I- ig. 21o. — Résection de 1 anus contre nature

rompt de ces adhérences tout ce que l'on peut et l'on

sectionne l'intestin de part et d'autre (fig. 215). Une fois l'entérectomie faite, il ne reste plus qu'à anastomoser les deux bouts sectionnés. On peut dans ce cas pratiquer l'entérorraphie circulaire, ce qui rétablit les choses dans l'état normal, ou bien on pratique l'occlusion des deux bouts et l'anastomose latérale. Ce dernier procédé a l'inconvénient de déterminer la formation d'une coudure intestinale, d'une sorte de cul-de-sac et l'on sait que, dans tous les points du tube digestif où existent des recessus (caecum, anse oméga, angles du côlon), se développent de préférence les affections inflammatoires.

L'entéro-anastomosc est réservée aux cas où la dissection et le dégagement des deux bouts est impossible, lorsqu'il y a des adhérences massives. Elle permet

[H. HARTMANN et A GOSSET ]

FISTULES PYO-STERCORALES.

également de traiter les cas compliqués d'oblitération du bout inférieur, pourvu toutefois que YS iliaque et le rectum soient libres, cas autrefois regardés comme inopérables.

1° Résultats de V entérectomi&. — Gœtz (1890), sur 77 cas où fut pratiquée l'entérectomie, trouve :

40 guérisons, soil 59,74 pour 100

G fistules, soit 7,79 —

25 morts, soit 32,47 —

Le Dentu (1895), sur 40 cas d'entérectomie, donne 55 guérisons et 5 morts, soit une mortalité de 12,50 pour 100.

Friedrich Rôrig (1897) relate 24 cas de fistules intestinales traités par Bramann à la clinique chirurgicale de Halle depuis 1890. Sur ces 24 cas, tous traités par l'entérectomie, 18 fois on fit des sutures, 6 fois on appliqua le bouton de Murphy. Il y eut 21 guérisons et 5 morts (une par parotidite double, une autre par collapsus chez une femme de soixante et un ans, la troisième par mort subite due à la dégénérescence graisseuse du cœur).

Freiher von Eiselsberg (1897) relate 9 cas avec 7 guérisons, 1 mort, 1 récidive. En additionnant les 24 cas de Bramann et les 9 cas de von Eiselsberg, on obtient une mortalité de 12,12 pour 100.

2° Résultats de ï entérorraphie latérale. — Gœtz donne 13 cas avec 13 succès, Le Dentu 11 cas avec 11 succès, soit 100 pour 100 de guérisons.

En somme, c'est l'incision péritonéale d'emblée qui est la méthode de choix dans le traitement des fistules intestinales. Plus on va, plus les statistiques prouvent des résultats satisfaisants. C'est surtout l'cntérorraphie latérale qui comporte les plus beaux succès, aussi est-ce à elle qu'il faudra avoir recours de préférence. Lorsqu'on sera obligé de pratiquer l'entérectomie, on se rappellera que la mortalité de 32 pour 100 en 1890 n'est plus maintenant que de 12 pour 100.

B. — FISTULES PYO-STERCORALES

Blin, Étude sur les fistules pyo-stercorales consécutives aux abcès phlegmoneux de la cavité abdominale et indépendantes des hernies. Thèse de Paris, 1879. — Verneuil, Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1874. — Delair Rivière, Contribution à l'élude des fistules stercoro-purulentes (étiologie et traitement). Thèse de Paris, 1882-1885, n° 6. — Guyot, Contribution à l'étude des fistules stercoro-purulentes. Thèse de Paris, 1884-1885, n° 20. — Trélat, Des fistules pyo-stercorales. Un cas de guérison par l'entérorraphie. Progrès médical, 1888, p. 81. — VaucheRj Contribution à l'étude des fistules pyo-stercorales. Thèse de Paris, 1889, n° 215.

Lorsqu'un foyer purulent s'ouvre à la fois dans l'intestin et à la peau, il en résulte une fistule pyo-stercorale (Blin) ou stercoro-purulente (Verneuil). Il y a aussi, comme dans la fistule intestinale, communication de l'intestin avec la surface cutanée, mais la communication est médiate, par l'intermédiaire d'une cavité suppurante.

Étiologie. — Tantôt l'abcès est primitivement sous-péritonéal et s'ouvre secondairement et successivement vers la peau et la cavité intestinale. Tantôt c'est un abcès d'origine intestinale qui s'ouvre ensuite à la peau. Enfin excep-

FISTULES PYO-STERCORALES.

tionnellcmcnt un abcès d'origine extérieure, consécutif à une plaie de la paroi par exemple, vient s'ouvrir dans l'intestin. Il ne faut pas ranger parmi les fistules pyo-stercorales celles qui font communiquer l'intestin avec une cavité naturelle ou qui résultent d'une lésion suppurée des annexes. Leur histoire clinique et leur traitement sont absolument distincts. 11 en est de même pour les fistules à l'anus qui peuvent parfois laisser passer du pus et des matières, mais qui n'ont rien de commun avec la fistule pyo-stercorale vraie.

Dans sa thèse, Blin, sur un total de 72 fistules, relève 51 abcès de la fosse iliaque, 18 pérityphlites, 5 abcès périnéphrétiques, 18 abcès avec issue de vers intestinaux.

C'est la fréquence de l'appendicite qui explique le grand nombre de fistules pyo-stercorales de la fosse iliaque. Sur les 72 cas réunis par lui, Blin a montré que i0 lois la fistule siège à droite, \L2 fois à gauche, 7 fois à la région ombilicale, et dans 13 cas le siège n'avai! pas élé précisé. Vaucher arrive à la même conclusion : prédominance des fistules à droite.

Exceptionnellement la fistule pyo-stercorale succède à une hernie étranglée, ainsi que Jeannel l'a montré dans deux cas.

Anatomie pathologique. — Cavité intermédiaire. — C'est la cavité purulente qui constitue le point le plus important de l'anatomie pathologique des fistules pyo-stercorales. Habituellement unique, elle est de dimensions très variables. Verneuil a cité un cas où elle occupait toute la fosse iliaque et remontait jusqu'aux fausses côtes. En général ses dimensions sont assez réduites. La surface interne en est anfractueuse et irrégulière, parfois cloisonnée de brides el creusée de diverticules et de prolongements. Certains points de la paroi peinent être épaissis, indurés, de consistance squirrheuse (Sédillot), ou renfermant de petits abcès interstitiels. Ce sont les adhérences des organes voisins, développés sous l'influence du travail inflammatoirè que provoque l'abcès intrapéritonéal, qui forment en grande partie les parois de la poche.

La surface interne est tapissée par une membrane bourgeonnante, pyogénique.

Le contenu varie suivant les dimensions de la poche, et suivant que l'écouh ment au dehors est plus ou moins facile. Pouvant osciller de quelques grammes à un litre, il est constitué par un mélange plus ou moins homogène de pus et de matières fécales, d'odeur extrêmement fétide. ( )n peut y trouver des segments d'intestin sphacélés, le plus souvent l'appendice vermiculaire. On peut y rencontrer également des parties solides et même crétacées, des résidus alimentaires (pépins de fruits).

Orifice intestinal. — L'orifice intestinal est le plus souvent unique. Il peut être multiple : Blin, i fois sur 1 1 cas et Vaucher fois sur 7, ont constaté des perforations intestinales doubles ou multiples» Dans le cas d'ouverture double, les orifices sont ordinairement voisins ; un seul laisse écouler les matières intestinales, l'autre étant la plupart du temps trop étroit pour permettre leur passage La l'orme de l'orifice intestinal est circulaire, ovalaire ou irrégulière. Ses dimensions, assez réduites au début, s'agrandissent par la suite sous la poussée du contenu de l'intestin jusqu'à atteindre les dimensions d'une pièce de deux francs ou même de cinq francs (cas de Chandelux). Rarement il occupe la totalité de la circonférence de l'intestin. Après ouverture de la cavité suppurante, il se présente sous la forme d'un bourrelet, dont la teinte foncée tranche sur la coloration plus pâle de la membrane granuleuse. C'est que, par cet orifice, la traité de chirurgie, 2e édit. — VI. 58

[H. HARTMANN et A. GOSSET ]

FISTULES PYO-STERCORALES.

muqueuse intestinale fait hernie dans la cavité de l'abcès; d'où parfois une soi'te de clapet s'opposant au passage du contenu de l'intestin ou ne le permettant qu'au moment de crises diarrhéiques, et seulement en très minime quantité. Sur tout son pourtour, l'ouverture intestinale est donc tapissée par la muqueuse qui se réunit au delà avec la membrane granuleuse. Ce revêtement muqueux explique le peu de tendance à l'occlusion spontanée. Sur 38 cas, l'orifice intestinal siégeait 5 fois seulement sur l'intestin grêle et 55 fois sur le gros intestin, dont 22 fois sur le cœcum.

Trajet fistuleux. — Il va de la poche purulente à l'orifice cutané. Il existe habituellement un trajet principal qui est le véritable canal servant à l'évacuation de la poche et des fistules secondaires s'ouvrant toutes clans la cavité purulente, avec ou sans communication les unes avec les autres. Elles sont parfois le résultat de suppurations de voisinage ou de fusées purulentes dues elles-mêmes à l'étroitesse et à l'irrégularité du trajet principal et peuvent ne pas aller jusqu'à la cavité.

Ce qui caractérise surtout le trajet fistuleux, c'est son irrégularité. Le pus s'est creusé en suivant les espaces celluleux, un trajet plus ou moins tortueux, il a contourné les organes pour finalement s'ouvrir au dehors. Sa longueur varie de 5 à 12 centimètres; sa largeur, très inégale suivant le point examiné, permet souvent d'introduire l'index. Son revêtement est fait d'une membrane molle et granuleuse.

Orifice cutané. — L'orifice cutané ressemble par beaucoup de points à celui des fistules intestinales simples. « En règle générale, la fistule cutanée spontanément produite est unique » (Trélat). L'irritation et l'inflammation de la peau à son pourtour sont toujours très marquées.

Lésions de voisina.ge. — H y a rarement péritonite généralisée, mais plutôt de la péritonite chronique localisée, avec adhérences des anses intestinales entre elles et avec l'épiploon. D'où « un véritable gâteau induré, une masse confuse et solide dont il faut tenir grand compte pour le pronostic opératoire » (Trélat). Dans le cas de fistule pyo-stercorale de la fosse iliaque, on a signalé le ramollissement et l'infiltration du muscle psoas-iliaque, exceptionnellement la carie de l'os iliaque.

Ce qu'il importe le plus de déterminer, ce sont les connexions de la poche et de l'intestin. Lorsque la poche est peu étendue, elle n'adhère à l'intestin que sur une faible surface; et si ces adhérences sont peu résistantes, on conçoit qu'au cours d'une intervention le chirurgien puisse les libérer et extirper la cavité suppurante en totalité, à la façon d'une tumeur. La grande étendue de la poche, son irrégularité, ses prolongements, l'intensité du travail inflammatoire qu'elle a provoqué autour d'elle sont autant de conditions défavorables. Point important, la perforation ne porte que sur une seule anse intestinale, le plus souvent le gros intestin. Blin, dans 55 cas sur 58, n'a trouvé qu'une seule anse perforée.

Physiologie pathologique. — Il existe des cas où un abcès s'est ouvert à la fois dans l'intestin et à l'extérieur, sans qu'il en résulte une fistule pyo-stercorale. C'est que l'ouverture intestinale est trop petite, ou, si elle est large, c'est qu'il y a dans la paroi intestinale un trajet oblique et qu'il en résulte une sorte de soupape: le pus peut passer de la poche clans l'intestin, mais les matières intestinales ne s'écouleront pas clans la poche.

Au début de l'établissement de la fistule pyo-stercorale, il y a du pus dans

FISTULES PYO-STERCORALES,

l'intestin, et pas de matières dons la cavité. C'est le boursouflemenl de la muqueuse qui s'oppose à leur passage. Plus tard, les intermittences que l'on observe dans l'évacuation des matières s'expliquent par l'étroitesse relative de l'orifice intestinal, et surtout par la constipation.

S'il y a hernie complète du bout supérieur clans la poche, la totalité des matières s'écoule par l'orifice cutané de la fistule pyo-stercorale , rien n'empêchant du reste le pus de passer dans l'intestin.

Les liquides introduits par l'anus ne reviennent pas toujours par l'orifice intestinal jusque dans la cavité de la poche. On a proposé à ce fait plusieurs explications : un jeu de soupape en sens inverse, la situation de l'orifice par rapport à la circonférence de l'intestin, la position du malade. N'a-t-on pas constaté parfois que le lavement passait dans la poche, le malade étant assis, alors ipie rien ne sortait dans la position couchée?

La guérison spontanée s'observe ici comme dans les fistules intestinales, mais le mécanisme est tout autre. Rarement elle est due à l'oblitération des orifices, intestinal et cutané. Elle succède plus souvent à la production de bourgeons charnus qui finissent par remplir la poche, adhèrent les uns aux autres et se soudent, de façon à amener la fusion des parois de la cavité el sa disparition.

Lorsque la fistule persiste, c'est qu'il y a stagnation et mauvais écoulement du contenu de la cavité; il faut incriminer la disproportion entre les deux orifices, le cutané étant plus petit que l'intestinal.

Symptômes. — On doit diviser les signes des fistules pyo-stercorales en deux chapitres très distincts, suivant qu'il y a présomption de fistule ou fistule confirmée.

Lorsqu'un abcès ayant des connexions anatomiques avec l'intestin contient des gaz dans son intérieur, surtout si l'apparition de ces gaz est rapide, il faul craindre une ouverture dans le tube digestif. L'ouverture est, certaine lorsqu'il y a de la diarrhée, du pus et parfois un peu de sang dans les selles, le (oui coïncidant avec une détente des phénomènes inflammatoires.

Lorsque l'abcès s'est ouvert spontanément ou a été ouvert à l'extérieur, on peut supposer l'ouverture secondaire dans l'intestin à la fétidité du pus — signe trompeur — mais surtout au changement de caractères du pus, qui devient plus clair, grisâtre. Au bout de quelque temps, l'issue de matières intestinales, nettement reconnaissables, lève tous les doutes.

Lorsque la fistule pyo-stercorale est installée, il faut étudier la nature des matières qui s'écoulent par l'orifice cutané et par l'anus.

Par l'orifice cutané de la fistule, il se produit un écoulement très variable, mais toujours reconnaissable à ces deux caractères fondamentaux : qu'il contient à la fois du pus et des matières intestinales.

Le pus des fistules pyo-stercorales a une odeur infecte; il peut au début, lorsque la communication avec l'intestin n'est qu'incomplètement établie ou à la période de réparation, quand l'orifice intestinal tend à se fermer, constituer a lui seul tout l'écoulement. La quantité rendue en vingt-quatre heures varie de quelques grammes à "200, 500 grammes et même un demi-litre. Mais ce qui est caractéristique, c'est l'intermittence de l'écoulement. C'est du reste là un fait général et qu'on note toutes les fois qu'une cavité suppurante s'ouvre à l'extérieur par un orifice étroit. Dès que l'écoulement se fait moins facilement,

[H HARTMANN et A GOSSET ]

FISTULES PYO-STERCORALES.

on voit, si le drainage de l'intestin ne compense pas. survenir des douleurs, de la fièvre, en un mot tous les signes de la rétention. Il ne faut pas confondre les périodes de rétention avec les rémissions ou pseudo-guérisons dont la durée peut être fort longue et qui sont suivies de rechutes.

Les matières venant de l'intestin et rejetées par l'orifice cutané sont très variables comme nature et quantité. On y trouve des substances alimentaires mal digérées, de la bile, des déchets d'aliments. Lorsque la fistule siège sur l'intestin grêle, elles apparaissent au dehors deux ou trois heures après le repas; dans le cas de fistule du gros infestin, quatre à six heures après.

Par l'anus, le malade rend également des matières et du pus. En règle générale, les matières sont surtout abondantes dans les selles et le pus dans la plaie. Il y a aussi de nombreuses modalités dans cet écoulement. Au début, il semble que l'intestin, au contact du pus, sécrète plus abondamment. Plus lard la diarrhée disparaît, souvent même pour faire place à une constipation opiniâtre, avec débâcle.

Comme phénomènes accessoires des fistules pyo-stercorales, on peut noter des douleurs abdominales, des coliques, des vomissements, le plus souvent

Fig. 216. — Exclusion pour fislule. (Eiselsberg.)

alimentaires. La nutrition générale est altérée d'abord par la suppuration primitive qui a donné naissance à la fistule pyo-stercorale, ensuite par les troubles des fonctions intestinales.

Complications. — Les complications peuvent être locales — rougeurs de la peau, érythème, excoriation, poussées d'érysipèle, rétrécissement de l'orifice cutané et phénomènes de rétention — en général et en particulier l'infection lente, avec fièvre hectique et diarrhée.

FISTULES PYO-STERCORALES. 917

La péritonite est rare. Blin, sur 72 observations, n'a relevé (prune seule mort par péritonite.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Rarement on assiste à un début aigu, avec fièvre marquée, état typhique, gonflement énorme, ouverture dans l'intestin et à la peau, mort rapide. Le plus souvent la marche est chronique. Elle est chronique dès le début, puisque entre la formation de l'abcès et l'établissement de la fistule il s'écoule souvent plusieurs mois. Elle est coupée de périodes de rétention, ou au contraire de périodes pendant lesquelles on peut croire à la guérison, et de rechutes. La durée est de plusieurs mois. Quant à la terminaison, si l'on s'en rapporte aux 72 cas de Blin, on voit que le plus grand

Fie i2l". —'Exclusion pour fistule. (Eiselsberg.)

nombre de malades guérissent, et qu'on compte seulement 22,22 pour 100 de mortalité. Il faut tenir compte de tous les cas à terminaison fatale et non publiés. La mort est due à l'hecticité.

Diagnostic. — Le diagnostic est le plus souvent, facile, puisqu'on a pu suivre les différentes phases, depuis l'abcès jusqu'à la fistule intestino-cutanée. Il est parfois plus difficile de retrouver l'origine exacte de l'abcès, de déterminer la disposition du trajet, le siège et les dimensions de la cavité intermédiaire. On recourra pour cela à l'exploration au moyen du doigt, de sondes, de stylets.

Traitement. — I" Préventif. - C'est l'incision large de l'abcès pour permettre une évacuation facile. Dolbeau a montré que c'est la timidité avec laquelle on traite habituellement ces abcès qui explique souvent la fistule. Ouverture large et drainage bien fait, tels sont les deux moyens d'éviter ces

[H HARTMANN et A. GOSSET ]

FISTULES PYO-STERCORALES.

fistules. Même lorsque la fistule est établie, il faut ouvrir très largement l'abcès ; on pourra assister à la guérison spontanée. C'est parce que ces principes d'intervention précoce, dans le traitement des abcès de la fosse iliaque, sont classiques aujourd'hui, que la fistule pyo-stercorale a beaucoup diminué de fréquence.

2° Palliatif. — Il a pour but de faciliter l'écoulement du pus et d'empêcher la rétention; il consiste surtout dans le maintien d'un orifice cutané suffisamment large (débridement, dilatation à la laminaire).

5° Curalif. — On peut s'attaquer à l'intestin ou à la poche. Dans tous les cas

Fio. 21S. — Exclusion pour fistule ! (Eiselsberg.)

on ouvre largement la poche et on se rend compte de ses dimensions et de sa régularité. Si elle est petite, sans prolongement, on libère complètement l'intestin, on enlève la poche et on pratique l'entérorraphie latérale (Julliard, Riedel, Horteloup, Trélat).

Lorsqu'il existe une poche, volumineuse et irrégulière avec gâteau étendu, il faut s'adresser à la poche suivant la méthode préconisée par Verneuil. Cette méthode pourra elle-même être insuffisante; on devra alors pratiquer l'exclusion de l'intestin, soit partielle (entéro-anastomose latérale de Maisonneuve, implantation du bout supérieur de l'intestin sectionné, Senn), soit totale comme l'a fait avec succès Eiselsberg suivant un quelconque des procédés préconisés (voy. les fig. 216, 217 et 218).

MÉSENTÈRE, PANCRÉAS, RATE

Par le D- QUÉNU

Chirurgien des hôpitaux, professeur agrégé de la Faculté de Paris.