CHAPITRE III AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE

Les affections chirurgicales de la rate peuvent être classées en quatre groupes principaux : les lésions traumatiques, les déplacements, les altérations parasitaires et les néoplasmes.

Lésions traumatiques. — Plaies. — Med. and surg. hist. of the war of the Rébellion, 1876, vol. II, p. 11. — Mayer. Die Wunden der Milz. Leipzig, 1878.

Contusions et ruptures. — Bailly, Revue de méd., 1825. — Besnier, Diet. encycl. des se. méd. — E. Collin, Mém. de rnéd. chir. et pharm. milit., 1855. — Gendrin, Journal général de rnéd. — Lande, Journal de méd. de Bordeaux, 1890. — Meunier, Bull, de la Soc. anat., 1863.

— Vigla, Recherches sur la rupture de la rate. Arch. gén. de méd., 1845. — Barallier, Arch. gén. de méd., 1888. — Mayer, loco citato. — Adelmann. — Corre, Arch. de Vanthrop. criminelle, 1888. — Vincent, Pronostic et traitement des ruptures de la rate. Revue de chir., 1893.

— Blandstetter, Des ruptures de la rate. Thèse de Paris, 1892.

(') Bard et Pic.

(-) Voy. aussi Sendler, Chirurgie du pancréas. Deutsche Zeils. fur Chir., 1890.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Aux lésions traumatiques se rapportent essentiellement, les plaies et les contusions; j'y ajouterai l'étude des ruptures, bien (pie le trauma n'en soit pas invariablement la condition principale, ni même nécessaire.

PLAIES DE LA RATE

Les observations des plaies de la rate paraissent relativement rares, ce qu'on peut expliquer par la situation profonde de l'organe et par ce. fait peut-être que bon nombre de plaies accompagnant les altérations d'autres organes ont dû passer inaperçues. Mayer('), à qui nous devons le travail le plus complet sur les traumatismes spléniques, a réuni 48 observations de plaies delà rate; on peut y joindre les quelques cas rapportés dans l'histoire de la guerre de Sécession (2).

Étiologie. — Sur les 48 observations colligées par Mayer, on compte 2 plaies par instruments piquants, 25 plaies par instruments tranchants et 21 plaies par armes à feu. Parmi ces dernières, 5 seulement n'étaient pas compliquées d'autres altérations viscérales; dans les 16 autres, il existait en même temps des lésions du foie ou de l'estomac, de l'intestin, du rein et surtout du diaphragme et du poumon.

Les plaies par instruments piquants ou tranchants ont été occasionnées par divers agents vulnérants ; on signale quelques exemples de plaies par trocarts au cours d'une ponction d'ascite (r>), d'autres par coups de couteau et par divers instruments de guerre, tels qu'épées, sabres, baïonnettes, etc. Larrey ('*), qui n'a vu dans sa longue carrière que trois exemples de blessures de la rate par arme blanche, fait observer « que les personnes qui font des armes de la main gauche sont plus exposées à la lésion de la rate, parce qu'elles présentent à découvert le flanc de ce côté ». Il cite à l'appui l'histoire d'un grenadier gaucher qui avait reçu sa blessure dans un duel. On rapporte enfin quelques faits de plaies par coups de cornes.

Pronostic. — ■ Les piqûres de la rate semblent en général assez bénignes. Caméron (s) insiste sur l'innocuité des ponctions de la rate souvent faites aux Indes, dans un but thérapeutique. Les deux blessés cités par Mayer guérirent.

Les plaies par instruments tranchants comportent un pronostic plus sévère. Cependant la guérison survint dans le cas de Larrey et dans ceux de Wil-

(') Die Wunden der MHz. Leipzig, 1 878.

(3) Med. and surg. history of Ihe war of the Rébellion, vol. II, part. II, 1 870.

(3) Acad. de méd., 1840, et Thèse de Brard, 1850.

(4) Larrey, Clin., t. II.

(5) Cité par Mayer. (Voy. Lanret, 1874.) — Mayer a fait expérimentalement des piqûres de la rate sur 7 chiens, un seul mourut.

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AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE

liams (') et de Sappey (2). Il convient par suite de réformer l'opinion des anciens chirurgiens, qui mettaient au même rang de gravité les plaies de la rate et celles du cœur.

Les accidents déterminés par une plaie de la rate peuvent être immédiats ou consécutifs. Les premiers résultent de l'importance des vaisseaux sectionnés; je puis fournir comme exemple celte observation d'Otis, dans laquelle un prisonnier voulant s'échapper reçut un coup de baïonnette dans le flanc gauche; il succomba quelques heures après et on constata que l'arme avait, en pénétrant seulement d'un pouce, sectionné l'artère. Les accidents consécutifs sont le fait de l'infection du péritoine; la péritonite est-elle atténuée et localisée, la guérison devient encore possible (r').

Les plaies par armes à feu sont évidemment les plus graves de toutes; mais il est nécessaire de distinguer les plaies limitées à la rate, des plaies compliquées d'autres lésions. Les premières ont donné, dans la statistique de Mayer, 2 guérisons sur 5 et 2 guérisons sur 4, dans celle d'Otis.

Les plaies complexes, c'est-à-dire non limitées à la rate, ont un pronostic variable et en rapport avec la nature, le nombre et l'importance des viscères atteints. Elles comportent une mort immédiate ou rapide attribuable au shock et à l'hémorragie et divers accidents plus ou moins précoces, tels que la pleurésie purulente, la péritonite et même la péricardite (4). La blessure splénique est alors susceptible de passer au second plan, témoin l'observation de Béhan dans laquelle un blessé mourut d'une maladie de Bright à Guy's hospital quatre ans après la perforation du côlon par une balle reçue à Sébastopol. A l'autopsie on découvrit une balle dans la rate.

Je me suis borné, dans cette rapide revue, à établir surtout la gravité relative de chaque espèce de plaie. Ici, en effet, les symptômes et le diagnostic passent au second plan. Les symptômes sont ceux des plaies de l'abdomen accompagnées d'hémorragie intense : le siège de la plaie peut seul faire soupçonner que la rate est intéressée (6). Du reste, le diagnostic de la lésion est primé par le diagnostic de l'indication et celle-ci est la même que pour les plaies de l'abdomen en général.

Hernie traumatique. — Il faut en excepter les cas où une portion d'organe a fait hernie à travers la plaie des téguments. Ces cas ne sont pas exceptionnels; à la suite d'un coup de couteau à l'hypocondre ou dans le flanc gauche, la rate peut s'engager dans la plaie et y venir faire une saillie plus ou moins grande. La hernie est beaucoup plus rare à la suite d'une plaie par coup de feu .: Otis en cite cependant un exemple (7). Du reste la hernie traumatique de la rate ne comporte pas nécessairement une blessure de l'organe et. même, dans la plupart des observations, la rate semble avoir été primitivement saine; elle apparaît alors sous la forme d'un corps charnu, bleuâtre, accompagné parfois d'épiploon

(') Williams, Plaie par coup de baïonnette. Circul., n° 3.

(2) Sappey, Lacération par coup de corne. Union mcd., 1864.

(3) Léveillé, Blessure par coup de sabre ; guérison après péritonite. Nouv. Doctr. chir. Paris, 1812, t. I.

('') Duret, Société anatomique, 1875.

(5) Cité par Otis.

(6) Dupuytren, Hunier, etc., avaient déjà insisté sur l'absence de symptômes particuliers dans les plaies de la raie.

(7) Une balle entra à 1/2 pouce sur la gauche de la 4e vertèbre lombaire et vint sortir entre la 8e et la 9e côte, à mi-chemin du sternum et de l'épine vertébrale. La rate fut excisée après ligature; la guérison eut lieu en deux semaines. .

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

el d'intestin ('). Elle est ordinairement resserrée entre les lèvres de la plaie et irréductible (2).

Blessé ou non, l'organe ne tarde pas à subir de grandes modifications. Insensible, froid, noirâtre dès le début (s), il peut ne se mortifier que secondairement; la plaie suinte, suppure, prend une odeur fétide et la partie étranglée s'élimine avec un cortège de phénomènes locaux et généraux en rapport avec l'asepsie ou l'infection de la plaie.

La hernie traumatique parait être plus souvent incomplète et la résection qui en a été faite, une résection partielle. Cependant la hernie a été totale dans les observations de Bazille ('■), Dounell (;), Leuhossek, Glarke et plus récemment de Severeanu, etc. Le pronostic de ces hernies traumaliques avec ou sans blessure de la rate semble bénin. Dans les 15 observations réunies par Blum (6), la guérison fut obtenue.

Traitement. — Nous envisagerons successivement les hernies de la raie à travers une plaie thoracique ou abdominale et les ploies de la rate proprement dites.

Quand il s'agit d'une hernie traumatique récente, avec intégrité du tissu splénique, il est tout indiqué de réduire après avoir au besoin débridé. La réduction serait encore de mise d'après Mayer, si l'organe hernié offrait une plaie nette, dont on puisse faire l'hémostase de la réunion (7).

En dehors de ces cas qui paraissent exceptionnels, le traitement véritable de la hernie traumatique consiste dans l'extirpation après ligature (8); cette con duite chirurgicale a été suivie d'un plein succès, 15 fois sur 15 dans la statistique de Blum et 24 fois sur 25 dans celle d'Adelmann (9). La guérison survint également dans le cas déjà cité d'une plaie par arme à feu.

La difficulté du traitement est beaucoup plus grande dès qu'il s'agit d'une plaie de la raie sans hernie: cependant il est une indication à remplir, non spéciale du reste aux plaies de la rate, qui devrait lever toutes les hésitations, cette indication c'est de faire l'hémostase. Lorsque, par suite, une plaie par instrument tranchant ou par arme à feu, occupant l'hypocondre gauche, s'accompagne des signes nets d'une hémorragie interne, ou à plus forte raison lorsque le sang coule en abondance par la plaie extérieure, on doit être autorisé

(') Ci.ap.ke, Phen. mil. curios., IV el V. — Wilson-Chelius, Handb. der Chir., 17 '<•".

(-) Horless Rheiniscii, Arch. de med., 1885 (cite par Blum). — Le 20 janvier 171)7, un individu recul dans une mêlée générale plusieurs coups de couteau; il se mit à la poursuite de son adversaire; dans sa course, il s'aperçut qu'un morceau de chair pendait hors de sa plaie Il en l'ut très effrayé, s'évanouit et l'ut porté sans connaissance dans son lit. Le '21 janvier, on constata que cet homme avait entre la '2e et la 5° fausse cote une blessure, d'où s'était échappée une portion de la rate, de forme pyramidale, large de 1 pouce et longue de 5. Elle était tellement serrée entre les lèvres de la plaie que, malgré son peu de sensibilité, il ne fut pas possible de la remettre en sa place. On appliqua une ligature, le malade guérit.

(3) Ferc.usson, Philos. Transact., 1757.

('*) Recueil de méd. et de chir. milit. (cité par Blum).

(5) Transact. of the med. and phys. Soc. of Calcutta, lS3(i.

(c) Je fais abstraction des observations I et XIV.

(7) Ces cas de réduction sont rares, le docteur Oks (Sainl-Petersh. med. ïï'orli., 1870) en a rapporté un : Lue femme de soixante-dix ans avait un prolapsus de la rate, produit par un coup de corne. La rate l'ut réduite et la plaie guérit par première intention (Adelmann). Danun autre cas (Eulenberg, Berl. med., 1881), une hémorragie survint après la réduction. 11 esl bon par suite de ne réduire qu'après s'être assuré de l'état exact du tissu splénique.

(s) On pourrait avec fruit employer la ligature élastique.

('■') Le cas d'Otis est compté tlans ce chiffre.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édil. — VI. C0

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AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE

à agrandir la plaie, à chercher la source de l'hémorragie et, s'il en est besoin, à jeter une ligature sur le pédicule de la rate et à faire l'ablation de celle-ci. Les occasions de réaliser cette thérapeutique seront, je ne me le dissimule pas, exceptionnelles.