CHAPITRE V NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

TUMEURS DIVERSES

A côté de quelques tumeurs rares, véritables curiosités pathologiques et dont je ne dirai que quelques mots, on voit se développer dans la région ano-rectale des productions néoplasiques d'une importance beaucoup plus grande. Tels sont les condylomes et les végétations papillomalciises de la région anale; tels sont les polypes durectum, tel est surtout le cancer dont l'étude nous arrêtera plus spécialement.

Sans parler des cas de Barker et de Dauzel, partout reproduits et dans lesquels il s'agissait de kystes dermoïdes, on a vu, fort rarement d'ailleurs, des lipomes, plus particuliers aux enfants. Mollière en cite trois observations. Ils peuvent se pédiculiser et prendre un aspect de polype (Castelain, Avezou). Mais, le plus souvent , il s'agit plutôt de lipomes de la région ano-coccygienne qui en réalité ne prennent pas naissance dans la tunique intestinale même. Il en est de même pour les fibromes. Tillaux en a enlevé un qui s'implantait sur la face antérieure du coccyx.

Dolbeau a vu un enchondrome. Westermark(') a tout récemment observé un myorne. Senn et Berg avaient déjà publié des observations analogues. Le fongus

(l) Westermark, Cenlralblalt f. GynecoL, 1890, t. XX, p. 1-9.

TUMEURS DIVERSES

sr,7

bénin résulte du développement des bourgeons charnus véritables qui, chez les enfants recouvrent parfois de leurs granulations le prolapsus de la muqueuse. Barker et Marsh ont publié des cas d'angiome. Le sarcome est moins rare. Maïer, Curling, Virchow, Meunier et Nepveuet tout récemment Ducastel (') en ont rencontré. Grenet (4) en a rassemblé dans sa t hèse les principales observalions. On observerait assez souvent, d'après Mollière, îles sarcomes myéioïdes, qui peuvent devenir énormes. On a également vu le sarcome métallique (Virchow, Curling, Cross) et Wagstaffe a signalé un cas de sarcome ossifiant.

Ces diverses tumeurs, qui peuvent être diffuses ou localisées, présentent l'évolution habituelle des sarcomes, c'est-à-dire qu'elles se comportent comme de véritables tumeurs malignes.

Ces affections exceptionnelles ne sont guère exactement précisées qu'après leur ablation. Elles n'ont aucune histoire clinique et ne présentent, en réalité, d'autre intérêt que celui qui s'attache à leur rareté.

Les condylomes s'observent assez fréquemment au niveau des plis radiés de l'anus. Ce sont de petites tumeurs arrondies, souvent un peu allongées, qui sont constituées par une hypertrophie du derme. On les rencontre surtout chez la femme dont la région anale, par sa proximité du vagin, est soumise à une foule de causes d'irritation chronique. C'est sous cette influence et nullement à la suite de la syphilis, ainsi qu'on l'a cru pendant longtemps, qu'on voit se développer les condylomes. Ils apparaissent sous la forme d'une petite saillie au niveau d'un des plis radiés, puis ils augmentent peu à peu de volume et constituent enfin de petites tumeurs oblongues, à surface parfois lisse, ou au contraire légèrement rugueuse, d'une consistance ferme, et tout à fait indolentes tant qu'une cause d'irritation quelconque n'aura pas déterminé à leur niveau une excoriation ou même des ulcérations plus ou moins rebelles.

Ces condylomes peuvent subir une régression progressive et même disparaître complètement. Mais le plus souvent ils restent stationnaires et persistent indéfiniment.

Leur gravité est nulle. Mais de multiples raisons les rendent gênants. Aussi, est-il souvent nécessaire de les faire disparaître. Le meilleur, pour ne pas dire le seul moyen d'y parvenir, est l'excision qui se fait avec une simplicité extrême à l'aide de ciseaux courbes. La guérison est rapide et définitive, car ils n'ont aucune tendance à la récidive.

Les végétations anales sont de véritables papillomes. C'est en effet au-dessus des papilles du derme ou de la muqueuse, démesurément hypertrophiées, qu'on les voit se développer. Le derme sous-jacent prend une légère part à l'hypertrophie des papilles qui le surmontent, et- s'épaissit quelque peu en présentant souvent une légère induration.

Comme pour les condylomes, leur développement doit être attribué à l'irritation constante de la région sur laquelle elles apparaissent. C'est dire qu'elles n'ont aucun caractère de spécificité vénérienne. Mais les liquides vaginaux purulents et gonorrhéiques ont certainement, par leur contact irritant el prolongé, une grande influence sur leur apparition. Aussi sont-elles infiniment plus fréquentes chez la femme. La grossesse y prédispose d'une façon singu-

(') Ducastel, Ann. de dermat. et de sypliil., Paris. 1895, l. VII, p. 117. {-) Grenet, De la sarcomalosc rectale. Thèse do Paris, 1897.

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lière. Il n'est pas très rare de voir des femmes qui, au cours de la période gravidique, présentent des végétations rebelles à tout traitement, récidivant après chaque ablation, et reparaissant au cours d'une nouvelle grossesse pour se flétrir et disparaître spontanément après l'accouchement.

Dans certains cas, d'ailleurs assez rares, les végétations papillaires peuvent prendre naissance sur la muqueuse rectale elle-même, mais ce sont là des phénomènes qui rentrent dans le cadre de la redite proliférante (voir p. 729), plutôt (pie des papillomes proprement dits, et, dans l'immense majorité des cas, les végétations se développent sur le pourtour de l'orifice anal.

Leur forme est des plus variées. Bourgeonnantes, exubérantes, parfois aplaties par la pression des fesses, elles prennent les formes bien connues de crêtes de coq, de choux-fleurs, etc., noms sous lesquels on les désigne quelquefois.

Elles sont discrètes ou confluentes, assez souvent symétriques, nées au contact d'une végétation semblable de la berge fessière opposée, ce qui peut faire penser à une origine microbienne, encore problématique, mais qui sera peut-être démontrée un jour comme a été démontrée l'origine microbienne des verrues ordinaires.

Leur volume est des plus variables. Parfois presque microscopiques, en général grosses comme un grain de chènevis ou un petit pois, elles peuvent atteindre des dimensions vraiment colossales et former une masse confluente, irrégulière, exubérante, grosse comme une noix ou même une mandarine. Quand elles atteignent ces proportions, les végétations sont rugueuses, ravinées, coupées de fissures et hérissées de papilles et de mamelons qui défient toute description. Ces amas volumineux peuvent, en général, se dissocier et se diviser en plusieurs amas secondaires, qui forment autant de centres de prolifération papillaire et qui, tous ou presque tous, comme toutes les végétations de même nature, présentent une tendance à la pédieulisation.

Elles sont roses, souvent rouges, sèches et souvent presque flétries quand elles sont isolées, humides, suintantes et irritées, lorsqu'elles sont volumineuses et accolées les unes aux autres.

Elles peuvent, par pression réciproque, non seulement se déformer et s'aplatir, mais s'ulcérer, donner lieu à des hémorragies et à un suintement purulent des plus pénibles. Parfois même elles présentent des phénomènes de gangrène partielle et peuvent tomber en sphacèle.

Ces lésions ne vont pas sans des inconvénients de toute sorte, sur lesquels il n'est pas besoin d'insister; démangeaisons, irritation, intertrigo, écoulements purulents et fétides, douleurs, gêne dans la marche, la station assise, la défécation, etc. Aussi, bien que l'affection soit bénigne, est-il absolument nécessaire de la faire disparaître, car, en dehors des végétations de la grossesse qui tombent et se flétrissent au moment de l'accouchement, elles persistent indéfiniment et ont même une tendance désespérante à se reproduire et à repulluler après extirpation.

Le seul traitement qui leur convient, c'est la destruction. La ligature avec un fil qui les étreint au niveau de leur pédicule, la dessiccation, au moyen de poudres astringentes, sont de beaucoup inférieures aux moyens plus rapides. Ceuxci sont au nombre de deux : la cautérisation &ï\ 'excision. La cautérisation rapide par les acides, et, en particulier, le nitrate acide de mercure ou l'acide chromique, a été longtemps en honneur. Sans doute elle peut rendre de grands services si les végétations sont très petites ou les malades par trop craintifs. Mais, en vérité,

TUMEURS DIVERSES

la cautérisation rapide par le Paquelin esl si commode que je ne comprends guère qu'on lui préfère les acides, d'autant plus que l'emploi de la cocaïne permet de supprimer la douleur. Si les végétations sont trop volumineuses, et d'ailleurs par ce fait môme à peu prés inattaquables par les caustiques, on fera bien d'endormir le malade. Mais le procédé le meilleur me parait être V excision, surtout lorsque les masses sont exubérantes. Le bistouri ou les ciseaux permettent en effet d'enlever facilement, en même temps que les végétations, la muqueuse qui les porte, les nourrit, el au besoin les reproduit. L'extirpation est. beaucoup plus complète, beaucoup plus sûre, et, si l'instrument tranchant a dénudé une trop large surface de la muqueuse anale, il est bien simple de I oblitérer par quelques points de suture qui hâteront la guérison.

Polypes du rectum. — Nous étudierons sons ce titre des tumeurs <pii. bien «pu- pouvant être très différentes les unes des autres par leur constitution anatomique, ont une histoire clinique si parfaitement semblable qu'il est impossible de les séparer. Ce sont des tumeurs à allure bénigne, développées aux dépens de la paroi rectale sur laquelle elles s'iniplantenl par un pédicule plus ou moins long.

Les notions que nous possédons sur leur nature sont un peu vagues. Ces tumeurs sont en effet assez, rares, et les examens hislologiques auxquels elles ont donné lieu sont plus rares encore. Ce qui esl certain, c'est que leur constitution esl variable. Mais les classifications qu'en donnent la plupart des auteurs reposent constamment sur leui plus que sur leur constitution véritable.

C'est ainsi qu'on distingue en général deux variétés de polypes : les polypes mous ou muqieeux, qui seraient plus fréquents chez les enfants, et les polypes fibreux, qui, au contraire, se rencontreraient surtout chez l'adulte.

Les polypes muqueux, encore appelés polypes vasculaires par Smith, atlrnoïdes par Gross, folliculaires par Allingham, ne sont sans doute autre chose, d'après les idées de Nélaton, confirmées par Robin, Broca, Verneuil, Cornil, que de véritables adénomes, c'est-à-dire «les tumeurs épithéliales ayant conservé le type glandulaire régulier. Les glandes qui constituent la tumeur ont, il esl vrai, pris un développement excessif. Elles sont deux ou trois l'ois plus grandes qu'à l'état normal cl présentent des culs-de-sac secondaires. Le centre de la tumeur esl en général très vasculaire. Quant à l'épithélium qui la recouvre, malgré l'opinion d'Àllingham qui le donne comme pavimenteux, il est, étant donnée la muqueuse de la région, très certainement cylindrique, conformément aux descriptions de Giraldès, de Leberl cl de Gross.

Il est certain qu'un grand nombre de polypes sont, histologiquement, de

Fie. \y>. — Polype muqueux. Via. 183. — Polype papiilaire. • aspect et leurs caractères macroscopiques, bien

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véritables papillomes. Gosselin, sous le nom de polype granuleux, a décrit une tumeur papillaire, et les tumeurs villeuses (villous tumors des Anglais) ne sont peut-être pas autre chose. Elles naissent dans le corps papillaire de la muqueuse. Leur partie centrale, constituée par un tissu fibreux très vasculaire, est recouverte d'un épithélium cylindrique. Les prolongements et les villosités qu'elles présentent, très nombreux et parfois très fins, ressemblent beaucoup aux prolongements que l'on rencontre sur certaines tumeurs de la vessie. Aussi faut-il peut-être les considérer, non pas comme de simples papillomes, mais comme de véritables épilhéliomàs cylindriques.

Tous ces polypes se développent aux dépens de la muqueuse et des divers é éments qui la constituent. Il n'en est pas de même pour les polypes fibreux, qui naissent dans l'épaisseur de la

Fig. 184. — Coupe d'un polype papillaire. Fie. 183. -- Polype rectal, grosseur naturelle. (S. l'ozzi.)

résistant, lardacé, et présente beaucoup d'analogie avec celui des polypes fibreux de l'utérus. Malassez a d'ailleurs rencontré dans l'un d'eux des fibres musculaires lisses, ce qui indique avec évidence qu'il avait pris naissance dans la couche musculeuse de l'intestin. Ces polypes pourraient donc, dans certains cas, être considérés comme de véritables fibro-my ornes. Dans quelques cas, d'ailleurs fort rares, ils peuvent subir une véritable dégénérescence kystique.

Étiologie et pathogénie. — Les conditions du développement des polypes du rectum sont des plus obscures. On sait seulement que ce sont des tumeurs assez rares. Leur plus grande fréquence chez l'enfant, admise par Stolz, Giraldès, Chassaignac, n'est peut-être due qu'au hasard des séries, et Allingham, sur les 40 cas qu'il a observés, en a trouvé 17 au-dessus de quatorze ans. Quant au sexe, il est sans influence appréciable.

Les causes premières qui président à l'évolution des polypes sont inconnues et je me garderai de rechercher s'il est vrai que l'existence d'un prolapsus anal constitue une prédisposition bien sérieuse, ainsi que le veut Stolz, ou que la dysenterie chronique puisse être incriminée.

TUMEURS DIVERSES

Anatomie pathologique. — Nous avons déjà vu à quelles espèces histologiques appartenaient les polypes rectaux. Nous n'y reviendrons pas. Leur description anatomique est plus intéressante. Ce sont des tuméurs pédiculées et c'est précisément l'existence de ce pédicule qui leur donne une physionomie toute spéciale. Il est souvent long et grêle. Quelquefois, surtout dans les polypes fibreux, il est gros et court. Mais sa ténuité et sa fragilité sont parfois assez considérables pour qu'une simple défécation puisse provoquer sa rupture. Très rarement on observe un pédicule double, comme dans un cas de Smith.

En général, on n'en rencontre qu'un seul, mais, surtout chez les enfants, on en peut voir plusieurs. Bryant en a rencontré trois.

Leur point d'implantation est peu élevé. Il siège, en général, sur la partie postérieure de la muqueuse rectale, à 2 ou "> centimètres seulement au-dessus de l'anus. Le cas de Desault, qui en rencontra un à 16 centimètres, est tout à fait exceptionnel.

Leur volume est peu considérable. Le plus grand nombre ne dépassent guère la grosseur d'une cerise, mais on en peut voir d'assez volumineux. Gross en a enlevé un gros comme un œuf de poule, Gosselin connue une petite pomme et Boyer comme les deux poings.

Leur forme est, en général, assez régulière : ils sont arrondis ou un peu allongés, parfois lisses, parfois lobules, mamelonnés, rugueux, d'aspect framboise ou même hérissés de villosilés.

Ils sont d'une couleur vive, rouge comme la muqueuse anale, parfois même d'un rouge plus foncé, surtout lorsqu'ils sont de consistance molle.

Symptômes et diagnostic. — Les phénomènes fonctionnels qui accompagnent les polypes du rectum n'ont rien qui leur soit particulier. Je n'insisterai donc pas sur les troubles variés qui peinent s'observer chez les malades qui en sont porteurs : phénomènes d'entérite, émission de matières glaireuses, hémorragies légères, besoins fréquents, etc. Ce sont là des signes que l'on retrouve dans toutes les affections rectales. Il est bien évident que seule la constatation du polype par la vue ou par le loucher constituera un signe de certitude. Cependant chez les enfants, qui sont très rarement atteints d'hémorroïdes, l'apparition d'hémorragies devra Ion jours faire penser à un polype. Chez l'adulte, au contraire, l'hémorragie es! un phénomène d'une banalité trop grande pour qu'il puisse mettre sur la voie d'un diagnostic exact.

Mais il est possible qu'au cours de la défécation ou même pendant la marche le polype vienne faire issue à l'extérieur. II est de toute évidence que sa constatation suffira. II en est île même de la découverte qu'on en peut faire et même qu'on en doit l'aire par le loucher rectal. La vue et le loucher sont, en effet, les deux seules façons de le reconnaître cl île l'affirmer, et il sera bien facile de ne pas le confondre avec un prolapsus rectal ou des hémorroïdes. Sa forme, sa consistance, son point d'implantation, sa pédiculisation suffiront à éviter cette erreur qui ne doit, pas être commise.

Les polypes peuvent persister indéfiniment. Leur accroissement est fort lent; ils ne régressent pas, mais la guérison spontanée peu! survenir par rupture de leur pédicule. Les cas sont assez nombreux dans lesquels on a observé cette heureuse terminaison .

L'ulcération et l'hémorragie, d'ailleurs facile à maîtriser, sont les principales complications qui puissent survenir: on a cependant observé le sphacèle de la

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NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

tumeur, la fissure anale et aussi un léger degré d'invagination du rectum entraîné peu à peu à la suite de la tumeur.

Le traitement est des plus simples. Tout polype reconnu doit être enlevé. Et les moyens ne manquent pas.

L'arrachement simple suffit très souvent, surtout chez les enfants, alors que le pédicule extrêmement fragile ne demande qu'à se rompre.

La torsion permet d'arriver au môme résultat en évitant plus sûrement l'hémorragie.

L'écrasement linéaire n'a plus sa raison d'être.

La ligature est lente à agir et difficile à placer.

La cautérisation est un bon moyen, mais, si le polype est un peu haut placé, on risque, même avec le galvano-cautère, de brûler quelque peu la paroi rectale.

Reste Y excision aux ciseaux. C'est certainement le moyen le plus sûr et le plus commode, surtout si, pour le pratiquer, on s'aide d'un spéculum ani. Elle permet de sectionner le pédicule au niveau de son point d'implantation, sans risquer de déchirer ou de brûler la paroi rectale. Elle agit vite, bien et sûrement. Elle n'a qu'un inconvénient, surtout chez les enfants, l'hémorragie. Mais on en sera toujours maître soit par le thermo-cautère, soit par les injections d'eau froide ou d'eau brûlante, soit enfin par la suture, le pincement, la compression directe ou même le tamponnement du rectum.

Malgré cet inconvénient, parmi tous ces procédés dont plusieurs sont bons et qui, d'ailleurs, exposent eux aussi plus ou moins à l'hémorragie, c'est à Y excision simple et rapide, avec des ciseaux mousses et courbes, que je donne la préférence.

CANCER ANO-RECTAL

Dans ce chapitre nous étudierons en même temps le cancer de l'anus et celui du rectum. Ils sont, en effet, inséparables. Leur nature histologique, leurs symptômes, leur commune gravité, leur évolution clinique, le traitement qu'il faut leur opposer, tout contribue à les rapprocher et à les confondre.

On pourrait croire a priori que le cancer de l'anus, se développant sur la peau ou sur une muqueuse dermo-papillaire, doit toujours appartenir à la variété pavimenteuse, tandis que le cancer rectal serait toujours un épithélioma cylindrique. Cela est vrai en général, mais à cause, d'une part, de l'épithélium à type intestinal qui peut se rencontrer dans l'intérieur du canal anal et, d'autre part, de l'épithélium à type cutané qui recouvre la muqueuse rectale dans certains cas d'inflammation chronique, on peut voir des cancers bas placés à type intestinal ou cylindrique et des cancers haut situés à type cutané ou pavimenteux (Ouénu). La distinction n'est donc pas absolue et comme l'évolution clinique est la même, nous ne ferons aucune distinction entre le cancer de l'anus et celui de l'extrémité inférieure du rectum.

C'est Y épithélioma et lepithélioma seul qu'il faut décrire ici. Lui seul, en effet, constitue le cancer véritable, et nous laisserons de côté les autres tumeurs malignes, sarcomes, lymphadénomes, etc., extrêmement rares, et qui d'ailleurs,

CANCER ANO-RECTAL. 843

présentant un tableau clinique à peu près semblable, ne son) généralement reconnues que sons le champ du microscope.

L'histoire du cancer du rectum es1 celle de Ions les cancers. Jusqu'au jour où on a commencé à avoir des notions précises sur l'anatomie pathologique des néoplasmes, c'est la confusion cl c'esl le chaos. Les travaux auxquels il adonné lieu et les llièses qu'il a inspirées sont innombrables. Je n'entreprendrai pas de les énumérer. Mais il faut retenir le nom de Lislranc, qui a fait plus que tout autre pour éclaircir celle question alors si mal connue. Aujourd'hui, l'anatomie pathologique ne laisse rien à désirer, mais les travaux que le cancer du rectum provoque de toute part ne sont pas moins nombreux. Seulement le point de vue qui les inspire n'esl plus le même. C'est avant tout du traitement que Ton s'occupe et nous aurons, en le discutant, l'occasion de nous en convaincre.

Sur les causes du cancer du rectum nous ne savons rien. Peut-être les irritations chroniques, les hémorroïdes doivent-elles être incriminées. Ce qui esl certain, c'est que le cancer du rectum se développe sous la même influence que les autres cancers épithéliaux et que c'esl la seule découverte de l'origine microbienne, trophique ou dyscrasique de l'épithélioma qui donnera la clef de ses origines. Jusque-là tout ce que l'on pourra dire ne sera qu'hypothèse stérile et vaine discussion.

On esl un peu mieux fixé sur les conditions dans lesquelles il apparaît. Absolument exceptionnel chez les jeunes, bien qu'on l'ait vu, paraît-il, chez des enfants, chez lesquels il s'agissait peut-être de sarcomes, c'est une affection de la seconde moitié de la vie. Il serait beaucoup plus fréquent chez l'homme, et, si on le voit quelquefois aussi apparaître chez la femme à titre d'accident primitif, il est certain que la plupart des cancers qu'on observe chez elle ne sont que des cancers propagés, presque toujours d'origine génitale.

Bien qu'il ne soit pas rare de rencontrer le cancer du rectum, sa fréquence, relativement aux autres affections de la région, est cependant peu grande, puisque Allingham, sur iOOO malades, en a observé seulement 105, soit 2,6 pour 100. Mais, comme toujours, ces chiffres ne nous apprennent rien. Ce qu'il faut savoir, c'est que le cancer esl assez fréquent pour qu'il faille y penser toujours.

Anatomie pathologique. — Les observations abondent où les lésions du cancer du rectum sont étudiées avec soin. Mais nous ne saurions mieux faire que de nous guider pour leur description sur l'excellente ('Inde que Ouénu a tout récemment publiée(').

Le cancer siège plus ou moins haut dans le rectum dont il peut occuper n'importe quelle partie, depuis l'anus jusqu'à l'anse oméga. Mais il ne se lixe pas partout avec une égale fréquence et il est, à cet égard, parfaitement logique d'adopter, suivant la hauteur où il apparaît, un certain nombre de types qui peuvent, au point de vue clinique, se ressembler beaucoup, mais qui se séparent essentiellement les uns des autres parce qu'ils comportent des indications opératoires différentes.

Les quatre types adoptés par Ouénu et très légèrement modifiés dans un (') Quénu, Du carcinome rectal. Elude analomo pathologique. Revue de chir., 1897, p. 533.

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NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

travail ultérieur^1) paraissent répondre d'une façon complète et irréprochable aux divers cas qui peuvent se présenter. Nous distinguerons donc :

1° Un type bas placé (cancer anal, cancer sphinctérien (Finet)), qui peut être limité à l'anus ou s'étendre un peu plus haut en envahissant la moitié inférieure de l'ampoule (cancer ano-ampullaire). En tous cas, il s'arrête au niveau du cul-de-sac péritonéal qu'il ne dépasse pas.

2° Un type moyen ou cancer de l'ampoule qui laisse le sphincter intact, mais ne remonte guère à plus de 7 ou 8 centimètres de l'anus.

5° Un type élevé ou cancer sus-ampullaire, qui, lui, ne descend pas à moins de 7 ou 8 centimètres de l'anus, mais qui peut remonter jusqu'au point où commence le méso-rectum, c'est-à-dire où le rectum devient presque complètement intra-péritonéal. Ce point correspond au niveau de la troisième vertèbre sacrée, à 5 ou 6 centimètres environ de l'angle sacro-vertébral.

•4° Un type recto-sigmoïde, situé au-dessus de la limite inférieure du mésorectum. C'est presque un cancer de l'anse oméga, presque un cancer de l'S iliaque, qui n'est abordable

V'«ft^3*^-ar«^V£ ï !':>*0M que par le ventre et de-

mande un traitement particulier.

5° Il existe enfin des formes intermédiaires et surlout une forme qui réunit toutes les variétés précédentes, le cancer total, dans lequel le néoplasme est généralisé à tout le rectum, depuis l'anus jusqu'à 15 centimètres au-dessus et même davantage.

Le type moyen, le cancer de l'ampoule, serait de beaucoup le plus fréquent, si l'on en croit les statistiques de Quénu, qui semblent d'ailleurs concorder avec la réalité des faits.

Dans les 21 cas que Ouénu a observés et particulièrement étudiés, le cancer de l'ampoule s'est présenté n'a rencontré, au contraire,

Mi

Fie. ISii. — Epithélioma de forme plate, occupant la face postérieure du rectum. (D'après Quénu.)

9 fois, soit dans 43 pour 100 des cas. Cet auteur que 5 fois le cancer anal et 2 fois le cancer haut situé, soit dans 24 et 10 pour 100 des cas. Enfin, le cancer généralisé existait 5 fois, soit 24 pour 100. Encore ce dernier chiffre dépend-il du moment où les malades ont été observés. Examinés plus tôt, il est évident que leur cas fût rentré dans un des trois premiers types. La statistique de Quénu, fait à noter, s'accorde bien avec un relevé qu'il a

(') Quénu et Hartmann, Traitement du cancer du rectum. Congrès de chirurgie. 1897, p. \T1

CANCER ANO-RECTAL.

parmi les observations de divers chirurgiens allemands, Bardenheuer, Hochenegg, Rehn, Stierlin, etc. Sur i5 observations ainsi réunies, Quénu a trouvé 13 fois le cancer du quatrième type, 22 l'ois celui du second cl lu fois celui du troisième, soit 28, -49 et 22 pour 1HH. Le cancer ampullaire, du deuxième type, serait donc à peu près aussi fréquent à lui seul que tous les autres réunis.

h'étendue du néoplasme est des plus variables et dépend évidemmenl de l'époque à laquelle on l'observe.

Il esl rare d'en observer qui aient moins de 2 à T> centimètres de hauteur. Mais toutes les dimensions peuvent se voir et, quand le rectum est envahi en totalité, la hauteur du cancer atteint facilement 12, 15 centimètres et davantage.

Quanl à sa largeur, clic varie également avec l'ancienneté du mal. Le cancer a une tendance presque constante à envahir circulairemenl le rectum. Aussi, comme les malades sonl très souvent observés un peu tard, il est commun de rencontrer un cancer annulaire; mais au début il n'en esl pas ainsi, et le mal est localisé. Il siège alors presque toujours soit en avant, soit en arrière, rarement sur la paroi latérale du rectum.

Tous les cancers du rectum ne se ressemblent pas.

Parfois le néoplasme constitue une véritable tumeur; il est saillant cl dur, in-os

Cancer du rectum ulcère. (D'après Quénu.)

comme une noix, comme une demi-mandarine, il l'ait sur la muqueuse saine un relief accusé facile à sentir, souvent mamelonné et végétant; parfois il est beaucoup plus plat, il forme une plaque indurée, de dimensions variables, dont le relief est peu accentué, parfois enfin il creuse en profondeur et ne présente qu'une ulcération plus ou moins étendue, plus ou moins rugueuse, qui offre à peu près l'aspect qu'on a coutume d'observer dans tous les épilhéliomas. Le cancer annulaire, très fréquent comme nous l'avons vu, entoure l'intestin

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NEOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

comme une sorte de virole néoplasique et produit parfois en ce point une coarctation assez étroite pour entraîner des phénomènes d'obstruction. Cette disposition annulaire si fréquente tient sans doute à ce que la tumeur se déve-

épithéliale du rectum ; forme bourgeonnante. - Extension à l'i (D'après Quénu.)

loppe peu à peu en suivant les voies lymphatiques oui précisément décrivent autour de l'intestin un réseau circulaire (Quénu).

Quelquefois les noyaux ou les ulcérations sont multiples : on trouve des noyaux secondaires soit au-dessus, soit au-dessous de la tumeur primitive, soit

CANCER ANO-RECTAL. 847

même en face d'elle, sur la paroi opposée, comme si leur développement étail dû à une greffe véritable.

Ces diverses formes, tubéreuse ou bourgeonnante, lamelleuse ou ulcéreuse, arrondie ou annulaire, suivanl les multiples aspects «pic revêt la maladie, ne constituent pas des différences cliniques suffisantes pour servir de base à une division pratique. La division dès longtemps proposée en forme circonscrite cl eu forme diffuse est infiniment préférable parce qu'elle correspond à des modalités cliniques bien tranchées.

Forme circonscrite. — Facile à voir après incision du rectum suivant son axe, l'épithélioma circonscril se présente sous les aspects les plus divers. Il en est en effet de l'épithélioma rectal comme de Ions les autres, tantôt bourgeonnants, végétants et hyperplasiques. tantôt nu contraire à tendance ulcéreuse, rétractile et al rophique.

Lorsqu'il n'y a pas d'ulcération, ce qui ne se voit guère que tout à fait au début du mal, le néoplasme apparaît sous la forme d'une lumeur plus ou moins volumineuse, dure, mamelonnée, rugueuse, soulevant la muqueuse qui est rouge, violacée, parfois marbrée de lâches de coloration diverse. Il n'est pas rare de trouver autour de la tumeur de petites dilatations hémorroïdaires qui l'accompagnent ou peut-être lui sont consécutives. Mais le plus souvent, alors que la périphérie de la lumeur forme un bourrelet muqueux plus ou moins irrégulièrement saillant, mais non encore ulcéré, le centre présente au contraire une perle de substance d'étendue et de profondeur variables, mais d'aspect mauvais, cratériforme, déchiqueté, avec des points de gangrène partielle cl des dépôts sanieux et pultacés. ("est l'aspect bien connu de Ions les cancers ulcérés. Souvent du fond de l'ulcération naissent des bourgeons cancéreux abondants, des masses végétantes, les unes rouges et saignantes, les autres grises, noirâtres, sphacélées, tombant en putrilage.

Parfois les lésions sont moins avancées et moins caractéristiques. On trouve seulement une plaque indurée très légèrement saillante, à peine exulcérée, couverte de rugosités, ou parfois de pelits bourgeons d'aspect papillaire.

Dans cette forme circonscrite, les parois rectales ne sont pas, au moins au début, envahies dans leur totalité cl la lumeur peut être mobile sur les parties voisines. Mais bientôt, si on laisse le mal poursuivre son évolution fatale, il n'en est plus ainsi cl le cancer finit peu à peu par gagner les l issus avoisinants.

Le néoplasme, fout en restant circonscrit, peut s'étendre à la circonférence entière de la muqueuse et devenir annulaire. Dans ces conditions, le calibre du rectum peut subir les variations les- plus grandes. 11 se rétrécit toujours au niveau du néoplasme, cl peu!, par contre, subir au-dessus de lui une dilatation passive. Déplus, ainsi que le l'ail liés bien remarquer Quénu, l'inégale rétraction et h- bourgeonnement irrégulier de la paroi rectale déterminent, au niveau de l'étranglement, la formation de sinuosités et île coudures qui affectent les dispositions les plus imprévues. Le rétrécissement qui résulte de ces diverses lésions peut aller jusqu'à la disparition presque complète de la lumière du rectum et celui-ci peut même ne plus admett re le passage d'une bougie urétrale de calibre moyen.

Forme di/fu*<>. — La forme diffuse, à laquelle convient aussi très bien le nom de forme infiltrée, n'est pas seulement consécutive à la diffusion d'un néoplasme circonscril. Elle est aussi assez souvent l'expression d'une forme spéciale de

[J L. F AUBE et H RIEFFEL ]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

l'épithéliomà rectal. Celui-ci montre d'emblée une tendance particulière à la diffusion. A peine né, au lieu de se développer en surface sur la muqueuse, il s'infiltre dans les parois de l'intestin qu'il envahit dans toute son épaisseur et ne tarde pas à dépasser. C'est un cancer massif qui diffuse rapidement dans la totalité du rectum et le transforme parfois en une sorte de cylindre épais et rigide, à muqueuse ulcérée et suppurante, à lumière étroite, adhérent par sa périphérie à tous les tissus avoisinants et remontant plus ou moins haut.

Lorsque le cancer diffus n'est que l'aboutissant du cancer circonscrit, les lésions n'ont plus cet aspect un peu particulier, mais n'en sont pas moins graves. Le néoplasme peut en effet dépasser les limites du rectum et envahir les tissus et les organes voisins. Le tissu cellulo-graisseux péri-rectal, et en particulier celui des fosses ischio-recfales s'épaissit, perd sa souplesse, s'infiltre peu à peu. Cette infiltration est pour ainsi dire constante, même en dehors de toute extension néoplasique véritable. Mais il y a là des phénomènes d'inflammation chronique qui transforment peu à peu ce tissu cellulo-graisseux en tissu lardacé. Il va sans dire que des abcès d'origine septique peuvent également s'y développer. Mais en môme temps les fosses ischio-rectales peuvent être envahies par le tissu cancéreux, soit par l'intermédiaire des lymphatiques qui les traversent, soit directement, après ulcération et perforation des parois rectales et du releveur. La peau de l'anus et de la région immédiatement voisine peut également se laisser gagner par l'ulcération, et même s'infiltrer à distance de petites granulations épithéliales qui sont dues à l'envahissement du réseau lymphatique superficiel.

La vessie et la prostate chez l'homme, l'utérus et surtout le vagin chez la femme, peuvent également être pris. Il en est de même, mais plus rarement,

du sacrum. L'envahissement et les compressions de l'uretère, bien que rares, se rencontrent quelquefois et Quénu en cite des observations dues à Schœning, Leube, Fayard, etc. Le péritoine enfin peut être, lui aussi, envahi secondairement.

Les ganglions sont très souvent dégénérés, ceux de l'aine, qui sont surtout fréquents clans l'épithéliomà pavimenteux de l'anus, ceux de la concavité sacrée, qui peuvent communiquer l'infection cancéreuse aux ganglions lombaires eux-mêmes, enfin les ganglions latéraux situés dans la région de Fig. 189. — Epithéiiome cylindrique du rectum. — Coupe l'artère iliaque interne et qui sont

transversale d'un tube glandulaire sain avoisinant la . . , i .■ 1 t

tumeur. (D'après Quénu et Landel.) 1 aboutissant des lymphatiques hé-

morroïdaux moyens.

Des observations nettes, dont une de Hartmann, montrent que les ganglions sus-claviculaires eux-mêmes ont pu être envahis. Mais il s'agit là, sans doute, d'une dégénérescence secondaire par généralisation et apparition d'un foyer néoplasique dans la zone d'apport de ces ganglions.

En effet la généralisation, bien qu'assez rare, peut se faire et a été constatée

CANCER ANO-RECTAL. 849 et en particulier dans le péritoine, le foie, les reins et

dans tous les organes, les poumons.

Je n'insisterai pas longuement sur l'anatomie pathologique microscopique du cancer du rectum. Aussi bien les discussions sur ce point sonl terminées. Il s'agit touj o u r s d ' ép it h éli o m as , et les anciennes divisions en squirrhe, encéphaloïdc , cancer colloïde, etc., n'ont plus de raison d'être. Elles ne font que traduire l'aspect de la tumeur et la proportion relative

entre l'abondance de ses éléments conjonctifs et

Fig,

190. — Épilhéliome cylindrique du rectum. — Aspect général des tubes pseudo-glandulaires. (D'après Quéau el Landel.)

de ses éléments épithéliaux.

Mais il est encore bien des points de délail qui donnent lieu à des recherches.

Dans un mémoire tout récent, Ouénu et Landel ('), étudient de très près l'histologie pathologique des cancers du rectum . Aux deux formes d'épithélioma pavimenteux et d' ' épithélioma cylindrique depuis longtemps connues et qui affectent ces types particuliers suivant qu'elles naissent du revêtement pavimenteux de l'anus ou de la couche cylindrique de l'intestin, ils ajoutent Yépithéliome à cellules muqueuses dont les éléments ont subi une sorte de dégénérescence colloïde. D'après leurs relevés, l'épithélioma cylindrique serait le plus fréquent (73,5 pour 100); viendrait ensuite l'épithélioma pavimenteux

(') Quénu et Landel, Histologie pathologique du cancer du rectum. Revue de chirurgie, 18U7,

Fig. 1

Épithéliome cylindrique du rectum. — Faible grossissement. — La coupe intéresse une portion de la muqueuse rectale. (D'après Ouénu et Landel.)

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2» édit. — VI.

[J. L FAURE et H RIEFFEL]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

le

(16,6 pour 100), et en dernier lieu l'épithéliome à cellules muqueuses (10

pour 100).

Il existe, en outre, des subdivisions. En effet l'épithéliome cylindrique peut être typique, à forme glandulaire, c'est-àdire « constitué par des tubes à lumière distincte , séparés par du tissu conjonctif et revêtus d'une ou plusieurs rangées de cellules cylindriques qui conservent d'ordinaire tous les caractères principaux de la cellule épithéliale du rectum. Il peut être atypique, constitué par des alvéoles séparées par du tissu conjonctif, mais complètement remplies celte fois par des cellules épilhéliales, cancéreuses, qui ne laissent aucune lumière au centre. Ces cellules ont perdu leurs ca ractères essentiels, mais conservent une remarquable tendance à se disposer concentriquement pour former, à l'intérieur des alvéoles, .des ébauches de tubes très grêles, à lumières très étroites ».

Fig. 192. — Épithéliomc cylindrique du rectum. —La membrane basale ds l'épithélium cancéreux te a disparu, el, les éléments ci de cet épithélium envahissent le tissu conjonctif. (D'après Quénu et Landel.),

Fig. 191.

Fig. 193. — Épithéliom-e cylindrique du rectum. — Groupe de cellules rappelant les globes épidermiques? (D'après Quénu et Landel.)

Fig. 194. — Epitbéliome cylindrique du rectum. — Coupe montrant le point où l'épithélium normal se transforme en épithélium néoplasique. (D'après Quénu et Landel.)

UépitJtélioma pavimenteux peut revêtir la forme tubulée ou lobiclée.

CANCER ANO-RECTAL.

Quant à Vépithéliome à cellules muqueuses, « il semble, presque Ion jours provenir de l'épithélium cylindrique, mais il pourrait aussi tirer son origine de l'épithélium pavimenleux. D'ailleurs les cellules qui le composent ne présentent plus aucune tendance à revêtir la forme cylindrique, ni à édifier des tubes pseudo -glandulaires, et donnent à la tumeur un aspect absolument spécial ». (Quénu et Landel) (')■

Renvoyant au mémoire de Quénu et Landel, je n'en dirai pas davantage, car l'évolution histologique du cancer du rectum rentre dans la régie commune el obéit, ici comme ailleurs, aux lois inconnues, mais immuables de la pathologie générale.

Symptômes et diagnostic. — ■ A son début, le cancer du rectum ne se manifeste par aucun phénomène particulier el les quelques troubles que peut ressentir le malade, quand il en ressent, ne diffèrent en rien de ceux qui accompagnent la plupart des maladies de celte partie de l'intestin. Une sensation de pesanteur vague, «les douleurs fugitives, quelques épreintes, une difficulté sérieuse dans la circulation des matières, régulièrement prise, d'ailleurs, pour une constipation banale, assez souvent de légères hémorragies, quelquefois même, en l'absence de signes locaux, une modification de l'état général (2), un inexplicable dépérissement, tels sont les symptômes qui, les premiers, font leur apparition.

Parmi ces phénomènes divers, pour la plupart vagues et incertains et qui n'ont, pour le diagnostic, d'autre utilité que d'attirer l'attention du chirurgien du côté du rectum, el de le contraindre à l'examiner, il en est cependant deux qui peuvent dans certains cas, surtout lorsque l'étal du malade semble péricliter, permettre, avant tout examen, de soupçonner un néoplasme. Ces deux phénomènes sont V hémorragie el l'obstruction intestinale.

D'abord l'hémorragie est rarement abondante comme dans les hémorroïdes, bien qu'on puisse observer, au début de certains cancers, de copieuses perles sanguines, d'ailleurs souvent imputables à des eclasies veineuses concomitantes. Mais les cas d'hémorroïdes qui ne donnent lieu qu'à l'issue de quelques filets de sang sont trop fréquents pour qu'on puisse attribuer une importance quelconque à la quantité de sang évacuée. C'est plutôt la qualité de ce sang qui peut donner l'éveil. Il est parfois noir, mélangé de matières glaireuses, qu'il roussit à peine, d'aspect sale et désagréable. Le plus souvent cependant, il est rouge, peu abondant, accompagne les garde-robes en striant de filets vermeils les matières émises. Il ne diffère guère par conséquent du sang qui s'écoule au cours des petites hémorragies hémorroïdaires el ne présente rien de pathognomonique.

11 en est de même de l'obstruction intestinale. Elle peut survenir dans mille circonstances diverses. Cependant lorsqu'elle survient, soit brusquement, soit surtout d'une façon périodique après des crises île constipation rebelle, chez un malade qui a présenté du côté du rectum des troubles vagues, el surtout quelques-unes de ces hémorragies dont je viens de parler, il est permis de penser (pie celte obstruction a une origine rectale, el de soupçonner la présence d'un

(') Voy. également : Quénu cl Landel, Élude d'un cancer du rectum à cellules muqueuses. Annales de microg., 1897, p. 145.

(â) Que.nu, Étude clinique sur le cancer du rectum. Revue de chir., 1K97, p. 1.

[J.-L FAURE et H. RIEFFEL ]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

cancer déjà avancé. Mais il n'est pas permis de l'affirmer, car l'exploration seule pourra lever les derniers doutes.

Quelquefois, toujours clans la période de début, les phénomènes sont un peu plus nets. Les malades ressentent une douleur assez vive, et présentent en même temps des accidents divers qui suggèrent l'idée d'une affection rectale sérieuse : émissions de matières glaireuses, constipation rebelle coupée de débâcles, ballonnement du ventre, douleurs dans les cuisses, la vessie, le périnée, rétention passagère d'urine, enfin modification de l'état général, amaigrissement, pâleur, affaiblissement que rien n'explique et qui doit faire penser à l'existence de quelque grave affection organique.

Lorsque le cancer du rectum est en pleine période d'évolution, ces signes fonctionnels s'accentuent, et diverses complications apparaissent. Les douleurs, les hémorragies, les pertes glaireuses, sanieuses et purulentes, les phénomènes d'obstruction, ou quelquefois d'incontinence des matières, les diarrhées, se succèdent irrégulièrement et la situation du malade devient des plus douloureuses. Bientôt l'état général s'aggrave, le malade s'affaiblit. Les pertes de sang, l'alimentation insuffisante, la diarrhée, l'obstruction chronique et la stercorémie, la douleur, l'insomnie, l'inquiétude, délabrent sa santé ; l'envahissement de quelque organe voisin, vessie, uretère ou prostate, utérus ou vagin, péritoine, rend la situation plus misérable encore, les ganglions se prennent, des suppurations provoquées par des infections secondaires font leur apparition, une phlegmatia se déclare et le malade finit par mourir lentement et misérablement, lorsqu'il n'est pas emporté plus brusquement par quelque complication péritonéale, urémique ou pulmonaire.

Mais tous ces troubles fonctionnels, quelque importants qu'ils soient, seraient des signes bien vagues et bien insuffisants si l'examen direct n'en fournissait de plus péremptoires. L'importance du toucher rectal est ici capitale, et dans toute affection du rectum la nécessité de ce mode d'exploration devrait être considérée comme une loi que l'on ne doit jamais enfreindre.

C'est qu'en effet l'importance de tous les signes que je viens d'énumérer tombe devant la constatation du néoplasme. Dès que celui-ci est reconnu, l'étude des troubles qu'il provoque et qui sont essentiellement variables suivant les malades passe au deuxième plan. Ce qu'il importe de bien examiner et de bien connaître, c'est sa situation exacte, son étendue, ses rapports, sa localisation aux parois rectales ou, au contraire, son extension aux parties voisines et aux ganglions lymphatiques.

Tous ces détails, le loucher rectal permet de les reconnaître et de les apprécier, à moins que le néoplasme, trop élevé, ne soit inaccessible au doigt. Mais, dans les cas ordinaires, celui-ci reconnaîtra facilement la tumeur dure et ulcérée ou molle et bourgeonnante, inégale et rugueuse, qui constitue le cancer et. sur laquelle il n'est point possible de se méprendre. Il reconnaîtra la situation exacte du néoplasme, et verra, ce qui peut d'ailleurs se faire souvent à la simple inspection, si l'anus participe à la maladie. Il explorera l'ampoule rectale dans laquelle, nous l'avons vu, siègent la moitié des cancers, il se rendra compte de la tumeur ou de l'ulcération, il recherchera s'il peut facilement l'explorer et la dépasser, ou si, au contraire, le mal est assez haut situé pour qu'il ne puisse y parvenir. A cet égard, on pourra constater les différences les plus grandes, et il n'y a aucun parallèle à établir entre la petite ulcération dure et ligneuse qui représente un cancer au début et le cylindre ulcéré

CANCER ANO-RECTAL.

qui enserre le doigt de toutes paris sur une hauteur de 10 et 1"» centimètres.

Il est des cas où le cancer est trop élevé pour que le toucher puisse révéler sa présence. Si cependant les signes fonctionnels permettent de le soupçonner, on pourra quelquefois, en prolongeant son examen, arriver à le reconnaître. La pression sur la paroi abdominale, au-dessus du pubis, peut amener au contact du doigt intra-rectal une tumeur haut située qui fuyait devant lui. L'exploration avec le spéculum ani n'a pas grande utilité. Elle pourra cependant être indiquée dans certains cas d'un diagnostic difficile, lorsqu'on est, par exemple, en présence d'une ulcération rugueuse située à une petite distance de l'anus. Quant à l'exploration intra-rectale par l'introduction de la main tout entière, après anesthésie, ainsi que l'a proposé Simon de Heidelberg, je ne pense pas qu'elle ait conservé beaucoup de partisans.

Quand il est accessible, rien n'est plus simple (pie de reconnaître le cancer du rectum. Ses caractères anatomiques, sur lesquels j'ai insisté plus haut, sont suffisamment tranchés pour que, dans l'immense majorité des cas, le doute ne puisse subsister un instant. Ce qui est plus délicat et presque aussi important, puisque c'est de ces notions que découle la conduite du chirurgien, c'est la détermination de ses rapports, de ses limites, en un mot des conditions dans lesquelles il se trouve au point de vue opératoire.

Sous ce rapport, il est un symptôme qui prime tous les autres, c'est la mobilité. En règle générale, un cancer mobile est un cancer opérable et qui, parconséquent, doit être opéré. Or, lorsque le néoplasme n'a pas franchi la barrière que lui opposent les tuniques rectales, il est presque toujours mobile avec la paroi qui le supporte. En revanche, lorsqu'il est fixe et immobile, c'est l'indice presque certain que les traînées néoplasiques ont commencé à dépasser les tuniques rectales et à envahir les tissus ambiants.

La situation du néoplasme par rapport au sphincter doit être également reconnue, et le toucher y suffira. Mais d'autres moyens d'exploration seront parfois nécessaires pour se rendre compte des rapports du néoplasme avec, les organes voisins et de leur état d'intégrité ou d'envahissement. Chez la femme, le toucher vaginal devra toujours être pratiqué. 11 peut donner les renseignements les plus précieux. L'examen des urines permettra de contrôler l'état d'intégrité des reins, et l'inspection des régions ganglionnaires donnera des indications sur la participation des lymphatiques à l'infection néoplasique. D'ailleurs, il n'y a guère que les ganglions inguinaux qui puissent être examinés avec des chances d'obtenir des indications de quelque valeur, car les ganglions intrapelviens ou lombaires sont à peu près inaccessibles.

Aussi en est-on souvent réduit, dans les cas douteux et difficiles, si l'on veut avoir des indications un peu nettes, à employer le moyen préconisé par Quénu et qui consiste à introduire la main dans le ventre et à explorer le petit bassin en tous sens, aussi bien pour étudier les limites du néoplasme lui-même, que l'état des ganglions sacrés ou hypogaslriques qui lui correspondent. Celle exploralion ne peut et ne doit se faire qu'au moment de l'incision de la paroi pour, l'établissement d'un anus iliaque, soit quelques jours avant l'opération radicale si on juge celle-ci possible, soit au moment même de celte opération si on juge bon d'établir en même temps l'anus artificiel, soif enfin au moment d'une simple colotomie palliative.

11 est rare de méconnaître un cancer du rectum, à moins qu'il ne soit inacces-

[J L FAURE et H RIEFFEL ]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

sible au doigt, car si le doigt peut l'atteindre, le diagnostic est vraiment d'une grande simplicité, mais le toucher est indispensable et doit être fait, je le répète, d'une façon systématique.

Les affections intra-rectales, polypes, redites chroniques, ressemblent trop peu au cancer pour qu'on puisse commettre l'erreur de les confondre. Les hémorroïdes n'y ressemblent pas davantage. Cependant il est des cas où l'erreur pourrait être faite : ce sont ceux des malades qui ont, du fait de leurs hémorragies, perdu assez de sang pour que leur pâleur et leur faiblesse puissent faire craindre chez eux une affection plus grave. Le toucher rectal seul permettra de lever les doutes. Dans certains cas, d'ailleurs fort rares, une ulcération hémorroïdaire, sans tendance à la guérison, quelque peu indurée, peut être extrêmement difficile à reconnaître d'une plaque épithéliale au début. Le diagnostic est même parfois impossible. La guérison spontanée de l'ulcération hémorroïdaire suffit bien à la distinguer. Mais c'est là un phénomène qui exige une longue observation, et la temporisation est mauvaise en ces matières. Dans le doute, l'excision de l'ulcération et son examen histologique permettront d'éviter deux fautes : celle d'opérer trop largement s'il s'agit d'une ulcération hémorroïdaire et celle, beaucoup plus grave, de s'abstenir et de laisser le mal évoluer s'il s'agit d'une ulcération cancéreuse.

Dans quelques cas très rares, le chancre induré de l'anus pourrait être pris pour un cancer ou réciproquement, mais son évolution rapide, son aspect lisse, sa régularité et l'apparition des accidents consécutifs doivent rapidement faire revenir sur cette erreur.

Mais il est une affection avec laquelle il est possible de confondre le cancer du rectum, c'est le rétrécissement ; les signes fonctionnels sont à peu près les mêmes, et les lésions graves du rétrécissement peuvent parfaitement faire croire à des lésions néoplasiques. Mais le rétrécissement, aussi rare chez l'homme que le cancer y est fréquent, est plus régulier; il envahit en général le rectum sur une plus grande hauteur, son évolution est beaucoup plus lente. D'ailleurs, au besoin, l'examen histologique d'une parcelle excisée viendrait apporter son secours.

Enfin certaines lésions tuberculeuses de l'anus, du canal sphinctérien et même du rectum peuvent également donner lieu à des erreurs. Mais ici, il n'y a pas, en général, les masses exubérantes du cancer, l'ulcération est aplatie, peu bourgeonnante, plutôt excavée, ponctuée parfois de quelque tubercule. Elle est souvent multiple et susceptible de guérison spontanée ou à la suite de quelque traitement anodin. L'âge des malades, leur état général, pourront aussi être de quelque secours dans la détermination de ce diagnostic qui, en dernier ressort, pourra encore être tranché par l'examen histologique.

Je n'insisterai pas sur le pronostic qui est celui de tous les cancers. Le cancer du rectum se termine invariablement par la mort, et par une mort cruelle qui survient, après les accidents divers que je viens de signaler, dans un délai qui peut varier de six mois à quatre ans environ, et qui, en moyenne, peut être évalué à un an et demi ou deux ans.

Mais il semble que ce sombre pronostic doive être quelque peu atténué, car nous sommes loin d'être désarmés contre cette abominable affection. Si les opérations qu'on dirige contre le cancer du rectum sont souvent graves, les améliorations sont fréquentes, les guérisons même se rencontrent parfois, et

CANCER ANO-RECTAL.

c'est pour cela que nous étudierons avec quelques détails le traitement de cette affection contre laquelle il est permis de tout entreprendre et de tout oser.

Traitement. — Traitement médical. — Le traitement médical ne saurait prétendre qu'à apporter au malade quelque soulagement. Mais il est radicalement impuissant à modifier en quoi que ce soit révolution du néoplasme. Le régime alimentaire et les soins hygiéniques destinés à combattre la constipation, les lavements ou les suppositoires glycérines qui facilitent les garderobes, les irrigations chaudes qui nettoient le rectum et le débarrassent des matières putrides qu'il peut contenir, les bains de siège répétés, sont de bons moyens d'atténuer quelque peu les inconvénients de celte odieuse maladie. Les hémorragies seront combattues par les lavements froids ou très chauds, par les irrigations à l'eau de Pagliari ou au sulfate de fer. Les solutions au permanganate de potasse à 1 ou l2 pour 100 permettront de lutter contre les écoulements.

Ce sont là en somme de simples soins de propreté, et c'est surtout dans la lutte contre la douleur que l'on pourra attendre du traitement médical quelques salutaires effets. L'application de solutions ou de pommades à la cocaïne, les préparations opiacées et belladonées rendront d'incontestables services. Il faut cependant ne manier l'opium qu'avec circonspection, car il risque de constiper le malade et d'aggraver ainsi ses douleurs. Aussi est-il préférable, dans la plupari des cas. de le donner par voie hypodermique, et c'est encore ici, dans les cas graves, inopérables et désespérés, la souveraine et bienfaisante morphine qui sera la grande et suprême ressource.

Traitement chirurgical. — Indications opératoires. — Mais si l'emploi judicieux de « es moyens thérapeutiques peut amener quelque soulagement et procurer un calme trompeur, contre le cancer ils ne peuvent rien, et l'amélioration apparente qui les accompagne n'empêche pas l'évolution du mal, progressive et inexorable. C'est pourquoi, si l'on veuf obtenir des résultats moins décevants et courir même la chance d'une guérison radicale, qu'il est toujours permis d'espérer, parce que les exemples n'en sont pas très rares, il faut s'en prendre directement au mal et l'attaquer de front par les moyens sanglants.

Il est cependant des cas, et assez nombreux, dans lesquels il est impossible de tenter une extirpation totale du mal et oit il ne saurait être question, par conséquent, d'obtenir une guérison radicale. Mais la chirurgie, devant ces cas redoutables, est encore loin d'être désarmée, et nous possédons pour combattre les principaux accidents des néoplasmes inextirpables des opérations palliatives véritablement excellentes.

Il importe avant tout de bien établir la limite des cancers opérables et de déterminer quels sont ceux pour lesquels on ne peut tenter qu'une opération palliative (').

11 v a quelques années à peine tous les cancers haut situés étaient considérés comme inextirpables, et dès que le cul-de-sac péritonéal était atteint, et à plus forte raison dépassé, on se contentait de faire une opération palliative. Grâce aux procédés actuels, sur lesquels nous aurons à nous étendre plus loin et qui

(') Voy. pour cette description cl l'étude détaillée des principaux procédés opératoires, le rapport île Quénu et Hartmann sur le Traitement du cancer du rectum. Congrès de chirurgie,

[J L. FAURE et H. RIEFFEL ]

permettent d'enlever des néoplasmes siégeant sur toute la hauteur du rectum, nous ne sommes plus arrêtés aujourd'hui par la hauteur du néoplasme.

Il est de toute évidence que le moindre signe de généralisation, tumeur ou ganglions éloignés, noyaux hépatiques, est une contre-indication absolue à une opération radicale. L'état général du malade doit également entrer en ligne de compte. L'extirpation totale d'un cancer du rectum, surtout lorsqu'il est un peu élevé, est une opération très sérieuse et qu'un malade ne pourra supporter qu'autant que son état général sera encore satisfaisant. Les malades très affaiblis, cachectiques, les moribonds qui peuvent eux-mêmes, dans certains cas, bénéficier d'une opération palliative, seront donc considérés comme étant incapables de supporter une opération radicale, et, chez eux, il sera sage de s'abstenir.

Mais les indications opératoires ne sont pas toujours aussi faciles à poser que dans ces cas brutaux; et bien souvent, alors que l'état général du sujet est assez bon et qu'il n'existe aucun signe appréciable de généralisation, il peut être très délicat de décider si l'opération doit être palliative ou si l'on est autorisé à tenter une opération radicale. En règle générale, celle-ci pourra être essayée toutes les fois que le néoplasme n'aura pas dépassé les limites de Vintestin. Toute la question est là. Limité à l'intestin, un cancer peut être opéré; s'il en a dépassé les limites, l'opération, tout en étant fort grave, reste presque fatalement incomplète.

Malheureusement, l'appréciation des limites de la tumeur est des plus difficiles. Il n'y a guère qu'un seul signe dont on puisse tirer des renseignements ayant une véritable valeur, c'est la mobilité du néoplasme. Tout néoplasme mobile a des chances très sérieuses d'être limité à l'intestin, mobile avec lui, et par conséquent extirpable. Lors, au contraire, que le cancer est fixé dans sa position, il y a bien des chances pour qu'il se soit étendu à d'autres organes. Il y a souvent, il est vrai, autour des néoplasmes, des indurations subinflammatoires qui peuvent donner la sensation de tumeur et immobiliser le cancer, mais il serait téméraire d'y compter, et, en règle générale, on peut dire que tout cancer immobile, adhérent, est un cancer qui commence à s'étendre et à dépasser les limites de l'organe dans lequel il s'est développé. D'ailleurs certains phénomènes morbides, sur lesquels je ne puis revenir, permettent souvent de reconnaître que le néoplasme s'est étendu au vagin, à l'utérus, à la prostate, à la vessie, au sacrum lui-même.

Voilà la vraie contre-indication. Encore n'est-elle pas absolue, et Ouénu et Hartmann conseillent l'extirpation, même clans les cas où le cancer adhère à la partie postérieure de la prostate. Cette conduite a donné à l'un d'eux un beau succès. Ils auraient moins de tendance à opérer un néoplasme étendu à la cloison recto-vaginale. Les délabrements que nécessite une telle opération suffisent en effet à faire reculer devant elle.

L'envahissement ganglionnaire est évidemment une condition détestable et qui enlève bien des chances de réussite à une opération complète. Cependant Ouénu et Hartmann pensent que la présence de quelques ganglions inguinaux ne doit pas être une contre-indication absolue à l'opération. Quant aux ganglions sacrés, les méthodes d'extirpation large permettent de les enlever. Les ganglions latéraux sont, en revanche, beaucoup moins accessibles. Il n'en est pas moins vrai que. si, lorsque les ganglions sont pris, même en petit nombre, on peut considérer l'opération radicale comme possible, il est presque fatal de voir la récidive la suivre de bien près, car si l'on peut, par exemple, enlever des gan-

CANCER ANO-RECTAL.

glions inguinaux suspects, on ne saurait enlever le trajet lymphatique entier qui réunit les ganglions dégénérés au foyer malade, et, dans ce trajet, on est presque certain de laisser de la « graine de néoplasme ».

Celle question de l'envahissement ganglionnaire est très importante, car les ganglions peuvent être pris alors que la tumeur rectale est encore mobile et parfaitement opérable. Aussi faut-il rechercher avec le plus grand soin les adénopathies et est-on parfaitement autorisé à explorer le petit bassin en y introduisant la main après incision préalable de l'abdomen, au niveau de la fosse iliaque gauche. Comme nous le verrons plus loin, l'établissement d'un anus iliaque est une méthode excellente comme préparation à l'extirpation d'un cancer rectal. Il est donc tout naturel d'explorer le petit bassin par l'incision destinée à pratiquer cet anus iliaque, pour décider de l'intervention ultérieure et exécuter l'extirpation quelques jours plus lard si la main n'a trouvé aucun ganglion dans le petit bassin, ou au contraire, s'en tenir à l'anus iliaque, excellente opération palliative si l'exploration pelvienne a démontré la présence de ganglions qui rendent impossible l'exérèse totale.

Cancers inopérables. — Méthodes palliatives : Dilatation, curettage, rectotomie. Lorsqu'on aura renoncé à pratiquer une extirpation radicale, on peut, en revanche, choisir entre plusieurs méthodes palliatives. Mais en réalité le choix sera vite fait, el l'une d'entre elles, l'établissement d'un anus iliaque sur le côlon descendant, a, depuis la vigoureuse campagne de Verneuil et de Reclus, définitivement et universellement triomphé. Aussi serai-je très bref sur la description des autres méthodes qui ne comportent cpie des indications exceptionnelles.

La dilatation est un procédé sans valeur; elle peut rendre momentanément quelques services, mais ne saurait soulager le malade d'une façon sérieuse. Le néoplasme a vile fait de combler de nouveau le passage de la bougie.

Le raclage, le curettage des fongosités cancéreuses peut avoir des indications el donner de bons résultats. 11 met un terme à l'obstruction, arrête les hémorragies, atténue les écoulements putrides, et soulage les malades. Mais son effet est de courte durée. Les végétations néoplasiques se reproduisent vite, si bien qu'il faut, à l'exemple de Kùster, recommencer l'opération tous les deux ou trois mois. C'est donc une opération insuffisante, et comme elle peut, elle aussi, exposer à des accidents, hémorragie, perforation et cellulite, on doit la réserver aux cas exceptionnels où il faut arrêter des hémorragies trop répétées ou atténuer un écoulement putride excessif. Pour détruire les fongosités, la curette tranchante est un excellent instrument. Le thermocautère pourra aussi être employé.

La rectotomie linéaire, préconisée par Verneuil dès 1874, et qu'il a souvent pratiquée, a donné des résultats qui, à l'époque où l'on n'avait pas mieux, pouvaient être considérés comme satisfaisants. C'est l'incision du rétrécissement que Verneuil faisait jadis avec l'écraseur et que nous ferions aujourd'hui soit avec le thermocautère, soit avec le bistouri. Cette incision faite sur la ligne médiane, entre l'anus et le coccyx, intéresse tous les tissus, du rectum à la peau. Dans le but d'éviter une cicatrisation qui, malgré le néoplasme, se produisait souvent en provoquant la réapparition des accidents primitifs, Verneuil a conseillé et pratiqué l'excision d'une bandelette longitudinale de 2 à 5 centimètres de largeur.

[J. L FAUFtE et H RIEFFEL ]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

Cette opération, évidemment bénigne, avait le grand avantage de permettre le libre cours des matières et de supprimer ainsi les phénomènes d'obstruction causés par le cancer et les douleurs qui l'accompagnent. C'était beaucoup; mais l'obstruction, par suite de l'accroissement continu du néoplasme, peut se reproduire, et lorsqu'elle ne se reproduit pas, lorsque la rectotomie atteint son but, l'incontinence des matières qui en résulte constitue, avec un anus aussi difficile à nettoyer et à surveiller, une infirmité lamentable.

Anus iliaque. — La colotomie iliaque, Y établissement de Vanus de Littre, est au contraire l'opération palliative idéale. Elle supprime en effet tous les accidents qui résultent de l'obstruction intestinale et de l'irritation incessante produite par le passage des matières. La tumeur disparaît, les douleurs dues à l'obstacle qu'elle apportait à l'accomplissement normal des fonctions, douleurs qui sont souvent les seules dont le malade ait à souffrir, disparaissent également; les phénomènes de redite, la suppuration, souvent même les hémorragies, s'atténuent dans de grandes proportions, l'état général s'améliore et il n'est pas rare de voir les malades véritablement transformés.

Avec cela, la colotomie iliaque est une opération d'une simplicité très grande, d'une bénignité presque absolue. Elle a, en un mot, tous les avantages; et nous comprenons difficilement aujourd'hui qu'elle ait eu tant de mal à triompher des opérations rivales, et en particulier de la colotomie lombaire, dont personne ne veut plus, hormis dans des cas tout à fait exceptionnels, comme l'extension du cancer à l'S iliaque, et qui, au désavantage de constituer un anus incommode, joint celui d'être d'une exécution très difficile.

La colotomie iliaque n'a dû de trouver devant elle autant de résistance qu'à la nécessité dans laquelle elle met le chirurgien d'ouvrir le péritoine. A l'époque où Verneuil et Reclus l'ont si énergiquement défendue, il y a dix ans à peine, c'était encore un argument qui paraissait avoir quelque valeur. Aujourd'hui les temps sont changés, personne ne s'y arrête plus, et je ne pense pas que l'anus iliaque ait encore un seul adversaire.

Seule, la technique varie quelque peu, suivant les opérateurs. A mon avis, tous les procédés sont bons, pourvu qu'ils permettent la constitution d'un bon éperon qui oblige les matières arrivant par le bout supérieur à passer en totalité au dehors, sans entrer en aucune façon dans le bout inférieur où elles iraient perpétuer les inconvénients que l'anus a précisément pour but d'éviter. Or, divers procédés également bénins réalisent un bon éperon. Donc tous sont bons et le meilleur sera le plus simple.

Le procédé de Madelung, qui sectionnait complètement l'anse intestinale, fixait le bout supérieur dans la plaie, et rentrait dans le ventre le bout inférieur oblitéré par une suture, est abandonné de tous, aussi bien que la modification qui consiste à maintenir le bout inférieur ouvert en le fixant à l'angle inférieur de la plaie. Ce sont là d'inutiles complications.

Verneuil a simplifié ce procédé en attirant à l'extérieur une anse entière et en fixant à la paroi, par une couronne de sutures, cette anse dont les deux bouts sont accolés en canons de fusil. L'anse est ensuite ouverte au thermocautère. Ce procédé est encore journellement employé avec d'insignifiantes modifications. Voici quelle en est la technique, en vérité bien simple : Une incision d'environ 8 centimètres est menée à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale gauche à hauteur de l'épine iliaque. La peau est incisée, puis l'aponévrose et

CANCER ANO-RECTAL.

les fibres du grand oblique, les muscles petit oblique et transverse, et le fascia transversales. Ces couches successives, avec quelques coups d'épongé el quelques pinces hémostatiques, se voient parfaitement. Enfin le péritoine est incisé, et maintenu avec quelques pinces. Presque toujours l'S iliaque, située immédiatement derrière la paroi, se présente d'elle même. On la reconnaît facilement à l'un quelconque des trois caractères qui distinguent le gros intestin «le l'intestin grêle, bosselures, présence de bandelettes musculaires longitudinales et surtout existence d'appendices épiploïques dont le volume peut être très variable», mais qui ne manquent jamais.

Quelquefois l'anse sigmoïdienne ne se présente pas; elle est masquée par des anses grêles ou par l'épiploon. Il faut alors aller la chercher. Mais il ne faut pas aller au hasard. On risquerait de perdre du temps et de ramener plusieurs luis de suite nue anse grêle. 11 existe un moyen sûr d'aller la reconnaître dans la profondeur. L'index gauche, introduit dans la boutonnière péritonéale, se dirige en dehors au contact de la face profonde de la paroi abdominale, en suivant la séreuse, qu'il ne quille pas jusqu'à l'angle où le péritoine se réfléchit sur la fosse iliaque. Le doigt, allant alors de dehors en dedans, suit toujours la séreuse en explorant ainsi le fond de celle fosse. Le premier organe adhérent qu'il rencontre sur la paroi profonde, c'est précisément, l'S iliaque dont le méso l'arrête sûrement .

Il est alors facile de saisir l'anse que l'on n'a plus qu'à attirer au dehors. Il faut hernier une anse entière, el. pour être bien sûr de constituer un éperon, on passe à travers le méso, près du bord adhérent de l'intestin, une baguette en verre ou une sonde en gomme, dont les extrémités portent sur la paroi abdominale el sur laquelle l'anse herniée se trouve comme suspendue sans pouvoir en aucune façon rentrer dans l'abdomen. Une couronne de points de suture fixe alors l'intestin au péritoine pariétal de façon à bien fermer la séreuse el à amener un contact très infime entre les deux fèuillets péritonéaux. La soie, le lil d'argent, le crin de Florence oui élé employés pour ces sutures. Un surjet au catgut qui fait le tour entier est ce qu'il y a de plus simple, de plus rapide, et de plus commode, car on n'a pas besoin de l'enlever ensuite. Lorsque l'intestin est bien (ixé à la paroi, il ne reste plus qu'à l'ouvrir. Le thermocautère au rouge sombre, qui supprime l'hémorragie, est préférable au bistouri. Une excision de la paroi intestinale vaut mieux que la simple incision, et c'est elle qu'on a coutume de faire en coupant l'intestin au fer rouge, à un centimètre environ de la ligne de sutures.

Maydl, pour éviter la souillure du péritoine par les matières intestinales, a préconisé un procédé en deux temps. L'anse, fixée à la paroi par une couronne de siil ures, est laissée en l'état, sans être ouverte, pendant cinq ou six jours, de façon à attendre la formation des adhérences.

Reclus, adoptant le principe de ce procédé en deux temps, l'a beaucoup simplifié: il a fait de l'établissement d'un anus iliaque, jadis considéré comme une opération redoutable, un véritable exercice de petite chirurgie, et qui s'exécute couramment a l'aide de la simple anesthésie cocaïnique, à condition que l'on veuille bien suivre point par point les règles qu'il a posées et qu'on ail soin, après l'incision de la peau, d'anesthésier les plans profonds. Le péritoine ouvert el l'anse attirée au dehors comme à l'ordinaire, le mésocôlon, près du bord adhérent de l'intestin, est traversé par une sonde en gomme qui est fixée à la paroi abdominale par des bandelettes de gaze imbibées de collodion. Celle fixa-

[J L F AU RE et H RIEFFEL J

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

tion de la sonde à. la paroi a une grande importance car, si la sonde empêche la rentrée de l'anse dans l'intérieur du ventre, son adhérence à la paroi lui permet de retenir le mésocôlon qu'elle traverse et d'empêcher la sortie d'une plus grande longueur de l'anse intestinale sous l'influence de quelque effort. Un

pansement compressif y contribue aussi en recouvrant soigneusement la plaie. Au bout de quelques jours les adhérences sont solides, le péritoine est complètement isolé et l'ouverture, grâce au thermocautère, est faite sans inconvénients.

Ce procédé est excellent.

L'absence de sutures permet de le faire avec une très grande rapidité, — trois à huit minutes, dit Reclus ('). — D'autre part, le retard apporté à l'établissement de l'anus est en général sans inconvénients. Le malade est déjà soulagé par la simple hernie de son anse au dehors, et dans le cancer du rectum l'ouverture du côlon ne se . présente presque jamais avec un caractère d'urgence.

Si cependant les douleurs étaient vives, s'il y avait des phénomènes d'obstruction ou des accidents quelconques, on n'hésiterait pas un instant à abandonner le procédé en deux temps et on pratiquerait immédiatement, après sutures, l'ouverture de l'intestin, en employant le procédé que je viens d'indiquer plus haut.

Hartmann conseille un procédé dont je n'ai pas l'expérience, mais qui semble devoir „ . „ . , ... , . j

1 Fio. 196. — Anus iliaque. — Hernie (Je 1 S iliaque et placement

donner de bons résultats. Il d'un point. (Forgue et Reclus.)

consiste, après incision de la

peau, à pénétrer à travers les muscles en les dissociant suivant la direction de leurs fibres sans les couper et à amener l'anse au dehors, en transfixant son méso avec une pince de Kocher qui ramène un rouleau de gaze. La peau et le péritoine ont donc seuls été incisés. « Les muscles, qui sont dissociés en étoile, constituent un véritable sphincter(2). »

Quoi qu'il en soit, tous les procédés sont bons, pourvu qu'ils forment un bon éperon. Cette opération si simple est devenue d'une bénignité à peu près

(') Reclus, Cliniques; chirurgicales de la Pitié. 1894, p. 402. (■) Quénu et Hartmann, Congrès de chir., 1897, p. 180.

CANCER ANO-RECTAL

absolue; elle est de celles dont on peut dire qu'elles sont sans mortalité. Tout au plus, lorsqu'elle est faite trop lard, ne suffit-elle pas à empêcher le malade d'achever de mourir.

Ses résultais soûl excellents. Le soulagement qu'elle apporte est immédiat, l'état du malade s'améliore souvent beaucoup, la marche de son cancer se ralentit, et cet anus artificiel, dont, les fonctions se régularisent presque toujours assez bien et dont des appareils obturateurs pallient dans nue forte mesure les inconvénients, finit par constituer une infirmité très supportable, si on la compare à la situation cruelle des malades qu'elle est destinée à soulager.

Cancers opérables. — Méthodes curatives. Traitement préparatoire. Désinfection du rectum et anus iliaque préliminaire. — Mais, heureusement, tous les cancers du rectum ne sont pas uniquement justiciables de cette thérapeutique palliative, et il est des cas, et des cas très nombreux, qu'il est permis d'espérer guérir. Ce sont ceux dans lesquel le néoplasme, ainsi que je l'ai déjà dit, est ou parait être limité à l'intestin, quelle que soit d'ailleurs la hauteur à laquelle il siège. Celle-ci n'est plus, comme autrefois, une contre-indication aux tentatives d'extirpation totale et les procédés actuels ont permis de reculer peu à peu la limite de la région au-dessus de laquelle il est défendu de prendre le couteau. Les cancers du rectum peuvent donc s'enlever, à quelque hauteur qu'ils se trouvent. Mais les procédés qu'il faut employer et la voie qu'il faut suivre varient beaucoup suivant cette hauteur. Nous aurons à les examiner et à les discuter avec soin.

11 est, par exemple, dans le traitement opératoire, une partie commune à tous les procédés. C'est la désin fection du rectum. La facilité de l'infection, les conditions de septicité particulière dans lesquelles on opère sont un des gros écueils de la chirurgie du rectum. Aussi faut-il s'efforcer de réduire à leur minimum les inconvénients qui tiennent au défaut d'asepsie. Les purgatifs, le régime lacté, les grands lavages rectaux à l'eau naphtolée et au permanganate de potasse à 1/1000, commencés plusieurs jours avant l'opération, le naphtol pris à l'intérieur à la dose de 2 grammes par jour, tels sont les principaux moyens employés pour nettoyer et désinfecter le rectum. II est inutile d'ajouter qu'ils n'y parviennent jamais complètement. Il est impossible d'obtenir un rectum aseptique, et c'est déjà beaucoup que d'arriver à diminuer d'une façon notable son degré de septicité.

Lorsque le cancer est ulcéré, bourgeonnant, anfractueux, tombant par places en sphacèle cl en putrilage, les conditions sont plus mauvaises encore, et dans ces cas un curettage énergique, une destruction aussi complète que possible des bourgeons et des surfaces infectées aura quelques chances d'atténuer la putridité du foyer. Mais ce serait un leurre et une imprudence que de compter sur une désinfection même approximative. La difficulté ou plutôt l'impossibilité de toute désinfection tient non seulement à l'insuffisance des lavages, à l'action problématique des antiseptiques intestinaux et à la septicité du foyer malade, mais encore à l'apport incessant de substances septiques et de germes putrides par le passage des matières. Aussi, l'idée de détourner le cours de celles-ci pour éviter leur contact avec la plaie après les opérations sur le rectum étaitelle toute naturelle. Et c'est ainsi que la question de Va nus iliaque préliminaire demande à être examinée.

[J L FAURE et H. RIEFFEL ]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

C'est Pollosson(') qui a le premier soulevé la question et conseillé de dériver les matières en établissant un anus iliaque. Mais, comme toutes les bonnes idées qui viennent en leur temps, celle-ci germait simultanément dans plusieurs cerveaux, puisque Adams, Durante, Veljaminoff et Ivanoff ont cru de bonne foi l'avoir eue chacun le premier (*). Il est certain que les avantages de l'anus préliminaire sont considérables, et il n'est pas indifférent de supprimer, au prix d'une opération aussi simple et aussi bénigne que la colotomie iliaque, les multiples inconvénients de l'irruption constante et désastreuse des matières fécales dans la plaie résultant de l'extirpation du rectum.

L'anus préliminaire qui dérive les matières et facilite les lavages a donc pour premier effet de permettre une meilleure désinfection du rectum. D'autre part, ainsi que nous le verrons plus loin, ses inconvénients au point de vue fonctionnel ne sont pas plus considérables que ceux d'un anus sacré dépourvu de sphincter, si bien que dans beaucoup de cas l'anus iliaque préliminaire est un anus que l'on conserve, et avec raison, à titre définitif. Dans ces conditions, il est incontestable qu'il y a de grands avantages à pratiquer l'anus iliaque de façon à pouvoir facilement dériver les matières dans les jours qui suivront l'opération, puisejue cet anus iliaque doit, en fin de compte, être conservé et qu'il n'y aura point à le faire disparaître par une opération nouvelle.

La seule question qui se pose en réalité est donc celle de savoir s'il faut faire l'anus iliaque dans un premier temps, quelques jours avant l'opération, de façon à pouvoir dès ce moment désinfecter plus facilement le rectum, ou si on pratiquera dans une même séance opératoire l'extirpation du rectum malade et l'anus iliaque qui doit rester définitivement. Il me semble qu'il n'y a point ici de règle absolue à établir. L'opération de l'anus iliaque est si simple et en général si facile qu'il n'y a point d'inconvénients à la pratiquer dans la même séance que l'opération principale, car le choc que peut éprouver le malade n'en est pas sensiblement augmenté. D'autre part, l'anus iliaque pratiqué quelques jours avant l'extirpation du rectum ne peut être considéré comme déprimant suffisamment le malade pour lui faire supporter avec plus de difficultés une opération ultérieure. Ce qu'il faudrait craindre ici, ce sont les ennuis et les inquiétudes qui, chez tout malade, accompagnent invariablement toute opéralion, même bénigne, bien plutôt que l'ébranlement physique qui résulte de l'opération elle-même. Sous ce rapport l'établissement de l'anus iliaque au moment même de l'opération serait préférable. Mais la désinfection du rectum est certainement beaucoup moins complète lorsque l'anus n'a pas été établi quelques jours avant l'opération, et qu'on n'a pu faire par l'anus iliaque, dans le bout inférieur, les larges irrigations qui permettent de désinfecter dans la mesure du possible le rectum cancéreux.

Je pense donc, en résumé, qu'il faut subordonner sa décision aux circonstances dans lesquelles on opère et à l'état physique et moral du malade sur lequel on opère. S'il est courageux ou simplement insouciant, s'il ne s'effraie pas d'une opération préliminaire, et si l'opération à lui faire est étendue et

(') Pollosson, Lyon méd., 1884, et Laguaite, De la déviation complète du cours des matières intestinales appliquée au traitement du cancer du rectum. Thèse de Lyon, 1885-1884, n° 240.

(-) Cités par Quénu et Hartmann, Rapport au Congrès de chir., 1897, p. 136. — Voy. d'ailleurs pour l'historique, sur lequel je ne puis m'étendre outre mesure, cette excellente étude dans laquelle il est fait très complètement. — Voy. aussi la discussion récente du Congrès de chirurgie, 1897.

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grave, il sera préférable d'établir un anus iliaque dix ou quinze jours avani de tenter l'opération curative. Ces quelques jours seront employés à désinfecter aussi complètement que possible le loyer opératoire. Au moment où l'on pratiquera la grande intervention, le malade sera déjà guéri de la première, qui l'aura d'ailleurs fort peu éprouvé. Si le cancer est bien reconnu et bien fixé quant à ses limites, on pourra, pour moins fatiguer le malade, l'opérer à la cocaïne. Si l'on a îles doutes sur l'étendue du néoplasme vers le haut et sur l'état des ganglions pelviens, on endormira le patient, et, suivanl le conseil de Ouénu, on explorera le petil bassin avec une main introduite dans le ventre par l'incision iliaque. Si, au contraire, le malade est craintif, pusillanime, s'il redoute déjà une opération, quelque bénigne qu'elle soif, ou s'il est très affaibli et qu'il soil imprudent d'attendre plusieurs jours après l'opération première, il vaudra mieux, je crois, pratiquer les deux opérations en même temps, en ayant soin de commencer par l'anus iliaque cl de profiter de l'incision qu'il nécessite pour introduire la main dans le ventre et explorer le petit bassin.

Mais il ne faudrait pas pousser trop loin celte règle et poser en principe que, dans toute extirpation de cancer du rectum, il faudra pratiquer, avant ou pendant l'opération, une colotomie iliaque. 11 est certain que, dans les cancers au début, el qui sont limités à l'anus cl à la région sphinctérienne, lorsque les délabrements produits par l'excision ne semblent pas devoir être trop considérables, lorsque le boni supérieur semble pouvoir être facilement fixé à la peau de façon à constituer un anus périnéal, lors surfout que le sphincter pourra être conservé, il peut être inutile de pratiquer un anus iliaque. .Malgré le défaut d'asepsie, le malade guérira très simplement, comme un opéré d'hémorroïdes qui se trouve souvent dans des conditions d'infection à peu près identiques, quelquefois [lires, qui, à défaut d'espaces celluleux ouverts, présente des loyers vasculaires ei des radicules veineuses plongeant en plein foyer seplique, et qui guérit toujours.

Doyen (') conseille une manœuvre qui est une sorte de moyen terme. Il est des cas où, sans pratiquer la colotomie, il attire, par une incision iliaque, une anse du côlon qu'il lord el comprime après avoir passé une compresse au travers de son mésentère. Cet artifice permet d'assurer pendant six ou huit jours, temps nécessaire à la réunion des surfaces suturées, l'absence d'évacuation de gaz et de matières par l'anus. Il suffit ensuite d'enlever la compresse qui traverse le mésocôlon pour voir l'anse herniée rentrer d'elle-même, en quelques jours, dans la cavité abdominale. Ce procédé me paraît plein d'inconvénients. Si l'opération réel aie n'est pas assez grave pour nécessiter un anus iliaque, pourquoi cette demi-opération qui, sans réaliser l'asepsie du rectum beaucoup mieux qu'une constipation artificielle par l'opium ou un léger tamponnement du rectum, risque, en s'opposant au passage des gaz et des matières, de provoquer des phénomènes d'occlusion? Et si l'opération est importante, s'il s'agit d'un cancer remontant un peu haut et nécessitant un anus sacré, qui ne vaut pas un anus iliaque, pourquoi ne pas établir immédiatement celui-ci, en profilant des avantages qu'il procure pour la désinfection du rectum?

La désinfection du rectum cl la recherche de l'asepsie jouent donc au point de vue du pronostic et de la technique opératoire un rôle considérable, mais je crois qu'il est exagéré de tout lui subordonner et d'en faire le pivot autour

(') Doyen, Congrès de chirurgie, 1 807 .

[J. L. FAURE et H RIEFFEL ]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

duquel doivent tourner tous les procédés opératoires. L'essentiel est d'abord d'enlever tout le mal, fût-ce même au prix d'une faute contre l'asepsie. Il est évident que plus ses lois seront observées, meilleurs seront les résultats opératoires ; mais il ne faut pas que la peur de commettre une faute contre une asepsie, d'ailleurs impossible, retienne le couteau et empêche d'opérer largement. On voit souvent des malades mourir après une opération conduite aussi aseptiquement qu'il est possible de le faire. On en voit souvent qui guérissent après des suppurations étendues, mais on n'en voit jamais qui survivent longtemps à une opération économique et qui laisse dans la plaie les racines du mal.

Les procédés d'extirpation totale du cancer du rectum varient énormément suivant la situation exacte du néoplasme. Il y a bien aussi quelques différences dans les procédés applicables à des cancers situés exactement de même, suivant les habitudes individuelles, les goûts et l'expérience des opérateurs, mais les grandes lignes de l'opération sont toujours les mêmes, les principes généraux sur lesquels elle repose sont identiques, et ce sont eux surtout, plutôt que les mille détails d'une opération variable avec les cas eux-mêmes que je vais étudier ici.

Dès qu'un cancer aura été jugé opérable, et, cliniquement, tout cancer opérable est un cancer limité, mobile et sans retentissement ganglionnaire ou viscéral appréciable, il n'y a qu'une seule condition qui décide du procédé à employer et de la voie à suivre pour l'extirper: c'est sa hauteur au-dessus de l'anus.

Cancers bas situés. — Extirpation par les voies naturelles. — Il est quelques

cancers bas situés qui peuvent être extirpés par les voies naturelles. Mais il faut qu'ils soient petits, mobiles, très peu élevés au-dessus du sphincter et limités sinon à la muqueuse, au moins aux parois rectales. Toute adhérence avec les tissus périrectaux rend l'opération sinon impossible, au moins inutile. Car, dans ces cas, à défaut des parties adhérentes que l'on ne peut guère enlever, les ganglions qui sont à peu près toujours envahis ne peuvent être atteints, et l'opération se trouve par cela même vouée à l'impuissance. Cependant, dans les quelques cas très exceptionnels auxquels je fais allusion, l'opération est rationnelle. Elle est même assez facile. Elle a été faite par Routier, par Ledru, et bien réglée par Hartmann ('). Après dilatation de l'anus, il suffit en effet d'attirer au dehors la partie malade qui se laisse en général facilement abaisser tant qu'elle n'est pas adhérente. La muqueuse rectale, et au besoin la paroi tout entière, est incisée au-dessous du néoplasme, puis le segment à enlever est attiré plus fortement encore, la paroi rectale est coupée circulairement au-dessus du cancer et le bout supérieur est fixé à la peau de l'anus. Quand le cancer est sus-sphinctérien, ce qui est le cas le plus général, ce bout supérieur est ainsi invaginé dans le sphincter qui peut conserver son action.

Il va sans dire que si le cancer est peu étendu, on peut, par un procédé plus simple encore, l'attirer au dehors, toujours après dilatation du sphincter, l'exciser, et suturer au catgut la perte de substance, en réduisant ensuite la paroi suturée dans sa situation normale, au-dessus du sphincter. Toute trace de l'opération peut ainsi très rapidement disparaître.

(') Congrès franc, de chir., 1893, p. 698.

CANCER ANO-RECTAL

Mais les néoplasmes justiciables de ce procédé sonl extrêmement rares. Il n'en est pas de même des cancers bas situés ordinaires, cancers de l'anus, cancers sphinctériens on ano-ampullaires remontant au maximum au niveau du culde-sac péritonéal. Ce sont des néoplasmes assez fréquents et dont la variété est cliniquement facile à établir. Le doigt introduit dans l'anus permet de reconnaître leur limite supérieure qu'il peut dépasser en Ions sens.

Voie périnéale. — Anus périnéal. — A ces cancers bas situés il faut opposer l'opération la pins simple, car elle est suffisante : je veux dire Y extirpation par la voie périnéale. C'est celle qu'exécuta Lisfranc qui, le premier, osa s'attaquer à l'extirpation du rectum cancéreux. La technique de l'opération par cette voie est d'ailleurs fort simple : une double incision en croissant circonscrit l'anus qui esl peu à peu libéré dans les parties profondes. Attiré fortement en bas avec une pince, le néoplasme descend de pins en pins pendant que sur sa périphérie les ciseaux coupent en plein tissu sain. On arrive ainsi assez rapidement, non sansavoir à pincer de nombreux vaisseaux, à dépasser le néoplasme, on sectionne le rectum au-dessus de lui et l'on fixe le bout supérieur aux lèvres de l'incision cutanée en constituant ainsi un anus périnéal. Telle est dans ses grandes lignes cette opération susceptible, suivant les cas, de perfectionnements multiples.

C'est ainsi que, pour avoir plus de jour, Denonvillers préconisa une incision postérieure allant jusqu'à la pointe du coccyx. Verneuil alla plus loin et réséqua plusieurs fois le coccyx entier et même la pointe du sacrum de façon à élargir la brèche. Ce n'est pas là, il est vrai, l'opération méthodique qui a eu depuis, sous l'impulsion de Kraske, une si singulière fortune, mais ce n'en était pas moins le premier pas dans la voie qui consiste à se tailler un large chemin vers les fumeurs rectales en abattant un pan plus ou moins large de la muraille osseuse qui ferme le bassin. Kocher a souvent aussi employé ce procédé. Cette voie périnéale devient ainsi une voie postérieure, qui, même lorsqu'on laisse intact le squelette, donne, pour peu que l'on remonte le long du coccyx et du sacrum, presque autant de jour que la voie sacrée que nous étudierons plus loin. J'ai employé cette voie postérieure en désinsérant le petit ligament sacrosciatique sur le côté du coccyx et j'ai été frappé du jour qu'on pouvait ainsi obtenir sans mutilations osseuses. Zuckerkandl, en incisant toutes les parties molles de l'épine iliaque postéro-inférieure au creux ischio-rectal, ouvre aussi une voie para-sacrée.

Quénu conseille de commencer l'extirpation périnéale du rectum cancéreux par la partie antérieure, qui est la zone dangereuse par ses rapports avec l'urètre, la prostate, la vessie. Il ne faut pas craindre d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal, de façon à étendre plus haut encore, s'il est utile, les limites de l'extirpation. La section de l'intestin doit remonter le plus haut possible au-dessus du néoplasme. La précaution recommandée par Quénu de fermer l'orifice inférieur du rectum, dès le début de l'opération, au moyen d'un gros fil de soie faufilé autour de l'anus et vigoureusement serré, est évidemment excellente. Elle évite, dans la mesure du possible, les infections par le contenu du rectum. Au moment de sectionner l'intestin on prendra toutes les précautions pour éviter la contamination de la plaie. On saisira le rectum au-dessus et au-dessous du point de section entre le mors de longues pinces garnies de caoutchouc, dont la supérieure, qui ferme l'intestin, ne sera enlevée qu'à la fin de l'opération, lorsque la suture du rectum aux lèvres de la plaie sera terminée.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. .r>">

[J / F AU RE et H. RIEFFEL ]

soc

Bien que l'expérience de ce procédé soit encore restreinte, je suis convaincu qu'on se trouvera bien de suivre le conseil donné par Doyen (') de sectionner l'intestin après écrasement de ses tuniques avec une pince spéciale. Ce procédé a pour but de saisir l'intestin entre les mors d'une pince puissante qui écrase les tuniques et permet, à l'aide d'un simple fil, d'oblitérer avant la section de l'intestin et pendant toute la durée de l'opération, la lumière de ce conduit. Il est certain qu'on opère ainsi dans des conditions d'asepsie plus parfaite que par tout autre moyen. La pince que Doyen a fait construire à cet usage est très puissante, mais un peu compliquée. Je crois qu'elle peut être avantageusement remplacée par la pince également très puissante que j'ai fait récemment construire par Collin, et qui présente sur celles de Doyen et de Tuffier l'avantage de pouvoir se manœuvrer facilement d'une seule main.

Uanus périnéal, qui fait nécessairement suite à l'extirpation des cancers bas placés, donne des résultats aussi satisfaisants qu'on peut en attendre d'une infirmité de cette nature. L'incontinence des matières est loin d'être absolue; elle n'existe guère que pour les selles diarrhéiques et la plupart des malades, avec une bonne hygiène alimentaire et une grande régularité fonctionnelle, peuvent arriver à éviter l'incontinence. D'ailleurs divers procédés sont nés du besoin de créer un sphincter artificiel. L'idée de passer le bout supérieur du rectum à travers les fibres du grand fessier, due à Willems et réalisée par Witzel et par Rydygier, qui au grand fessier a ajouté le pyramidal, est certainement ingénieuse, mais elle ne semble pas très pratique. Le procédé de Gersuny (2) est, au contraire, très séduisant. Un grand nombre de chirurgiens l'ont actuellement adopté. Il est certain qu'il est d'une extrême simplicité et ne peut pas ne pas rendre, au moins en partie, les services qu'on attend de lui. Avant de fixer à la peau le bout supérieur du rectum, Gersuny le tord sur son axe en faisant ainsi décrire à ses tuniques un repli spiroïde qui oblitère la lumière du rectum, crée une sorte de sphincter grâce à l'enroulement des fibres longitudinales, et, en tous cas, oppose une résistance élastique aux matières qui s'accumulent audessus de lui. Il est évident qu'on ne pourra que gagner à employer ce procédé.

Cancers de l'ampoule. — Voie sacrée. — Résection du rectum et opération de Kraske. — Les cancers du type moyen, cancers de Vampoide rectale, qui, tout en laissant le sphincter intact, ne remontent guère à plus de 8 ou 10 centimètres de l'anus, peuvent également être enlevés par la voie périnéale. La marche à suivre au cours de l'opération est identique à celle que je viens de décrire. Nous avons vu plus haut qu'on obtenait facilement, en passant le long du coccyx et au besoin le long du sacrum, sans les couper, une voie postérieure large et commode qui dans les cancers de l'ampoule peut rendre des services. Ces deux voies périnéale et postérieure ou para-sacrée sont très recommandables quand on n'a pas à remonter très haut. Mais il est incontestable qu'elles donnent moins de jour que la voie sacrée proprement dite qui reste, en règle générale, la voie d'accès la plus favorable.

Mais ici une question nouvelle demande à être discutée. Faut-il dans ces cas de cancers ampullaires qui laissent intact le sphincter, faire une extirpation complète de l'extrémité inférieure du rectum? Faut-il, au contraire, limiter son

(') Doyen, Congrès français de chirurgie, octobre 1897. (3) Gersuny, Centralblatt fur Chir., 1893, p. 555.

CANCER ANO-RECTAL

itervention aux parties malades et exécuter une résection du rectum, qui lisse subsister la région sphinctérienne avec l'espérance d'un résultai l'une oimel beaucoup plus parfait?

Il est certain que si le cancer est limité à une petite plaque n'intéressant u'une faible portion de la paroi rectale, on est autorisé à se contenter de son xcision, aussi large que possible, mais assez économique pour permettre la ^constitution de l'intestin. On a alors, avec des chances de guérison définitive, n rétablissement parfait de la fonction. Mais pour peu que le néoplasme soit tendu, pour peu surtout qu'il affecte une disposition annulaire, son excision 3ule ne suffit pas, et il faut enlever en même temps le segment cylindrique du îctum sur lequel il esl implanté. C'est donc une véritable résection du rectum u 'il faut exécuter. Celle résection peut être faite, il esl vrai parla voie périéale, et Velpeau, Dieffenbach, Terrier, Schelky, Depagc, Hartmann (') l'ont rite par des procédés divers ayant pour but soil de respecter le sphincter, soit e le reconstituer après sa section. La voie para-coccygienne permettrait égaleîent d'arriver au même résultat. Mais dans ces opérations où le succès dépend ouvent de la plus ou moins grande facilité qu'il y a à faire les sutures, il est écessaire d'y bien voir et c'est pour cela que la large brèche sacrée me parait référable. Je pense donc que, toutes les fois qu'on voudra exécuter une résecion du rectum, c'est à la voie sacrée qu'on aura recours. Mais le problème n'est as là. Il est tout entier dans la question de savoir si la résection 'lu rectum avec onservation du sphincter est une opération vraiment utile et si la simple extirtation ne donne pas à moins de frais, et avec moins de risques, d'aussi bons ésultals.

Or il est certain que la résection du rectum esl loin d'avoir répondu aux spérances qu'elle avait d'abord fait concevoir. Les accidents graves, les uppuralions diffuses et parfois mortelles dues aux sutures et à la présence lu rectum souillé dans une plaie fermée, ne sont pas rares, et, lorsque la guérison opératoire survient, il est très exceptionnel de voir s'établir en même emps la restauration fonctionnelle. Elle se voit quelquefois, et ce sont alors, il •si vrai, des succès tout à fait remarquables, car c'est vraiment un beau pomphe chirurgical «pie d'enlever un segment du rectum en conservant, en nême temps que le sphincter, la fonction capitale dont il est investi. Mais ces »eaux succès se comptent, et ce qu'on observe dans l'immense majorité des cas. 'est la paralysie du sphincter énervé, et une incontinence des matières aussi impiété que celle qui suit d'ordinaire l'extirpation totale de rectum malade vec son sphincter inutile. Morestin en effet, a parfaitement montré dans sa lièse que la résection latérale du sacrum amenait presque fatalement la section es nerfs qui animent le sphincter. Aussi se prononce-t-il pour la section du occyx et du sacrum sur la ligne médiane comme ayant beaucoup plus de hances de ne pas nuire au fonctionnement du sphincter. C'est pourquoi une îaclion s'est faite contre la conservation du sphincter et les tendances semblent ijoùrd'hui l'emporter en faveur de l'opération radicale qui enlève tout, rectum . sphincter, opération plus Facile el plus rapide, en même temps qu'elle est plus ire dans ses résultats définitifs.

Quoi qu'il en soit, qu'on fasse la résectiondu rectum ou qu'on y renonce, qu'on ') Quénu et. Hartmann, Rapport cité, p. 142.

'-) Morestin, Des opérations gui se pratiquent par la voie sacrée. Thèse de Paris, 189-ï.

[J -L. FAURE et H RIEFFEL.]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

Fig. 197. — Sections de Kraske. (Forgue el Reclus.

enlève tout ou qu'on conserve le sphincter, ce qu'il faut avant tout, c'est se donner du jour, c'est ouvrir une large voie qui permette d'opérer à ciel ouvert et d'atteindre facilement le néoplasme, même lorsqu'il est haut placé. Tel est le but atteint par l'emploi de la voie sacrée, universellement connue et adoptée depuis que Kraske ('), en 1885, en a montré les avantages. Kraske, je le répète, n'est point le

premier à avoir fait du côté du sacrum une large brèche osseuse.

Verneuil l'avait faite avant lui : mais c'est au chirurgien allemand que revient sans conteste l'honneur d'avoir fait de cette résection préliminaire une véritable méthode pour parvenir sur le rectum et exécuter au besoin sur lui des opérations compliquées.

Kraske conseille de sectionner les puissants ligaments qui s'insèrent sur le bord gauche du coccyx et sur celui du sacrum jusqu'au troisième trou sacré, et de se donner du jour en réséquant l'aileron gauche du sacrum, suivant une légère courbe qui, partie du bord inférieur du troisième trou sacré du côté gauche, descend vers la pointe du sacrum pour se terminer au niveau de sa corne gauche. Bien entendu, cette résection osseuse n'a pas tardé à être modifiée, étendue, réduite ou transformée au gré de chacun. On trouvera dans l'excellente thèse de Morestin d'innombrables détails historiques sur les étapes diverses des opérations par la voie sacrée et les modifications sans nombre qu'on a fait subir au procédé de Kraske. Si Zuckerkandl a supprimé la perte de substance osseuse en faisant une grande incision para-sacrée analogue à celle dont j'ai parlé plus haut, la plupart des chirurgiens ont, au contraire, augmenté la mutilation. Hochenegg, partant comme Kraske du troisième trou sacré du côté gauche va rejoindre la corne droite, et non la corne gauche, comme Kraske: Bardenheuer enlève tout ce qui est situé au dessous des troisièmes trous sacrés qu'il réunit par une section horizontale; enfin Rose pratique une véritable amputation transversale du sacrum en passant au niveau des deuxièmes trous sacrés et en enlevant, par conséquent, toute la partie du squelette sacro-coccygien qui déborde par en bas le bord supérieur des grandes échancrures sciatiques.

Ces résections sont un 'peu généreuses, mais il est évident que la résection préconisée par Kraske n'a rien d'absolu. L'importance de son opération tient à l'indication qu'il a donnée d'abattre un morceau du sacrum pour aller attaquer directement le néoplasme, bien plutôt qu'aux limites mêmes de la brèche qu'il faut pratiquer. Lui-même d'ailleurs a été le premier à modifier ses indications premières et, dès 1887, il admet qu'on peut, dans certains cas, se contenter de réséquer le coccyx, ou au contraire être obligé de remonter jusqu'à une ligne horizontale unissant les troisièmes trous sacrés ; on peut, en un mot, suivant

(') Congrès des chirurgiens allemands, 1885, et Zur Extirp. hochsitzender Mastdarmkrebs ■ Arcà. fur klin. Chir., 1886, p. 562.

CANCER ANO-RECTAL

l'importance et la hauteur du néoplasme, tailler dans le coccyx et le sacrum le morceau qu'on jugera nécessaire depuis la pointe du coccyx jusqu'aux ) roi sièmes trous sacrés (').

On a fait à ces résections osseuses divers reproches plus ou moins fondés et proposé de les remplacer par des résections temporaires. C'est ainsi qu'on a exécuté de véritables volets qui, l'opération terminée, ont élé rabattus dans leur situation primitive. Et ici encore chaque chirurgien a varié ses incisions et sa ligne de résection au gré de sa fantaisie ou des conditions anatomiques particulières dans lesquelles il se trouvait. Heinecke, qui a été un des premiers à mettre en usage ces procédés ostéoplastiques, fend le coccyx et le sacrum sur la ligne médiane; puis, coupant transversalement le sacrum entre le troisième et. le quatrième trous sacrés, écarte les lambeaux osseux qu'il l'approche ensuite en les replaçant dans leur situation normale. Levy scie transversalement le sacrum, au niveau des quatrièmes trous sacrés, avec une scie à chaîne, puis rabat en arrière et en bas, vers l'anus, le lambeau osseux sacro-coccygien. L'opération de Schlange est identique, mais il laisse au lambeau, soulevé par un tamponnement à la gaze iodoformée le soin de revenir tout seul, et par le simple effet de la cicatrisation, à sa place normale. Rydygier, Billroth, Rehn, Roux, coupent transversalement le sacrum au-dessous du troisième trou sacré et le rabattent latéralement. D'autres chirurgiens, et en particulier Jeannel, ont employé des "procédés plus compliqués (2) . Mais la plupart de ces procédés de résection temporaire ont élé abandonnés de leurs auteurs eux-mêmes. Ils allongent l'opération, peuvent avoir des inconvénients, comme la nécrose du fragment réséqué; leur utilité est en réalité problématique, et je ne pense pas qu'avec leur application il y ait moins de prolapsus, d'incontinence et d'infirmités que lorsqu'on enlève purement et simplement le volet osseux qu'ils permettent de conserver.

Lorsqu'on aura décidé d'intervenir pour un cancer de l'ampoule, c'est donc, à mon avis à la voie sacrée avec résection osseuse définitive que l'on aura recours.

Le malade sera placé de façon à ce que sa région sacrée soit bien accessible. 11 faut avant tout être à son aise. Lorsque le malade est couché sur le côté gauche, légèrement incliné sur le ventre, le bassin un peu surélevé par un coussin, il est très facile d'opérer dans de bonnes conditions, mais il n'y a là rien d'absolu, et l'on peut se bien trouver de mettre le malade dans la position dorso-sacrée, par exemple.

On peut faire une incision médiane, s'étendant le long de la crête sacrée sur une quinzaine de centimètres au-dessus de la pointe du coccyx. Mais les lèvres des incisions médianes se réunissent souvent mal et ont une tendance à rester fissuraires. Un large volet à concavité inférieure n'a pas cet inconvénient et donne beaucoup de joui'. La branche gauche de celle incision en U suit le bord gauche du sacrum cl du coccyx, sa branche droite suit le bord droit des mêmes os, mais ne remonte pas aussi haut que la gauche. Les deux branches se rejoignent par une courbe au-dessous de la pointe du coccyx. Les os étant rapidement dénudés, après relèvement du lambeau, on incise les parties molles qui prennent al lâche sur le bord sacro-coccygien gauche, cl l'on s'attaque alors au squelette. Mais auparavant il est bon de se rendre compte des limites supé-

(') Voy. thèse île Morestin. Paris, 1894. (s) Quénu et Hartmann, loco cilalo, p. 145.

[J L FAURE et H RIEFFEL ]

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rieures du néoplasme, afin de voir si l'on ne peut pas se passer d'une résection osseuse, qu'on devra faire, en tous cas, aussi économique que possible. C'est ce que permet assez facilement la section des ligaments sciatiques gauches et des parties molles avoisinantes. Si une résection osseuse paraît indispensable, on fait d'abord sauter le coccyx, puis avec des cisailles, ou mieux encore avec une forte pince gouge à mors puissants et larges, on aborde le sacrum qu'on échancre peu à peu du côté gauche, en ayant soin de se tenir autant que possible dans les limites que j'ai indiquées, et de ne pas remonter au-dessus du troisième trou sacré. On s'arrêtera dès qu'on jugera la brèche suffisante, c'est-à-dire dès qu'on aura conscience de pouvoir facilement aborder le néoplasme par le haut.

Car c'est là, et j'insiste particulièrement sur ce point qui me semble peu connu, c'est là que réside l'excellence de ce procédé : aborder le néoplasme par le haut, c'est-à-dire au-dessus de ses limites, en un point où les tissus sont sains, au lieu d'aller par le bas, à la découverte des limites du néoplasme, en courant le risque de laisser sur les parties latérales ou au point le plus élevé quelque partie dégénérée. Quand on commence par le haut, on n'a plus qu'à enlever de haut en bas, dans une direction où la voie est libre, où les risques à courir sont à peu près nuls, tout ce qui s'étend entre le point où on se trouve et le périnée. De bas en haut, au contraire, comme on ne sait exactement où l'on doit s'arrêter, on hésite, on tâtonne, on coupe un peu au hasard et l'on ne fait, en somme, que de la mauvaise besogne.

Le sacrum échancré, on se trouve en plein tissu cellulaire rétro-rectal. Il est extrêmement facile de le dilacérer avec les doigts et, lorsqu'il n'y a pas d'adhérences qui d'ailleurs suffisent à contre-indiquer l'opération, d'isoler ainsi le rectum dont la mobilité est grande.

C'est alors qu'il faut prendre un parti et choisir entre l'extirpation complète de l'extrémité inférieure du rectum ou la simple résection du segment cancéreux avec conservation du sphincter, suture des deux bouts et tentative de restauration complète du rectum et de ses fonctions.

Celle-ci, pour les raisons indiquées plus haut, ne devra être tentée que dans le cas où le segment rectal à enlever est de faible hauteur et où il est possible de réunir les deux bouts sans difficultés et sans tiraillements. Il faut que la suture soit facile, ou il faut renoncer à la faire. S'acharner à la tenter c'est courir au-devant d'un échec : les fils coupent les tissus, le bout supérieur se gangrène, la suture lâche et le moins cpii puisse arriver c'est un échec complet de la tentative qu'on a faite, à défaut d'accidents plus graves.

Les procédés de suture ont été multipliés et chaque auteur donne le sien. Kraske, qui, au début, ne suturait que la paroi antérieure des deux bouts du rectum, fit ensuite une suture circulaire et enfin adopta le procédé de Hochenegg qui consiste à invaginer le bout supérieur dans le bout inférieur et à le fixer à l'anus. Au bout de quelques jours, les points de suture coupent les tissus ou sont enlevés, et le bout supérieur remonte peu à peu à sa place. Mais à ce moment, les tissus sont organisés, les phénomènes infectieux sont moins à craindre, et, en fait, la mortalité a sensiblement baissé par l'application de ce procédé. Moulonguet a décrit un procédé un peu analogue. Du côté du bout inférieur il enlève la muqueuse et ne conserve que le sphincter, puis il attire le bout supérieur à travers l'anneau sphinctérien en le fixant circulairement à la peau de

CANCER ANO-RECTAL.

l'anus. Ce procédé est évidemment fort ingénieux. Mais encore faut-il que la suture tienne et par conséquent que le bout supérieur soit très long- et très mobile afin de n'exercer aucun tiraillement.

Perron (') a proposé « un procédé qui a pour but de former une suture irréprochable. Il attire au dehors le bout inférieur, le retournant en doigt de gant, la face muqueuse en dehors; puis, dans ce cylindre, il invagine le bout supérieur jusqu'à ce que les bords de la section arrivent au niveau de l'extrémité du bout inférieur retourné. Les deux bouts se correspondant par leur face cellulaire, il les suture convenablement au dehors de l'anus; puis, la suture faite, il réduit le, prolapsus ».

« Villar (-') fait sur chaque bout une incision médiane postérieure de LJ ou 5 centimètres; les deux lèvres de la fente s'écartent, on excise le sommet des angles, on abrase la muqueuse sur une hauteur de 1 centimètre, puis on fait deux plans de sutures, l'un tout près de la muqueuse, l'autre au bord libre de la musculeuse. On a ainsi un élargissement de l'intestin au niveau de la suture. Morestin supprime 12 millimètres de muqueuse sur le bout supérieur; sur le bout inférieur il supprime la musculeuse; puis il emboîte les deux bouts ainsi préparés, suturant circulairement les muqueuses, rabattant la manchette musculaire du bout supérieur et suturant les musculeuses (r'). » On évite ainsi la concordance des deux lignes de suture. On pourrait encore se servir du bouton de Murphv.

Il y a d'autres procédés encore, inventés pour la plupart en présence des difficultés inhérentes à quelque cas particulier. Mais celte diversité même montre qu'aucun procédé n'est applicable à tous les cas. Ce qu'il faut, avant tout, c'est faire de bonnes sutures, aussi élanches que possible. On ne négligera pas de placer dans le rectum un large drain à demeure afin de conduire audehors les gaz et les matières; il sera bien souvent prudent de ne pas fermer la plaie postérieure et de laisser contre les parois du rectum un tamponnement à la gaze qui les soutienne et canalise les matières si la suture vient à céder. Mais surtout, qu'on ne tente pas ces sutures aléatoires si l'on manque d'étoffe et si les deux bouts du cylindre rectal ne peuvent pas être amenés au contact l'un de l'autre avec la plus grande facilité.

Telle est celte résection du rectum, qu'il faut, à mon avis, réserver à des cas tout à fait exceptionnels et dans lesquels les lésions sont encore très localisées.

Extirpation totale. — Voie sacrée. — Anus sacré et anus iliaque. — Si l'on renonce à tenter le raccordement des deux bouts du rectum, il n'y a plus qu'un parti à prendre, c'est l'extirpation totale du néoplasme, avec création d'un anus contre nature. L'opération sera d'autant meilleure qu'elle sera plus large. Aussi faudra-t-il toujours enlex er la totalité de l'extrémité inférieure du rectum et ne pas laisser de segment anal, qui ne peut servir qu'à entretenir quelque fistule mucopurulente. Mais quand on s'est décidé pour l'extirpation totale, il est encore possible de choisir entre deux solutions principales. Il faut opter entre un anus sacré ou un anus iliaque définitif. Il est certain que lorsqu'on aura jugé bon de faire un anus iliaque préliminaire, c'est à la seconde solution qu'il faudra s'ar-

(') Perron, Gazelle hebdom. /le* se. méd. de Bordeaux. 1890. (-) In thèse Labordère. Bordeaux, 1891.

(3) Quénu et Hartmann, loco citato, p. 165. — Voy. d'ailleurs pour lous ces procédés de Suture la Ihèse de Morestin, qui les décrit très complètement.

[J L FAVRE et H RIEFFEL.}

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rèter. L'anus iliaque existe, il faut en profiter et le conserver à titre définitif.

Uanus sacré est en effet sujet à ious les inconvénients des anus contre nature. D'abord il peut être très difficile à pratiquer lorsque le bout supérieur du rectum est un peu court et que la suture à la peau est difficile à faire sans tiraillements. Il peut y avoir, de ce chef, des accidents de suppuration grave et de gangrène. Lorsque la suture s'est faite dans de bonnes conditions, il peut y avoir des accidents dus au prolapsus de la muqueuse ou, au contraire, au rétrécissement cicatriciel de l'orifice. L'incontinence, surtout si l'on emploie le procédé de Gersuny, n'est ni plus fréquente ni plus rare avec l'anus sacré qu'avec tout autre anus artificiel. Mais ce qui est incontestable c'est que le malade en souffre davantage par suite de la situation défavorable de l'anus qui empêche le nettoyage facile et le port d'un appareil efficace. Je pense donc, pour ces diverses raisons, que l'anus sacré ne vaut pas l'anus iliaque et que, lorsqu'on aura le choix, il vaudra mieux opter pour l'anus iliaque définitif. Ce n'est que dans les cas où le malade s'y refuserait, et où pour une raison quelconque on croirait ne pas devoir tenter une double opération, malgré la simplicité de la bénignité de la colotomie iliaque, qu'on se résignerait à pratiquer l'anus sacré.

Lorsqu'on a décidé d'établir un anus iliaque définitif, tout n'est pas fini avec l'extirpation du néoplasme. Que faut-il faire du bout supérieur du rectum, entre le point où il a été sectionné et son orifice supérieur au niveau de l'anus iliaque? On peut évidemment l'abandonner en le fixant à l'angle supérieur de la plaie où il constitue une fistule permanente. Il est plus grave de l'oblitérer en bas et de l'abandonner dans le petit bassin en espérant que les mucosités qu'il sécrète voudront bien ressortir au niveau de l'anus iliaque. Cette conduite, en cas de désunion possible de la suture qui ferme en bas le bout supérieur, pourra être la source des accidents les plus graves. Mieux vaut donc l'extirper. Une ablation régulière, en ouvrant au besoin le ventre, est une opération bien grave, et qui se rapproche de l'extirpation totale du rectum telle que nous l'étudierons plus loin à propos du traitement du cancer recto-sigmoïde. Il y a heureusement un procédé meilleur, tout récemment proposé et applicpié par Quénu ('), procédé d'une grande simplicité, au moins quand le segment n'est pas trop long et qui, bien qu'il lui manque encore la consécration de chiffres importants, me paraît devoir être adopté sans discussion. C'est le procédé du retournement. Avec une longue pince flexible introduite de haut en bas par l'anus iliaque dans le segment rectal fermé par une ligature au moment de sa section, on saisit les tissus au niveau du fond du cul-de-sac ainsi formé; puis on retire la pince en retournant ainsi comme un doigt de gant le bout supérieur du rectum tout entier. Le segment étant à l'extérieur, on applique sur lui un clamp qui l'empêche de rentrer et provoque en même temps, au bout de six ou huit jours, le sphacèle et la chute de tout le segment évaginé dont on peut d'ailleurs réséquer immédiatement la plus grande partie. Quénu a appliqué trois fois ce procédé avec un plein succès. Il conseille d'ailleurs, pour faciliter la manœuvre, d'employer une sonde de gomme flexible mais solide, portant, près de son extrémité, un étranglement circulaire assez profond. Cette sonde sera introduite de haut en bas, par l'anus iliaque, dans le rectum. II sera facile, avant, toute section de l'intestin, de lier solidement sur l'étranglement le bout supérieur du rectum, qui sera lié de nouveau et au besoin écrasé, au-dessous de la dilatation termi-

(l) Quénu, Bull, de la Soc. de rhir., 24 fév. 1897, et Quénu et Hartmann, Rapport cité, p. 188.

CANCER ANO-RECTAL

naledc la sonde, puis sectionné et aseptisé au thermocautère afin d'éviter toute contamination. Le bout supérieur du rectum étant ainsi solidement maintenu par son extrémité inférieure, il suffira, après libération soignée de toutes les adhérences, de tirer sur la sonde au niveau de l'anus iliaque pour amener le retournement de l'intestin ('). Ce procédé paraît simple, facile, inoffensif, et par conséquent excellent, surtout si, prévoyant son application, on a eu soin de faire l'anus iliaque aussi près que possible de l'extrémité supérieure du rectum. Si cependant, par suite d'adhérences quelconques et surtout de la résistance naturelle du méso-rectum, il était difficile ou même impossible d'exécuter ce retournement sans risquer de provoquer des déchirures graves, il vaudrait mieux y renoncer cl fixer au point le plus favorable de la plaie sacrée le bout supérieur du rectum, malgré les ennuis inévitables d'une fistule consécutive.

Voie vaginale. — Le cancer de l'ampoule a pu, dans quelques cas exceptionnels, être enlevé par la voie vaginale. Celle opération, pratiquée d'abord par Desguins eu 1890, a été depuis répétée un certain nombre de fois, en particulier par Gersuny. Gallet (2) la recommande, el Heydenreich (3) la vante beaucoup, quand le néoplasme ne remonte pas à plus de 12 à 15 centimètres. Tout en étant moins grave, elle donnerait au moins autant de jour que les diverses résections du sacrum.

L'incision de la cloison recto-vaginale, au besoin sur toute sa hauteur, donne en effet une large voie d'accès qui permet de faire du côté du rectum telle opération, partielle ou totale, que l'on jugera convenable. 11 faudra ensuite par des sutures appropriées de la cloison recto-vaginale, sutures combinées à une périnéorraphie, rétablir la cloison primitivement divisée. Heydenreich se serait fort bien trouvé de celle méthode. Gersuny (*) qui a pratiqué 12 fois celle opération avec un seul insuccès, la considère comme excellente. Il aurait toujours pu éviter la formation de fistules recto-vaginales persistantes, même dans les cas de large envahissement de la cloison. Lorsque le bout supérieur du rectum est trop élevé pour pouvoir être amené jusqu'au périnée, Gersuny établit un anus para-sacré en le fixant, après torsion suivant son procédé, dans une nouvelle incision cutanée pratiquée au niveau du sillon ;mo-coccygien. Il est évident que si la cloison recto-vaginale est envahie el qu'on juge cependant l'opération indiquée, il serait très simple d'agir par le vagin el d'enlever en passant la cloison recto-vaginale. Mais pour les cas ordinaires, bien que manquant d'expérience personnelle et malgré les beaux succès de Gersuny, je doute qu'on puisse par celte voie aborder aussi bien que par la voie sacrée le néoplasme de haut en bas, ce qui est très important, et que la réparation fonctionnelle de ces mutilations soit assez parfaite pour éviter de lamentables infirmités.

Cancer sus-ampullaire. — Voie sacrée. — Le cancer sus-ampullaire, cancer du type élevé, qui ne descend pas à moins de 7 à 8 centimètres de l'anus et peut remonter jusqu'au point où se termine le méso-rectum, est également justiciable de l'opération par la voie sacrée, qui ne diffère en rien de ce qu'elle est dans le cancer du type moyen. L'ouverture du péritoine, fréquente dans le cancer de

(') Quénu, Communication orale.

(4) Congrès de chirurgie, 1897.

(3) Congrès de chirurgie, 1897, cl Semaine méd., 1897, p. 321 (statistique complète). (*) Sternberg. Centr. Bl. /'. Chit\, 10 mars 1897. et Sem. méd., 1897, p. 528.

[J L FAURE et H RIEFFEL]

l'ampoule, est ici à peu près fatale. Elle est en réalité sans importance. On pourrait même dire qu'elle est favorable, les limites du cancer étant tout indiquées du côté où il vient s'arrêter contre le péritoine. L'extirpation finie, avant même si l'on peut, on ferme la brèche péri ton éale et l'opération se termine, à part les cas très limités où on pourrait songer à une résection, par l'établissement, lorsqu'on en a le choix, d'un anus iliaque définitif, suivi de l'extirpation directe du hout inférieur tout entier et du retournement du bout supérieur.

Cancer recto-sigmoïde. — Voie abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée. —

Le cancer recto-sigmoïde n'a encore donné lieu qu'à de rares tentatives chirurgicales. C'est à lui qu'il faut réserver les procédés d'extirpation par la voie abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée, que Quénu a récemment discutée avec soin devant la Société de chirurgie ('). Cette opération exécutée pour la première fois en 1885 par Czerny, poussé par la nécessité, puis de propos délibéré avec quelques variantes par Gaudier ("2), qui l'a faite 2 fois, Chalot, Bœckel, Quénu, Giordano, Reverdin, n'a pu fournir encore de bien brillants résultats puisque ces 8 cas n'ont donné que 4 guérisons opératoires. Mais ces chiffres qui tiennent en partie aux tâtonnements inévitables du début, s'amélioreront certainement et d'ailleurs lorsqu'un malade est atteint précisément de cette forme de cancer qui siège à l'union du rectum ou de l'S iliaque, il n'y a pas à choisir entre plusieurs procédés : ou il faut le laisser mourir, avec ou sans opération palliative, ou bien, si l'on veut courir la chance d'une opération radicale, celle-ci ne peut être qu'une extirpation combinée par l'abdomen et la région sacrée ou périnéale. Ouénu, qui a tout particulièrement étudié la question, donne les règles opératoires suivantes auxquelles je ne puis que souscrire.

On commencera par le ventre. L'incision abdominale, qu'on a pu faire sur la ligne médiane, sera faite de préférence dans la fosse iliaque gauche, au niveau de l'anus iliaque futur. Elle permettra d'explorer avec la main le contenu du petit bassin et de préciser les limites du néoplasme. Quand on les aura bien reconnues, et qu'on se sera assuré que le cancer, siégeant tout entier dans la portion intra-péritonéale du rectum, est inextirpable par la voie sacrée, on attirera au dehors l'anse oméga qu'on sectionnera entre deux ligatures. L'écrasement des tuniques intestinales permettra de faire cette section en se mettant autant que possible à l'abri de toute souillure. Le bout supérieur sera maintenu au dehors, et, si l'on n'a pas employé l'écrasement, le bout inférieur sera fermé par un surjet ou mieux encore coiffé d'une capsule en caoutchouc stérilisé pour éviter la souillure du péritoine. Puis le méso-rectum saisi par des pinces sera sectionné et lié, ce qui est assez facile quand le malade est sur le plan incliné. On incise alors ou l'on effondre avec le doigt le cul-de-sac péritonéal en avant du rectum qu'on libère également sur les côtés. Puis on fixe dans l'angle supérieur de la plaie le bout supérieur de l'intestin, futur anus iliaque définitif, et l'on ferme le ventre.

Il ne reste plus qu'à changer le malade de position et à terminer l'opération. Elle est alors très simple. Quénu conseille la voie sacrée. C'est elle qui permettra de retrouver le plus facilement le rectum dénudé au point où on l'a laissé. Il me semble qu'on peut, avec Gaudier, se contenter de la voie périnéale et éviter ainsi la résection du sacrum qui aggrave l'opération. Il faut avoir eu soin de

(') Ouénu, Société de chirurgie, 4 nov. 1897.

(2) Gaudier, Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1897. p. 857.

CANCER ANO-RECTAL.

poursuivre très bas, par le ventre, l'isolement du rectum du côté du plancher pelvien. On retrouve alors très vite, par le périnée, les zones d'isolement que l'on a créées par le ventre. Quoi qu'il en soit, le rectum, solidement fermé au niveau de l'anus, sera isolé par en bas. On retrouvera vite la brèche péritonéale par laquelle on attirera le bout inférieur du rectum abandonné dans le ventre. On fermera aussi bien que possible l'ouverture du péritoine, souvent énorme ; on la tamponnera à la gaze aseptique si on ne peut, la suturer, et Ton terminera l'opération comme à l'ordinaire, en enlevant le rectum tout entier, jusqu'à l'anus inclusivement.

Je ne pense pas qu'il y ait d'objections sérieuses à faire à ces règles opératoires.

Cancer total. — Voie sacrée. — Reste enfin le cancer total. L'opération radicale sera très rarement indiquée, car il n'est guère de cancer total mobile et non manifestement étendu à quelque autre organe. Mais on peut rencontrer des cancers étendus à l'anus, l'ampoule et la région sus-ampullairc encore justiciables d'une tentative radicale. Dans ce cas que faut-il faire? Ouénu et Hartmann conseillent de l'attaquer par la voie périnéale, puis d'étendre l'intervention en la poursuivant par la voie sacrée, et en agrandissant la brèche osseuse selon les besoins. Le bout supérieur du rectum amputé le plus haut possible sera extirpé par retournement. Cette conduite est pleine de sens; je pense cependant qu'il vaut mieux, dès qu'on s'est rendu compte de la limite supérieure du néoplasme, en introduisant au besoin la main dans le ventre lors de rétablissement de l'anus iliaque préliminaire, attaquer directement le néoplasme non par la voie périnéale, mais par la voie sacrée. On profite ainsi de cet avantage capital, qu'on n'a point fait encore assez ressortir, et qui consiste, je le répète à dessein, à attaquer le néoplasme par en haut, en tissu sain, pour aller de là vers le bas et dans des limites connues enlever jusqu'au périnée tout ce qui est malade ou simplement suspect de l'être. Le bout supérieur, bien entendu, sera extirpé, et c'est, ici comme ailleurs, au procédé par retournement que l'on aura recours. Il ne restera plus qu'à faire l'hémostase, à tamponner la plaie cl à la réunir, si possible.

Résumé et conclusions. — Il est utile, après ce long exposé du traitement opératoire du cancer du rectum, de le résumer en quelques lignes.

Pour les cancers inopérables, immobiles, adhérents aux organes voisins, compliqués d'envahissement ganglionnaire ou dont les porteurs sont hors d'état de supporter une intervention grave, on aura recours à un traitement palliatif. Dans ces conditions la colotomie iliaque rend d'incomparables services.

Les cancers limités, mobiles, chez des malades encore robustes, seront justiciables de l'extirpation radicale.

Dans quelques cas exceptionnels, le cancer réduit à une plaque ou une ulcération bien circonscrites pourra être enlevé par les voies naturelles.

Les cancers bas placés, siégeant au niveau de l'anus même et ne remontant pas au-dessus de la partie intérieure de l'ampoule cl du cul-de-sac péritonéal, seront enlevés par le périnée. < )n établira un anus périnéal sans qu'il y ait lieu, en général, de pratiquer la colotomie préliminaire.

Les cancers de Yampoiile et les cancers sus-ampullaires, seront abordés par la voie sacrée. Il y aura lieu, autant que possible, de pratiquer un anus iliaque pré-

[J L. FAURE et H. RIEFFEL ]

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

liminaire et qui deviendra définitif, car il est préférable à l'anus sacré. Le néoplasme sera totalement extirpé de haut en bas; l'extrémité inférieure du rectum, jusqu'à l'anus, sera enlevée. On se débarrassera également du bout supérieur, par le procédé du retournement, s'il est applicable. Dans quelques cas exceptionnels on sera autorisé à faire une résection du rectum avec conservation du sphincter selon la méthode de Kraske. Mais il faut absolument que les deux bouts soient faciles à réunir sans tiraillements et sans abaissement forcé du bout supérieur. Si le cancer est très rapproché du sphincter et que le bout supérieur se laisse facilement abaisser, on pourra tenter Yinvaginalion à travers le segment inférieur ou l'anneau sphinctérien suivant les procédés de Hochenegg et de Moulonguet.

Dans les cancers très élevés, ou cancers recto-sigmoïdes on aura recours à l'opération combinée par la voie abdomino-sacrée ou abdomino-périnéale, avec anus iliaque définitif et extirpation totale de tout le segment intestinal situé audessous du point où il aura été pratiqué.

Enfin dans le cancer total, très rarement opérable, c'est à l'extirpation de haut en bas par la voie sacrée qu'on aura recours, avec anus iliaque définitif et suppression par retournement du bout supérieur évaginé.

Et maintenant, il y a lieu d'examiner quels sont les résultats de ces opérations et de se demander si ces mutilations graves qui entraînent souvent une mort rapide et laissent la plupart du temps après elles des infirmités définitives valent la peine d'être tentées. Ne vaudrait-il pas mieux, systématiquement et dans tous les cas, s'en tenir à la colotomie iliaque dont la gravité est nulle et qui apporte aux malades un soulagemenl inappréciable?

Je n'hésite pas à répondre énergiquement non ! Il ne faut pas reculer devant le cancer si nous voulons le forcer à reculer devant nous. Diverses statistiques reproduites pour la plupart dans la thèse de Finet ('), dans le travail de Sieur, dans celui de Quénu et Hartmann (2) nous apportent des chiffres. Je ne les donnerai pas en détail; cela n'a aucun intérêt et les chiffres vrais d'aujourd'hui sont les chiffres faux de demain. Ce qu'il faut savoir c'est qu'aujourd'hui, poulies grandes interventions, la mortalité, qui s'atténue de jour en jour, oscille autour de 20 pour 100. Le choc opératoire et l'infection sous toutes ses formes en sont les principaux facteurs. Mais s'il y a 20 pour 100 de morts, il y a 80 pour 100 de guérisons et parmi ces guérisons il n'est pas rare d'en voir de durables et même, s'il est permis de prononcer ce mot, de définitives. Les cas de guérison après 5 ans sont nombreux. Czerny seul en présente 15. Après 4 ans le même chirurgien en a 15. Schuch, Esmarch, Kocher, Bergmann, Kcenig, Fœderl en ont chacun un. Wolkmann, Kocher, Swinford Edwards, Chaput, Ricard, ont cité des cancers guéris depuis cinq ans et Czerny dont la statistique est de beaucoup la plus importante en a huit. Après six ans, Wolkmann. Czerny, Kocher, Bail, Jeannel, Quénu en ont chacun un. Après sept ans nous trouvons le cas de J. Bœckel, de Richelot, de Labbé, de Beclus; Esmarch, Czerny, Kocher, Bail, en ont après huit ans; Esmarch, E. Bœckel et Czerny, après 11 ans; Czerny après 13 ans; Kocher enfin après 14, 16, et 16 ans 1/2. N'a-t-on pas le droit de proclamer que ce sont là des guérisons définitives?

(') Finet, De la valeur curative et palliative de l'exérèse dans le cancer du rectum. Thèse fie Paris, 1896.

(2) Quénu et Hartmann, loco citato, p. 125.

PROLAPSUS DU RECTUM.

L'histoire du traitement radical du cancer du rectum n'est donc pas qu'un long- martyrologe et voilà assez de résultats durables, non seulement pour légitimer toute extirpation raisonnable, mais encore pour permettre d'envisager sous des couleurs moins sombres l'avenir de ce traitement.

Quelque décevante que soit la chirurgie eurative du cancer, il nous est défendu de désespérer d'elle. Le cancer est une affection locale, guérissable par des opérations locales, et tant que nous n'aurons pas mieux pour en triompher que le couteau et le fer rouge, c'est au couteau et au fer rouge que nous devrons avoir recoin s.

Sans doute les risques à courir sont grands; mais il y a, nous venons de le voir, des guérisons durables, des guérisons définitives, et j'ai la conviction que, quels (pie soient les risques, lorsqu'une extirpation totale est possible et que l'on peut,, par conséquent, espérer une guérison radicale, l'opération, quelque grave, quelque pénible, quelque écœurante qu'elle soit, est le premier devoir du chirurgien. Nous n'avons pas le droit de refuser à un cancéreux sa seule chance de sa lu I .

Plus les chirurgiens s'enhardiront, plus les malades seront opérés de bonne heure, plus ils seront opérés largement , ce qui nous est de plus en plus facile, grâce à la confiance grandissante que les médecins ont dans la chirurgie et au perfectionnement incessant de la technique opératoire, meilleurs seront les résultats. Les morts, qui ont déjà diminué, deviendront plus rares encore. Les guérisons durables, qui ne sont pas très rares, deviendront plus fréquentes. Cela suffit, pour le moment, et dans la chirurgie du cancer il faut savoir se contenter de peu.

Il faut donc, toutes les fois que l'état général du malade le permet et que l'extirpation totale est chirurgicalement possible, tenter l'extirpation et la tenter encore, malgré les revers et malgré les désastres, parce que, pour arrêter la marche du cancer nous avons le droit d'avoir toutes les audaces et de risquer toutes les catastrophes et parce que, dans cette chirurgie de condamnés à mort, une seule résurrection console de cent insuccès.

en \ pitre vi

PROLAPSUS DU RECTUM

On dil qu'il y a prolapsus du rectum lorsqu'tme portion plus ou moins étendue de cet intestin fuit issue par l'anus. Cette définition, qui est de Gosselin, est la plus simple el la meilleure, car (die convient également aux diverses formes anatomiques que peut revêtir celte affection.

Nous savons en effet, surtout depuis Saviard, depuis Chaussier, depuis Gosselin, que tous les prolapsus ne se ressemblent pas et qu'il faut avant tout les diviser en deux grandes classes, les prolapsus muqueux, encore appelés prolapsus partiels, dans lesquels la muqueuse rectale seule apparaît à l'extérieur, et les prolapsus complets, véritables chute* du rectum, dans lesquels le cylindre

[J -L FAURE et H. RIEFFEL ]

PROLAPSUS DU RECTUM.

rectal tout entier, avec ses trois tuniques, se retourne en doigt de gant et passe à travers le sphincter pour s'échapper au dehors.

Dans une deuxième forme, le prolapsus complet succède à une invagination de la partie supérieure du rectum qui pénètre dans la partie inférieure et vient apparaître à l'anus. C'est le prolapsus par invagination de Gosselin.

Dans certains cas, d'ailleurs assez rares, l'invagination peut être plus étendue et le côlon pelvien lui-même vient faire issue au dehors. Si le rectum s'est retourné en même temps que lui, on se trouve alors en présence du prolapsus recto-colique.

Il ne faut pas confondre ces cas avec ceux dans lesquels une portion d'intestin située au-dessus du rectum, côlon descendant, côlon transverse ou ascendant, voire même intestin grêle, s'invagine peu à peu dans le segment intestinal sousjacent, puis s'engage dans le rectum et finit par apparaître à l'anus sans entraîner avec elle le rectum lui-même qui reste clans le petit bassin. Il s'agit alors d'une simple invagination intestinale, d'un prolapsus colique, si l'on veut, il ne s'agit en aucune façon d'un prolapsus rectal.

Anatomie pathologique. — Dans le prolapsus partiel, c'est la muqueuse seule qui fait hernie au dehors. Unie par un tissu cellulaire lâche à la tunique

musculeuse, elle se laisse peu à Pou décoller, puis entraîner à l'extérieur, sous l'influence des efforts d'expulsion et la poussée du bol fécal qui tend à franchir le sphincter. On peut, avec Gosselin, dont la comparaison saisissante est restée classique, assimiler ce déplacement, à celui « de la doublure d'une manche d'habit, qui déborde l'extrémité libre du drap ».

La longueur de la muqueuse procidente, qui ne dépasse guère

2 centimètres chez l'adulte, peut atteindre, chez l'enfant, jusqu'à

3 et 4 centimètres. Quelquefois le prolapsus muqueux n'intéresse qu'une partie de la circonférence anale, mais le plus souvent il est absolument circulaire et s'étend à la muqueuse entière, en apparaissant à l'anus sous la forme d'un bourrelet

continu, qui s'unit exactement à la peau de la région anale sans en être séparée par aucun sillon. Au centre de ce bourrelet est l'orifice intestinal. Le bourrelet lui-même est facile à saisir entre les deux doigts, et son épaisseur est faible puisqu'il est simplement formé par un repli de la muqueuse adossée à ellemême.

Dans le prolapsus complet, la disposition n'est pas la même et les lésions

Fig. 198. — Prolapsus partiel. — La muqueuse seule fait issue au dehors.

PROLAPSUS DU RECTUM.

peuvent être beaucoup plus importantes. La muqueuse n'esl plus seule à sortir au dehors; elle entraîne avec elle les autres tuniques intestinales; la couche musculeuse se retourne peu à peu, sort avec la muqueuse qui la double et la partie inférieure du rectum tout entière d escend ainsi de plus en plus, entraînant clans sa chute les parties silures immédiatement au-dessus.

Le prolapsus est alors composé de deux cylindres dont l'un, cylindre enveloppant, se continue avec la peau de la périphérie de l'anus et dont l'autre, cylindre enveloppé, remonte dans Tin-

térieur du premier pour se continuer dans le bassin avec la partie supérieure du rectum et la région recto-colique.

Si le prolapsus est petit, c'est la portion sous-péritonéale du rectum qui participe seule à sa formation, mais dés qu'il atteint une longueur de 5 ou (i centimètres, la zone péri ton éa le du rectum arrive au niveau de l'anus.

Le péritoine adhère en effet d'une façon absolue à la lunique musculeuse du rectum, au moins dans sa partie antérieure, et celle-ci, en descendant, entraîne nécessairement le feuillet séreux qui la double. D'où la formation d'un cul-de-sac péritonéal situé dans la moitié antérieure du prolapsus, entre le cylindre enveloppant et le cylindre imaginé, le prolapsus sera plus saillant et que la portion considérable.

Dans la moitié postérieure du prolapsus, au contraire, moitié qui correspond à la demi-circonférence postérieure du rectum, il ne saurait y avoir de cul-de-sac péritonéal, puisque, sur le rectum normalement situé, il n'y a point de péritoine, si ce n'est à la partie toul à fait supérieure, dans la région recto-sigmoïdienne. Mais, en revanche, il y a le méso-rectum et les vaisseaux qui le remplissent. Ce méso ne peut se laisser distendre indéfiniment, et il s'oppose, dans une certaine mesure, à la descente de la partie postérieure du rectum. C'est à cette particularité anatomique qu'est due, ainsi que Curling le faisait déjà remarquer, l'incurvation du prolapsus en arrière, la brièveté relative de la paroi postérieure, toujours plus courte que la paroi antérieure, et la déviation en arrière de l'orifice intestinal qui prend la forme d'un croissant à concavité inférieure.

La présence de ce cul-de-sac péritonéal dans la moitié antérieure du prolapsus, cul-de-sac déjà signalé par Cruveilhier, permet de comprendre la formation de ces hernies particulières décrites par Uhde en 1867 sous le nom àliédrocèles. et qui peuvent contenir des anses grêles, del'épiploon, parfois une partie de l'anse

Fie;. 199.

— Prolapsus complet, à deux cylindres, dans la partie intérieure on aperçoit le cul-de-sac péritonéal.

-de-sac d'autant plus profond que trolabée du rectum sera plus

[J.-L. FAURE et H R1EFFEL ]

PROLAPSUS DU RECTUM.

sigmoïdienne et même l'ovaire, comme dans le cas de Pockels. La présence de cette sorte de sac herniaire pourra, suivant son état de vacuité ou de réplétion, modifier sensiblement l'aspect et le volume du prolapsus. Il est en outre de toute évidence que cette particularité anatomique ne doit jamais être perdue de vue lors des interventions chirurgicales que l'on peut diriger contre cette affection.

Ainsi constitué, le prolapsus rectal forme une tumeur dont le volume varie de celui d'une mandarine à celui du poing et dont la longueur dépasse rarement 10 centimètres. Fait capital, au niveau de sa base, la muqueuse rectale se continue directement avec la peau de l'anus, elle ne s'enfonce point dans le canal sphinciérien, et il n'y a entre la tumeur et le pourtour de l'orifice anal aucune dépression, aucun sillon dans lequel il soit possible de promener le doigt.

C'est qu'en effet la présence de ce sillon, lorsqu'il existe, permet de distinguer à première vue le prolapsus que je viens de décrire et qui est le prolapsus proprement dit, la véritable, chute du rectum, d'une deuxième forme, le

prolapsus par invagination, prolapsus invaginé de Gosselin, qui n'est en réalité qu'une invagination du rectum apparaissant à l'extérieur. Dans cette forme de prolapsus, la partie inférieure du rectum, sphinctérienne et sus-sphinctérienne, reste en place et c'est la partie supérieure seule, entraînant souvent après elle l'anse sigmoïde et le côlon descendant qui s'invagine à travers l'anus et vient faire issue au dehors. Dans ces conditions, la partie inférieure du rectum restée en place, dans le bassin, constitue un premier cylindre, cylindre enveloppant, tandis que la région invaginée forme deux cylindres concentriques inclus dans le premier.

De ces deux cylindres invaginés, l'un, le cylindre interne, fait directement suite à l'intestin normal et l'autre, le cylindre moyen, réunit la partie supérieure du cylindre enveloppant à la partie inférieure du cylindre interne. Au niveau de ces points d'union se trouvent les plis de retournement de l'intestin. Le pli supérieur, pli séreux, est visible seulement du côté de la cavité péritonéale; le pli inférieur, au contraire, pli muqueux, est apparent à l'extérieur. Le cylindre moyen et le cylindre interne se correspondent par leur face séreuse; c'est au contraire par leur face muqueuse que s'accolent le cylindre externe et le cylindre moyen : entre ces deux faces muqueuses on peut, au niveau de l'anus, introduire le

Fig. 200.

Prolapsus à trois cylindres, par invagination.

Prolapsus

PROLAPSUS DU RECTUM.

doigt, qui peut ainsi contourner l'intestin prolabé, dans un sillon plus ou moins profond dont la présence, je le ré prie, est pathognomonique et permel de reconnaître immédiatement cette forme de prolapsus.

Ce prolapsus invaginé peul entraîner une portion «lu côlon et constituer ainsi le prolapsus recto-colique; il peul enfin être beaucoup plus étendu, intéresser jusqu'au côlon transverse, au caecum et même à l'intestin grêle. Mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels et qui ne diffèrent en rien, au point de vue du mécanisme et des lésions qui peuvenl se produire, de ce que Ton rencontre dans l'invagination intestinale commune, dont je n'ai point à recommencer l'étude déjà faite.

On peut, bien entendu, rencontrer, aussi bien dans le prolapsus muqueux que dans le prolapsus total, des lésions de la muqueuse, épaississements, ulcérations superficielles, etc., qui tiennent aux causes d'irritation constante auxquelles elle est soumise et qui ne présentent ici rien de particulier.

Étiologie et pathogénie. — Si le prolapsus du rectum, malgré les efforts incessants qui tendent à le produire, est une affection rare, c'est que le rectum est, dans les conditions normales, énergiquement maintenu dans sa situation. 11 est fixé d'abord par son appareil suspenseur, don! l'élément le plus important est le méso-rectum avec les vaisseaux qu'il contient; il est également maintenu par le releveur de l'anus, et par les adhérences qu'il contracte avec les organes voisins et en particulier avec la prostate chez l'homme et le vagin chez la femme. Mais s'il possède des moyens de suspension, il possède également des moyens de contention : le plancher périnéal et en particulier le sphincter anal l'empêchent de s'abaisser, et il ne pourra franchir celle barrière «pi aulant qu'elle aura perdu sa puissance et se sera laissé forcer. Les causes qui produiront le prolapsus du rectum seront donc celles qui détermineront le relâchement de son appareil suspenseur et l'affaiblissement du plancher périnéal et en particulier du sphincter de l'anus.

Ceci est vrai surtout pour le prolapsus total, car pour le simple prolapsus muqueux, il n'y a pas besoin d'invoquer des lésions aussi importantes. Un très léger degré de prolapsus muqueux se produit, en elï'et, presque normalement au cours de la défécation. Chez certains animaux et en particulier chez le cheval, où tout le monde peut l'observer, il est même physiologiquement très accentué. Sa persistance n'est donc que l'exagération dune situation normale et la répétition des efforts chez les sujets à tissus lâches suffît à l'expliquer.

Il est surtout fréquent chez l'enfant. Chez celui-ci, en effet, grâce à la constitution cl 1 1 tissu cellulaire, souvent presque séreux, l'adhérence de la muqueuse rectale à la tunique sous-jacente est bien moindre que chez l'adulte, et c'est là une condition évidemment favorable à sa procidence. Le sacrum est en outre plus droit, le rectum moins incurvé et la poussée abdominale s'exerce peutêtre plus directement que chez l'adulte. Celle particularité anatomique n'a sans Joute pas l'importance qu'on a voulu lui attribuer, mais ce qui en a, ce sont es détestables conditions d'hygiène intestinale dans lesquelles vivent le plus ïrand nombre des enfants, que dans certains milieux on met à chaque instant sur le vase, qu'on abandonne même parfois pendant des heures sur la chaise )ercée où ils poussent et crient sans qu'on s'occupe d'eux. Avec cela, la constitation qui n'est pas rare, la diarrhée plus fréquente encore, les vers intestinaux, es efforts de foule nature, parfois même les efforts de miction à la suite d'un

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2e édit. — VI. 56

[J L. FAURE et H. RIEFFEL]

PROLAPSUS DU RECTUM.

phimosis ou d'adhérences préputiales, les cris incessants, la toux et les quintes de la coqueluche, telles sont les causes multiples qui permettent d'expliquer la fréquence relative du prolapsus muqueux dans la première enfance.

Mais, pour le prolapsus total, il faut des causes plus sérieuses; il faut que l'appareil de suspension du rectum et son appareil de contention inférieure s'affaiblissent et se relâchent à la fois. Cette double condition est, à vrai dire, le plus souvent remplie, car ce sont presque toujours les mêmes causes qui provoquent la déchéance de ces divers organes fixateurs.

Il est toute une classe de prédisposés chez lesquels des efforts, insuffisants chez les autres, suffiront à provoquer la chute du rectum. Ce sont les gens à tissus flasques et peu plastiques, les hernieux, les variqueux, les malades à ptôses viscérales. Ce ne sont pas là des lésions du jeune âge et c'est pourquoi le prolapsus total est une maladie des adultes et surtout des vieillards. Les grossesses répétées, les prolapsus génitaux, des plus légers aux plus excessifs, la béa née vulvaire, l'effondrement périnéal viendront au premier chef favoriser la chute du rectum. Mais il ne suffit pas, pour voir descendre le rectum, que les tissus soient main'ais et mal nourris, il faut aussi qu'il y ait des causes un peu exceptionnelles d'efforts prolongés et de poussées abdominales.

C'est à ce titre qu'agissent les rectites, les diarrhées incoercibles, la dysenterie, l'usage répété des purgatifs et des lavements et aussi la constipation, les hémorroïdes et la plupart des affections rectales. La toux, l'emphysème, la bronchite chronique des vieillards agissent dans le même sens. Il en est de môme des causes qui influent directement sur le sphincter en provoquant sa déchéance et annihilant son action : telles sont l'atonie naturelle des vieillards, la paralysie des médullaires ou des cérébraux, telle est enfin l'insuffisance mécanique due à une section opératoire, comme j'en ai récemment observé un cas, ou à des dilatations répétées comme celles qui succèdent à certaines opérations chirurgicales et surtout à des pratiques d'une nature moins facilement avouable.

Le prolapsus par invagination ne reconnaît pas absolument les mêmes causes. Sa pathogénie se rapproche beaucoup plus de celle de l'invagination intestinale. Dans cette forme, il peut, en effet, n'y avoir aucune lésion sérieuse du côté des ligaments du rectum ou du plancher pelvien, et c'est en général à quelque lésion ou quelque trouble mécanique de la région recto-colique ou d'un point encore plus élevé, qu'il faut rapporter l'origine de l'invagination. Je n'insiste pas sur ce point, renvoyant à ce qui a été dit plus haut sur les causes de l'invagination intestinale commune.

Gérard-Marchant (*), assimilant le mécanisme du prolapsus du rectum à celui des hernies, admet des prolapsus de force survenant chez des individus sains, à sphincter énergique, à la suite d'efforts très violents, et des prolapsus de faiblesse, prolapsus des vieillards et des débilités. Il est certain que cette conception contient une part de vérité et qu'elle cadre bien avec ce fait que, chez certains individus, le prolapsus ne s'établit qu'à la suite d'efforts violents et répétés et pour ainsi dire malgré le sphincter, tandis que chez d'autres, au contraire, on le voit naître peu à peu, sans efforts sérieux du malade et comme à la suite d'une béance naturelle de l'anneau sphinctérien.

Cet aperçu pathogénique du prolapsus rectal rend compte des conditions les plus ordinaires dans lesquelles on le rencontre.

(') Gérard-Marchant, Société de chir., H nov. 1896.

PROLAPSUS DU RECTUM.

8sr.

Le prolapsus muqueux est avant tout une affection de l'enfance. Le prolapsus rtal n'apparaît guère que chez l'adulte et chez le vieillard. Les femmes y sont lus exposées. Les grossesses, les accouchements et les prolapsus génitaux sont i pour expliquer le fait.

Quant au prolapsus par invagination, il peut se voir à tous les âges, mais 'est avant tout une maladie de l'adulte.

Malgré tout, c'est une infirmité assez rare, et Allingham, sur plus de iOOO manies atteints d'affections du réel uni, ne l'aurait rencontrée que ')Z fois.

Symptômes, diagnostic et complications. — Les symptômes du prolapsus ectal sont des plus simples et peuvent se déduire immédiatement de la desription des lésions.

Dans le prolapsus muqueux, qui, je le répète, s'observe habituellement chez >s enfants, on voit, au début, apparaître à l'anus, parfois en deux ou trois oints de la circonférence, parfois sur la périphérie tout entière, un repli muueux rouge, souple, qui se montre à chaque défécation pour rentrer après lie, soit spontanément, soil sous l'influence d'une pression directe. Les choses cuvent en rester là et, l'enfant grandissant, disparaître peu à peu sans laisser e traces. Mais souvent, après une période variable d'apparitions intermittentes, ï bourrelet muqueux reste à l'extérieur après chaque défécation. II peut, tteindre une longueur de 2, 5 et 4 centimètres, rarement davantage; il est ouge, souple, humide, parfois recouvert de mucosités, en général facile à éduire, mais se reproduisant avec une facilité non moins grande. Par sa base, l se continue directement avec la peau de l'anus, dont les plis radiés sont plus u moins effacés. Il n'y a point, entre le bourrelet muqueux et le pourtour de orifice anal, de dépression circulaire, de sillon plus ou moins profond dans îquel il soit possible d'introduire et de promener le doigt, ou à son défaut un tylet. Ce caractère n'est pourtant pas aussi absolu que Vidal de Cassis voulait, lien le dire, et Cruveilhier a montré que, dans quelques cas, ce sillon pouvait xister alors que le prolapsus était certainement partiel et qu'il n'y avait pas etournement de toutes les tuniquesdu recum. Mais ces cas sont rares, et le sillon cirulaire est alors très peu profond.

Quant à l'orifice intestinal, il est, dans m prolapsus peu volumineux, situé assez ixactement au centre de la tumeur, avec me légère tendance à regarder en arrière.

La tumeur augmente de volume et se tend )lus ou moins sous l'influence de la pousiée intestinale lorsqu'on recommande au

, . , „ . .v Fio. 201. — Tumeur formée par le prolapsus

naïade de taire un efiort. de ,a muqueuse rectale

Le sphincter est en général relâché, admettant facilement un, deux, trois doigts et même davantage.

Chez l'adulte, les symptômes de cette affection sont identiquement les nêmes. Ils n'en diffèrent guère que par la façon dont le malade en supporte les inconvénients et par une tendance beaucoup moins marquée vers la guérison spontanée.

Le prolapsus total, à première vue, ressemble beaucoup au prolapsus partiel, et bien souvent ce n'est guère que par son volume plus considérable qu'il est

[J. L. F AU HE et H. RIEFFEL ]

PROLAPSUS DU RECTUM.

possible de l'en distinguer. Il est, en effet, plus gros, plus globuleux, atteignant facilement le volume du poing, d'une tête de fœtus, et Gross en a même observé un aussi gros qu'une tête d'adulte. Il est, lui aussi, souple, mou, barré de plis et de sillons transversaux dus au froncement naturel de la muqueuse, d'un rouge vif, humecté de mucosités niantes et parfois souillé de matières intestinales. Son volume augmente sensiblement sous l'influence des efforts. L'orifice est en général reporté un peu en arrière par suite de la traction du mésorectum sur la paroi postérieure ; il a la forme d'un croissant dont les deux cornes regardent en bas et en avant.

Dans la chute du rectum proprement dite, il n'y a pas de sillon circulaire entre la tumeur et la circonférence anale, et la base du prolapsus se continue directement avec la peau du pourtour de l'anus. Parfois, cependant, il peut y avoir, comme dans le prolapsus muqueux, une légère dépression, mais toujours peu profonde. Lorsqu'il existe un sillon important, profond de quelques centimètres,' c'est qu'il s'agit alors d'un prolapsus par invagination, presque toujours rectocolique. C'est même là, en bonne clinique, la seule façon de distinguer la chute du rectum du prolapsus invaginé.

Par la pression, il est facile de se rendre compte que les tissus qui constituent le prolapsus forment une couche assez épaisse. Les deux cylindres rectaux adossés donnent, en effet, l'impression de tissus souples, mais nourris et épais. C'est là une exploration des plus précieuses, car c'est elle qui permettra dans la plupart des cas de reconnaître si l'on se trouve en présence d'un prolapsus total ou d'un simple prolapsus muqueux. On appréciera donc, entre le pouce et l'index, l'épaisseur et la consistance de la tumeur entière, puis, introduisant un doigt, pouce ou index, dans l'orifice central, de façon à ne saisir que la moitié delà tumeur, on tâchera de se rendre compte de la constitution des deux cylindres adossés qu'on fait mouvoir entre ses doigts. Dans le prolapsus total, la couche qu'on explore sera formée par la paroi rectale entière repliée et adossée à ellemême, double musculeuse adossée et double muqueuse recouvrant la musculeuse, en réalité quatre couches, c'est-à-dire une épaisseur considérable de tissus. Dans le prolapsus muqueux, au contraire, la musculeuse est restée dans le bassin, la muqueuse seule est sortie, et les doigts qui pincent la tumeur ne saisissent entre eux que la muqueuse adossée à elle-même, une double muqueuse, couche plus souple, plus mince, plus fuyante que la paroi rectale tout entière. C'est donc là un élément d'appréciation et de diagnostic des plus importants. Il en est un autre, la recherche clans le segment antérieur du prolapsus de la présence du cul-de-sac péritonéal, qui, dans le prolapsus complet, s'y rencontre souvent. On peut parfois, avec un peu d'attention et une certaine finesse de toucher, en explorant le segment antérieur du prolapsus, sentir dans la profondeur le glissement facile des parois séreuses du cul-de-sac invaginé. Mais c'est là une sensation qui peut être trompeuse, et le plus souvent, lorsque le cul-desac est vide, on ne peut guère affirmer sa présence. Il n'en est pas de même lorsqu'il contient quelque anse intestinale et qu'on se trouve en présence d'une de ces hédrocèles dont j'ai parlé plus haut. On peut alors saisir entre les doigts ce véritable sac herniaire, le voir se gonfler sous l'influence de la toux, constater sa sonorité et, par un taxis modéré, déterminer la réduction de l'anse intestinale, qui se retire parfois avec un gargouillement caractéristique. Dans ces cas, il n'y a plus de doute et il est permis d'affirmer catégoriquement la nature du prolapsus. Mais cette hédrocèle n'est pas très fréquente, Allingham ne l'aurait

PROLAPSUS DU RECTUM.

observée que sept fois. Chez les enfants, elle serait tout à fait exceptionnelle et peut-être même inconnue.

Le prolapsus complet peut être intermittent, ou demeurer, au contraire, a l'état permanent. Il est certains malades qui le réduisent eux-mêmes après chaque défécation et qui ne le voient reparaître qu'à la défécation suivante. Il en est, et j'en ai vu, chez lesquels le rectum, qui fait une saillie considérable sous l'influence d'un effort, rentre spontanément au-dessus du sphincter quand cet effort vient à cesser. Ces formes, relativement bénignes, se voient, à vrai dire, plus souvent dans le prolapsus simplement muqueux, mais elles peuvent s'observer également dans le prolapsus total.

Mais, ce qui est le plus ordinaire, c'est de voir la chute totale du rectum, une fois établie, demeurer indéfiniment, sans tendance aucune à la réduction spontanée et se reproduire instantanément dès que cessent les manœuvres qui parviennent momentanément à la faire disparaître.

Dans ces conditions, le prolapsus du rectum constitue une infirmité lamentable, d'autant plus qu'il peut s'aggraver et s'aggrave souvent de complications de toute espèce.

C'est ainsi que les prolapsus anciens sont le plus souvent compliqués de phénomènes d'irritation de la muqueuse, d'ulcérations superficielles, d'hémorragies, de suintements purulents des plus pénibles et des plus douloureux, d'ér\ thèmes étendus et impossibles à guérir, de diarrhées incoercibles qui rendent plus insupportable encore une incontinence fonctionnelle à peu près absolue.

Il n'est pas étonnant, dans ces conditions, de voir survenir des phénomènes généraux sérieux et même graves, troubles digestifs, amaigrissement continu, déchéance progressive, qui peuvent, après un temps parfois très long, car le prolapsus peut durer des années et des aimées, conduire le malade à la mort.

Parfois peut survenir une complication d'allure plus aiguë et plus inquiétante : je veux parler de Virréductibilité et de Vétrduiglement du prolapsus. Cet accident est rare, au moins chez les enfants et les vieillards, dont le sphincter est impuissant ; mais il est moins except ionnel chez les adultes. Sous l'action du sphincter, qui se contracte et même se contracture, le prolapsus se gonfle et s'œdémalie quelque peu ; il ne rentre plus, même sous une pression énergique. Son gonflement augmente d'autant la striction au niveau du sphincter, et les phénomènes s'aggravent ainsi de plus en plus. La muqueuse devient violette, puis se marbre de taches livides, noirâtres, de plaques de sphacèle, qui peuvent devenir l'origine d'accidents infectieux très graves. Parfois, il est vrai, sous l'influence d'une constriction de plus en plus violente, l'apport sanguin peut être absolument tari et celle anémie aiguë peut produire rapidementla gangrène totale du rectum prolabé. C'est même là un mode de guérison spontanée possible, et après adhérence des faces correspondantes des cylindres rectaux au niveau du point s trie tu ré, la masse sous-jacenle tombe en sphacèle et s'élimine. Mais c'est là une issue heureuse sur laquelle il serait téméraire de compter, cl les accidents d'étranglement ont beaucoup plus de chance de se terminer d'une façon funeste que île devenir le point de départ d'une guérison spontanée.

Quant à l'étranglement d'une anse intestinale par le sphincter dans une hédrocèle, j'ignore s'il a été observé; mais il est évident qu'il est possible, et qu'en présence de phénomènes insolites et devant des symptômes d'occlusion intestinale coïncidant avec un prolapsus dont la zone antérieure serait doulou-

[ J L FA VRE et H RIEFFEL ]

PROLAPSUS DU RECTUM.

reuse et tendue comme un sac de hernie étranglée, il faudrait y songer et agir en conséquence sous peine d'accidents rapidement mortels.

Le diagnostic du prolapsus rectal est des plus simples et il suffit de savoir la possibilité de son existence pour le reconnaître au premier abord. C'est une affection absolument typique, absolument spéciale, qui ne peut être confondue avec rien. Tout au plus pourra-t-on parfois hésiter entre certains petits prolapsus muqueux et des hémorroïdes procidentes. Mais celles-ci sont plus bleuâtres, plus arrondies, plus dures et ne ressemblent qu'imparfaitement au bourrelet rouge et souple du prolapsus muqueux. Un polype faisant issue par l'anus ne saurait davantage être confondu avec un prolapsus : son aspect framboisé, son pédicule, l'en distinguent suffisamment. Un examen inattenlif pourrait seul causer cette erreur, par conséquent inexcusable.

Ce qui est plus difficile, et quelquefois même impossible, c'est de reconnaître exactement en présence de quelle variété de prolapsus on se trouve. J'ai insisté suffisamment plus haut sur les caractères qui distinguent le prolapsus muqueux du prolapsus tolal et du prolapsus invaginé, ainsi que sur la façon de les reconnaître, pour pouvoir maintenant me dispenser d'y revenir.

Quant au pronostic, bénin pour les enfants, chez lesquels il guérit presque toujours spontanément ou à la suite d'un traitement simple, il est sérieux pour les adultes, et grave pour les vieillards. Outre qu'il constitue une infirmité lamentable, il peut provoquer l'éclosion des accidents graves énumérés plus haut, accidents quelquefois mortels, mais cela serait peu de chose si nous possédions contre lui un traitement souverain. Or nous verrons qu'il n'en est rien. Malgré les grands progrès qu'a faits dans ces dernières années la thérapeutique chirurgicale de cette affection, elle est souvent insuffisante, et le prolapsus du rectum, même en dehors d'accidents graves, demeure encore une affection susceptible de désespérer le malade le plus résigné et de lasser la patience du chirurgien le plus tenace.

Traitement. — Chez l'enfant, c'est aux moyens les plus simples qu'on aura recours tout d'abord, et dans le plus grand nombre des cas ils suffiront à assurer une guérison d'ailleurs bien souvent spontanée.

Avant tout, dès qu'on s'apercevra qu'un enfant présente une tendance au prolapsus muqueux, on s'efforcera d'en prévenir la formation. Une bonne hygiène intestinale, une surveillance attentive des garde-robes de l'enfant, qu'on ne laissera sur le vase que le temps strictement nécessaire, et qu'on aidera au besoin de suppositoires ou de petits lavements à la glycérine, tels seront les moyens les plus simples et les meilleurs. Si le prolapsus, malgré ces précautions, apparaît après chaque selle, on le réduira doucement, soit avec le doigt, soit au moyen d'un linge enduit de vaseline. Lorsque le prolapsus est facilement réductible, ces moyens sont en général suffisants et on le voit s'atténuer et disparaître peu à peu, au bout d'un temps qui varie de quelques mois à quelques années.

Je ne sais ce qu'il faut penser du traitement de Schmey('), qui, ayant remarqué que les enfants atteints de prolapsus présentent toujours des signes plus ou moins nets de rachitisme, leur donne à prendre chaque jour de deux à trois

') Voy. Sem. mecl., 1897. Annexes, p. 54.

PROLAPSUS DU RECTUM.

cuillerées à café d'huile de foie de morue contenant de 0,0] centigramme de phosphore pour 100 grammes d'huile. Il aurait ainsi toujours obtenu la disparition totale et définitive du prolapsus.

Lorsque le prolapsus est irréductible et se refuse à passer au-dessus du sphincter qui l'étrangle, il faut absolument le réduire. L'anesthésie générale peut être indispensable pour y parvenir. Sous l'influence de la résolution musculaire, la réduction deviendra beaucoup plus facile, et dès qu'elle sera obtenue on aura grand soin d'éviter qu'elle ne se reproduise. Si le prolapsus s'étranglait et se sphacélait, il serait prudent, tout en nettoyant soigneusement la région et en calmant les douleurs par tous les moyens possibles, d'attendre son élimination spontanée.

Mais si, en dehors de ces accidents aigus, le prolapsus se reforme sans cesse, si la muqueuse rectale reste en permanence à l'extérieur, il sera nécessaire d'avoir recours à des moyens plus actifs, bien qu'encore inoffensifs et qui chez les enfants seront, je le répète, suivis d'un résultat très satisfaisant. Le meilleur est la cautérisation. Allingham recommandait l'acide nitrique, qu'il faut appliquer en couche très légère sur la surface prolabée. Mais je pense qu'aujourd'hui on ne saurait hésiter à lui préférer la cautérisation par le fer rouge, que le thermo-cautère permet, après anesthésie, de faire avec la plus grande facilité. La méthode de Guersant, qui consiste à appliquer aux limites de l'anus et de la peau quatre pointes de feu, puis à réduire le prolapsus en maintenant pendant une huitaine de jours nue constipai ion sévère, serait, au dire de Gosselin, constamment suivie de succès. Elle serait donc excellente. On peut remplacer avec avantage ces pointes de feu par des raies au fer rouge, que l'on ne craindra pas, si on le juge nécessaire, de faire en plus grand nombre.

Celle cautérisation amène la rétraction cicatricielle de la muqueuse, et la guérison survient.

On recommencerait, en cas de récidive, une nouvelle cautérisation.

Si, dans certains prolapsus un peu longs, et atteignant par exemple, 5, \ centimètres et même davantage, on pensait que la cautérisation ne dût pas suffire, il serait bien simple, comme l'ont fait, avec quelques variantes, Sabatier, Hey, Malgaigne, Smith, Curling et beaucoup d'autres, de pratiquer l'excision de la muqueuse débordante et de suturer au catgut la tranche supérieure de la muqueuse à la peau de l'anus, comme dans nue excision d'hémorroïdes. Celle opération inoffensive serait certainement suivie d'une guérison rapide.

Copeland, Liston, Ashton, pratiquaient cette excision en faisant une ligature à demeure.

Chez l'adulte et le vieillard, le prolapsus muqueux simple, d'ailleurs rare, est justiciable du même traitement; mais, en raison de la facilité plus grande que chez l'enfant des soins consécutifs, il me semble que c'est à l'excision simple qu'il faut donner la préférence, à moins qu'un relâchement trop considérable de l'anus ne fasse juger indispensable quelque opération destinée à le rétrécir.

Le prolapsus total, prolapsus ordinaire de l'adulte et du vieillard, est malheureusement d'une guérison beaucoup plus difficile. Il est sujet à la récidive, même après les opérations les plus savantes et les plus soignées: aussi est-il nécessaire d'examiner un peu en détail les armes avec lesquelles nous pouvons lutter contre lui.

Il faut avant tout, lorsque la chose est possifile, tenter une thérapeutique rationnelle et s'attaquer à la cause qui a produit la maladie.

[J L. FAURE et H RIEFFEL.]

PROLAPSUS DU RECTUM.

Nous avons vu plus haut que la chute du rectum pouvait être consécutive soit à une insuffisance, à un relâchement de ses moyens de suspension, soit à un manque d'énergie de ses moyens de contention ; on pourra donc songer, tantôt à élever le rectum en le suspendant par en haut, tantôt à l'empêcher de s'abaisser en lui opposant, au niveau du périnée, une barrière infranchissable. Enfin, de même qu'il peut y avoir, et qu'il y a d'ordinaire, dans les causes du prolapsus, une combinaison des deux mécanismes, de même on pourra, pour y remédier, combiner de plusieurs manières les procédés de suspension du rectum et d'autoplastie périnéale.

Il est enfin une méthode de traitement, et non la moins bonne, qui s'adresse au prolapsus lui-même, indépendamment des causes qui l'ont produit, et supprime purement et simplement la portion du rectum prohibé. C'est le traitement par Y excision.

Quant au traitement palliatif rm moyen de bandages appropriés, qui essayent de maintenir le rectum et se bornent quelquefois à le protéger, il peut devenir, lorsque tout a échoué, un traitement de nécessité. De nombreux appareils permettent de pallier dans une certaine mesure les multiples inconvénients de cette infirmité, mais leur description ne présente aucun intérêt chirurgical.

Il n'en est pas de même des procédés opératoires qui permettent de s'attaquer au prolapsus et, dans des cas assez nombreux, de le guérir. Ils sont bien exposés dans la thèse de Lyot('), et d'assez récentes discussions à la Société de chirurgie sont venues compléter et préciser leurs indications.

Il est d'abord toute une série de moyens qui ont pour but de rétrécir l'orifice élargi par lequel le rectum fait issue au dehors. Parmi eux, je ferai bon marché des moyens médicaux, traitement de Schwartz, par la noix vomique; de Duchaussoy, par la strychnine en applications sur de petits vésicatoires placés dans la région anale; de Dolbeau et Fouchcr, par la même strychnine donnée en injections hypodermiques; de Vidal de Cassis par les injections inlra-sphinctériennes d'ergotinc; de Duchenne (de Boulogne), par la faradisation ; de Demarquay, de Gosselin, par Y électro-puncture du sphincter. Ce sont là des moyens qui ont pu donner des succès, mais qui, s'ils peuvent être conseillés à titre d'adjuvants, n'ont aucune chance de donner de bons résultats dans un prolapsus un peu volumineux. Et c'est ici aux procédés opératoires seuls qu'il faudra demander des chances de guérison.

Il est bien évident que toute opération sur le rectum sera, ici comme ailleurs, précédée pendant quelques jours d'une désinfection soignée, de lavages abondants et répétés. Je n'insiste pas sur ce point, qui ne présente ici rien de particulier.

L'ancien procédé de Dupuytren qui, avec des ciseaux courbes, enlevait quelques plis rayonnés, est sans valeur; celui de Roux et de Robert, qui avivaient un triangle à base appuyée à l'anus et à sommet coccygien et faisaient ensuite des sutures profondes, exécutant ainsi une véritable périnéorraphie, est aujourd'hui remplacé par un procédé analogue, mais plus parfait. Il est, en effet, facile d'exécuter une véritable recto-périnéorraphie, absolument comparable à la colpo-périnéorraphie qui donne de si excellents résultats dans les prolapsus génitaux.

Dans la recto-périnéorraphie postérieure de Duret(:'), on enlève sur la paroi

(') Lyot, Traitement des prolapsus du rectum. Thèse de Paris, 1890. (-) Duret, Journal des sciences méd. de Lille, 21 janvier 1887.

PROLAPSUS DU RECTUM.

postérieure du rectum un triangle muqueux à base postérieure et à sommet supérieur. Sur le périnée, on avive un triangle semblable dont la base se confond avec la base du premier et dont le sommet se dirige vers le coccyx. Après avivement, on réunit les bords du triangle intra-recta] par des catguts qui passent dans l'épaisseur de la paroi rectale en ramenant tous les tissus et rétrécissent ainsi l'extrémité inférieure du rectum. Les côtés du triangle périnéal sont également réunis par des crins, des soies ou des fds d'argent passés dans la profondeur à l'aide d'une aiguille courbe, comme dans une périnéorraphie ordinaire. Lorsque tous les fds sont serrés, le rectum, le périnée et l'anus se trouvent rétrécis. Si la suture tient bien, ce rétrécissement de l'anus pourra s'opposer victorieusement à la reproduction du prolapsus.

Dans un cas où le sphincter semblait avoir cédé par sa partie antérieure, Schwartz (') pratiqua une recto -périnéorraphie antérieure, symétrique à la précédente et qui, dans des cas analogues, pourrait être indiquée.

Mais ,ces périnéorraphies, qui ne s'adressent qu'à l'anus, peuvent cire insuffisantes. L'anus rétréci et cicatriciel se laisse dilater de nouveau et la récidive apparaît. Aussi de nombreux procédés, les uns anciens, les autres nouveaux, s'attaquent-ils au rectum lui-même, soit pour le retenir directement, en empêchant ainsi son retournement, soit pour le fixer à d'autres organes qui, restant, fixes eux-mêmes, l'empêchent de descendre.

J'ai déjà parlé, à propos du prolapsus muqueux, de la cautérisation par les caustiques ou le fer rouge, de l'abrasion de la muqueuse; je n'y reviens pas. Ce sont, d'ailleurs, dans le prolapsus total, des procédés insuffisants. Nous possédons mieux et ils ne doivent, par conséquent, être employés qu'à titre auxiliaire et s'il est impossible de faire autrement.

Le rétrécissement du rectum pur tirs suture* est un procédé très rationnel, qu'il est d'ailleurs très facile de combiner avec un procédé quelconque de fixation postérieure. C'est Lange (2), de New- York, qui le premier l'a mis en pratique. Après incision postérieure et résection du coccyx, il lit sur la paroi postérieure du rectum une série de sutures disposées en lignes verticales dont la première, située sur la ligne médiane, détermina dans la lumière du rectum la formation d'un pli longitudinal. D'autres sutures rapprochèrent les parties latérales en enfouissant plus profondément encore la première ligne de sutures. Il est, évident que les lils ne doivent intéresser que la tunique musculeuse et. qu'il faut

(') Schwartz, Congrès français de chirurgie, 1889. (2) Lange, Neiu York med. Journal, I'.' fév. 1887.

Fig. 202. — Recto-périnôorraphic postérieure.

[J / FAURE et H. RIEFFEL]

PROLAPSUS DU RECTUM.

avoir grand soin de ne pas perforer la muqueuse. Le résultat fut bon. Bien entendu, on peut, tout en conservant le principe de cette opération, qui est le rétrécissement du rectum par plissement longitudinal, modifier plus ou moins la disposition des sutures, qui peuvent être faites à la soie ou au catgut, que je conseille plutôt, à points séparés ou en surjet, qui est plus rapide, avec ou sans résection du coccyx, etc.

Gérard Marchant (') a imaginé et exécuté avec succès un procédé fort ingénieux, qui a pour but et pour effet de diminuer le rectum, non pas dans son

Fig. 203. F 10. 201.

Fie. 203. — Raccourcissement in tra-pelvien et fixation du rectum. (Procédé de Gérard-Marchant.) Fig. 20i. — Rectopexie postérieure.

calibre, ce qui est bien, mais dans sa hauteur, ce qui est mieux. Après incision postérieure et découverte du rectum, il détermine par des points de suture longitudinaux disposés en série horizontale un plissement transversal du rectum, plissement qui a pour effet de diminuer la longueur de l'intestin de toute la hauteur des points de suture. On peut faire ainsi un, deux et au besoin trois étages de sutures et, pour employer une expression qui peint bien cette manoeuvre, « prendre des ris » sur le rectum comme on en prend sur une voile. Au niveau des points de suture, la paroi rectale est légèrement avivée à la curette pour assurer l'adhérence des tissus au niveau du pli transversal. La

(') Gérare -Marchant, Soc. de chir., 31 déc. 1890, et Thèse de Soulié. Paris, 1891.

PROLAPSUS DU RECTUM.

hauteur du rectum se trouve ainsi très diminuée et il est clair que la longueur du prolapsus sera diminuée d'autant. Il peut ainsi être complètement réduit. Cette opération est complétée par la fixation du rectum aux organes voisins et en particulier au coccyx, suivant le procédé de Verncuil. L'opération de Gérard- Marchant est donc une recto-coccypexie après raccourcissement intra-pelvien du rectum. Ses résultats comptent parmi les meilleurs et elle me paraît être la plus recommandable des opérations simples qu'on dirige contrôle prolapsus.

La fixation dit rectum ou rectopexie, imaginée par Verneuil (!), est destinée à suppléer au relâchement de l'appareil suspenseur du rectum. Cette opération est fort simple : après incision ano-coccygienne découvrant la paroi postérieure du rectum, on passe dans sa tunique musculcuse, en ayant grand soin de ne pas intéresser la muqueuse, un certain nombré de crins de Florence ou mieux de fils de soie (Verneuil passait quatre crins de Florence). Ces fils s'étagent au-dessus les uns des autres depuis l'anus jusqu'à hauteur de la pointe du coccyx. Puis, avec une grande aiguille d'Emmet, ils sont conduits à travers les tissus jusqu'à la peau. Le supérieur sort à hauteur de l'articulation sacro-coccygienne, à 4 centimètres de la ligne médiane; les intérieurs s'étagent un peu au-dessous, formant ainsi des anses en U dont les chefs sortent en haut- de chaque côté de la ligne médiane et dont la courbe inférieure passe dans la musculeusc du rectum qu'elle soutient et attire vers le haut. Il est facile de mettre un plus grand nombre de fils et de les faire remonter plus haut, jusque sur les côtés du sacrum. Les extrémités de ces fils sont ensuite nouées deux à deux, soit entre elles, soit, comme le conseillait Verneuil, avec celles des fils situés au-dessous. Ce sont là des détails sans importance.

Celte opération si simple réalisait un progrès considérable, mais il est évident qu'elle ne peut convenir qu'à de,s prolapsus de peu d'importance. Combinée avec le plissement transversal de Gérard-Marchant, elle peut étendre son action à des prolapsus plus volumineux. Mais elle agit mal sur la paroi antérieure du rectum et, par conséquent, sur le prolapsus qui tend à se produire sans cesse au niveau de celle paroi antérieure.

Le moyen de suspension le plus complet a élé réalisé par Jeannel qui a le premier imaginé et pratiqué la colopexie. Par celte opération, on va saisir dans l'abdomen l'S iliaque et la partie supérieure du rectum, qu'on attire en haut jusqu'à réduction complète du prolapsus, puis, quand l'intestin est en bonne position, on le fixe à la paroi abdominale antérieure. Pour aller saisir dans le ventre l'anse sigmoïdienne, on utilise l'incision de l'anus iliaque, d'autant plus qu'il peut être précisément indiqué, pour faciliter la cure, de pratiquer un anus iliaque provisoire. C'est ce que fil Jeannel dans son observation, pour obvier à des accidents de redite intense que présentait sa malade. 11 peut paraître superflu, lorsque le côlon paraît bien fixé à la paroi abdominale, de compliquer l'opération par l'ouverture de ce côlon el la création d'un anus iliaque. Il est cependant certain que cette colotomie facilite singulièrement la guérison de la maladie. La suppression du passage des matières au niveau du prolapsus el de l'irritation qui en résulte, la suppression des efforts de défécation, permettent à l'extrémité inférieure du rectum, remise en place, de cicatriser ses ulcérations, d'apaiser son inflammation, de se rétracter peu à peu sous

(*) Verneuil, Suc. de chir., 4 déc. I8S9.

(*) Jeannel, Bull, de l'Acad. de méd., 8 oct. 1889.

[J I. FAURE et H. RIEFFEL.]

PROLAPSUS DU RECTUM.

l'influence du repos. Dans ces conditions, au bout d'un certain temps, que Jeannel évalue à un mois environ, l'extrémité inférieure du rectum ayant recouvré une intégrité relative, il sera possible, par une opération autoplastique, d'obturer, après entérotomie, l'anus iliaque provisoirement établi.

Si cependant on pouvait éviter cette seconde opération, qui peut d'ailleurs ne pas réussir du premier coup, si l'on pouvait éviter l'établissement d'un anus iliaque toujours pénible, en pratiquant la simple fixation du côlon, sans incision, la colopexie sans cololomie, et que le résultat fût suffisant, il y aurait à le faire un avantage évident. Verneuil l'a tenté, mais le résultat a été médiocre, du fait d'opérations antérieures. Il me semble qu'il ne faut point établir ici de règle absolue.

Si, après colotomie simple faite par la méthode de Reclus, l'anse ayant été attirée au dehors et maintenue par une sonde passée au travers de son mésentère, on voit, au bout de quelques jours, le prolapsus demeurer facilement réduit, on pourra s'en tenir là, enlever la sonde qui maintient l'anse herniée et laisser celle-ci rentrer dans le ventre, où elle disparaîtra bientôt, mais en restant solidement adhérente à la paroi et en maintenant le prolapsus. Si, au contraire, dès les premiers jours, le prolapsus a tendance à se reproduire sous l'influence d'épreintes, de besoins vrais ou faux, d'irritations de toute espèce, si une défécation impérieuse ramène les douleurs et a quelque tendance à produire un nouveau prolapsus, rien n'empêchera, au bout de quelques jours, d'ouvrir l'intestin hernié et d'établir l'anus iliaque, quitte à le fermer ultérieurement.

Quoi qu'il en soit, il est certain que la colopexie peut donner d'excellents résultats. Dans le cas de Jeannel, qui n'est plus isolé, la guéri son s'est maintenue, et Cabanié (') vient de rassembler quatorze observations dont dix suivies de succès durable. ;

Berger(2) a cité une observation curieuse qui montre bien l'importance de la colopexie. Ayant pratiqué une colopexie avec colotomie sur un malade, le prolapsus se maintint réduit, si bien qu'il décida d'oblitérer l'anus iliaque. Mais, au cours de l'opération, le péritoine ayant été ouvert, il ferma l'anus en détachant toutes les adhérences du côlon à \a paroi abdominale. L'intestin n'étant plus fixé, le prolapsus se reproduisit.

Dans le prolapsus par invagination, prolapsus recto-colique, la colopexie donnera évidemment de bons résultats. La partie inférieure du rectum est, en effet, relativement saine. Ce qu'il faut, c'est désinvaginer la partie supérieure en l'attirant vers le haut. La colopexie y pourvoira à merveille et sans qu'il y ait besoin, en général, d'y joindre la cololomie.

Mais il est une méthode de traitement toute différente. C'est celle qui s'attaque directement au prolapsus et pratique son extirpation. Cette opération est très ancienne. Marc-Aurèle Séverin, Kluyskens, Burgraîve, détruisaient déjà le prolapsus au fer rouge. Rarement on employait le bistouri, de peur des hémorragies. Boycr, Cooper, Ricord, s'en sont cependant servis.

Blandin, Allingham, Marchai de Calvi et beaucoup d'autres employaient la ligature, et Chassaignac se servait de son écraseur.

L'extirpation au bistouri a été bien réglée par Mikulicz (5). Elle est d'ailleurs simple : le malade étant dans la position de la taille, on attaque le prolapsus par

(') Caban-ié, Thèse de Toulouse, 1807.

(â) Rerger, 24 fév. 1802.

(r>) Mikulicz, Dix-septième Congrès de chir. allcm., 1888.

PROLAPSUS DU RECTUM.

sa moitié antérieure, très près de l'anus; on sectionne d'abord le cylindre externe et l'on s'assure immédiatement de la présence ou de l'absence du cul-de-sac péritonéal. Lorsqu'il existe, ce qui dans le prolapsus total est la règle, on l'ouvre et on l'explore afin de se rendre compte de la présence possible d'une anse intestinale. S'il y a une hédrocèle, on la réduit avec soin, puis on ferme le cul-de-sac péritonéal par un surjet; on sectionne alors la moitié antérieure du cylindre interne et on la suture avec soin à la tranche correspondante du cylindre externe. La moitié antérieure du prolapsus est alors enlevée. Reste la moitié postérieure, qu'on traite de même. Mais elle ne renferme point de cul-de-sac péritonéal. En revanche, il y a d'assez nombreux vaisseaux qui tiennent à la présence du méso-rectum. Les tranches des deux demi-cylindres postérieurs sont soigneusement suturées et le foui est réduit.

Les résultats obtenus par ce procédé sont bons. Le procédé de Segond et île Charles Nélaton(') est beaucoup plus élégant et plus expéditif. On divise le prolapsus en deux moitiés, deux valves, l'une antérieure , l'autre postérieure, en le sectionnant, sur les parties latérales entre des pinces à loni^s mors qui arrêtent le sang. Chacune de ces valves, formée des deux demi-cylindres prolabés, est saisie à sa base par une nouvelle pince à longs mors qui étreint toute sa largeur. On retire alors celte pince,

centimètre par centimètre, en coupant au fur et à mesure transversalement les deux demi-cylindres et en les suturant avant d'aller plus loin. Ces deux valves sont ainsi très rapidement enlevées, et l'hémorragie est nulle, les vaisseaux étant les uns après les autres saisis dans la' suture.

Ce procédé est excellent. Mais il faut faire grande attention, en plaçant la pince transversale sur la base de la valve antérieure, à ne pas saisir entre les mors une anse intestinale herniée dans le cul-de-sac péritonéal. Un peu d'attention permettra d'éviter cette faute, qui serait évidemment très grave.

Je crois «pie celle opération sera facilitée par l'emploi d'une pince à écrasement comme celles que Doyen, que Tuilier ou que moi-même avons fait récemment construire.

Malheureusement, après l'extirpation du prolapsus, les récidives ne sont pas

Extirpation du prolapsus. Procédé de Segond-Nélaton.

Segond, Nél.vton, Soc. de chh\, '27 nov. 1S8'J.

[J. L FAVRE et H. RIEFFEL ]

PROLAPSUS DU RECTUM.

rares. Elles seraient moins fréquentes peut-être si Ton faisait suivre eette extirpation d'une périnéorraphie soignée. Mais c'est, en réalité, une opération bénigne, et si elle ne parvient pas à éviter la récidive, on sera toujours à temps de faire une opération secondaire.

Nélaton, voulant prévenir cette récidive, a récemment exécuté une opération importante dont le principe est très soutenable, mais qui présente malheureusement un certain caractère de gravité. Au lieu d'extirper le prolapsus seul, il a songé à extirper en même temps tout le segment intestinal susceptible de sortir ultérieurement et de contribuer à la récidive, c'est-à-dire l'anse sigmoïdienne. Pour la libérer et l'attirer par en bas, il a commencé par ouvrir le ventre et par sectionner le méso de l'anse sigmoïdienne, préalablement lié. Puis, le ventre fermé et le malade placé dans la position de la taille, il a attiré et réséqué avec le prolapsus toute la portion d'intestin qui a pu descendre, soit 26 centimètres environ. L'intestin ainsi attiré a été sectionné au ras de l'anus et suturé à la peau.

Le malade a succombé. Cette opération n'en est pas moins fort rationnelle et, dans certains cas graves, pourrait être tentée. Mais il est évident que ses indications seront exceptionnelles, et je crois qu'il est plus simple et moins dangereux, pour éviter la récidive après extirpation, de faire suivre celle-ci de quelque autoplastie périnéale ou d'une opération destinée à soutenir le rectum, comme la reeto-coccypexie de Gérard-Marchant, qui a, en outre, l'avantage de diminuer la hauteur de l'intestin.

En résumé, si pour le prolapsus des enfants et pour le prolapsus muqueux on peut se contenter des moyens simples et employer au besoin la cautérisation ou l'excision, pour le prolapsus total il faut, dans la plupart des cas, avoir recours aux moyens chirurgicaux.

Lorsque le prolapsus est causé par un défaut de résistance du sphincter, c'est au sphincter que l'on s'adressera. La recto-périnéorraphie antérieure, et surtout postérieure, sera un bon moyen de traitement.

Si le sphincter paraît suffisant et que le prolapsus soit dû à la faiblesse des moyens de suspension du rectum, s'il se réduit facilement et semble devoir se maintenir sans grandes difficultés, on pourra pratiquer une fixation postérieure. Le procédé de Gérard-Marchant avec raccourcissement du rectum sera le meilleur. Dans les cas plus sérieux, on pourra avoir recours à la colopexie avec ou sans colotomie. La colopexie sera l'opération de choix dans les cas de prolapsus recto-coliques, avec invagination de la partie supérieure du rectum dans la partie inférieure.

Dans la plupart des prolapsus graves, l'extirpation pourra être faite. Elle sera surtout indiquée dans les prolapsus difficilement réductibles, avec altérations sérieuses des tuniques rectales, ulcérations profondes, dégénérescences néoplasiques.

Il faudra très souvent avoir recours à des opérations combinées et l'aire suivre en particulier les suspensions et les excisions d'une périnéorraphie très soignée.

Dans les cas inopérables, chez les malades hors d'état de supporter une intervention, on se contentera d'appliquer des appareils qui, la plupart du temps, ne pallieront que dans une faible mesure les multiples inconvénients de cette infirmité.