cas de la nature du corps étranger, de sa forme, des rugosités ou des arêtes qu'il peut présenter, de son volume, de la violence avec laquelle il a été introduit, etc.

Aussi peut-on rencontrer les lésions les plus diverses, depuis les érosions et les exulcérations superficielles de la muqueuse jusqu'à la déchirure complète des parois du rectum et à la perforation du péritoine. Lorsque le séjour du corps étranger se prolonge, des lésions inflammatoires font leur apparition. La muqueuse est rouge, enflammée, couverte d'ulcérations muco-purulentes et présente, en un mot, des phénomènes de rectite plus ou moins accusés. Quant aux tissus périrectaux, ils peuvent, eux aussi, participer à l'inflammation de l'intestin et il n'est pas exceptionnel de voir se développer dans son voisinage des suppurations d'étendue variable.

L'anus enfin présente souvent des excoriations, des déchirures et un état de relâchement qu'expliquent trop bien les habitudes de ces malades.

Symptômes, diagnostic et complications. — Lorsqu'ils sont réguliers, de petit volume, les corps étrangers peuvent séjourner un certain temps dans le

(') Pierre Delbet, Mécanisme de l'enclavement des corps étrangers longs et volumineux. Gaz. hebd., 1897, p. 10G9.

CORPS ÉTRANGERS DU RECTUM

rectum sans donner lieu à aucun symptôme appréciable, et ce n'est parfois qu'au moment de leur expulsion spontanée qu'on s'aperçoit de leur existence.

Dans les cas où leur présence est inconnue du malade même qui les porte, el ici je fais particulièrement allusion à la coprostase, les symptômes, vagues et indécis, peuvent mettre un temps assez long avant d'attirer l'attention et de provoquer un examen direct .

Une constipation rebelle, un sentiment de gène et de pesanteur dans le basventre, d'invincibles difficultés pendant la défécation, qui ne s'accomplit souvent qu'incomplètement, au prix des plus violents efforts, des douleurs les plus pénibles et parfois même de manœuvres directes pour extraire les matières durcies, tel est le tableau le plus ordinaire de celle, énervante affection, qui frappe surtout les femmes âgées ou névropathes et les vieillards atteints de parésie intestinale.

Parfois l'irritation mécanique due à celte accumulation fécale ulcère la paroi du rectum et donne lieu à des écoulements de muco-pus, à de véritables diarrhées qui peuvent induire en erreur et faire croire à une affection d'un autre ordre. L'exploration du rectum permettra seule de reconnaître l'affection, mais, en revanche, dès qu'on aura pratiqué celle exploration, il sera pour ainsi dire impossible de se méprendre.

Les irrigations rectales, les lavements huileux ou glycérines destinés à ramollir les matières, permettront quelquefois d'évacuer les masses accumulées par la coprostase, mais ces moyens pourront être insuffisants et les cas sont très fréquents où il faut, pour débarrasser le malade, s'armer de spatules, de curettes, voire même de cuillers, si l'on veut mener à bien, quelquefois après dilatation du sphincter, cette entreprise de vidange.

Les corps étrangers avalés donnent en général lieu à peu de symptômes. Lorsqu'ils ont pu, sans provoquer d'accidents, traverser toute l'étendue du tube digestif, il est tout naturel qu'ils n'en provoquent pas davantage au niveau de l'ampoule rectale et qu'ils soient expulsés sans difficultés. Ils peuvent cependant quelquefois être arrêtés par le sphincter el se comportent alors absolument comme les corps étrangers de même forme et de même volume introduits directement par l'anus.

Ceux-ci sont parfois des plus difficiles à reconnaître, et cela parce qu'on peut ne point songer à faire l'exploration directe. Il faut en effet compter avec les réticences, les supercheries et les mensonges des malades, qui, connaissant parfaitement l'origine inavouable de leurs accidents, n'osent, ni ne veulent donner au chirurgien les renseignements nécessaires, cherchent souvent à l'égarer et ne se décident, en général, à des" aveux humiliants qu'en présence d'accidents graves ou de vives souffrances.

Les quelques douleurs périnéales, les signes de pesanteur, de gène, les écoulements glaireux, muco-purulents ou sanguins, n'ont en effet par euxmêmes aucune valeur et ne peuvent mettre sur la voie du diagnostic qu'en engageant à explorer directement le rectum. On comprend donc toute l'importance du toucher rectal qui permettra seul, dans l'immense majorité des cas, de se prononcer avec certitude. Il est d'ailleurs presque toujours extrêmement facile, et l'on a pu même introduire la main tout entière à travers ces sphincters complaisants. L'exploration à l'aide du spéculum ani pourra être indiquée en cas d'insuffisance du toucher digital. Dans quelques cas, d'ailleurs rares, le corps étranger pourra même être senti par l'exploration abdominale, der-

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ANUS ET DU RECTUM

rière la paroi antérieure, non loin de l'épine iliaque ou même près de l'ombilic.

Les symptômes fonctionnels peuvent être nuls, lorsque le corps étranger est de petit volume et que sa forme lui permet de ne pas blesser le rectum. Mais il y a souvent des phénomènes de constipation opiniâtre, et même d'obstruction plus ou moins complète. Les ulcérations ano-rectales, les hémorragies, en général peu importantes, les écoulements de glaires sanguinolentes, le ténesme rectal, sont des phénomènes communs. Enfin, dans les cas graves, consécutifs à l'introduction de corps étrangers volumineux, on peut assister à l'éclosion des accidents les plus sérieux, abcès et phlegmons périrectaux, cellulite pelvienne, ulcérations de la vessie ou du vagin, enfin péritonite diffuse par blessure et perforation de la séreuse.

Traitement. — Il est de toute évidence que ces corps étrangers doivent être extraits, dès qu'ils sont reconnus. Je n'entreprendrai pas ici de décrire les innombrables procédés qui ont été préconisés. Il en est qui sont fort ingénieux, mais ont le défaut de ne pouvoir servir qu'aux cas qui les ont inspirés. Tel est celui de Marchettis, qui engaina d'un roseau creux une queue de cochon que des étudiants trop joyeux avaient trouvé bon d'introduire à rebrousse-poils dans le rectum d'une prostituée. Je ne saurai donner ici que les règles générales qui doivent présider à cette extraction.

Il ne faudra rien faire aveuglément, à moins de corps étrangers petits, arrondis, faciles à ramener avec le doigt qui les explore ou une pince qui les saisit. Dès qu'ils sont haut placés, dès qu'ils sont quelque peu fixés, dès qu'on n'est sûr ni de leur forme, ni de leur longueur, il faut s'efforcer d'y bien voir. On endormira au besoin le malade pour agir à son aise. On dilatera l'anus avec le spéculum de Trélat, on ira saisir le corps avec des pinces appropriées en ayant soin de proléger les parois du rectum contre leur déchirure possible, et on l'attirera doucement. Il est des corps qu'il est très difficile de saisir. Tels sont les objets en verre, les chopes, les bouteilles qui reviennent souvent dans cette nomenclature extraordinaire. Dans un cas récent, j'ai extrait un verre assez volumineux en accrochant son bord, qui était dans la profondeur, avec un écarteur à griffes recourbées. Comme le fond du verre venait buter au-dessus du sphincter, une valve vaginale étroite et longue fut introduite entre le verre et la paroi rectale. Le verre glissa sur la valve et arriva à l'extérieur; mais il fallut, pour parvenir à l'extraire, tirer très énergiquement. Desormeaux, Nélaton ont été dans des cas semblables jusqu'à employer un forceps, qui permet d'englober le corps étranger tout entier. Encore peut-il arriver des accidents, et dans le cas de Nélaton la chope se brisa. Velpeau en en enleva quelques jours plus tard les morceaux en protégeant les parois du rectum avec une corne à soulier. Mais cette protection fut apparemment insuffisante, puisque le malade mourut d'un phlegmon du bassin.

Je pense qu'aujourd'hui la plupart de ces accidents n'arriveraient plus, parce que, dans les cas difficiles, on emploierait des moyens plus hardis, mais moins dangereux, et plutôt que d'extraire aveuglément et par des tractions vigoureuses, au risque de déchirures étendues, un corps étranger volumineux fixé au-dessus du sphincter même après sa dilatation, on n'hésiterait pas à inciser en arrière, sur la ligne médiane, aussi haut qu'il serait possible, sphincter et rectum. La guérison serait ainsi beaucoup plus longue, mais elle serait certainement plus sûre.

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

II est des cas, et celui de Delbct en est un exemple, dans lesquels la présence du coccyx, contre lequel vient buter le corps étranger, oppose un obstacle invincible à son extraction. Il faudra alors enlever ce coccyx, en combinant cette opération avec la rectotomic. Peut-être celle-ci ne sera-t-elle pas toujours nécessaire et pourra-t-on, à l'exemple de Buffet, d'Elbeuf, enlever le coccyx en sectionnant simplement le sphincter sans intéresser la muqueuse ('). Cependant on a pu être conduit à faire la laparotomie, cl même la laparotomie et la rectotomie combinées. Mais il est certain que dans la plupart des cas ces mutilations seront inutiles, et Monod sur 55 cas, en compte 27 dans lesquels le corps étranger a pu être directement enlevé. Il ne faut d'ailleurs pas croire que cette extirpation soit toujours innocente, puisque, dans ces 27 cas, Monod relève 6 morts, dont 5 imputables aux manoeuvres d'extirpation.

Enfin, dans les cas exceptionnels et d'un diagnostic hasardeux où le corps étranger, ayant perforé le rectum, ferait saillie dans la cavité péritonéale, il serait indiqué d'ouvrir le ventre pour aller par en haut extraire le corps du délit, suturer la perforai ion et lutter en même temps contre la péritonite naissante.