CONTUSIONS ET DÉCHIRURES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

siège et par ses irradiations vers l'ombilic, l'appendice xiphoïde ou l'épaule. Pour Boyer l'irradiation scapulaire était le signe des lésions de la face convexe, et les irradiations ombilicales étaient surtout révélatrices des lésions de la l'ace concave. Mais, suivant la remarque de J. Rohmer et de À. Vautrin ('), ces distinctions sont un peu spécieuses. On en tiendra compte néanmoins. Au point de vue de son intensité, la douleur offre d'assez nombreuses variétés. Elle présente parfois des paroxysmes et des intermittences ; elle s'exaspère sous l'influence des mouvements ou de la pression directe; mais son caractère habituel est d'être sourde, profonde et continue. L'ictère est rare. Chauvel et Nimier pensent qu'on l'observe dans la proportion de 22,8 pour 100; Courvoisier, dans la proportion de 55 pour 100. 11 peut être un symptôme de début; mais, dans la plupart des cas, il ne survient guère qu'au bout du deuxième jour ou plus tardivement. Il est dû, soit à la résorption de la bile épanchée, soit aux perturbations survenues dans le fonctionnement du foie, et, même lorsqu'il est très fugace, l'analyse des urines n'en révèle pas moins la présence du pigment biliaire, comme elle révèle aussi, dans nombre de cas, la glycosurie passagère, si bien décrite par Cl. Bernard parmi les conséquences des contusions du foie.

Bien que la douleur et quelques signes d'inflammation circonscrite bientôt dissipée puissent résumer tout l'ensemble symptomatique dans les cas dont la guérison rapide atteste la parfaite cicatrisation des parties contuses ou déchirées, il est de règle que les contusions du foie ne suivent pas celle marche rassurante et, le plus souvent, il faut compter avec les accidents ou les complications qui relèvent de Y hémorragie, de X épanchement intra-péritonéal de la bile, ou bien encore de la suppuration des régions blessées.

L'hémorragie est une des conséquences les plus redoutables des ruptures du foie. D'habitude l'hémorragie est peu abondante à la suite des contusions directes du foie; mais dans les ruptures par contre-coup, et surtout dans les ruptures qui siègent sur la face inférieure, la fréquence de cette complication aussi bien que sa gravité deviennent beaucoup plus grandes. Sur 155 cas de ruptures, Mayer a relevé 51 morts par hémorragie, et, sur 8 cas de morts par contusion du foie, Bryanten a trouvé 5 par hémorragie.

L' épanchement intra-péritonéal de la bile est un autre péril que les anciens chirurgiens considéraient comme irrémédiable, et de fait la péritonite généralisée mortelle en est la conséquence habituelle. Toutefois, il est démontré maintenant, par un certain nombre de faits cliniques d'épanchements biliaires intra-péritonéaux, guéris par ponction ou par laparotomie, que cette complication n'est pas fatalement mortelle. Les observations classiques de Fryesse(2), de de la Bigue Villeneuve et de Barlow(3), et les cas plus récents de Routier^), Kirmisson(5), Michaux (6) sont à cet égard très concluants. Le malade de Kirmisson présentait seulement une toux sèche et, à la hase du thorax, de la matité qui disparut après ponction de la fosse iliaque droite et évacuation de 8 litres et demi de bile. Les expériences faites sur les animaux par Buggi parlent dans le même sens. Le pourquoi de ces variations dans la gravité des épanchements de la bile n'est pas

(') J. Rohmer et Vautrin, Nouveaux élément* de pathologie et de clinique chirurgicales. Paris, 1891, t. II, |». 497.

(8j Dormont, Des épanchements de bile dans le péritoine. Thèse de Paris. 187 i. (r>) Barlow, loc. cit. (cité par Rohmer et Vautrin). (4) Routier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1892, t. XVIII, p. ij') Kirmisson, ibidem, 1892, t. XVIII, p. 80(1. (6) Michaux, ibidem, 1893, t. XIX, p. '2i~>.

[P SEGOND

LÉSIONS TRAUMATIOUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

très bien connu et donne lieu aux opinions les plus opposées; ainsi, d'après Duclaux et Netter, la vésicule ouverte déverse dans le péritoine un liquide aseptique; au contraire, Loreta etTizzoni ont avancé que la bile n'était toxique pour le péritoine que lorsqu'elle provenait de la vésicule biliaire. De leur côté, Postempski et Morris pensent que la gravité de la complication tient avant tout au mode d'écoulement de la bile; les épanchements continus seraient très graves, tandis que les épanchements brusques seraient beaucoup mieux tolérés. Bien qu'il soit difficile de se prononcer sur la valeur de ces interprétations, il paraît cependant rationnel de conclure en disant, avec Rohmer et Vautrin, que la gravité particulière de certains épanchements biliaires doit reconnaître pour cause première la pénétration de germes. morbides au sein du foyer traumatique par la circulation ou par une lésion intestinale (septicémie intestino-péritonéale).

Au point de vue anatomo-pathologique, on conçoit enfin que ces variations de gravité tiennent avant tout au mode de la réaction péritonéale. Les enkystements précoces répondent aux cas bénins, tandis que la généralisation de la péritonite est la caractéristique des cas graves. Ces épanchements enkystés dans des néo-membranes qui tapissent tous les organes voisins et peuvent, d'après Thiersch, atteindre jusqu'à o millimètres d'épaisseur, se traduisent par les signes d'une collection inflammatoire et par la décoloration des selles; ils ont été observés même dans les cas de ruptures portant sur la vésicule biliaire, le canal cystique et le canal cholédoque. La possibilité de ces heureuses terminai sons ne doit pas faire oublier la gravité habituelle des déchirures portant sur l'appareil biliaire proprement dit, d'autant que, dans la majorité des cas observés, celui-ci est presque toujours altéré par un état pathologique antérieur qui favorise la production des lésions, en môme temps qu'il aggrave notablement leur pronostic. Comme dernière complication pouvant, elle aussi, comporter un pronostic des plus sérieux, il faut noter l'hépatite suppurée traumatique, dont l'histoire sera faite avec celle des abcès du foie.

Pronostic. — Les expériences sur les animaux ont démontré la cicatrisation rapide des déchirures du foie par l'intermédiaire d'un tissu cicatriciel provenant des cellules hépatiques (?), du tissu conjonctif, des leucocytes et de la desquamation de l'épithélium péritonéal. Cornil et Terrillon ont beaucoup insisté sur cette dernière origine du processus réparateur qui explique comment les fissures compliquées de déchirure de la capsule de Glisson se cicatrisent plus vite que les lésions sous-capsulaires. Un autre fait expérimental constaté par Terrillon, c'est que, chez les animaux, le travail de cicatrisation se fait sans qu'il y ait production simultanée d'adhérences péritonéales ou viscérales au niveau des régions lésées. Ces enseignements ont à coup sûr une grande importance ('), mais n'ont pas encore été confirmés par les examens nécropsiques, si bien qu'il est assez difficile d'assigner une valeur pronostique précise aux lésions variées qui succèdent à la contusion du foie et des veines biliaires.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que le pronostic souvent très grave des contusions du foie dépend surtout de leurs complications Les hémorragies, la

(') Terrillon, Communication sur la chirurgie du foie. Bulletin cl Mcm. de la Soc. de chir., 1890, p. 835.

('-) Follin et Duplay, Traité élémentaire de pathologie externe, t. V, p. 089. Paris, 1878.