CAUSES DÉTERMINANTES DES HERNIES

II est peu de hernieux qui n'attribuent leur infirmité à une cause accidentelle : un traumatisme, un effort brusque, une chute. Sur r» 1 0 cas de hernies inguinales, Malgaigne n'a pu en trouver que *>7 qui fussent survenues spontanément; mais dans bien des cas l'accident ne l'ail que révéler une hernie qui

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 4

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existait déjà auparavant. En interrogeant scrupuleusement à ce point de vue 4621 hommes adultes atteints de hernies qui se sont présentés au Bureau central, nous n'avons trouvé que 1 427 cas où la hernie pût être réellement attribuée à une cause occasionnelle.

La cause occasionnelle invoquée par presque tous les hernieux est Y effort; dans quelques cas, beaucoup plus rares, un choc, un coup violent atteignant le ventre; cette dernière cause, lorsqu'elle n'agit pas en produisant directement une rupture des plans fibreux ou des muscles abdominaux, n'intervient probablement qu'en provoquant une contraction brusque de ceux-ci et détermine l'apparition de la hernie par un mécanisme analogue à celui de l'effort. L'effort qui fait sortir la hernie se produit, dans la grande majorité des cas (895 sur 1 427), lorsque le sujet est chargé, que celui-ci soulève une charge, qu'il la porte, ou qu'il glisse et tombe sous sa charge.

La position dans laquelle l'effort surprend le blessé est également importante à considérer; dans un nombre considérable de cas, dans 458 au moins sur 1427, le sujet chez lequel se développe la hernie se trouvait dans une fausse position; c'est au moment d'un faux pas, d'une glissade, d'une chute, ou dans l'imminence de celle-ci, que l'effort a fait sortir la hernie; parmi les attitudes qui favorisent la production des hernies, l'écartement des membres inférieurs est constamment invoqué par les malades; de tous les mécanismes, celui que j'ai trouvé le plus fréquemment indiqué est l'action de soulever de terre un fardeau, les jambes étant écartées.

L'effort respiratoire, celui que l'on fait pour souffler dans des instruments de musique est indiqué par bien des hernieux; c'est le mécanisme de l'effort qui explique la fréquence des hernies dans bien des professions.

Nous avons réuni dans un tableau (') les causes accidentelles qui peuvent donner lieu aux hernies avec leur fréquence : on n'en finirait pas d'énumérer les modes divers suivant lesquels elles se produisent, mais on ne saurait trop insister sur ce point, c'est que les causes occasionnelles n'agissent le plus souvent que sur des sujets prédisposés, et que dans la majorité des cas l'absence de cause déterminante n'aurait pas empêché la hernie de se manifester tôt ou tard. Cette considération n'est pas indifférente à une époque où l'on tend, en Allemagne, à considérer les hernies comme des accidents de travail (2)et à en rendre les patrons responsables.

Parmi les causes qui peuvent donner lieu à l'apparition de hernies, nous signalerons seulement encore l'opinion de certains médecins militaires, Bornhaupt, Ar'off et Wroblewsky (3) qui prétendent que, pour échapper au service, les conscrits réussissent à provoquer artificiellement des hernies en dilatant les orifices inguinaux au moyen d'un instrument semblable à celui qui sert à ouvrir les gants.

(') Berger, Loc. cit., p. 163.

(2) Lauenstein, Zut Beurtheilung ptotzlich entstehender Hemien vom Gesichtspunkte der Unfallsversicherung. Deutsche rned, Woch., 1890, n° 36. - Roser, Jst ein Untcrleibsbruch als Unfall zu betrachtea? Marburg, 1889. — Blasius, Gerichtarztlich.es Gutachten iiber eine Leisteahernie. Monatsschrift fur UnfaUheilkunde, 1896, t. III.

(3) Wroblewski, Zut Frage der kiinstlichen Entslehung von Hemien. Gazette lekarska, 1891, n" 19 et 20.

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II nous reste à étudier le modo déformation des hernies et leur évolution. Coite pathogénie, d'une interprétation facile pour certains cas, a été, pour d'autres, l'objet de discussions qui durenl encore. Aussi nous paraît-il nécessaire d'établir ici certaines distinctions :

a. Il est une première catégorie de hernies qui, tout à coup, sans aucun avertissement, se montrent, à l'occasion d'un effort immodéré, d'un coup, d'un accident, d'une cause mécanique quelconque, chez un sujet d'ailleurs bien constitué. La plupart des auteurs ont voulu chercher la raison du développement de ces hernies dans une cause toute mécanique; c'esl l'accroissement brusque de la pression intra-abdominale qui triompherai) de la résistance des parois au niveau d'un point faible que celles-ci présentent, et qui y déterminerait l'engagement de l'intestin refoulant devant lui le péritoine pariétal et créant ainsi de toutes pièces le trajet et le sac herniaires. Telle est la théorie qui a été développée par Reneaume, Garengeot, Georges Arnaud, et qu'ont brillamment soutenue Scarpa el Malgaigne, pour expliquer le mode de production de ces hernies qu'on nomme encore des hernies de force.

Mais, pour comprendre pourquoi ces points faillies de la paroi abdominale se laissent traverser ( liez certains sujets plutôt que chez d'autres, il faul admettre l'existence d'une cause prédisposante anatomique.

Certains auteurs ont cru la trouver dans une élongation du mésentère, permettant à l'intestin de peser de fout son poids sur les régions inférieures de l'abdomen cl de descendre dans les hernies qui y onl leur origine, ce que les attaches mésentériques l'empêcheraient de faire au même degré, lorsqu'elles onl leur longueur normale. Cette opinion, émise en I7r>0 par Rost (*), a été développée surtout par Benevoli (de Florence) (2) et par Kingdon, le chirurgien de la Société des bandages de Londres. Elle a été reprise, dans ces derniers temps, par Lockwood (r'), qui lui a fait subir d'importantes modifications. Cet auteur a montré, par des mensurations faites sur un grand nombre de sujets que, d'une part, normalement, le mésentère est assez long pour permettre à l'intestin de pénétrer dans les trajets herniaires, et que, d'autre part, chez les hernieux, la longueur de ce repli n'est pas plus considérable qu'à l'état normal. La cause anatomique qui prédispose aux hernies n'est donc pas dans la longueur plus grande du mésentère; elle résiderait dans une modification de son insertion à la colonne vertébrale. Celte attache se ferait, chez les hernieux, sur un plan fort inférieur à celui qu'elle occupe normalement. De là un véritable prolapsus de l'intestin, une entéroptose qui coïnciderait, d'après Lockwood, avec celle forme du ventre que nous avons signalée sous le nom de ventre en besace.

Cette circonstance seule suffirait à faire voir que la théorie de f élongation ou du prolapsus du mésentère ne peut s'appliquer auxhernies de force proprement

(') Rost, Acta natur. cur., I. II. obs. 178, 1730.

(-) Renevoli. Dissertazione sopra l'origine dell' ernia intestinale. Firenze, 1707. (5) Charles Barrett Lockwood, The morbid anatomy, pathology and t reaiment «/' hernia. British med. Journal, 1880, p. 1336, 1508 ol 1459.

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dites, puisqu'on doit considérer la forme du ventre en besace ou sa disposition à triple saillie comme la caractéristique des hernies de faiblesse.

La théorie de la préformation du sac est fondée sur des données anatomiques plus certaines. Pelletan ('), dès 1780, avait émis l'opinion que la graisse souspéritonéale, chassée au travers des orifices que laissent entre eux les trousseaux fibreux des aponévroses abdominales, pouvait entraîner à sa suite le péritoine et déterminer ainsi la formation de diverticules péritonéaux. Cette opinion fut reprise et développée par J. Cloquet (2), puis adoptée, pour certains cas, par Velpeau, enfin généralisée à toutes les hernies par Roser (de Marburg). Pour ce dernier auteur, la formation du sac herniaire précéderait toujours la descente de l'intestin : tantôt, comme dans les hernies de la ligne blanche et certaines hernies crurales, ce sac serait constitué par la traction que la graisse sous-péritonéale, qu'un lipome herniaire exercerait sur le péritoine, entraîné de la sorte dans le trajet herniaire. Ailleurs on invoque l'existence d'une péritonite foetale, et la disparition de la graisse sous-péritonéale, déterminant la formation d'infundibulums péritonéaux correspondant aux points déprimés de la paroi abdominale (Englisch); enfin, dans un grand nombre de cas, ces diverticules péritonéaux seraient d'origine congénitale.

Il est nécessaire ici d'anticiper sur ce que nous disons à propos du mode de formation des hernies inguinales congénitales : on sait que celles-ci se développent, grâce à la persistance de la communication qui existe, à la fin de la vie intra-utérine, entre la cavité péritonéale et celle de la tunique vaginale du testicule par l'intermédiaire du canal péritonéo-vaginal. Cette communication peut s'oblitérer dans la plus grande partie de son étendue et le canal péritonéo-vaginal n'être plus représenté que par un diverticule plus ou moins étroit et plus ou moins long qui part du péritoine au niveau de la fossette inguinale externe cl qui suit le cordon spermatique. En parlant des recherches de Jules Cloquet. récemment soumises à une nouvelle vérification par P. Poirier, nous verrons que ce diverticule se réduit parfois à une simple dépression infundibuliforme que présente le péritoine en ce point et à laquelle fait suite un cordon fibreux très grêle, sorte de filum terminale qu'on peut suivre parfois par la dissection jusqu'à la tunique vaginale et qui représente les derniers vestiges du canal péritonéo-vaginal oblitéré. L'existence de cette dépression infundibuliforme peut expliquer la fréquence des hernies qui prennent leur origine en ce point et qui s'introduisent dans le trajet inguinal en suivant le cordon spermatique ; mais, en supposant que la relation pathogénique en question soit démontrée, peut-on considérer les hernies auxquelles cette dépression sert en quelque sorte d'amorce comme des hernies congénitales? Peut-on les considérer comme se faisant dans un sac préformé? Assurément non, et la même réserve doit s'appliquer aux hernies qui se développent, soit à la région crurale, soit à la région épigastrique, à la faveur d'un de ces diverticules péritonéaux en doigt de gant , dont la migration d'un peloton de graisse sous-péritonéale au travers d'un orifice de la paroi a déterminé la formation et l'engagement dans cet orifice. Si l'on peut admettre que, dans les cas de ce genre, la présence d'une dépression infundibuliforme ou même d'un prolongement digitiforme du péritoine, au niveau d'un orifice de la paroi abdominale, constitue une prédisposition et comme une amorce à la production et à l'évolution ultérieure d'une hernie, on ne saurait

(') Pelletan, Clinique chir., III, 33.

{-) Jules Cloquet, Recherches anatomiques siir les hernies, 1817. p. 77.

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donc dire que celle-ci se fasse dans un sac préformé, et, pour développer celui-ci, de même que pour y engager l'intestin, il faut que les causes mécaniques invoquées par Astley Couper, Scarpa, Malgaigne, interviennent. Il est doue logique de conserver aux hernies dans lesquelles celles-ci jouent le rôle île causes prépondérantes le nom de hernies de force.

b. Il n'est pas moins vrai qu'il es! toute une classe «le hernies dans lesquelles la préformation du sac est indiscutable; il s'agit des hernies congénitales proprement dites. Bien avant que Haller et Hunter eussent étudié la descente du testicule et révolution du conduit vagino-péritonéal, on avait observé la persistance de la communication entre la tunique vaginale ei la cavitédu péritoine. Reneaume connaissait celle disposition el eilail comme l'ayant décrite tout d'abord Swammerdam, Winslow, Régnier de Graaf et peut-être Fabrice de Hilden. L'existence d'une cavité toute prèle à recevoir l'intestin, d'un diverticule de la cavité péritonéale, sorte de sac herniaire préexistant à la hernie, était un fait trop important pour échapper à l'attention îles auteurs. Mais quelle est la fréquence de celte disposition? Il semble qu'elle soit plus considérable qu'on ne l'avait cru autrefois; beaucoup de hernies inguinales qu'on eût tenues autrefois pour des hernies acquises doivent être considérées comme se faisant à la faveur d'une oblitération incomplète du canal péritonéo-vaginal qui laisse perméables ses parties supérieures, tout en «'opposant à ce que les viscères viennent faire irruption dans la tunique vaginale. Les hernies funiculo-vaginales, d'origine congénitale, sur lesquelles nous insisterons plus lard lorsque nous ferons l'histoire des hernies inguinales, peuvent se reconnaître à des caractères certains, cl ce diagnostic anatomique se l'ail fréquemment sur le vivant dans l'opération de la cure radicale. Aussi Wood a-t-il pu déterminer, dans 570 cas de hernies inguinales qu'il a opérées, l'origine congénitale pour L25 de ces hernies ('). Celle fréquence avec laquelle persiste la communication péritonéo-vaginale avait d'ailleurs élé indiquée, il y a plusieurs années déjà, par les recherches de Féré(2) sur les orifices herniaires chez les nouveau-nés.

Celle cause prédisposante existe dans le sexe féminin comme dans le sexe masculin, et l'oblitération incomplète du canal de Nuckj chez la femme, ainsi qu'on le verra plus loin, explique le développemenl précoce d'un Dès grand nombre de hernies inguinales chez les femmes.

Mais, le sac préformé existant, d'autres causes doivent intervenir pour faire apparaître la hernie. Il faut que des efforts, des cris, des poussées déterminenl l'intestin à pénétrer dans le trajet que lui ouvre la communication péritonéovaginale. Tous les auteurs ont en effet remarqué que c'esl seulement après la naissance, lorsque ces causes occasionnelles commencent à faire sentir leur influence, que se montrenl les hernies congénitales.

D'autres imperfections dans le développement oui leur pari à la production des hernies, mais leur rôle est inoins connu cl moins facile à démontrer. Ou observe souvent chez les nouveau-nés une insuffisance de développement des muscles et des aponévroses de l'abdomen qui permel à la paroi abdominale de céder sous l'effort de la pression des viscères. Les éventra lions sus-ombilicales et certaines hernies épigastriques relèvent manifestement de celle cause. Dans une thèse inspirée par Jaboulay(de Lyon), Grange signale des cas dans lesquels des hernies ventrales se son) laites à la faveur de lacunes qu'un défaut dans

(') John Wood, Lectures ou liemia. London, IXXi}, p. 5.

(2) Ch. Fiirsii, Revue meus, de méd. el de chir., 1879, t. III, p. 551.

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la formation des muscles abdominaux a créées au niveau des parties latérales du ventre ('). Sans invoquer ces faits exceptionnels, on peut affirmer qu'une insuffisance réelle des muscles larges de l'abdomen, particulièrement du petit oblique, du transverse, du tendon conjoint, et même du pilier externe de l'anneau inguinal, s'observe très souvent concurremment avec la persistance totale ou partielle du conduit péritonéo-vaginal dans les hernies inguinales congénitales et nous dirons plus tard qu'il n'est nullement certain que l'oblitération même de cette communication péritonéo-vaginal e mette à l'abri de l'apparition ultérieure d'une hernie inguinale, dans l'âge mûr ou dans la vieillesse, les sujets qui sont porteurs de cette sorte de malformation.

Nous devons enfin signaler ici une variété de hernies appartenant au même groupe, mais résultant d'un processus tout différent; il s'agit des hernies ombilicales d'origine embryonnaire. Ici, la hernie ne se développe pas, elle persiste. L'anse primordiale de l'intestin, l'anse vilelline, qui préexiste à la constitution des parois de l'abdomen, au lieu de se réduire dans la cavité abdominale, reste au dehors et met obstacle par sa présence au développement de ses parois sur un point plus ou moins limité; mais il s'agit ici d'un mode d'origine trop différent de celui qui donne lieu à la majorité des hernies, pour que nous puissions y insister actuellement.

c. Enfin, il est une dernière classe de hernies dans la production desquelles les violences extérieures ou les efforts musculaires ne peuvent être considérés que comme des causes banales. Dans ces cas, la multiplicité des hernies et leur apparition successive sur le même individu, la forme du ventre en besace ou à triple saillie, la dilatation progressive et continue des orifices herniaires, enfin l'apparition et le développement graduel de la hernie montrent bien qu'il s'agit d'une disposition morbide particulière ayant ses causes dans une modification auatomique de la statique abdominale. C'est à eux qu'il faut appliquer l'expression si juste de Kingdon : « La hernie est une maladie et non point un accident ». — Chez les sujets qui en sont atteints tout démontre que la force de résistance des parois abdominales au niveau des zones herniaires est diminuée, tandis que la réaction des viscères contre elles est accrue, probablement par le fait de ce relâchement de leurs attaches, de cette sorte d'entéroptose qu'a si bien étudiée Lockwood. Il s'agit, par opposition aux cas précédents, de hernies de faiblesse, et nousVerrons les indications particulières qui résultent de cette distinction au point de vue de l'évolution et du traitement des hernies appartenant à ces variétés différentes.

Ainsi les hernies reconnaissent toujours, ou presque toujours, pour cause prédisposante, soit une imperfection du développement, soit un processus pathologique véritable.

L'imperfection de développement qui constitue la prédisposition congénitale réside dans la persistance d'une disposition transitoire qui crée soit un sac préformé, soit un infundibulum, une amorce pour la hernie: il s'y joint souvent un état défectueux des muscles et des] aponévroses qui diminue la résistance des parois abdominales.

Le processus herniaire est dû à l'affaiblissement graduel des régions herniaires par la déchéance sénile, la maladie ou l'engraissement, à l'accroissement de la pression des viscères contre la paroi abdominale due à leur dilatation graduelle,

(') J. Grange, Contribution à l'étude de quelques variétés de hernies rares au point de vue de leur siège. Thèse de Lyon, 1890.

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DES HERNIES

à la surcharge graisseuse qui 1rs envahit, au relâchement de leurs moyens de fixité, enfin aux causes mécaniques professionnelles ou pathologiques qui les mettent sans cesse en conflit avec la résistance des parois de l'abdomen.

Les secondes se distinguent des premières par leur apparition tardive et par ce l'ait que presque toujours une ou plusieurs autres hernies viennent au bout d'un temps plus ou moins long s'ajouter à la première.

Quant aux causes occasionnelles, quelque réelle que soit leur influence, elles n'interviennent le plus souvent que pour déterminer l'apparition d'une hernie dont la cause anatomique préexistait à sa formation.

On ne saurait donc établir une démarcation absolue entre les hernies con^é nitales, les hernies de force et les hernies de faiblesse : si l'origine pathogénique de certaines variétés de hernies est certaine, elle l'est moins ou même ne peut être déterminée dans d'autres cas. Les causes qui interviennent dans la production des hernies de faiblesse existent probablement, quoique moins prononcées, et prédisposent même à l'apparition des hernies de force : celles-ci reconnaissent plus souvent qu'on ne pensait une origine congénitale, et c'est pour cette raison que les hernies ne peuvent et ne doivent jamais être considérées comme étant la conséquence directe d'une lésion traumatique. Cette considération peut avoir son importance en médecine légale et tout particulièrement dans l'appréciation des dommages que prétend avoir subis un ouvrier qui attribue aux travaux de sa profession une hernie dont il est porteur et qui réclame une indemnité comme compensation de cette infirmité. Nous sommes à cet égard de l'avis de Roser(') et de Socin(4), et nous pensons que, si les travaux corporels et les accidents peuvent favoriser dans une certaine mesure le développement des hernies, il faut toujours admettre que la constitution physique, la conformation abdominale et l'état pathologique du sujet sont les premiers responsables d'une lésion dont les actions mécaniques ne sont jamais que la cause occasionnelle.