CHAPITRE IV HÉMORROÏDES

Dans les hémorroïdes l'écoulement sanguin, qui, pour les anciens, constituait pour ainsi dire toute la maladie el avail à leurs yeux assez d'importance pour lui avoir donné son nom, n'est, en réalité, qu'un symptôme el un phénomène accessoire. Et si ce nom d'hémorroïdes, consacré par l'universel usage, mérite d'être conservé, au moins devons-nous aujourd'hui définir la maladie qu'il désigne par la lésion qui la caractérise. Je dirai donc, avec Ouénu et Hartmann, dont la définition me semble irréprochable : « On désigne sous le nom d'hémorroïdes l'altération variqueuse des veine* ano-rectales. » (')

Je me garderai d'insister sur l'étude historique de celle affection connue de temps immémorial et qui a donné lieu à des travaux sans nombre. On trouvera sur ce point les délails les plus complets dans les remarquables leçons de Gosselin (*). Signalons seulement les recherches plus modernes de Duret (5) et surtout celles de Ouénu (*) auquel on ne saurait contester le mérite d'avoir poussé 1res loin l'élude anatomo-pathologique et pathogénique de cette intéressante question.

Anatomie pathologique. — Jusqu'au début de ce siècle, l'anatomie pathologique des hémorroïdes était assez mal connue ; mais les idées qui avaient généralement cours sur leur véritable nature étaient exactes et on les considérait comme le résultat de la dilatation variqueuse des veines du rectum.

Par un retour étrange, des études plus complètes firent, comme il arrive souvent, naître des interprétations et des théories nouvelles qui, elles, étaient erronées, et firent faire un pas en arrière à l'élude de cette affection. C'est ainsi que Cullen, Récamier, de Larroque, Dover les considéraient comme des kystes sanguins développés dans le tissu cellulaire à la suite de la rupture des veines de la région. Laënnec et Déclard, frappés de leur structure caverneuse, voyaient en elles de véritables productions érectiles. Toutes ces théories n'ont plus qu'un intérêt historique. Elles ont aujourd'hui vécu, et il est actuellement parfaitement certain que les hémorroïdes, quels que soient, leur aspect, leur structure apparente, leur volume et leur siège, sont dues exclusivement à la dilatation variqueuse des veines de la région aïio-rectale.

Ces veines, bien étudiées par Verncuil, par Duret et plus récemment par Arrou (s) et surtout par Ouénu (G), qui a minutieusement contrôlé et parfois

(') Ouénu et Hartmann, Chirurgie du rectum, p. 535. (*) Gosselin, Leçons sur les hémorroïdes. Paris, lSiiii.

(3) Duret, Recherches sur la pathogénie des hémorroïdes. Archives génér. de méd., déc. 1879 et janv. 1880.

(*) Ouénu, Élude sur les hémorroïdes. Bévue de ehir., IS92, p. 081. et 1805, p. 169 cl 4C6. (3) Arrou, Pitres déposées au Musée de Clamart, 1891.

('') Ouénu, Étude sur les veines du rectum et de l'anus. Bull, de la Soc. anal., 18'.)'2, p. 601 .

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 52

[J.-L. FAVRE et H. RIEFFEL]

HÉMORROÏDES

rectifié les descriptions antérieures, doivent être brièvement rappelées dans leurs dispositions principales. Les veines hémorroïdales supérieures, branches d'origine de la petite mésaraïque, naissent sous la muqueuse rectale et vont, au niveau de l'orifice anal, se continuer avec les veines sous-cutanées. Ce plexus sous-cutanéomuqueux, sous-jacent aux valvules de Morgagni, donne naissance à des veinules qui montent en faisceaux dans les colonnes de Morgagni et s'unissent de manière à former sous la muqueuse une douzaine de troncules qui convergent de plus en plus jusqu'à 8 ou 10 centimètres au-dessus de l'anus. Ils perforent alors la musculeuse pour former deux troncs principaux, branches premières de la mésaraïque inférieure et de la veine porte. Duret avait décrit au niveau des valvules de Morgagni de véritables lacs sanguins, de petites ampoules du volume d'un grain de blé. Il les considérait comme normales. Les patientes recherches de Ouénu ont démontré que ces ampoules, qui n'existent pas chez le nouveau-né, ne sont, en réalité, que de petites dilatations variqueuses, des « hémorroïdes en miniature ».

A côté de ces veines supérieures du rectum, qui dépendent du système porte, on trouve d'autres veines, les hémorroïdales moyennes, qui dépendent du système des veines bypogastriques. Elles se détachent des parois du rectum au-dessus du releveur et vont se jeter, en avant, chez l'homme, clans les plexus latéraux île la prostate, chez la femme dans le plexus vaginal, en arrière, dans l'hypogastrique et même l'ischiatique. Il y a entre ces veines et les hémorroïdales supérieures de nombreuses anastomoses, à tel point qu'elles ne s'injectent bien que par la mésaraïque.

Il y a enfin les veines hémorroïdales inférieures. Elles constituent un large réseau qui, du pourtour de l'anus, va se répandre sous la peau et se jeter dans les honteuses externes. Un certain nombre, plus élevées, émergent de la face externe du sphincter, montent dans le creux ischio-rectal et vont dans la veine honteuse interne. Ces veines présentent avec les hémorroïdales moyennes et supérieures des anastomoses importantes, dont les unes siègent sous la peau et sous la muqueuse, sur le pourtour de l'anus, et dont les autres, bien décrites par Verneuil et Duret, traversent les fibres mômes du sphincter externe. Il y a donc encore en ce point une série de larges anastomoses entre le système de la veine porte et celui de la veine cave.

Cette rapide description nous permettra de mieux nous rendre compte de la topographie exacte des lésions hémorroïdaires.

C'est au niveau des ramuscides originels des veines hémorroïdales supérieures, c'est-à-dire dans les veinules qui occupent les colonnes de Morgagni, que s'observent les premières dilatations variqueuses. C'est là que siègent en particulier ces petites ampoules que Duret considérait comme normales et qui ne sont que le premier degré de l'affection, ainsi que Quénu l'a très nettement montré. De ce point les lésions variqueuses s'étendent soit vers le haut en gagnant les ramuscules sus-jacents des hémorroïdales supérieures, soit vers le bas en-atteignant les veinules originelles des hémorroïdales inférieures.

Quelle que soit l'extension et le développement que puissent prendre les dilatations variqueuses, il y a donc, au niveau des colonnes de Morgagni, à 12 ou 15 millimètres de l'orifice anal, au point où s'établissent les anastomoses les plus nombreuses entre la circulation porte et la circulation cave, une zone d'élection pour les hémorroïdes qui forment en ce point un bourrelet saillant, une véritable couronne circulaire, dont les injections heureuses permettent de

HÉMORROÏDES. Kl!)

se rendre parfaitement compte : ce sont les hémorroïdes internas connues depuis longtemps et séparées, depuis Stahl, des hémorroïdes externes, mais donl le siège exact avait besoin d'être précisé.

Ces hémorroïdes internes siègent donc au-dessus «lu sphincter, en empiétant un peu sur sa face interne, surtout quand elles sont anciennes et que les efforts répétés de défécation les ont quelque peu abaissées.

Bien entendu, les altérations variqueuses peuvent s'étendre plus haut, vers les veines sous-muqueuses dont la réunion successive forme les troncs des hémorroïdales supérieures. Mais, en ce point, si Ton trouve encore des veines dilatées et flexueuses, il est rare de rencontrer les paquets hémorroïdaires typiques qui constituent le bourrelet de la /.nue valvulaire de Morgagni.

Le processus variqueux s'étend aussi vers le bas et peut gagner les troncules originels des veines hémorroïdales inférieures. Lorsque les ramuscules soas- ■jacenls au bord inférieur du sphincter sont atteints cl se dilatent, ils' constituent les hémorroïdes externes. Dans un certain nombre de cas, qui seraient plus fréquents chez les femmes, ces hémorroïdes externes, sous-sphinctériennes, naîtraient spontanément sans participai ion du système des hémorroïdales supérieures. Mais, en règle générale, les communications entre les veines variqueuses externes et internes sont assez importantes pour que la même injection, poussée par la petite mésaraïque, vienne remplir la totalité des tumeurs hémorroïdaires, aussi bien externes qu'internes. Lorsque l'injection ne passe pas, ce n'est point par défaut de communications anatomiques entre les deux zones hémorroïdaires, mais bien plutôt à cause des oblitérations pathologiques qui se sont faites en divers points el en particulier au niveau des hémorroïdes externes, à la suite d'inflammations plus ou moins sérieuses et d'altérations plus ou moins graves des parois ampullaires.

D'ailleurs ces dilatations variqueuses peuvent, comme celles qui siègent plus haut, dans l'intérieur de l'anus, ne pas se limiter aux veines qui entourent immédiatement l'orifice anal, mais se continuer avec des dilatations analogues des veines vaginales, des veines sous-cutanées de la marge de l'anus, des veines Honteuses externes et honteuses internes. Il est, en un mot, assez rare de voir le processus variqueux exclusivement localisé aux veines ano-rectales. Il s'étend un peu à toutes les veines de la région. Mais il présente un maximum très net, d'abord au niveau des racines des hémorroïdales supérieures, dans la zone in Ira et sus-sphinctérienne des valvules de Morgagni. puis dans la zone, sous-sphinctérienne des veines hémorroïdales inférieures. Ces veinules facilement dilatables forment ainsi deux centres d'irradiations variqueuses et constituent, si Ton veut bien accepter celle division un peu schématique, les unes les hémorroïdes internes et les autres les hémorroïdes externes.

Les lésions macroscopiques qui distinguent les hémorroïdes sont assez faciles à étudier après injection poussée par la petite mésaraïque, et au besoin, lorsque l'injection passe mal, par quelqu'une des veines sous-cutanées auxquelles aboutissent les hémorroïdales inférieures.

Au début, on trouve simplement de petites dilatations ampullaires, grosses comme un petit pois, un grain de blé ou même un grain de chènevis. Elles sont si fréquentes que Duret les considérait comme l'origine normale des veinules hémorroïdales supérieures. Mais ce sont bel et bien des dilatations variqueuses. Elles sont, en général, comme appendues à l'extrémité des veinules; mais on les

[J -L. FAVRE et H. R1EFFEL ]

hémorroïdes.

rencontre souvent tout le long de leur trajet, parfois accollées l'une à l'autre en se suivant comme les grains d'un chapelet et séparées par un rétrécissement qui reproduit à peu près le calibre normal du vaisseau.

On rencontre encore, à côté de ces ampoules veineuses, des ramuscules dont la forme est modifiée de toutes façons ; il y a des veinules sinueuses, élargies,

Fig. 17?. — Di'a'ations serpentines el ampullaires. (D'après Quénu et Hartmann.)

contournées en hélices, chargées parfois de rameaux secondaires qui se brans client sur elles comme les dents d'un peigne. Ces lésions diverses s'accumulent en un même point, se mélangent et se compliquent les unes les autres, de façon

à former une masse unique plus ou moins nettement isolée, ayant vaguement la forme d'un cône à base inférieure, à sommet supérieur appendu à quelque veinule.

L'ensemble forme une hémorroïde type.

Ce n'est pas tout, et un certain nombre de petits amas variqueux de cet ordre peuvent se réunir, s'accoler ou même se fusionner en partie; on a alors de véritables paquets hémorroïdaires et lorsque cette disposition s'étend à la généralité des ramuscules originels des hémorroïdales supérieures, on se trouve en présence d'un bourrelet circulaire complet qui fait saillie sous la muqueuse et constitue ainsi la lésion typique et définitive des hémorroïdes internes.

D'ailleurs à ces masses hémorroïdaires complexes peuvent s'en ajouter d'autres. Non seulement elles peuvent se fusionner, mais de la base des cônes hémorroïdaires peuvent partir des veinules également sinueuses et dilatées qui portent à leur origine de nouvelles ampoules. Celles-ci sont, elles, bas situées, près du bord inférieur du sphincter et constituent un second bourrelet hémorroïdaire sous-jacent au premier, mais, en général, plus petit et plus irrégulier. Un pas de plus et la dilatation variqueuse plus ou moins régulière atteint, au niveau même, du bord inférieur du sphincter, un des rameaux d'origine des hémorroïdales inférieures. On se trouve alors en présence d'hémorroïdes externes. Que le processus s'étende à l'ensemble des veines sous-cutanées qui bordent circulairement l'anus et l'on aura un bourrelet complet d'hémorroïdes externes.

Mais il n'en est pas toujours ainsi et celles-ci peuvent parfaitement exister sans qu'on trouve d'hémorroïdes internes. Ouénu en cite des exemples très nets. Les hémorroïdes externes sont plus irrégulières que les internes, elles sont

(D'après Quénu et Hartmann.)

Fig. 17X. — Agglomération d'ampoules. (D'après Quénu et Hartmann )

HÉMORROÏDES

souvent plus larges, cl les veines qui les constituent peuvent agrandir leur calibre jusqu'à présenter un diamètre «le 6 millimètres, tandis que les veinules

Tic. 175.

Fig. 176.

Fig. 175 et 170. — Tumeurs hémorroïdales appendues a une ou plusieurs veinules. (D'après Quénu et Hartmann.)

des bourrelets internes dépassent r en cela, ainsi que Quénu le fait î naires. De même, elles sont moins extensibles, moins mobiles que les hémorroïdes internes. Celles-ci, en effet, par suite de la laxilé considérable de la couche celluleuse, peuvent se coiffer de la muqueuse, la pousser devant elles et constituer ainsi ces paquets hémorroïdaires procidents qui peuvent apparaître an dehors en traversant le canal sphinctérien.

Telle est la description générale des hémorroïdes proprement dites.

En dehors de ces altérations ramusculaires qui dominent la scène, les troncs veineux sont assez régulièrement dilatés. Les hémorroïdales supérieures semblent augmentées de volume; mais Quénu n'a point observé que. selon l'assertion de certains auteurs, la dilatation fût plus marquée à partir du point où les veines traversent la musculeuse, el l'étranglement des veines par la contraction des libres musculaires des parois rectales est peut-être un peu hypothe compression des veinules qui trâve hémorroïdales supérieures aux inféi

arement o millimètres. Elles se rapprochent emarquer, des varices sous-cutanées ordi-

Fig. 177. — Fusion latérale des tumeurs hémorroïdales. Superposition îles deux bourrelets. (D'après Ouètiu cl Hartmann.)

itique. De même il est fort probable que la rsent le sphincter externe en réunissant le* nies, et le système porte au système cave

[J L F AU RE et H RIEFFEL ]

HÉMORROÏDES

n'a pas dans la genèse des hémorroïdes externes toute l'importance que lui attribuait Verneuil.

Certains auteurs et en particulier Àllingham pensaient que les artères du rectum pouvaient, par leur dilatation, prendre part à la constitution des paquets hémorroïdaires. Il y aurait,1 d'après eux, des hémorroïdes artérielles-, des

hémorroïdes capillaires, des hémorroïdes veineuses. Il est certain que les capillaires sont dilatés et peuvent être considérés comme atteints par le processus hémorroïdaire, surtout dans les formes où les lésions vasculaires présentent, comme nous le verrons plus loin, l'aspect caverneux des angiomes ; mais il est également certain, et Ouénu est très affirmatif sur ce point, que les artères ne prennent aucune part à la formation des tumeurs hémorroï daires. Des injections répétées le lui

ont démontré. Allingham appuyait ses assci lions sur ce que certaines hémorroïdes, lorsqu'on vient à les blesser, laissent jaillir avec force un sang vermeil et rutilant, absolument analogue au sang artériel. Cela est vrai; mais il ne s'ensuit nullement que ce sang vienne des artères, et l'aspect qu'il présente lient à ce qu'il se trouve clans un tissu à circulation très active, comparable à celle que l'on rencontre dans certains angiomes, ce qui suffit à expliquer la présence d'un sang vermeil que les échanges nutritifs n'ont pas suffi à désoxygéner.

Fig. 178.

Bourrelet hémorroïdal. — Dibtation ampullaire des troncs sous-muqueux. (D'après Ouénu et Hartmann.)

Les altérations microscopiques des hémorroïdes ont été parfaitement étudiées par Quénu ('), qui résume ainsi l'ensemble de ses observations : « Une hémorroïde est constituée par un repli de la muqueuse ano-rectale (hémorroïde interne) ou ano-cutanée (hémorroïde externe) renfermant des veines altérées dans leur structure. L'altération n'est jamais limitée à la couche cellulo-vasculaire ou sous-muqueuse, elle s'étend constamment aux vaisseaux du revêtement. »

(') Ouénu, Revue de chir., 1892, p. 186.

HÉMORROÏDES

Fin. 179. — Coupe d'une hémorroïde,

portion recouverte de muqueuse rectale. — b, zone anale proprement dite. — c, portion recouverte de muqueuse anale avec épilhelium pavimenteux stratifié, (D'après Qucnu et Hartmann.)

varices, lésions qui, on le sait, sont elles-mêmes très variées. Leur paroi peut être épaissie, ou an

contraire présenter un amincissement extrême. Quelquefois i'épaississetnent est dû à une hyperplasie îles filtres musculaires, mais cela est raie, et les éléments contractiles sont, au contraire, pins souvent atrophiés et disparus, lis sont parfois remplacés par du tissu purement fibreux ; mais le plus souvent la paroi veineuse est composée d'un lissu spécial de caractère embryonnaire, souvent I rès épais, qui fait dans la lumière

Fio. ISP. — Transformation caverneuse de la muqueuse anale. (D'après Quénu et Hartmann.)

des vaisseaux des saillies prononcées. Ce tissu em-

[J L FAVFSE et H RIEFFEL.]

HEMORROÏDES.

bryonnaire semble provenir de l'endoveine. Les vasa vasorum également dilatés apparaissent comme des lacunes creusées au sein de ce tissu. Quand la paroi veineuse est amincie, elle apparaît comme réduite à une très mince couche de tissu fibreux. Lorsqu'un certain nombre de veines ou de veinules sont contiguës, le tissu qui les sépare peut disparaître complètement, si bien que les cavités vasculaires ne sont séparées que par une mince couche de tissu fibreux et prennent l'aspect et la constitution d'un véritable tissu caverneux.

Parfois enfin on trouve des veines oblitérées, sans aucun doute à la suite de phénomènes de thrombose phlébitique, les vaisseaux y subissent une véritable

atrophie, et l'on se trouve alors en présence de ces ,.^,:^v v-, ■- „ marisques qui ne sont que des hémorroïdes flétries,

flasques et presque complètement transformées en tissu fibreux ou même muqueux.

La muqueuse ano-rectale présente avant tout des lésions vasculaires.

Les capillaires y sont dilatés, épaissis, tortueux, et, dans certains cas, la muqueuse peut revêtir un aspect caverneux. Un grand nombre de cellules rondes prolifèrent et infiltrent l'épaisseur du derme. Il y a aussi, la plupart du temps, des lésions épithéliales et des phénomènes d'inflammation chronique.

Les artères ne présentent que peu de lésions. Ouénu a cependant rencontré des signes d'endartérile et de péri-artérite, dont l'importance ne saurait être mise en parallèle avec celle des lésions veineuses. Il y a enfin quelques altérations de périnévrite, des lésions périglandulaires, d'ailleurs légères, une atrophie des fibres musculaires, qui peuvent cependant quelquefois s'épaissir et s'hyperplasier.

En un mot, au point de vue histologique, les hémorroïdes se traduisent par un processus irritatif des capillaires, des veinules et des veines de la région ano-rectale. Le tissu périvasculaire présente lui aussi les signes d'une inflammation chronique, et la tendance ultime de ce processus pathologique est la transformation des parois rectales en une sorte de tissu caverneux.

Pathogénie. — Pondant longtemps on a cherché clans les conditions anatomiques de la circulation sanguine dans les veines ano-rectales, la cause première de la fréquence excessive de leur dilatation variqueuse : c'est la théorie mécanique des hémorroïdes. La théorie congestive, dont Stahl fut le champion le plus illustre et le plus convaincu, n'est guère moins ancienne, et ces deux théories ont régné sans conteste jusqu'en ces dernières années. Les études anatomo-pathologiques si précises auxquelles il s'est livré ont tout récemment conduit Quénu (') à proposer une autre théorie, la tJiéorie phlébitique. qui assigne aux hémorroïdes une origine inflammatoire, et par conséquent infectieuse. Cette théorie contient certainement une grande part de vérité, et mérite d'être, en même temps que les théories anciennes, étudiée avec quelques détails.

(') Quénu, Bull, de la Soc. anal., 1892, p. 10j.

HÉMORROÏDES. 825

Il est incontestable que l'influence des conditions mécaniques de la circulation ano-reclale ne saurait être mise en doute. C'est celle que J.-L. Petit, que Gosselin, que Verneuil, que Fontan, que Dure! considéraient comme prépondérante. L'absence de valvules dans les veines tributaires du système porte-, la direction des veines du rectum qui. pendant la station assise comme pendant la station debout, sont à peu près verticales, les efforts abdominaux, quelle que soil leur nature, mais surtout les efforts de la défécation, sans cesse infructueux et sans cesse renouvelés chez les malades atteints de constipation habituelle, ont une influence indéniable sur la production des hémorroïdes.

En revanche on a peut-être exagéré celle que peu! avoir sur la dilatation des veines la constriction exercée par les plans musculaires qu'elles sont obligées de traverser. La couche musculeuse de l'intestin pour les hémorroïdales supérieures, le sphincter externe pour les anastomoses entre le système cave et le système porte sonl des conditions auxquelles certains chirurgiens, et en particulier Verneuil el Duret, ont attaché une importance certainement excessive. L'étranglement des veines au niveau du point où elles traversent la couche musculeuse de l'intestin n'es! nullement démontré. Bien au contraire, les injections ne permettent pas de le reconnaître. El d'ailleurs n'est-ce pas une condition commune à loulcs les veines du tube digestif, de l'intestin grêle, de l'estomac, etc., qui, elles, ne présentent pas de varices? Quant aux anastomoses qui, des hémorroïdales inférieures, gagnent les supérieures en traversant le sphincter, ce ne sonl pas, loin de là, les seules voies de retour du sang et leur constriction ne saurait met Ire un obstacle bien sérieux à la circulation centripète.

Les tumeurs abdominales, certaines affections hépatiques, et en particulier la cirrhose atrophique, l'utérus gravide, les inflammations péri-utérines, agiraient de même en comprimant mécaniquement les veines et en arrêtant jusqu'à un certain point la circulation sanguine dans leur intérieur. En fait, leur influence est certaine, surtout pour les tumeurs du petit bassin. Il n'en est pns moins vrai que cette influence n'est qu'accessoire et que si la plupart des hémorroïdaires ne présentent aucune affection abdominale qu'on puisse incriminer, un grand nombre de malades atteints de tumeurs pelviennes ne présentent aucune trace d'hémorr» udes.

La théorie congestive contient, elle aussi, une pari de vérité. Préconisée par Stahl('), elle a été admise par un grand nombre d'auteurs et, malgré l'autorité de Gosselin, qui la combattait, beaucoup de chirurgiens modernes, et en particulier Duplay (2), Tout soutenue avec conviction. 11 semble évident que les poussées d'hémorroïdes qui suivent les excès de table ou les excès vénériens, une séance d'équitation ou une longue course en voiture, celles qui coïncident avec la suppression des règles, ou qui, au contraire, accompagnent régulièrement les périodes cataméniales, celles qui surviennent presque régulièrement chez certains pléthoriques, celles encore qui accompagnent les affections des voies urinaires on qui apparaissenl au début de la grossesse, alors «pie l'augmentation du volume de l'utérus ne saurait être mise en cause par la compression qu'elle entraîne, il est certain, dis-je, queces poussées d'hémorroïdes ne sauraient guère être inise^ sur le compte d'autres phénomènes que des phénomènes congestifs. Telle est la vieille idée de la fluxion hémorroïdaire qui. pour être

(') St.vml. Disserlatio de molu sanr/uinis hemorrhoidali cl hsmorrhoidibus extemis (Halle. 1698- 1705).

(*) Follin cl Duplay, Pathologie externe, I. VI. p. 151.

[J.-L. FAJ1RE et H RIEFFEL]

HÉMORROÏDES

ancienne, n'est certainement pas caduque et doit être acceptée, au moins en partie. Mais on ne saurait lui faire jouer un rôle aussi important que celui qu'on lui a attribué pendant bien longtemps, ni rapporter à de simples phénomènes fluxionnaires aussi vagues à définir qu'à concevoir, tous les accidents d'allure un peu aiguë que l'on observe si fréquemment au cours des hémorroïdes.

Et c'est ici que la théorie de Quénu, la théorie phlébitiqiie, doit intervenir. Elle satisfait pleinement l'esprit, en s'adaptant à la conception que nous nous faisons actuellement de la pathogénie des phénomènes congeslifs et inflammatoires et, ce qui vaut mieux encore, elle semble, dans bien des cas, répondre à la réalité des faits.

Il est, en effet, démontré par des examens bactériologiques que les hémorroïdes douloureuses, tendues, turgescentes, sont des hémorroïdes enflammées, c'est-à-dire infectées. Hartmann et Lieffring (') y ont révélé la présence habituelle du bacterium coli, et Quénu (*) y a rencontré le streptocoque. Ce sont donc là, non pas des phénomènes de fluxion, comme on le croyait autrefois, mais bien des phénomènes de phlébite.

Mais cette phlébite franche, régulièrement accompagnée de thrombose veineuse, ne saurait expliquer que les cas aigus, les poussées hémorroïdaires bien nettes. Or, il est nombre de varices ano-rectales qui n'ont jamais présenté d'attaque phlébitique et qui n'en existent pas moins. Dans ces conditions, il est fort possible qu'on puisse invoquer l'existence d'une véritable phlébo-sclérose, résultat d'une distrophie constitutionnelle spéciale et agissant sur les veines du rectum comme elle agit ailleurs, sur les veines des jambes par exemple, pour faire naître les altérations variqueuses. Il est même assez difficile d'expliquer autrement que par ce vice congénital de la nutrition l'hérédité indéniable de l'affection qui nous occupe, ainsi que ses relations étroites avec d'autres troubles nutritifs qui font partie de ce qu'on est convenu d'appeler le tempérament arthritique.

A côté de cette phlébo-sclérose constitutionnelle, il semble tout naturel d'admettre, avec Quénu, l'existence d'une sorte d'infection lente, de phlébite chroniquedueaux inoculations répétées dont l'extrémité inférieure du tube digestif, sans cesse infectée et sans cesse exposée à des souillures, à des traumafismes insignifiants et à des plaies microscopiques, n'est que trop facilement le théâtre.

En résumé, chacune de ces trois théories porte avec elle sa part de vérité. Si la phlébo-sclérose et l'infection chronique des veines ano-rectales est la cause première des altérations de leurs parois, leur dilatation, rendue possible par ces altérations mêmes, est certainement provoquée, ou tout au moins lavorisée par les conditions mécaniques défectueuses de la circulation sanguine dans cette région. D'autre part, si les poussées hémorroïdaires que l'on observe si fréquemment doivent être mises sur le compte, non pas de phénomènes congestifs simples, mais bien de phénomènes phlébiliques, et par conséquent infectieux, il est certain qu'il est des cas comme ceux que l'on observe pendant les règles, au début de la grossesse,, ou à la suite de quelques excès, dans lesquels l'accentuation des phénomènes hémorroïdaires est due à une simple poussée congestive sans participation microbienne.

(') Hartmann et Lieffring, Bull, de la Soc. anat., 1893, p. 09 et 101. ('-) Quénu, Idem, p. 100.

HÉMORROÏDES. 827

Étiologie. — Je serai bref sur ce chapitre vraiment démesuré dans la pluparl des traités classiques, el puisque tons les ailleurs savent et répètent avec Allingham, que nulle affection n'est plus commune et qu'il est peu de personnes, hommes ou femmes, qui arrivent à l'âge moyen de la vie sans en avoir soufferl à quelque degré, il est vraiment bien inutile de discourir longuement sur l'influence de l'âge, du sexe, des professions, de la race, du climat, et autres conditions plus ou moins obscures.

Anatomiquement, elles existent dès la première enfance; cliniquement, le fait est rare. On a cependant vu des enfants en souffrir. Bail, Àllingham, Ogston, Lannelongue en ont rencontré chez des enfants âgés seulement de quelques années ou même chez des non venu-nés el Quénu en a observé chez une enl'anl de treize mois. Mais c'est surtout à partir de trente ou quarante ans qu'on les observe le plus communément. Hommes el femmes y sont à peu près Ions exposés, el les si a I isl iques sont sur ee point, comme toujours, trompeuses el contradictoires. Si Hall trouve plus d'hommes que de femmes, et Grisolle plus de femmes qued'hommes, Quénu. dans ses recherches anatomiques, a rencontré un nombre à peu près égal de malades dans l'un el l'autre sexe. Mais voilà Mandelberg (') qui, sur 610 malades, ne trouve que 52 femmes. Si l'on s'en rapporte à la fréquence de celle affection chez les femmes qu'on examine quotidiennement dans la pratique gynécologique, il faut vraimenl que cet auteur n'ait guère soigné que des hommes!

Il esl incontestable que l'hérédité et le tempérament dit arthritique jouent un certain rôle dans l'apparition des hémorroïdes ou loul au moins dans la prédisposition à leur développement.

Il esl possible aussi que les climats chauds et humides ne soient pas sans influence. Il est certain que l'alimentation trop abondante, trop épicée, trop alcoolique y prédispose, et que les gros mangeurs y sonl plus sujets que les pauvres hères, sans que ceux-ci en soient exempts.

Les professions sédentaires, celles surtoul qui nécessitent une station assise prolongée, la vie des paperassiers el des ronds de cuir oui une influence indéniable. En revanche il en esl de même de l'équitation el sans doute aussi de la bicycle! te.

Le défaut d'hygiène locale, d'ablutions fréquentes, les excoriai ions, les diarrhées, l'abus des purgatifs qui irritent et l'alignent la région sont aussi des causes signalées un peu partout.

Mais la plus fréquente, la plus indéniable el la plus évidente, c'est la constipation qui, par les efforts qu'elle entraîne et les excoriai ions qu'elle détermine, favorise la distension mécanique des veines hémorroïdales aussi bien que leur inoculation répétée.

Telles sonl les circonstances multiples qui accompagnent d'ordinaire l'évolution tles hémorroïdes communes auxquelles on accole souvent 1 épilhète d idiopathiques, que je me refuse à admettre, parce que ce mol. qui ne signifie rien, n'est qu'un adjectif inutile dont nous voilons notre ignorance.

En revanche, il existe des hémorroïdes qui. elles, méritent bien l'épithète de symptomatiques, parce qu'elles traduisent l'existence d'une autre affection dont elles ne soid que l'une des manifestations, cl qui d'ailleurs accentue sans doute

(l) Gazette hebdomadaire de la Russie méridionale, nM 53, 54 et 55. cl Gazelle de* hôpitaux, 1897, p. 949.

[J L FAVRE et H RIEFFEL ]

HÉMORROÏDES

leur volume et accélère leur apparition plutôt qu'elle ne provoque leur développement.

Telles sont les hémorroïdes qui accompagnent les grossesses, si fréquentes que Budin les signale chez un tiers des femmes enceintes.

Telles sont celles qui apparaissent avec les maladies du rectum, les polypes, les rétrécissements, et surtout le cancer.

La dysenterie, les maladies inflammatoires chroniques du gros intestin, ou encore de certaines affections vésicales et prostatiques souvent incriminées ne font sans doute qu'accompagner parfois les hémorroïdes sans les provoquer directement.

Les tumeurs de l'utérus et des ovaires, celles surtout qui se développent dans le petit hassin et s'y enclavent, les déviations utérines et les inflammations pelviennes favorisent la dilatation des veines ano-rectales en mettant obstacle au retour du sang.

Disons enfin que les altérations du foie, et en particulier la cirrhose alrophique qui, théoriquement, semblent avoir une part dans la genèse des hémorroïdes, se voient contester toute importance par un grand nombre d'observateurs comme Monneret, Frerichs, Esmarch. En revanche, Bail, Cripps, Ouincke pensent le contraire. Bref, ce sont là des questions encore fort obscures.

Une incertitude analogue règne sur le rôle des maladies du cœur, du poumon, des reins, et toutes ces questions, d'ailleurs peu importantes, demanderaient encore de nouvelles investigations si celles-ci, aussi confuses et aussi contradictoires que les premières, n'étaient, comme toutes les recherches semblables, frappées d'avance de stérilité.

Symptômes et complications. — Bien n'est plus insidieux que le début des hémorroïdes et elles existent souvent depuis longtemps sans avoir jamais attiré l'attention de celui qui les porte. Une vague sensation de pesanteur anale, de démangeaisons répétées, souvent insupportables et que rien ne peut calmer, des poussées douloureuses ou même de petites hémorragies, qui quelquefois peuvent prendre une certaine importance, constituent ordinairement les premières manifestations de la maladie. Cependant, à cette époque, les tumeurs hémorroïdaires existent déjà et, pour les découvrir, il suffit de les rechercher. Mais ici il y a lieu d'établir une différence clinique des plus nettes entre les hémorroïdes externes et les hémorroïdes internes qui ne se ressemblent en rien.

A l'examen de la région anale, les hémorroïdes externes apparaissent au premier coup d'œil. Dans les conditions ordinaires, en dehors des crises aiguës, ce sont de petits replis cutanés, souples, ridés et indolores, dont la couleur ne diffère pas de celle du tégument voisin. Ils sont, pour la plupart, situés exactement sur le bord de l'orifice anal dont ils semblent sortir, et suivant leur nombre, forment autour de lui comme une couronne irrégulière.

Si le malade vient à faire un effort, leur volume et leur saillie s'accentuent, ils deviennent hémisphériques, bleuâtres et mous, leur nombre semble augmenter et quelques tumeurs nouvelles peuvent émerger de l'anus dans lequel elles étaient cachées. Elles sont dépressibles et même réductibles comme si le sang qui les remplit se vidait sous l'effort du doigt.

Presque toujours, un certain nombre de. ces replis cutanéo-muqueux restent vides et flétris au moment où les autres se gonflent. Ce sont d'anciennes hémor-

HÉMORROÏDES

roïdes oblitérées et transformées en quelques-unes de ces marisqites dont j'ai donné pins liant la structure. Quand l'effort du malade cesse, celles des tumeurs qui étaient sorties de l'anus y plongent de nouveau et disparaissent, les autres se vident, se flétrissent, reprennent leur aspect primitif, et tout rentre dans Tordre.

Mais les choses ne se présentent pas toujours sous celte forme indolente cl bénigne. Assez souvent, le malade est sujet à quelque crise hémorroïdaire, à la suite de quelque fatigue, de quelque excès de laide, d'une constipation plus tenace que de coutume ou même sans cause appréciable; il ressent du côté de l'anus de véritables douleurs, il se plaint de faux besoins, de ténesme rectal, de contracture douloureuse qui vient encore aggraver la situation. Parfois même il présente, avec quelques troubles digestifs, un léger mouvement fébrile.

Les tumeurs hémorroïdaires ont alors changé d'aspect, leur volume est un peu augmenté et atteint celui d'un gros pois et même d'une noisette. Mais c'est surtout leur couleur et leur consistance qui se sont modifiées. Elles sont violettes, parfois livides, tendues et comme prêtes à crever. Si l'on vient à presser sur elles, elles ne se réduisent plus, et la pression provoque une douleur extrêmement vive. Les marisques elles-mêmes peuvent augmenter de volume, devenir turgescentes et s'œdémalier quelque peu.

Bref, on assiste à tous les symptômes qui caractérisent une poussée de phlébite hémovroïdaive.

Les accidents sont parfois moins violents, aussi bien au point de vue de la douleur que des signes objectifs. En général, au bout d'une huitaine, les phénomènes se câlinent. La douleur, la turgescence diminuent et disparaissent peu à peu, et les choses reviennent en leur étal primitif. Mais parfois la terminaison ne se fait qu'au prix de la rupture d'une ou plusieurs ampoules hémorroïdaires qui laissent échapper un caillot noirâtre, ou même une certaine quantité de pus. La tumeur s'est alors transformée en un petit abcès hémorroïdaire. On peut enfin assister au développement de quelqu'une des complications que je décrirai plus loin.

Ces poussées se renouvellent souvent plusieurs fois à intervalles tout à fait irréguliers, ou au contraire avec une sorte de périodicité qui semble fournir un argument aux partisans de la théorie fluxionnaire. Il peut arriver d'ailleurs que ces poussées phlébitiques constituent un des mécanismes de la guérison des hémorroïdes qui, après s'être vidées ou abeédées, s'oblitèrent, se flétrissent et se transforment en marisques indolentes et inoffensives.

Les hémorroïdes internes n'apparaissent point d'ordinaire avec autant de netteté. Au début, il y a bien, comme dans les hémorroïdes externes, quelques sensations de gène et de pesanteur; mais comme rien d'anormal n'est encore visible, le malade s'en inquiète en général fort peu el les hémorroïdes passent, inaperçues.

C'est presque toujours Y hémorragie qui donne l'éveil au malade et qui constitue le premier symptôme visible. En général, c'est au moment des garderobes qu'elle fait son apparition. Elle est d'ailleurs extrêmement variable dans son abondance et ses manifestai ions. Parfois on observe seulement quelques filets de sang qui courent sur les matières ou maculent les papiers de nécessité. Mais souvent l'hémorragie est beaucoup plus abondante, el l'on peut voir s'écouler une ou deux cuillerées de sang, ou même davantage. Ce sang peut, en

[J L F AU HE et H RIEFFEL ]

HÉMORROÏDES

certains cas, s'accumuler dans l'ampoule rectale d'où il est expulsé secondairement en provoquant un besoin d'évacuation. Le malade peut rendre dans ces conditions un grand verre de sang fluide ou mêlé de caillots.

Ces hémorragies peuvent donc être fort abondantes. Leur apparition est souvent des plus irrégulières et de longues périodes de calme peuvent succéder à une série de nombreuses hémorragies ; parfois, au contraire, elles affectent une véritable périodicité. Lorsqu'elles se succèdent à intervalles rapprochés, elles peuvent anémier le malade et l'épuiser au point de compromettre son existence. Il en est qui sont atteints d'une véritable cachexie hémorroïdaire, offrant toutes les apparences de la cachexie cancéreuse. Ils deviennent absolument exsangues et Quénu en a observé un qui ne présentait plus que (300000 globules par millimètre cube.

Le sang des flux hérnorroïdaux est presque toujours rutilant et vermeil, non pas qu'il vienne d'une artère, mais, comme je l'ai exposé plus haut, à cause de l'activité circulatoire qui caractérise la muqueuse malade. Ce sang peut d'ailleurs provenir de la rupture d'une varice hémorroïdaire qui donne lieu à un épanchement sous la muqueuse. Celle-ci ne tarde pas à se rompre elle-même et l'hémorragie apparaît. Mais ce n'est pas là le seul mécanisme de la perte sanguine, et celle-ci peut également survenir à la suite d'une blessure très superficielle de la muqueuse anale devenue caverneuse et saignant au moindre contact. Ce serait même, d'après Quénu, le mécanisme le plus commun de ces hémorragies, et le passage d'un bol fécal an peu résistant suffit d'ordinaire à les provoquer. Enfin il est des pertes sanguines, en général peu abondantes, qui sont dues à la présence d'une ulcération plus ou moins profonde et qu'un examen attentif permettra seul de reconnaître.

Les tumeurs hémorroïdaires sont ici, au moins dans le plus grand nombre des cas, beaucoup moins faciles a reconnaître que dans les hémorroïdes externes, et il faut établir une distinction fondamentale entre les hémorroïdes internes procidentes et celles qui ne le sont pas.

Les hémorroïdes non procidentes ne se révèlent guère que par le sentiment de pesanteur qu'elles déterminent et les hémorragies qu'elles provoquent. Mais elles n'apparaissent pas à l'extérieur. Le doigt introduit dans l'anus a quelque peine à les reconnaître, à moins qu'elles ne soient très gonflées; mais sur la muqueuse naturellement molle, dépressible et irrégulière du rectum, il est bien difficile d'apprécier des ampoules hémorroïdaires qui sont, elles aussi, irrégulières, dépressibles et molles.

L'emploi du spéculum ani peut rendre dans ce cas quelques services. Mais c'est surtout en attirant la muqueuse vers le bas, pendant qu'on recommande au malade de pousser, qu'on pourra amener les hémorroïdes internes jusqu'au niveau de l'orifice anal et réussir à les apercevoir. Il est certaines circonstances qui facilitent leur découverte. C'est ainsi que, chez un malade exsangue que j'ai récemment observé, les hémorroïdes, pareilles à des framboises, tranchaient par leur couleur d'un rouge vif sur la muqueuse rectale décolorée et devenue presque blanche par suite de l'anémie profonde du malade.

Lorsque les hémorroïdes sont procidentes, ces difficultés n'existent plus. Au moindre effort du malade, la muqueuse doublée de son bourrelet hémorroïdaire, que des efforts répétés ont peu à peu repoussé vers le bas, traverse la filière sphinctérienne généralement relâchée et vient faire saillie au dehors en constituant un léger prolapsus. Leur réduction est facile. Elle se fait spontanément,

HÉMORROÏDES

lorsque le malade cesse de pousser, ou sous l'influence de la moindre pression exercée de bas en haut. Un grand nombre de malades le savent bien, qui, après chaque selle, sont obligés de réduire leurs hémorroïdes qui resteraient à l'extérieur, si la pression des doigts ne les contraignait à rentrer.

La procidence des hémorroïdes prédispose aux hémorragies en multipliant les chances de blessures. Elle prédispose aussi à l'apparition des diverses complications qu'il me reste maintenant à décrire, el qui d'ailleurs, comme le disenl for! bien Ouénu et Hartmann, ne soul que les degrés divers d'une seule et même complication : » la phlébite hémorroïdaire (') ».

Dans un premier degré d'infection on observe ce qu'on appelait autrefois la fluxion Kémorroïdaire. Les hémorroïdes, déjà procidentes, augmentent de volume, deviennent turgides, luisantes et violacées, douloureuses à la pression. Elles apparaissent alorsen général disposées en deux cercles concentriques, dont l'un, central, est dû aux hémorroïdes internes, et don) l'autre, extérieur, est constitué par les hémorroïdes externes qui participent dans une certaine mesure à l'infection phlébitique. Bien entendu, ce premier degré de la phlébite ne va pas sans une augmentation sérieuse de la gène et des douleurs. Mais la réduction est encore possible, non toutefois sans une certaine difficulté et de vives souffrances.

Si les phénomènes, loin de s'apaiser, s'accentuent, les hémorroïdes deviennent irréductibles et s'étranglent. Maintenues au dehors par le sphincter contracturé, elles se gonflent de plus en plus, puis leur paroi s'amincit, change de couleur, devient noirâtre et se sphacèle. dette mortification peut s'étendre à une partie plus ou moins considérable de la couronne hémorroïdaire, et aux ampoules du bourrelet périphérique comme à celles du bourrelet central. La gangrène de la paroi donne issueà un sang noirci souvent corrompu, quelquefois la suppuration s'empare des tumeurs gangrenées et on peut assister, bien que rarement, à des accidents infectieux assez graves. Parfois aussi, heureusement, les hémorroïdes gangrenées se vident, se flétrissent et se cicatrisent, et c'est même là un des modes les plus fréquents de guérison naturelle.

L 'étranglement des hémorroïdes s'accompagne d'ordinaire de phénomènes généraux graves. Non pas que la fièvre soit forte ou l'état inquiétant, mais les douleurs peuvent devenir terribles. Les phénomènes inflammatoires provoquent la contracture du sphincter qui, par sa constriction de plus en plus forte, aggrave encore la situation. Il y a là une sorte de cercle vicieux, qui se traduit en fin de compte par des douleurs parfois épouvantables et qui ne prennent fin qu'avec la réduction des hémorroïdes, leur sphacèle ou la terminaison spontanée de celle poussée de phlébite.

Les accidents d'étranglement hémorroïdaire sont en général passagers. Mais ils peuvent se reproduire, avec une intensité d'ailleurs variable. Ces poussées successives ne sont pas sans altérer profondément la muqueuse, qui bien souvent, surtout chez le vieillard, présente des lésions de rectite chronique. Il y a là des douleurs vagues et constantes, des troubles digestifs, des irradiations dans les reins, les hanches, les cuisses, des coliques hémorroïdales dues peutêtre, d'après Ouénu, à la propagation du processus infectieux aux vaisseaux des nerfs du voisinage.

Celte rectite hémorroïdale donne lieu à un écoulement muco-purulent parfois

(') Quénu et Hartmann, loco cilato,'$). 379.

[J L. FAVRE et H. RIEFFEL ]

HEMORROÏDES.

abondant, dont les inconvénients sont multiples. Ces hémorroïdes blanches, suivant l'expression de Richet, peuvent en effet déterminer des érosions, des érythèmes de toute sorte qui ne font qu'aggraver les phénomènes inflammatoires et rendent très pénible la situation des malades.

Le diagnostic des hémorroïdes est en général d'une extrême facilité. Si on les méconnaît ou si on les confond avec une autre affection, c'est à peu près toujours faute d'avoir pratiqué un examen attentif. Il faut bien savoir que les malades qualifient d'hémorroïdes la plupart des affections, quelles qu'elles soient, qui siègent dans la région ano-rectale. Si l'on s'en rapportait à leur dire, on commettrait bien souvent les erreurs les plus regrettables, erreurs d'autant moins excusables qu'elles sont plus faciles à éviter. Un bon examen de l'anus, et le toucher rectal, qui devrait être pratiqué systématiquement dans toutes les affections de la région, permettront de se mettre en garde contre toute faute. Si les hémorroïdes internes non procidentes sont parfois assez difficile à reconnaître, on ne les confondra pas, en tous cas, avec un cancer du rectum, dont les masses bourgeonnantes ou les plaques ulcérées et ligneuses ne leur ressemblent en aucune façon. Mais il faut se tenir en garde contre cette erreur, car certains malades épuisés par les pertes de sang présentent à première vue l'aspect de cancéreux avancés. La confusion ne serait possible qu'entre certaines ulcérations hémorroïdaires un peu anciennes et légèrement indurées et certaines plaques épithéliales, qui au début peuvent ressembler à s'y méprendre à une ulcération banale. Les hémorroïdes procidentes ne seront pas confondues avec des polypes durs, pleins et pédicules. Quant au prolapsus de la muqueuse, on le distinguera facilement des hémorroïdes procidentes par le bourrelet continu qu'il forme autour de l'anus.

Il faut enfin rechercher avec soin si les hémorroïdes ne sont pas une simple complication de quelque lésion du voisinage ou même d'un organe éloigné.

Traitement. — Il est un grand nombre d'hémorroïdaires qui supportent patiemment leur mal. Il en est même quelques-uns, à tendances pléthoriques, auxquels le flux hémorroïdal, lorsqu'il survient, apporte quelque soulagement et même un véritable bien-être. Mais ce sont là des cas exceptionnels avec lesquels on ne saurait compter.

C'est grâce à une bonne hygiène intestinale que beaucoup de malades peuvent porter leurs hémorroïdes pendant de longues années sans en éprouver d'inconvénients trop sérieux. La lutte contre la constipation, la régularité des fonctions digestives, une extrême propreté de la région, telles sont les principales conditions qui permettront aux malades de vivre assez tranquillement en gardant leurs hémorroïdes. Je n'entreprendrai pas d'éiwimérer ici la série des laxatifs, des onguents, des suppositoires, des lavements simples ou médicamenteux qui ont été préconisés de tous temps et qui peuvent tous, dans certains cas, trouver leurs indications particulières.

Contre les accidents passagers des hémorroïdes, les moyens médicamenteux ont souvent une action bienfaisante. Contre les érythèmes, les démangeaisons, les irritations de toute nature, les lavages boriqués, les applications de solutions ou de pommades à la cocaïne, les badigeonnages au nitrate d'argent à 2 pour 100 (Schmey) doivent être recommandés. Les poussées de congestion ano-rectale seront calmées, en partie, par les lavements froids, ou mieux encore, selon le

HÉMORROÏDES

conseil de Reclus, par les irrigations rectales chaudes avec de l'eau à 50 ou 55 degrés. Les tampons cocaïnés, les suppositoires à l'opium, à l'extrait de ratanhia, m'inspirent plus de confiance que le poivre de Cayenne ou les goulles d'extrait fluide d'hammamelis virginica, pris à l'intérieur, malgré la réputation de ces substances dont on a voulu faire de véritables spécifiques des hémorroïdes.

Si des accidents aigus surviennent, c'est avec un traitement analogue et le repos le plus complet possible qu'on parviendra à les calmer.

Les hémorragies seront combattues, elles aussi, par les injections chaudes, les astringents, les suppositoires au tanin, au sulfate de fer, l'eau de Pagliari, etc., et divers autres moyens qui ont chacun leur utilité, mais dont aucun ne saurait être recommandé à l'exclusion des autres.

Mais lorsque les hémorroïdes deviennent, gênantes, lorsqu'elles épuisent le malade par des hémorragies répétées, lorsqu'elles sont sujettes à d'incessantes poussées de phlébite douloureuse, lorsqu'on un mot elles constituent non seulement une gène, mais une infirmité véritable, cl parfois même dangereuse, les moyens palliatifs ne suffisent plus et le traitement hygiénique doit céder le pas au traitement chirurgical.

Celui-ci prend de jour en jour plus d'extension. Son efficacité est remarquable, sa bénignité presque absolue; il est d'une simplicité parfaite et je ne vois pas, en vérité, pourquoi on hésiterait à le conseiller et à l'employer toutes les fois que les hémorroïdes donnent lieu à des hémorragies, à des douleurs ou à des poussées de phlébite. Il n'y a, en effet, aucune contre-indication vraiment sérieuse à la cure chirurgicale des paquets hémorroïdaires. Il est bien évident que si ceux-ci sont secondaires à quelque affection de la prostate, de la vessie, de l'utérus, à quelque cancer du rectum, leur traitement passe au second plan. Il en est de même pour les varices qui surviennent pendant la grossesse. II faut les laisser tranquilles, sauf accidents, et Quénu et Hartmann (') ont traité et guéri une femme enceinte de trois mois, atteinte d'étranglement hémorroïdaire. Mais en dehors de ces cas particuliers, les bienfaits de la cure des hémorroïdes sont trop grands et obtenus à trop peu de frais pour qu'il soit utile d'insister davantage sur les indications de l'intervention.

Les méthodes chirurgicales employées pour combattre les hémorroïdes peuvent se réduire à trois La dilatation anale, cpii sans supprimer les hémorroïdes combat et atténue un grand nombre des accidents qu'elles entraînent; la destruction des tumeurs variqueuses; enfin la modification lente de ces tumeurs par des caustiques, ou d'autres agents qui provoquent leur atrophie.

La dilatation anale a joui pendant ces dernières années, au moins en France, d'une très grande vogue, qui, jusqu'à un certain point était légitime. Récamier la préconisait jadis et pratiquait le massage cadencé de l'anus, heureusement modifié par Maisonneuve. ; mais ces auteurs avaient surtout en vue le traitement de la fissure, et Fontan (s) fit œuvre vraiment neuve en attirant de nouveau l'attention sur celle méthode oubliée qui, sous l'impulsion de Verneuil, prit rapidement une grande extension. Je ne répéterai pas ici ce que j'ai dit de la dilatation anale en parlant de la fissure (voy. p. 815). Chacun la pratique à sa façon. Qu'il me suffise de dire que l'emploi du spéculum de Trélal me semble de beaucoup préférable à la dilatation manuelle, irrégulière et fatigante. Malgré

(') Quénu et Hartmann, loeo citato, p. 589. (s) Quénu et Hartmann, loeo citato, p. Ô90. (3) Fontan, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 187", p. lit.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e cdit. — VI. 53

[J L FAURE et H RIEFFEL ]

hémorroïdes.

l'avis autorisé de Guyon et d'autres chirurgiens, je pense que l'anesthésie est ici nécessaire. D'ailleurs une bonne technique permet d'obtenir avec la cocaïne une analgésie très suffisante (voy. p. 814). La dilatation remédie à la plupart des accidents des hémorroïdes. Elle supprime la contracture du sphincter, et par suite l'étranglement des paquets variqueux, leur turgescence, les hémorragies et la phlébite qui en résultent; mais elle ne supprime pas les hémorroïdes. L'amélioration est grande, puisque les accidents peuvent complètement disparaître, et l'on comprend que, séduits par la simplicité de cette méthode, rapide et inoffensive, beaucoup de chirurgiens aient abandonné les procédés anciens et les méthodes sanglantes pour l'employer presque exclusivement.

Malheureusement la dilatation simple expose à la récidive ('), et Reclus (2), qui pendant longtemps a employé la dilatation, en cite quatre cas des plus nets. Aussi la plupart des chirurgiens tendent-ils aujourd'hui à abandonner la dilatation, ou tout au moins la dilatation exclusive, pour le remplacer parla destruction des tumeurs hémorroïdaires.

Les procédés qui permettent de faire disparaître les hémorroïdes sont innombrables, et il ne se passe pas d'année sans qu'on invente quelque nouvelle pince ou quelque nouveau clamp forgé pour cet usage. Je me garderai d'entrer clans les détails inutiles que comporterait l'étude de tous ces procédés. Personne n'emploie plus l'écraseur, qui n'était bon qu'au temps où l'on craignait le sang et la pyohémie. L'écrasement avec de larges pinces, la volatilisation avec les pinces cautères de Richet, ne sont plus guère usités. Ce dernier procédé peut cependant rendre des services lorsqu'il s'agit de détruire des paquets hémorroïdaires enflammés et gangrenés, dans lesquels on ne peut songer à tenter une réunion primitive et où les foyers septiques ont tout à gagner à être purifiés au fer rouge.

L'extirpation au thermo-cautère trouve dans des conditions analogues d'assez fréquentes indications.

Les caustiques sont abandonnés de tous, mais la ligature est encore employée par beaucoup de chirurgiens, surtout en Angleterre, et le procédé de Salmon- Allingham qui, après avoir incisé la muqueuse à son union avec la peau, lient les paquets variqueux et abandonnent les fils, donnerait, au dire d'Allingham, des résultats excellents. Au bout de six à sept jours la ligature tombe, et la cicatrisation est complète en une quinzaine de jours.

Polyakhowsky (3) vante beaucoup le procédé dePodrezqui consiste à étrangler les paquets hémorroïdaires par des sutures sous-muqueuses, et il n'y a aucune raison pour qu'on n'obtienne pas ainsi de bons résultats.

Tous ces procédés, qui ne sont qu'un souvenir de l'époque préaseptique, me paraissent devoir être abandonnés, et c'est à Y excision qu'il faut donner, et de beaucoup, la préférence. Cette excision des paquets variqueux, qui se fait à l'instrument tranchant, proprement et rapidement, doit toujours être précédée de la dilatation. Celle-ci, qui a par elle-même une action très importante, facilite l'opération, en même temps qu'elle en assure le succès. Nous avons vu qu'elle guérissait les accidents des hémorroïdes sans guérir les hémorroïdes elles-mêmes. Lorsqu'on combine l'excision à la dilatation, le résultat thérapeutique est com-

(') Rosenbaum, Résultats immédiats et éloignés du traitement des hémorroïdes par la dilatation forcée. Thèse de Paris, 1895.

(2) Cliniques de la Pitié, 1890, p. 377.

(3) Polyakhowsky, Vratch. St-Fétersb., 1895, p. 732-761.

HÉMORROÏDES. 855

}Iet et la récidive impossible ou (oui ;m moins exceptionnelle, lorsque l'opéraion a été bien faite.

Les divers procédés d'excision employés dérivent lous du procédé de Wliiehead ('), dont ils constituenl de légères modifications.

Cette opération est d'ailleurs fori simple. Le malade convenablement préparé, )ansé, lavé, désinfecté, est placé dans In position delà taille, puis, après dilatation ivec les doigts, la peau est coupée avec des ciseaux, à son union avec la mu- ]ueuse sur tout le pourtour de l'anus. Celle-ci est rapidement disséquée et sé- )arée, avec les hémorroïdes qui la doublent, du sphincter externe et de la paroi ■ectale. Puis elle est sectionnée transversalement, au-dessus des hémorroïdes et snlevée avec les paquets variqueux. Le bord inférieur de la muqueuse rectale est dors suturé à la peau. Il esl donc légèrement attiré vers le bas, ce qui le tend et imène assez souvent sa section par les fils.

C'est pour éviter cet inconvénient que Quénu, au lieu d'exciser la muqueuse 'ii même temps que les hémorroïdes, se borne à extirper celles-ci en disséquant a muqueuse qui les recouvre et qu'il conserve précieusement. C'est celle mu- {lieuse qu'il suture à la peau du pourtour de l'anus. Ce procédé, bien qu'encore rès rapide, esl un peu plus long que celui de Whitehead, mais il a l'avantage l'éviter, au moins en partie, le tiraillement de la muqueuse et sa section paies fils.

Reclus (2) a quelque peu simplifié le procédé de Whitehead. Après dilatation avec le spéculum de Trélat, il al lire assez fortement vers le bas le bourrelet hémorroïdaire, avec une pince qui serl en même temps à le pédiculiser el l'excise ivec des ciseaux ou le bistouri. Cette manœuvre est répétée successivement de ïhaque côté de l'anus. La muqueuse cl le bourrelet variqueux se trouvent ainsi îxcisés. Il réunit alors la tranche inférieure de la muqueuse à la peau cl celle suture circulaire, interrompue en un ou deux points, pour éviter le rétrécisseinenl d'ailleurs problématique de l'-anus, reproduit assez exactement le procédé primitif de Whitehead. Mais elle est beaucoup plus rapide, les deux lèvres a réunir étanl maintenues par la pince au contact l'une de l'autre. Les sutures doivent être laites au catgut, dont on n'a plus à s'occuper. Cela évite l'enlèvement des fils, douloureux pour le malade el souvent difficile, perdus qu'ils sont dans les replis boursouflés de la muqueuse, (le procédé a l'avantage d'être très rapide, mais il a l'inconvénient de tirailler un peu la muqueuse et de favoriser sa section. 11 n'en donne pas moins, comme les autres, d'excellents résultats, et fous ces procédés sont en somme, à quelques détails insignifiants près, à peu près identiques. S'il fallail donner la préférence à l'un d'entre eux, peut-être la lonnerais-je à celui de Reclus, qui me semble le plus expéditif. Le procédé de Schalila (r') qui, après avoir pincé à leur base les paquets hémorroïdaires avec nie pince à l'orcissure, les excise, puis les cautérise, me paraît se rapprocher beaucoup des procédés précédents, el en particulier de celui que recommande Morgues Une mèche de gaze iodoformée, dans laquelle il est bon de cacher m drain pour le libre passage des gaz, esl introduite dans l'anus et fait une égère compression excentrique qui arrête le suintement sanguin. Le malade

(') Whitehead, British Med. Journal, 1887, 1. I. p. 149. ('-) liKci.rs. Clinique de la Pitié. 1894, p. 581.

(s) Gazelle hebdom. de li Russie méridionale. L896, n0! •"">, 7,1 et .".*>, et Gazette des hôpitaux, <97, p. '.il'.).

(') Forgues cl Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1S9J, p. 700.

[J L F AU RE et H IUEFFEL 1

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU RECTUM

est constipé pendant une huitaine de jours, puis on lui donne un purgatif léger et un lavement destinés à obtenir une évacuation facile.

Tel est le traitement curatif des hémorroïdes. Il donne d'excellents résultats; il n'en existe certainement aucun qui soit meilleur, ni plus simple. C'est pourquoi je juge inutile d'insister sur la cure des hémorroïdes par les procédés modificateurs, cautérisations légères d'acide nitrique, injections interstitielles de substances diverses, et en particulier de glycérine phéniquée, qui jouit en Amérique d'une grande réputation. On injecte dans chaque tumeur 5 gouttes d'une solution de 5 grammes d'acide phénique, pour 15 grammes de glycérine et 15 grammes d'eau. Cette injection est répétée à trois ou quatre reprises dans l'espace de trois mois. Les malades, pendant ce temps, peuvent continuer leurs occupations.

L'éleclrolyse enfin peut rendre des services dans certains cas d'hémorroïdes à muqueuse très vasculaire et presque angiomateuse. Mais ce sont là des procédés d'exception, et pour me résumer je dirai qu'à l'heure actuelle le véritable traitement des hémorroïdes, c'est la dilatation anale suivie de l'excision sanglante des paquets variqueux et de la suture immédiate, qui arrête l'hémorragie et hâte la réparation.