ALTÉRATIONS PARASITAIRES

l'estomac, le côlon descendant, le vagin, les parois thoraciques, la veine splénique et enfin le péritoine (').

Symptômes, diagnostic et traitement. - - La symptomatologie des abcès de la rate est des pins obscures, je n'en veux pour preuves que les chiffres suivants, donnés par Grand-Moursel : sur 57 observations, 1 \ fois seulement le diagnostic fut porté au lil du malade, 43 fois la lésion ne fut décelée qu'à l'amphithéâtre. 11 est doue important de rechercher celte complication dans tous les cas où la rate est sujette à subir le retentissement d'un état général grave ; il faut la rechercher spécialement chez les paludéens à rates grosses qui accusent à un moment donné des douleurs à l'hypocondre gauche, en même temps qu'apparaissent des phénomènes fébriles à formes intermittente ou rémittente. On trouve alors sous le rebord costal une tuméfaction douloureuse, mate, mal limitée, parfois il s'y ajoute des phénomènes dépendant de la réaction du péritoine, un peu d'ascite, du ballonnement du ventre, des douleurs plus aiguës à irradiations, avec crises paroxystiques, des vomissements, etc. Peu à peu la voussure de la région splénique augmente, celle-ci devient empâtée, chaude et, dans un certain nombre de cas, la fluctuation peut être perçue. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître la gravité du pronostic. Il est des exemples de guérison d'abcès ouverts spontanément au dehors(-); il est probable que ces guérisons deviendront moins exceptionnelles, lorsqu'on se décidera plus généralement à appliquer à la rate ce qu'on a fait avec tant de succès pour le foie. Il est bien inutile de perdre du temps à provoquer des adhérences entre la poche et la paroi abdominale, il convient d'intervenir dès que les signes locaux permettent de supposer l'existence du pus, il faut inciser franchement la paroi abdominale, puis l'abcès si des adhérences existent. Chez l'opéré de Caton et Harrison l'incision fut menée parallèlement au rebord costal, la vaste cavité qui renfermait du pus et des lambeaux du parenchyme splénique fut nettoyée et drainée, le malade guérit. Lorsque après l'incision de la paroi on trouve une tumeur fluctuante, libre d'adhérences, on peut trouver avantage, après avoir bien garanti le péritoine, à vider une partie de la poche par ponction avant de la fendre largement et d'en suturer les bords aux lèvres de la plaie; en cas de suintement delà surface de la poche, on a la ressource du tamponnement (;) . Je dois enfin signaler une autre conduite chirurgicale, tenue par Billroth(5) et Myers(6), qui consiste à enlever toute la poche, à l'aire par suite une splénectomic. Malgré le succès obtenu par ces deux chirurgiens, je pense que cette opération ne serait recommandable (pie dans les cas où le kyste purulent se présenterait libre ou à

(') Grand-Moursel, Ouverture do l'abcès :

Dans le poumon

la plèvre

l'estomac

le côlon descendant

le tissu prérectal

le vagin

la c.i\ ité péritonéale ....

la paroi thoracique

[g veine splénique

(*) Besnier.

("') Caton et Harrison, Brilish med. Journal, 1888 ('■) IvniF.GER, Deulsclw med. Woch., 1 SSS. (5) Lauenstein, Deutsche med. Woch., 1887. (G) Myers, Journal of Amer. med. Assoc, 1887.

[QUÉNV.]

\ l'ois.

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE

peu près libre d'adhérences, ou encore lorsque l'abcès s'est développé dans une rate antérieurement malade et hypertrophiée (').

k;ystes hydatiques

Resnier, Dict. Dechambre. — Casanova et Poulet, Revue chir., 1888. — Magdelain, Thèse de Paris, 1868. — Le Noël, Thèse de Paris, 1879. — Lefèvre, Thèse de Paris, 1878. — Laine, Thèse de Paris, 1888. — Fehleisen, Deutsche med. Wock., 1888. — Bullet. de la Soc. anat.,fr série, t. XL VII, XLIX; ¥ série, t. I, II, IV, VII, IX, XL — Huder, Echinoc der Milz. Miinch. med. Woch., 1890. — Coen, Echinoc. délia milza. Bull, de la Soc. med. de Bologne, 1888. — Trinkler, Revue de chir., 1891. Réunit tous les cas connus de kyste hydatique de la rate.

Étiologie et anatomie pathologique. — Les kystes hydatiques de la rate ne paraissent pas absolument exceptionnels dans notre pays. Sir Jôn Finçen n'en a vu en Islande que 2 cas sur 255 malades atteints d'échinocoques , et si Madelung (2) (du Mecklembourg), n'en a vu que 5 sur 196 kystes hydatiques, en France, Vital (3), en n'examinant que les kystes trouvés à l'autopsie, arrive à un total de 9 cas sur 54 kystes hydatiques autopsiés. En 1888, Casanova et Poulet en réunissant tous les faits épars, arrivent au chiffre 52 que Lainé(5), l'année suivante, porte à 58. Les kystes hydatiques de la rate ont été observés à tout âge (6), un peu plus souvent chez l'homme que chez la femme ('').

Tantôt ils existent uniquement dans la rate, tantôt ils existent en même temps dans d'autres viscères.

Leur siège est central ou périphérique; le tissu splénique peut être étalé à la surface du kyste ou l'organe demeurer parfaitement reconnaissable et accolé à l'un des points de la poche. Le volume peut être considérable et dépasser celui d'une tête d'adulte.

Les parois de ces kystes sont ordinairement assez épaisses, fibreuses et non fibro-cartilagineuses, comme on l'a dit; elles sont parfois infiltrées de sels calcaires (8). Le point intéressant est de savoir que ces productions déterminent presque toujours de la périsplénite : il en résulte des adhérences avec les régions et les viscères du voisinage. Ces adhérences existent spécialement avec le diaphragme, l'intestin grêle, le côlon transverse, l'estomac, la paroi abdominale, etc.

Le développement de la tumeur peut se faire suivant deux voies différentes, ou bien vers le ventre, alors le kyste se porte vers l'épigastre, l'ombilic, la fosse iliaque gauche, l'hypogastre, et même l'hypocondre droit, ou bien vers le diaphragme ; ce muscle est alors aminci et refoulé en même temps que le poumon. Lorsque le kyste a suppuré, quelle qu'en soit la raison, le pus est

(') Dans le cas de Myers justement la rate était hypertrophiée par la malaria et pesait 7 livres.

(2) Cenlralblatt fur Chir., 1885.

(3) Gazette médicale, 1874.

(4) Revue de chir., 1888.

(5) Thèse de Paris, 1887.

(6) De quatorze à soixante et un ans.

(7) Sur 28 observations où le sexe est mentionné, Lainé trouve 17 fois le sexe masculin et il fois le sexe féminin.

(s) Cruveilhier, Anatomie pathologique.

KYSTES HYDATIOUES.

susceptible d'ulcérer ses parois el de se vider dans différentes directions. L'évacuation a été observée dans la plèvre ('), dans les bronches (2), dans le côlon (') et dans la cavité péritonéale.

Symptômes et diagnostic. — Il est vraisemblable que, dans la plus grande période de leur développement, les kystes échappent à toute espèce d'observation et qu'ils ne déterminent aucun phénomène appréciable. Sur 34 malades, 12 fois la lésion ne fut reconnue qu'à l'autopsie; aussi n'est-ce en général (pie lorsqu'ils se sont aperçus de l'existence d'une tumeur que les patients viennent consulter. Les sensations qu'ils accusent alors consistent en malaises, en picotements, en un point de côté, en de véritables douleurs.

En examinant l'hypocondre gauche, on observe un soulèvement et un élargissement de la région : la zone mate déborde le rebord des fausses côtes et s'étend vers la ligne blanche. La consistance est rénitente, parfois franchement fluctuante. Le frémissement hydatique est mentionné dans l'observation de Magdelain (*) . Dans un cas(s), on percevait du frottement péritonéal. En résumé, on devra penser à un kyste hydatique lorsque, dans l'hypocondre gauche, on observe une tumeur fluctuante à développement lent, sans grande réaction douloureuse, et sans leucémie. L'erreur la plus commune et la moins grave sera la confusion avec un kyste hydatique du foie(6). On a encore confondu ces kystes avec une hypertrophie splénique (7), avec un kyste de l'ovaire, du rein, une hydronéphrose, etc.

L'examen clinique comportera la solution nécessaire de deux problèmes : il faut d'abord déterminer le siège, puis le volume de la production. Le diagnostic du siège se fera d'après le point de départ observé ou relaté de la tumeur, le point d'attache actuel et l'exploration négative des organes voisins.

Le diagnostic de la nature kystique repose évidemment sur la constatation de la fluctuation, et si l'on a des doutes sur les résultats d'une ponction capillaire exploratrice.

La plupart des faits connus nous apprennent qu'il y a peu à compter sur la guérison spontanée de cette affection: le développement en est progressif et ne tarde pas à provoquer diverses complications, soit du côté du poumon, soit du côté du ventre. Du côté du thorax, le kyste peut ulcérer le diaphragme, amener une pleurésie purulente ou des vomiques pulmonaires. Du côté du ventre, le péritoine s'enflamme partiellement, les douleurs s'accentuent; parfois des débâcles intestinales et la constatation d'hydatides, comme dans les cas de Davaine cl de Brault, annoncent que la poche s'est vidée dans l'intestin. Sur 54 observations, Lainé compte "28 morts et 6 guérisons seulement. On est donc autorisé à considérer le pronostic des kystes de la rate comme grave, au moins si la maladie est laissée à elle-même (*).

(') Lefèvre, Thèse, 1875.

(2) Durozier, Soc. de méd., 1870. — Quénu, Soc. de chir., 1889.

(3) Brault, Soc. anal., 1871.

(*) Thèse, 18(18.

(s) Deg.ulle, Soc. anal.. 1850.

(°) 12 Cois sur 34.

(") KOEDERLÉ.

(») Par rupture «lu kyste dans la cavité thoraçique 3 morts.

kystes concomitants du foie 6 —

kystes hydaliques généralisés 2 —

affections concomitantes. 7 —

péritonite 2 —

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE

Traitement. — Ces dernières considérations nous démontrent suffisamment la nécessité d'une thérapeutique active pour qu'il soit utile d'insister.

M. Leprévost (') a présenté à la Société de chirurgie une observation de kyste de la rate guéri par une simple ponction capillaire faite avec la seringue de Pravaz. J'adopte les réserves de Segond à ce sujet. Je conçois plutôt qu'on applique aux kystes de la rate le traitement que Debove a préconisé pour les kystes du foie, c'est-à-dire l'injection dans le kyste de sublimé, de naphtol ou de tout autre liquide capable de tuer les hydatides. Si ce traitement qu'on peut qualifier de médical n'est pas suivi de guérison (et pour affirmer la guérison il faut une observation prolongée), on devra recourir à une intervention plus active, c'est-à-dire à l'incision large. Pour effectuer cette large ouverture, il est deux procédés (je laisse de côté la méthode de Récamier) : on peut, à l'exemple de Volkmann, se contenter de découvrir le kyste, puis ne l'inciser que cinq ou six jours après, quand des adhérences ont eu le temps de se former entre la poche et le péritoine de la paroi abdominale, c'est l'opération en deux temps. Je lui préfère, à la condition d'être maître de son asepsie, l'ouverture immédiate: on découvre le kyste par une laparotomie; on le fixe par deux points de suture aux deux angles de la plaie, puis on le vide par une ponction aspiratrice ; on achève alors de le suturer et on ne l'ouvre que lorsque les rangées de suture rapprochées assurent contre toute échappée de liquide dans le péritoine (2).

Les suites de ces opérations sont les mêmes que pour le foie, c'est-à-dire que l'expulsion des membranes fertiles, et surtout l'effacement progressif de la cavité, demandent beaucoup de temps; des fistules peuvent longtemps persister; aussi je comprends que des chirurgiens (3) aient été tentés d'extirper la poche plutôt que de l'inciser : la splénectomie me paraît très défendable, à la condition qu'elle ne soit pas laborieuse, que les adhérences soient nulles, peu étendues ou peu solides.

De même que pour le foie, les hydatides de la rate se développent parfois du côté du thorax et cessent d'être abordables par la voie abdominale ; les mêmes procédés thérapeutiques que pour le foie leur sont applicables. Il faut arriver au kyste par la voie transpleurale après résection d'une ou deux côtes, traverser le diaphragme et son revêtement péritonéal et isoler de la cavité pleurale et de la cavité péritonéale, au moyen de sutures à la soie, un trajet allant de l'incision cutanée au kyste. Alors on peut fixer la paroi du kyste, soit à la peau, soit au fond du trajet et l'inciser largement.

Dans d'autres conditions, le chirurgien est appelé auprès d'un malade dont le kyste a suppuré et s'est vidé par les bronches.

Quelque mauvais que soit l'état général et quelque abondante que soit la suppuration, la guérison est encore possible, pourvu qu'on se décide à une large ouverture de la poche, en traversant la paroi thoracique et le diaphragme (4).

(») Soc. de chir., 1889.

(2) Le kyste découvert, on exécute une série de sutures séro-séreuses, puis on ouvre la poche et on suture sa paroi fibreuse à la peau.

(') Koeberlé, Gaz. rnéd. de Strasbourg, 1873. — Bergmann, Deutsche med. Woch., 1888.

(4) Kyste hydatique suppuré de la rate évacué par les bronches, incision par la voie transpleurale; guérison. (Quénu, Soc. de chir., -1889.)