CONTUSIONS ET DÉCHIRURES DU EOIE ET DES VOIES RILIAIRES

ventre ou dans les contusions provoquées par un projectile de guerre, par un coup quelconque, par le passage d'une roue de voiture, etc. Tantôt, le traumatisme agit à distance, comme dans les chutes sur la tête, le siège ou les pieds. Dans ces deux conditions, le mécanisme des lésions est très différent. S'il y a choc ou pression violente de la région hépatique, la fixité anatomiquedu l'oie ne lui permet pas de se dérober, il reçoit directement tout l'effort et, suivant la l'orme et les dimensions de l'agent vulnérant, suivant le degré de violence du choc, on comprend que les lésions hépatiques puissent varier depuis la simple déchirure jusqu'au broiement le plus complexe. En cas de chute sur la tête ou les pieds, les lésions du foie ne sont plus que des lésions par contre-coup dont on explique la production, en admettant que le foie s'écrase lui-même sur le diaphragme, les côtes ou la colonne vertébrale, quand une chute sur la tôle lui imprime un mouvement de projection vers le thorax : et qu'il se déchire au niveau de ses insertions ligamentaires, lorsqu'une chute sur les pieds tend à 4e projeter en bas. Gomme autre facteur important dans le mécanisme de ces lésions à dislance, on doit signaler une sorte de tassement de l'organe avec redressement brusque de ses courbures.

Ces lésions, qu'elles soient directes ou indirectes, auront d'autant plus de chance de se produire que l'organe sera modifié, dans ses dimensions ou sa consistance, par un état pathologique antérieur (hypertrophie, sclérose, tumeurs, calculs, etc.), réflexion qui s'applique surfout à la vésicule biliaire. Parmi les faits nombreux qui en témoignent, chacun cite l'histoire de ce maréchal ferrant qui tua sa femme en lui assénant un coup de poing sur l'hypocondrc gauche. A l'autopsie on trouva la vésicule biliaire, remplie de calculs, largement déchirée. Peut-être les dimensions relativement considérables du foie des nouveau-nés agissent-elles dans le même sens, et prédisposent-elles l'organe aux déchirures qu'il subit parfois sous l'influence des manœuvres de l'accouchement. Quant aux ruptures hépatiques produites sous la simple influence de la contraction brusque et violente des muscles de la paroi abdominale, elles sont, malgré l'assertion de Taylor('), plus que contestables.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la contusion varient suivant que la capsule de Glisson est intacte ou déchirée. Dans le premier cas, on observe des ecchymoses ou des épanchements sanguins qui soulèvent la membrane d'enveloppe sous la forme d'un relief allongé. Dans ses expériences sur le chien, Terri lion a noté que ces ecchymoses ou ces hématomes sous-capsulaires siégaient le plus souvent sur la face inférieure de l'organe. Dans le deuxième cas, de beaucoup le plus fréquent, la capsule de Glisson est déchirée et les solutions de continuité du tissu hépatique se présentent sous des aspecls variés suivant qu'elles sont superficielles, profondes ou totales. Les premières sont tantôt des scissures allongées dans le sens antéro-postérieur, tantôt des fissures en étoile, tantôt de véritables craquelures s'entre-croisant sous les angles les plus divers. Les déchirures plus profondes affectent la forme de fentes dont les parois anfractueuses et hautes de plusieurs centimètres sont taillées à pic en plein parenchyme. Ces fentes, parfois traversées par des vaisseaux qui ont résisté à la déchirure, sont en général comblées par un mélange de caillots et de bouillie hépatique. Quant aux déchirures totales notées par quelques auteurs (Hastier,

(') Tayloh, Med. Jurisprud., 1880, p. 449.

[P. SEGOND

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Devergie, de la Bigue Villeneuve), elles portent sur toute l'épaisseur du foie, et la portion de glande ainsi détachée du reste de l'organe peut tomber dans la cavité abdominale. La forme et la profondeur de ces déchirures est en rapport avec la forme de l'agent vulnérant et surtout avec le degré d'intensité du choc. Aussi bien, dans les traumatismes d'une grande violence, le foie peut-il être écrasé et comme réduit en bouillie. Oschner(') a rapporté le cas d'une contusion du foie compliquée de rupture du diaphragme dans lequel une portion du foie vint faire hernie dans la cavité pleurale où elle s'élrangla. Une pleurésie purulente en fut la conséquence; et, au cours de l'empyème, on retira de la plèvre un fragment de tissu hépatique du poids de 180 grammes.

Sur le chien, Terrillon a remarqué que les fissures atteignent le plus souvent la face concave, « qui seule offre des fissures profondes ou fentes », et cette particularité démontre, à son avis, le rôle que joue le redressement brusque de la courbure du foie dans la production des lésions. Les faits observés chez l'homme ne sont pas confirmatifs des précédents. Morris (2) pense en effet que le bord postérieur de la face supérieure est le lieu d'élection des lésions quand le traumatisme est direct et quand il n'y a pas de fracture de côtes. Il arrive que la partie postérieure de la face inférieure soit intéressée, mais le fait est rare. Du reste, au point de vue de la plus grande fréquence des lésions dans telle ou telle région du foie, les résultats fournis par les statistiques ne sont pas, ainsi qu'il arrive, tous concordants, et tandis que Mayer relève 54 ruptures du lobe droit pour 21 de la partie moyenne et 10 du lobe gauche, Ogston nous apprend au contraire que sur 25 ruptures, il en a trouvé 11 sur le lobe gauche, 9 sur le lobe droit et 6 au centre. Ces traumatismes du foie peuvent se compliquer de lésions variables des canaux biliaires, telles que ruptures plus ou moins étendues du canal cholédoque ou décldrures de la vésicule biliaire^). On a même cité des cas dans lesquels la vésicule biliaire avec la substance hépatique adjacente se sont séparées complètement du reste du foie; Ogston et Kilgour (4) et plus récemment Faure (5) en ont relaté des exemples remarquables.

Symptômes et diagnostic. — Chez les blessés qui ne meurent pas en quelques heures dans le collapsus, ainsi qu'il arrive à la suite des traumatismes violents, les premiers symptômes de la contusion du l'oie sont toujours plus ou moins masqués par les symptômes habituels de la contusion, abdominale (collapsus, faciès grippé, refroidissement, petitesse du pouls avec température de 57 à 58 degrés, distension abdominale, etc.) et seul le point d'application du choc pourra faire, à cette époque, soupçonner la nature de la lésion. Mais dès que l'atténuation de cet appareil symptomatique de début permet l'analyse des symptômes, le diagnostic devient plus facile.

Les signes révélateurs des lésions sont d'abord la douleur avec les vomissements bilieux, le hoquet ou la gêne respiratoire qui l'accompagnent souvent, et Victère. Viennent ensuite les signes qui relèvent de ïhémorragie, de Yépanchement intra-péritonéal de la bile et de la péritonite.

La douleur peut manquer; mais, en général, elle est très significative, par son

(') Oschner, Centr. f. Chir., 1894, n° 1, p. 21.

(2) Morris, Encyclopédie internationale de chirurgie, t. VI, p. 350. Paris, 1886.

(3; Desrosiers, Rupture des voies biliaires par contusion de l'abdomen. Thèse de Paris, 1894.

(4) Kilgour, Edimb. med. Journal, p. 352, 1841.

(5) Faure, Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1896, p. 769.