CHAPITRE PREMIER MÉSENTÈRE

Le mésentère esl constitué par un repli du péritoine renfermant dans son épaisseur tout le système vasculaire et nerveux de l'intestin grêle : on y trouve, au milieu d'un tissu cellulo-graisseux plus ou moins abondant, les artères mésentériques, les veines mésentériques, les chylifères et leurs ganglions, enfin les plexus nerveux. Le mésentère est à la fois le pédicule et le bile de l'intestin, il serf en même temps à sa fixation et à sa nutrition; on peut donc prévoir que les altérations qui l'atteignent doivent surtout se traduire par des troubles dans le fonctionnement du tube intestinal; aussi est-il maintes fois malaisé de dissocier la pathologie de l'intestin de celle du mésentère, et celle dernière, malgré son importance causale, passe-l-elle souvent au second plan. Il est difficile, d'autre pari, «le distraire les plaies et contusions du mésentère du reste des lésions traumaliques de l'abdomen; l'étude des perforations et des ouvertures anormales du repli mésentérique se rattache toul naturellement à l'histoire de l'occlusion intestinale. Nous arrivons ainsi (après nous être borné à quelques lignes sur les épanchements sanguins) à ne conserver dans ce chapitre que les kystes et les tumeurs du mésentère.

Les hémorragies qui se produisent entre les lames mésentériques peuvent aboutir à l'infiltration ou à la collection sanguine. Ces hémorragies sont, les unes d'origine traumatique, les autres spontanées; les premières résultent d'une plaie étroite ou (Tune contusion; on observe spécialement les autres dans les étranglements herniaires, dans les affections du cœur, à la suite d'efforts de vomissements, etc., c'est-à-dire dans tous les cas où la circulation des mésaraïques subit une gène considérable ('). Il convient de séparer le véritable hématome du kyste sanguin. Dans le premier, le fait initial a été l'effusion sanguine, l'enkystemenl ne s'est produit que secondairement ; dans le second, la surface d'un kyste préexistant est devenue le siège d'une hémorragie.

(') BÉR.vitn, Tlièse, 1889. — Smith, Cerne of hemorrh. into mesenter. Lancel, 1881. — Lannelongue, Bull, de lu Sur. anat., 2° série, n° 10.

MÉSENTÈRE.

KYSTES DU MÉSENTÈRE

Allbutt, The Lancet, 1883. — Arekion, Thèse de Paris, 1891. — Augagneur, Thèse d'agrégation, 188G. — Baker Brown, The Lancet, 1898. — Bergmann, Berlin, klin. Woch., 1886. — Biancht, Riforma medica, nov. 1891. — Bouilly, Bull, de la Soc. de cliir., 1887. — Bramann, Arch. f. klin. Chir. Berlin, 1887. — Carson, Journal of Amer. wed. Assoc, juin 1889 cl mai 1898.

— Cimbali, Rev. clin. Bologna, 1887. — Collet, Thèse de Paris, 1884. — Delagenière, Bull, de la Soc. anat., 1889. — Delmez, Thèse de Paris, 1891. — Démons, in Arekion. — Dueourg et Kinson, Soc. anat. de Bordeaux, 1892. — ; Durey et Lancial, Journal des se. méd. de Lille, 1892. — Fr^ntzel, Deutsche Zeils. f. Chir., 1892. — Goggans, Southern surg. med. gyn. Assoc, 1891. — Guermonprez, Journal des se. méd. de Lille, 1893. — Gross, Bulletin méd., 9 juin 1895.

— Hahn, Bcrl. klin. Woch., 1887. — Gusserow, Charité Annalen. Berlin, 1890. — Millard et Tillaux, Bull, de TAcad. de méd., 1880. — Panas, in Augagneur. — Portal, Cours d'anal, méd., t. V. — Laboulbène, Éléments d'anat. pathol. — Legroux, Soc. anat., 1867. — Péan, Diagnostic et traitement des tumeurs de l'abdomen. — Pépin, Soc. anat. de Bordeaux, 1891.

— Terrillon, Soc. de chir., 1889. — Rouiller, Thèse, 1885. — Tuffier et Rodriguez. Soc. anat., 1892. — Tuffier, Soc. de chir., 1892. — Zweiffel, Soc. d'obstétr. Leipsig, 1887. — Deffains, Thèse de Paris, 1893-1894. — Masoueray, Thèse de Paris, 1895-1890. — Klefstad-

' Sillonville, Thèse de Paris, 1891-1892. — Smith, Lancet, 1881. • — Lannelongue, Bail, de la Soc. anat., 2" série, n" 10. — Fremy, Soc. anat., 1868. — Sutherland, in Augagneur. — Braquehaye, Arch. gén. de méd., 1892. — Brissaud, Gazette méd. Paris, 1894. — Wertii, Arch. f. Gynec. Berlin, 1898. — Pagenstecker, Berl. klin. Woch., 21 ocl. 1895. — O. Conor, Brilish med. Journal, 15 fôv. 1897.

Historique. — Les premières observations de kystes du mésentère appartiennent à Horstius, Bénéviéni, Tulpius, Balonius, Ruysch, Morgagni, Bonnet, etc. A Lieutaud revient le mérite d'avoir réuni tous ces faits épars, et c'est à Portal que nous devons la première élude d'ensemble sur ce sujet. Après lui, la confusion reparaît, les kystes mésentériques reprennent place dans l'histoire du carreau. Plus près de nous, on trouve de nouveaux faits ; ce sont ceux de Tallard, Barth, Mesnet, Legroux, Vulpian, Bokilansky, Cruveilhier, Brûckner, Richet, Michalski, Winiwarther; celui plus célèbre de Panas, qui guérit à la suite d'une simple ponction, et ici se clôt une première période, toute médicale comme l'appelle Augagneur.

Avec Péan (1880) commence une seconde phase, chirurgicale par surprise, pourrions-nous dire avec Braquehaye. C'est presque toujours un kyste de l'ovaire ou une occlusion intestinale de cause inconnue que le chirurgien s'attendait à trouver; il tomba sur un kyste du mésentère. Péan, pour sa part, en comptait trois exemples, tous trois traités par marsupialisation, et pris auparavant pour des kystes ovariques. A leur suite prennent place une foule de cas, ceux de Hahn, de Bramann, de Gusserow, de Brûckner, de Sutherland, en Allemagne, de Lawson Tait, de Spencer Wells, de Bobinso.n, en Angleterre, de Bianchi en Italie, de Fenomenoff, en Bussie, etc. Chez nous, la question entrait aussi à l'étude. Pendant que Tillaux et Millard s'efforçaient de tracer de cette affection les principaux traits cliniques, Merklen recherchait les caractères anatomopathologiques. La thèse de Collet (1884), et tout particulièrement l'excellente thèse d'agrégation d'Augagneur, 1886, aujourd'hui devenue classique, résument tous les travaux de cette époque.

Actuellement, les chirurgiens sont familiarisés avec les kystes du mésentère. Dans les communications de Terrillon à la Société de chirurgie 1890, dans les

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mémoires récents de Bianchi, de Goggans, de Fraentzel, de Tuffier, de Gross, de Binaud, de Braquehaye, etc., que reflètent les thèses de Arekion, de Delmez, de Deffains, de Klefstad Sillonville, on discute les deux modes de traitement dont dispose l'opérateur : la marsupialisation ou l'extirpation totale. On voit donc que les kystes du mésentère sont loin d'être une rareté; en 1892, Braquehaye en compte 104 cas.

Division. — Anatomie pathologique. — On a observé dans le mésentère des kystes hydatiques, des kystes séreux, des kystes chyleux et des kystes dermoïdes.

Kystes hydatiques. — Les observations d'hydatides limitées au mésentère sont assez rares : Hahn n'en connaissait que deux, celles de Portai et de Panas; nous pouvons y joindre celles de Fremy, de Sutherland, de Cimbali, de Carter, de Malins. Dans une observation de Lcjars ('), trois kystes hydatiques furent énucléés du mésocôlon. Dans une autre de Schmidt, le kyste avait envahi le mésocôlon transverse et le méso-iliaque; au cours de l'extirpation, l'uretère fut sectionné. Plus souvent les hydatides du mésentère se trouvenl associées à d'autres kystes occupant le foie, l'épiploon cl le reste du péritoine.

Kystes séreux et chyleux. — Je réunis à dessein ces deux variétés, car elles paraissent liées toutes deux à une altération d'une portion du système lymphatique. Ces kystes ont un volume qui peut atteindre et dépasser le volume d'une tète de fœtus à terme; leur forme, régulièrement sphérique ou allongée, est peut-être conforme aux expériences de Gérard-Marchant (lu' Collet). Ayant injecté du suif entre les feuillets mésentériques, cet auteur remarqua que ces feuillets sont décollables au niveau du pédicule, ei que ce décollement reconnaît pour limites les espaces compris entre les départements artériels et les pli catures. Aussi sont -ils souvent encerclés d'arcades vasculaires, et ces connexions avec les gros vaisseaux les rendent parfois difficiles à extirper ou dangereux à ponctionner (obs. de Caries, Terrillon, Cusserow, Mikulicz, Thornton, Millard et Tillaux, Delagenière) ; dans ce dernier cas, une veine atteignail le volume du pouce; leur paroi, souvent libre d'adhérences, présente une structure conjonctive. Carson leur décrit trois couches : une couche externe fibreuse, une couche moyenne également conjonctive renfermant des vaisseaux sanguins, du tissu lymphoïde et des follicules lymphatiques, enfin une couche endothéliale. Cette dernière n'est pas constante, elle manquait en effet dans les cas de Tillaux et de YYeiih (•).

Le contenu, parfois fluide, acquiert souvent une consistance crémeuse, sa coloration est jaunâtre, brune ou rosée, suivant la quantité de sang qui s'y mêle; dans plusieurs observations, on le compare à du lait ou à de la craie délayée dans de l'eau.

Dans une analyse de Bremer(l), la densité était de 1014, la réaction alcaline, le liquide contenait de l'albumine, pas de fibrine. Au microscope, on trouvait de larges cellules en voie de dégénérescence graisseuse, des gouttelettes graisseuses analogues à celles du lait et des cristaux de chlorures de sodium, de carbonates et de sulfates.

(') Lejars, in Damany, Bull, de lu Soc anal., 1895.

(-) Schmidt, Kyste hydatique du mésentère. Deutsche med. Worh., 1891.

(5) Werth, Arch. de gynêcol. Berlin, 1880. — Augagneur cl Terrillon (Suc île chir., 1SS'2) ont tort de généraliser cl de faire de l'absence de l'endolhélîum un caractère de ces kystes. (4) Obs. dans Ann. med. Assoc. New York med. Bec, 1NS7 (cité par Carsonj.

[QUÉNU ]

MÉSENTÈRE.

On a parfois comparé ces productions kystiques à des sortes d'hygromas (') qui se seraient développés entre les lames du mésentère, mais cette théorie doit être abandonnée, et leur origine lymphatique nous semble bien clairement ressortir de la présence de fentes lymphatiques, de tissu réticulé et de follicules clos dans leur structure. Ceci admis, la pathogénie n'en est pas moins obscure : faut-il accepter l'hypothèse d'une dégénérescence spéciale des ganglions lymphatiques, ou celle d'une ectasie soit des chylifères, soit du canal thoracique, ou encore celle d'une rupture d'un des vaisseaux lactés avec enkystement consécutif du chyle répandu? Nous aurions plus de tendance à accorder une part de vérité à l'opinion de Kuester, qui rattache les kystes chyleux aux malformations congénitales; nous y verrions volontiers de véritables lymphangiomes kystiques comparables à ceux du cou et en communication primitive ou secondaire avec les chylifères. Notre théorie puise une certaine force dans ce fait qu'on a aussi observé dans le mésentère de véritables lymphangiomes ou chylangiomes caverneux caractérisés par la présence de petites cavités communiquant les unes avec les autres, tapissées d'endothélium et renfermant un liquide laiteux auquel on a reconnu les réactions ordinaires du chyle (2).

Les kystes hémaliques ne paraissent pas former une classe distincte, l'épanchement sanguin n'est qu'un accident commun à toutes les variétés, je n'y insiste donc pas.

Kystes dermoïdes. — Leur histoire se borne aux deux cas de Lebert (r>), à celui de Schutzer (l) et à une citation de Cruveilhier déclarant à la Société anatomique que Dupuytren a vu un kyste dermoïde du mésentère, mais on peut en rapprocher une belle observation de tumeur congénitale complexe cpie nous devons à Howship Dickinson (6). Cette tumeur, qui pesait plus de 2 livres, se composait de noyaux cartilagineux et osseux développés au milieu d'une masse conjonctive; celle-ci renfermait également du tissu adipeux des kystes à parois tapissées d'un épithélium cylindrique à cils vibraliles. On peut encore citer les cas de Eppinger, de Kœnig, de Bantock, cités par Braquehaye, de Trombetta ('), de Spencer Wells (8).

Symptômes et diagnostic. — Les kystes du mésentère ont souvent présenté dès leur début des symptômes douloureux très accentuées; c'est parfois même à l'occasion d'une violente colique que le patient a découvert l'existence de sa tumeur (9) : le malade de Millard et Tillaux se croyait en parfait état de santé, lorsque se promenant un soir à sept heures, il ressentit tout à coup dans le ventre une douleur telle qu'il fut obligé de s'arrêter brusquement. D'autres fois, les premières manifestations ont été des phénomènes d' 'occlusion intestinale (10)