TUMEURS DE LA RATE
Mosler, Zur lokalen Behandlung chronischer Milz-Tumoren. Wiener med. Woch., 1800. — Wilson, Hereditary enlargement of spleen. Lancet. London, 1890, et British med. Journal. 1890. — Ledderhove, Die chirurgischen Erkrankungen der Bauchdecken und die chirurgischen Krankheiten der Miz. Stuttgart, IN'.io. — Savill, Lancet, 1890. — Ashton, New-York med. Rec., 1890. — S. Lawrence, Tub. de la rate splénect. Dublin, juin 1889. — Feletti, Rio. clin. Milano, 1888. — Foubert, Thèse. 1886. — Gaucher, Thèse, 1882. — Ramond el Picou, Arch. de méd. expérim., 1890.
La raie est susceptible de s'hypertrophier dans une série de maladies infectieuses; celle hypertrophie n'est que temporaire dans certaines, dans d'autres elle persiste et devient chronique. L'hypertrophie persistante s'observe encore dans la plupart des affections cardiaques, dans la cirrhose du foie, spécialement enfin dans Pimpaludisme. L'hypertrophie paludéenne se rencontre surtout dans les cas d'intoxication chronique, chez des malades qui ont déjà présenté toute une suite d'accès de fièvre ou bien encore chez des gens qui n'ont pas eu d'accès, mais qui ont habité des pays à fièvres ('). La rate peut ainsi acquérir d'énormes dimensions, et son diamètre longitudinal passer de 12 centimètres à 20, 25 el 50 centimètres. Mais, dans lous ces cas que je viens d'énumérer, il ne s'agit que d'augmentations de volume de la rate el non de néoplasmes; le nom de splénites aiguës ou chroniques leur conviendrait encore mieux (pie celui d'hypertrophie. Je ne dois m'occuper ici que des tumeurs proprement dites; or celles-ci comprennent : tes Iymphadêsome de la rate, le fibrome embryonnaire ou adulte el l'épithéliome.
Lymphadénome. — Le lymphadénome de la rate n'est qu'une localisation de la lymphadémie (2) ; il s'accompagne le plus souvent de lésions similaires dans es ganglions lymphatiques, dans le foie, la moelle des os, etc. Le poids de l'organe atteint des chiffres énormes, tels que 5, 6 et jusqu'à 7 kilogrammes (:').
L'altération des éléments figurés du sang est fréquente ; elle consiste tantôt en une déformation et en une diminution du nombre des globules rouges, tantôt dans ces mêmes altérations des hématites, mais avec exagération colossale du nombre des globules blancs, avec Ieucocytémie : de là les deux formes décrites par Lance reaux sous les dénominations de lymphomes anémiques et de lymphomes leucémiques. Qu'il s'agisse de l'une ou de l'autre, l'affection est progressive et fatalement mortelle.
Fibrome. — Le fibrome splénique comprend, parmi les fibromes embryonnaires, le sarcome et le myxome ; et, parmi les fibromes adultes, le fibrome proprement dit et le lipome. Toutes ces tumeurs sont extrêmement rares.
Lancereaux signale quelques exemples de sarcomes; Besnier rappelle un fait de myxome présenté à la Société des sciences médicales de Lyon en 1870 ; on cite de même quelques rares cas de lipomes et de fibromes calcifiés (').
(') Lancereaux, Anatomie pathologique.
(4) Vov. 1. I, chap. Tumeurs, art. Lymphadénome.
(3) Berl. klin. Woch., 1864.
('') Gerhard et Prior ont rapporté •"> cas de tumeurs pulsatiles de la rate. Drasche (Wien. mal. lit., 1888) ajoute un sixième cas: toujours il y avait cpïncidencc avec une insuffisance aorlique; il n'csl pas démontré qu'il s'agisse là de véritables tumeurs.
[QUÉNV ]
AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE
Èpithéliomes. — Les tumeurs épithéliales partagent la rareté des tumeurs conjonctives. Sur les 19 cas rassemblés par Besnier, 14 sont relatifs à des carcinomes d'autres organes propagés secondairement à la rate, et E. Gaucher met en doute la nature épithéliale.des 5 autres. Cependant l'épithéliome primitif de la rate existe, et Gaucher (*) nous en a tracé l'histoire d'après une fort belle, mais unique observation. Alors le tissu normal de la rate disparaît et fait place à des cellules nettement épithéliales disposées par groupes dans des loges ou alvéoles. Le volume de l'organe dépassait 4,5 kilogrammes.
Au point de vue clinique, Gaucher donne comme symptômes la douleur dans l'hypocondre gauche, Y augmentation de volume de la rate. Puis surviennent peu à peu, d'une part, des accidents dus à la compression, tels que la gêne des fonctions digestives, la dyspnée, l'œdème des membres inférieurs, etc.; d'autre part, des phénomènes propres aux affections spléniques, des hémorragies nasales ou cutanées, l'ictère, l'hypertrophie du foie, et enfin la cachexie.
Les globules rouges du sang peuvent être en moins grand nombre, mais il n'y a pas de leucémie, pas de fièvre intermittente, et l'hypertrophie ganglionnaire est absente.
Un même traitement, la splénectomie, a été institué contre toutes ces tumeurs (2); il est nécessaire cependant de classer les observations et de noter parallèlement les résultats thérapeutiques.
Parmi les splénectomies pratiquées pour tumeurs (?), les unes ont trait à l'hypertrophie simple ou à l'hypertrophie malarienne; elles ne sauraient nous arrêter ici ; les autres ont trait à de véritables néoplasmes ; elles comprennent, dans la statistique d'Adelmann, 19 cas de splénectomies pour lymphadénomes et 2 cas pour tumeurs sarcomateuses.
Les 19 cas ont donné 17 morts et 2 guérisons opératoires ; mais, de ces 2 malades guéris, l'un a succombé à la récidive cinq mois après.
Les 2 cas pour sarcomes ont donné une mort et une guérison.
Je puis ajouter aux observations colligées par Adelmann celles de Blum (3) et de Le Bec (4) rentrant dans le premier groupe, et toutes deux terminées par la mort.
Ces chiffres sont fort peu encourageants ; la plupart des malades sont morts d'hémorragie ou de shock. Les hémorragies ne résultent pas seulement des difficultés opératoires, elles sont aussi secondaires et tiennent à l'altération du liquide nourricier, à une véritable tendance hémorragique. En somme, les statistiques, celles entre autres d'Adelmann et de Paspischil (5), nous autorisent à montrer peu d'enthousiasme pour la splénectomie comme traitement des tumeurs de la rate. La ligature de l'artère splénique n'a pas, bien entendu, donné de meilleurs résultats (°).
Il est bien entendu que je ne parle ici que des tumeurs vraies, les terminaisons sont moins néfastes dès qu'on passe aux kystes ou aux rates dites hypertrophiées (7). J'en parlerai dans l'article qui va suivre et qui a rapport à la splénectomie en général.
(') Thèse, 1882, loco citato.
(-) Foudert, 1886.
(5) Blum, Arch. gén. de méd., 1886.
(4) Le Bec. Ann. rnéd.-chir. de Martiaeau, 1885. (3) Statistique de 55 splénectomies. Reform med., 1887. (''>) Idem, 1 cas, 1 mort.
(7) Qui sont des splénites.
DE LA SPLÉNECTOMIÉ.
DE LA SPLÉNECTOMIÉ
J'ai été amené, à propos de chaque affection de la raie, à discuter les indications de la splénectomie, je ne vais donc que les résumer brièvement.
La splénectomie est une excellente opération pour tous les cas où la rate, blessée ou non, fait partiellement ou totalement hernie à travers une plaie <le la paroi thoraco-abdominale. Le chiffre de 24 guérisons sur 25 opérés est particulièrement éloquent.
Il est rationnel d'admettre que celte même opération puisse èlre utile dans des cas déterminés de plaies de la raie sans hernie, et dans les ruptures de la raté si le diagnostic pouvait en être fait à temps (').
La raie mobile, mais en même temps hypertrophiée, a été traitée 51 t'ois par l'excision, dont 44 fois avec succès; son traitement se confond donc en partie avec celui des hypertrophies spléniques.
La plupart des chirurgiens qui ont eu à traiter une hypertrophie de la raie ont établi avec raison une distinction entre les hypertrophies dites simples, et les hypertrophies avec leucémie. Au lieu de se baser sur un seul symptôme, l'augmentation du nombre des globules blancs dans le sang, il sérail bon de pouvoir cliniquement différencier les véritables néoplasmes d'avec les splénites, car je pense qu'on peut considérer comme des splénites (malariennes ou non) ces altérations qu'on a qualifiées d'hypertrophies simples. Sur "il hypertrophies simples opérées, ,'> malades seulement ont guéri. La mort est survenue en général quelques heures après l'opération, presque toujours par hémorragie, tantôt parce que le pédicule a été mal lié, tantôt parce que des adhérences ont donné du sang
Le tableau est bien plus lamentable encore si l'on envisage les tumeurs véritables, leucémiques ou sarcomateuses. Sur 21 opérations (5) il n'y a que 5 gué risons opératoires, el l'un des guéris a succombé à la récidive cinq mois après. Ici encore la mort est survenue à bref délai, de quelques minutes à quelques heures après l'intervention, soil de shock, soit d'hémorragie surtout : il semble (pie l'hémostase, indépendamment de la technique opératoire, offre ici des difficultés toutes spéciales tenant vraisemblablement à l'altération qu'ont subie le sang(4)et peut-être aussi les vaisseaux. Si l'on ajoute que dans le lymphadénome
(') Quitlenbaum (d'après Adclmann) esl le premier chirurgien qui aurait, île parti pris, pratiqué l'extirpation de la rate. Voy. l'historique de celle opération dans Adelmann. — Adelmann, Arrli. /'. klin. Chù:, 1887. — Antona, Congrès italien de chir. de Bologne.
(2) Nous pouvons joindre à ces '21 cas les 7 observations de Hatch (Lancet, 1889), mor! par hémorragie ; de Muni lArrh. gcn. <(<• mëd., 1886), mort par hémorragie; et de Le Bec (Ann. méd.-chir. de Martineau, 1885), mort le sixième jour.
(3) Toujours dans la statistique d'Adelmann.
(4) Tous les médecins, depuis l'antiquité même, ont reconnu que les maladies de la raie altèrent le sang et rendent les sujets hémophiles. On a noté particulièrement, alors même qu'il n'y a pas de leucocythémie, une diminution dans le nombre des globules rouges, et une sorte d'atrophie «le ces globules : il y a hydrémie et anémie. Il est par suite important, au point de vue du pronostic opératoire, de l'aire toujours analyser le sang des malades. Le volume excessif de la rate hypertrophiée est encore un ('dément important qui doit entrer en ligne de compte. Péan pense (pie l'opération a peu de chances de succès quand le poids de la rate s'élève à ." el } kilogrammes. On s'esl demandé si dans l'hypertrophie simple on ne pouvait pas substituer à la splénectomie une autre opération moins grave, telle que l«i
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2* édit. — VI. 01
AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE
en général la récidive est constante ou à peu près, que d'autres organes sont vraisemblablement atteints, on concevra nos réserves à conseiller la splénectomie dans de pareils cas ('). L'épithéliome de la rate, si le diagnostic précoce pouvait être porté, en serait peut-être plus utilement justiciable, de même que certaines affections kystiques dont il me reste à dire un mot.
Je ne reviens pas sur les kystes hydaliques : en dehors de ceux-ci, il existe dans la rate des kystes, tantôt uniloculaires, tantôt multiloculaires, dont la nature et l'origine sont encore mal connues (-).
Péan (3) a opéré avec succès, en 1867, une malade atteinte d'un kyste séreux uniloculaire spontanément développé dans une rate hypertrophiée.
En 1882, Crédé ('*) a également guéri un malade qui portait un kyste de la rate, survenu cette fois après un traumatisme; nous avons encore trouvé dans la littérature médicale les cas de Knowsley Thornton(3) et de Spencer Wells (6), tous deux terminés par guérison. Certains de ces kystes, celui de Crédé par exemple, paraissent n'être que le résultat d'un épanchement hémorragique en plein tissu d'une rate déjà malade (7); pour les autres, l'interprétation est plus malaisée, il est possible que certains kystes soient liés à des néoformations bénignes, analogues aux adénomes, que d'autres aient une origine congénitale et soient comparables aux kystes séreux du cou (8).
Quoi qu'il en soit, on peut se sentir encouragé par les 4 succès obtenus sur 4 opérés, à traiter les kystes autres que les hydatiques par la splénectomie ou par l'incision.
On s'est naturellement demandé, la guérison opératoire obtenue, ce que devenaient les malades et quels troubles la suppression de l'organe était susceptible de déterminer. Or, d'après l'observation des quelques rares malades revus longtemps après l'ablation, il ne semble pas que la santé générale ait reçu une atteinte quelconque du fait de la disparition de la fonction splénique.
Des malades ont été revus un an, trois ans et six ans après une splénectomie, et jouissant d'une santé parfaite ('). Les résultats de l'analyse du sang faite après l'opération sont contradictoires (10).
ligature de l'artère splénique. Après avoir fait chez les animaux des expériences concernant la ligature des vaisseaux du ligament gastro- splénique, Kuster pratiqua cette ligature chez une malade leucémique. La malade mourut de péritonite. — Voy. Langenbeck, Congrès de chirurgie de Reiiin, 1882 (cité par Adelmann).
(') Mosler (Deutsche med. Woch., 1886) déconseille formellement l'ablation de la rate dans la leucocythémie, il recommande les injections dans la rate de la liqueur de Fowler et les applications de glace. Dans diverses observations de Kocher (Gorrespondenzblatt fur schw. Aerzte, 1888), la malade guérit de l'opération, mais les hydropisies et l'anasarque persistèrent.
(-) Goujet, Bull, de la Soc. anal., 1893.
(3) Péan, Union méd., 1867, et Ovariotomie et splénotomie, in-8°, 1869.
(4) Deutsche med. Zeilung, n° 44.
(5) Knowsley Tiiornton, Lancet, 1884.
(°) British med. Journal, 1889.
(7) Les kystes hématiques sont fort peu connus. Verneuil pense en avoir observé 4 cas (Assoc. franç. pour l'avanc. des se, 1891). Tout dernièrement nous avons assisté M. Terrier dans une laparotomie faite pour une tumeur de l'hypochondre gauche, diagnostiquée kyste de la rate. M. Terrier trouva un kyste à contenu sanguinolent, paraissant développé sous le péritoine splénique et comme accolé à la rate. Les parois du kyste furent excisées au ras de la rate et la surface restante cautérisée au thermocautère; le malade guérit.
(8) Andral (Précis d'anal, pathol., cité par Résilier) dit avoir rencontré un kyste dermoïde de la rate renfermant des poils. — Voy. encore une observation de kyste de la rate de Péan dans Magdelain, Thèse, 1808, et Leudet, Soc. anat., 1873.
(9) Voy. cas de M. Colberg, Lenhossek, Spencer Wells, etc.
(,0) Pospischil, loco citato. — Rlum, Arch. gên. de méd., loco cilato. — L'extirpation de la rate serait presque toujours suivie d'une augmentation du nombre de globules blancs.
DE LA SPLÉNECTOMIE.
Le manuel opératoire de la splénectomie comprend plusieurs temps : lu l'ouverture de l'abdomen; 2" la libération de la tumeur; 3° la ligature du pédicule; 4° enfin le traitement du pédicule.
L'incision abdominale a élé pratiquée tantôt sur la ligne médiane, tantôt le long du bord externe des muscles droits. La première nous paraît préférable (*).
La tumeur mise à jour, il faut se comporter comme pour toute ablation de tumeur du ventre, c'est-à-dire détacher les adhérences en faisant au fur et à mesure l'hémostase. La constatation d'adhérences intestinales, épiploïques, pariétales et diaphragmatiques trop étendues, contre-indique l'opération et peut- obliger à refermer le ventre sans aller plus loin. Dans un cas d'adhérences postérieures trop étendues, Houzel (') dul improviser une exosplénopexie qui fut suivie de guérison, après élimination progressive de la bouillie splénique.
La tumeur libérée, on arrive au pédicule; certains le lient comme; un pédicule de kyste ovarique; d'autres, Franzolini par exemple, lient séparément l'artère et la veine ou les groupes d'artères et veines. Dans les cas de rate mobile, l'opération se trouve notablement facilitée, par suite de l'étirement des pédicules (phréno-splénique, pancréatico-splénique, gastro-splénique).
Après ligature du pédicule, la tumeur est sectionnée à une certaine distance des fils : on peut, avant de faire la section, placer provisoirement un clamp, dans le cas où le moignon glisserait sous les fils, ou encore appliquer une deuxième chaîne. Faut-il réduire ou fixer le pédicule à la plaie de la paroi? les deux conduites ont élé tenues avec un égal succès (:') : en général, la réduction sera de mise. Dans quelques cas, l'existence de débris d'adhérences (4) et l'utilité d'un drainage feront pencher pour la suture à la plaie.
(') M. Ruggi (de Bologne) (Soc. de chir. itàl., 1891) a proposé de substituer à l'incision sur le bord externe du muscle, droit, une incision au-dessous des fausses côtes, afin d'atteindre tout de suite l'artère splénique cl d'en faire la ligature préventive. M. Ruggi a pu extraire parcelle incision une raie de 1250 grammes (Sem. méd., nov. 1891).
('-) Houzel, Académie de médecine, juin 1897.
(s) Péan a fixé dans un cas le pédicule à l'angle supérieur de la paroi; C/.ernv, Martin (de Berlin), etc., l'ont réduit.
(*) De guenilles, comme dit familièrement Terrier.
[QUÉNU ]
964 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE
SPLÉNECTOMIES (statistique d'adelmann)
ANNÉE
INDICATIONS BIBLIOGRAPHIQUES
sexe.
nature de la maladie et traitement.
SUITES
1, — IIEBNI
Viard, Ballo.ntus, Opéra omnia medica. Paris, 1655.
ES TBA
UMATIQUES. 25 cas
Plaie au nivreau des fausses côtes. — Hernie de la rate, gangrène; ligature, excision.
Guérison.
DOVBERRY TURBÉYILLE , Mis-
cella curiosa med. physica.
(Acad. nal. curios. S. ephem.
med. 2mys., t. V et \ I, 1675.)
Coup de couteau dans la rate.
— Hernie ; résection après 5 jours.
Guérison.
Matthia Coi.berg, Ephem.
med. phys. nul. cur., t. III,
&Q il II b
Coup de couteau. — Ligature, après 1 jour. — Deuxième ligature sur le hile; excision 5 jours après.
Guérison en 5 semaines. — Malade revu en bonne santé 6 ans après.
Purmann, Breslau chir. cur.
Coup de couteau. — - Hernie de l'épi ploon et de la raie; légère résection.
Guérison en 4 ou 6 semaines.
Hanneus, Ephem. nal. curios., t. VII.
Coup de couteau. — Hernie de la rate ; résection après 2 jours.
Guérison.
Gerbezius, Ephem. nat. cur., t. IX.
Coup de foret. — Ligature au 4 jour excisicn.
Guérison.
Fergusson, Irlandphil. Transactions, 1757.
Coup de couteau. — Hernie de la raie; excision partielle.
Guérison.
Wilson, Med. facls and experiments.
Plaie pénétrante de l'abdomen.
— Hernie de la rate; résection.
i , 1 1 i j p î r\ n VJTllC 1 LoUila
DonscH, Fulda, Kopp, Jahruuch der Slaalsarzneikunst.
55 ans.
Plaie. — Hernie de la rate; ligature partielle.
Guérison.
O'Buien, Mexico med. -chir.
Journal, 1816.
59 ans.
Plaie des fausses côtes. — Hernie de la rate; ligature du hile; enlèvement après 20 jours.
Guérison en 8 semaines. En même temps, plaie des reins.
Leuhossek, Hecker, Medic.
Annales, 1828.
19 ans.
Plaie. — Hernie de la rate; ligature des vaisseaux; résection.
Guérison. — Santé parfaite aprèsSans.
Powel (Kentucky), American Journal, 1827.
56 ans.
Plaie. — Hernie de 2 pouces:
réduction, ligature.
Guérison après 14 j.
Bien portant après 9 mois.
M. Donnel, Transact. de la Soc. de Calcutta, 1856.
50 ans.
Coup de corne. — Hernie de 2 pouces; résection.
Guérison après 2 mois.
la.
Bresciani.
Plaie intercostale. — Hernie de la rate ; ligature.
Guérison.
