CHAPITRE V FOIE MOBILE (HÉPATOPTOSE

L'histoire de l'hépaloptose est née en 1866 avec l'observation publiée par Arnaldo Cantani. Depuis lors, les deux monographies d'ensemble de Chvostek et de Blet, quelques laits isolés el l'article de Rendu ont fixé la symplomalologie du foie mobile. Mais c'est aux progrès de la chirurgie hépatique, et notamment aux récentes observations d'hépatopexie publiées, qu'il était réservé de compléter nos connaissances sur celte affection, d'ailleurs assez rare.

(') Périer, Mercredi méd.. 1800, p. 100 (communication à l'Académie).

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Arnaldo Cantani, Caso di fegato ambulante. Annali univ. di med. e chir., novembre 1860, p. 575. — Blet, Etude sur le foie mobile. Tlièse de Paris, 186. — Bendu, Dict. encycl. des se. méd., 4e série, t. III, p. 268. — F. Schwarz, Un cas de foie mobile. Société méd. de Vienne, 1er juin 1885. — Larionoff, Un cas de foie mobile. Jijinid. klin. Gaz., 1885, n° 52. — Mariaglano, Foie mobile. Rif. med., 18 mars 1889. — Bahden, Un cas de foie mobile. Deutsche med. Woch., 1887, p. 106. — Johnson Symington, Variation de volume et de position du foie. British med. Journal, décembre 1886, p. 1157. — Langenduch, Béunion libre des chirurgiens de Berlin, 15 octobre 1800. Mercredi méd., 1891. — Gérard Marchant, Comm. à l'Acad. de méd., 25 août 1891. — J.-L. Faure, L'appareil suspenseur du foie. L'hépatoptose et l'hépatopexie. Thèse de Paris, 1891. — Doyen, Hépatopexie. Union méd. du Nord-Est, 1891. — G. Richelot, Fixation d'un foie déplacé. Union méd., 1895, p. 169. — Leube, Miinch. med. Woch., 1894, p. 61. — Bobroff, Un cas d'hépatorrhaphie. Wratch, 1895, p. 1299. — Lannelongue et Faguet, Hépatoptose totale, foie çirrhotique, bépatopexie. Assoc. franc, pour l'avanc. des se. Bordeaux, 1895. — Péan, La luxation du foie, son traitement par un procédé spécial. Congrès franc, de chir. (10° session). Paris, 1896. — Patry, Hépatoptose opérée. Revue de la Suisse romande, 20 juillet 1896. — Snowmann, Displacement of the liver. Lancet, 1890, p. 1281.

Étiologie. — La mobilité anormale du foie s'observe clans deux conditions très différentes. Tantôt elle porte sur une portion limitée de la glande qui s'est hypertrophiée, et plus ou moins pédiculisée, tantôt c'est l'organe tout entier qui a perdu sa fixité sous l'influence d'une imperfection congénitale ou acquise de son appareil suspenseur.

Les lobules mobiles qu'on rencontre dans le premier cas sont d'habitude une émanation du bord antérieur du foie. Leur volume est variable et leur pédicule plus ou moins épais('). Dans certains cas, il est difficile ou même impossible de préciser la cause de leur formation, mais en d'autres circonstances la lobulisation parait être le résultat d'une sorte d'allongement hypertrophique provoqué par les tiraillements d'un néoplasme hépatique (a) ou d'une tumeur de la vésicule biliaire. Riedel(3) et Terrier (4) ont, en effet, démontré que, dans ce dernier cas, il suffisait de pratiquer la cholécystolomie pour voir la tumeur disparaître d'ellemême. L'argument est sans réplique, et l'on conçoit que la lobulisation du foie puisse coïncider, non pas seulement avec les tumeurs de la vésicule, mais accompagner aussi un néoplasme viscéral quelconque adhérent au foie.

L'étiologie du foie flottant proprement dit est tout autre. La mobilité anormale du foie implique, en effet, l'existence d'une imperfection matérielle de l'appareil suspenseur, et celle-ci peut être congénitale ou acquise. Les malformations congénitales sont de deux ordres. Tantôt il s'agit d'un excès de longueur des feuillets du ligament coronaire (cas de Wassiliew tantôt il y a absence d'une partie plus ou moins importante de l'appareil suspenseur. Dans une observation de Longuet (c), les ligaments coronaires et les ligaments latéraux n'existaient pas, en sorte que l'appareil suspenseur était réduit au seul ligament falciforme. L'organe basculait comme une balance mal équilibrée.

Les malformations acquises sont moins variées, en ce sens qu'elles se traduisent uniquement par le relâchement ou l'allongement des ligaments suspenseurs, mais en revanche leur pathogénie devient plus complexe. Il est cependant possible de juger assez bien les causes qui favorisent leur production. Celles-ci forment trois groupes.

(') Langenbuch, Berliner klin. Woch., 1888, n° 5.

(2) Bastianelli, Il Policlinico, 1er avril, 1895.

(3) Riedel, Berliner klin. Woch., 1888, n<" 29 et 50.

(4) Terrier, voy. Baudouin, Lobe du foie flottant, calcul de la vésicule biliaire. Progrès méd., 18 août 1888.

(,5) Wassiliew, Petersb. med. Woch., 1870, n° 5. (6) Longuet, Bull, de la Soc. anat., 1874, p. 180.

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Dans le premier groupe, figurent les circonstances qui agissent en repoussant mécaniquement le foie de haut en bas. Tels sont l'étroitesse congénitale ou acquise de la base du thorax, les kystes ou les tumeurs de la face convexe du foie, et, dit-on, les épanchements pleurétiques. L'influence de l'étroitesse congénitale du thorax a été surtout mise en lumière par Schatz; elle se conçoit et montre comment l'usage d'un corset trop serré peut avoir, lui aussi, sa part éliologique. Les tumeurs de la lace convexe ont un rôle plus douteux, et nous savons qu'en général elles provoquent bien plutôt un soulèvement du diaphragme qu'un abaissement du foie. Quant aux épanchements pleurétiques, je ne vois pas comment ils pourraient mécaniquement provoquer un refoulement du foie avec élongation de ses ligaments suspenseurs, à moins qu'il n'y ait en même temps une paralysie du diaphragme. On sait, en effet, que Langenbuch(1) a noté sur l'un de ces malades l'existence d'une paralysie diphthéritique de la moitié droite du diaphragme, et l'on conçoit que celle dernière complication, venant compromettre la suspension du foie, puisse, dans une certaine mesure, favoriser son déplacement et sa mobilité, par un mécanisme d'ailleurs très différent de celui du refoulement.

Dans le deuxième groupe, nous trouvons une série de circonstances dont l'influence nocive apparaît beaucoup plus nettement. Elles ont en effet pour caractère commun de livrer le foie à son propre poids, si je puis ainsi dire, en le privant plus ou moins de l'assise et du soutien que la masse intestinale et surtout la résistance d'une paroi abdominale saine lui fournissent à l'état normal. Les conditions susceptibles d'entraîner pareil résultat sont faciles à prévoir, et l'on comprend que le foie flottant ait une prédilection marquée poulies femmes, pour les multipares en particulier et pour celles dont l'abdomen est, comme il arrive, touché dans toutes ses parties par le relâchement et l'espèce de défaillance viscérale qui caractérisent l'enléroptose. La coexistence très fréquente du rein mobile du l'oie flottant (2), voire même de la rate mobile (5), trouve ainsi son explication naturelle.

Dans le troisième groupe éliologique, on doit ranger les altérations hépatiques, congestives ou néoplasiques susceptibles d'augmenter le poids de l'organe, et capables par conséquent de mettre en échec son appareil suspenseur. Ajoutons que ces diverses causes peuvent s'associer d'une manière variable, et augmenter d'autant leur action respective. C'est ainsi que l'usage d'un corset trop serré, incapable de nuire chez une femme jeune et bien portante, pourra devenir une cause active de déplacement du foie chez une femme ayant eu douze enfants, comme la malade dont parle Chvostek, et désormais livrée aux inconvénients variés d'un relâchement excessif des parois abdominales.

Quant au mécanisme intime de ces déplacements, Winckler et Cantani ont bien dit qu'un pouvait le trouver dans une dégénérescence graisseuse des ligaments, ou dans les modifications de structure que peuvent engendrer des péritonites locales, mais ce sont là des hypothèses pures. La vérité, c'est que l'anatomie pathologique de l'appareil suspenseur des foies flottants reste à faire.

(') L.vNGENitur.H, Berliner klin. Woch., 1891.

Pichevin, Coïncidence d'un lobe du fuie malade avec tin rein flottant. Progrès médical, 15 octobre lsss.

(r,( Mann, Foie, rate et rein mobile*. Deutsche med. Woch., 1891, n° 85, \i. 1055. — Auu. de* mal. des orrj. génito-urinaires, décembre 1891, p. 870.

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Symptômes et diagnostic. — Rien de plus variable que la physionomie clinique du foie flotlant. Tantôt, comme la néphroptose, il n'éveille aucun symptôme. Tantôt, au contraire, la mobilité anormale du foie devient le point de départ de troubles divers, dont l'ensemble cadre aussi bien avec l'idée d'un rein flottant qu'avec celle d'un déplacement du foie. Le plus commun de ces symptômes est un sentiment de pesanteur ou de tiraillement, dont les malades cherchent d'eux-mêmes le soulagement en se maintenant l'abdomen avec une large ceinture. Cette pesanteur peut faire place à une douleur véritable, et celle-ci s'exaspère d'habitude sous l'influence des efforts, des mouvements, et des grandes inspirations. Il en résulte que, même sans avoir de phénomènes douloureux particulièrement intenses, certains malades n'en sont pas moins obligés de cesser toute occupation active. Les troubles peuvent être plus graves encore. Dans un grand nombre d'observations, on voit en effet que les malades sont en proie à des crises douloureuses paroxystiques, rappelant à s'y méprendre les accès de colique hépatique, aussi bien par les caractères ou l'acuité de la douleur, que par ses irradiations scapulaires ou ombilicales. L'apparition de l'ictère vient même dans certains cas compléter la similitude. Notons en outre avec Rendu et Winckler (l) qu'il se fait parfois de petites poussées de péritonite adhésive au voisinage du foie congestionné. Rendu a émis l'hypothèse que la menstruation n'était peut-être pas sans « avoir de l'influence sur le retour des accès douloureux ». Bien que les observations soient encore muettes à cet égard et que Gérard Marchant, dans l'observation qui lui est personnelle, ait recherché cette coïncidence sans la trouver, l'opinion de Rendu est si rationnelle et si bien en rapport avec ce qui se passe en cas de rein flottant qu'il me semble difficile de ne pas croire à sa confirmation ultérieure.

Quoi qu'il en soit, lorsque les paroxysmes douloureux se répètent, ils provoquent rapidement des troubles nerveux tels que l'hystérie ou l'hypochondrie. En outre, les troubles généraux et locaux qui relèvent directement de la mobilité anormale du foie se compliquent presque toujours des troubles digestifs de l'entéroptose et la santé générale ne tarde pas à subir les atteintes les plus sérieuses. D'autant que les malades, insupportés par l'impossibilité de marcher sans être courbés en deux et par les accès que provoquent tous les mouvements brusques, se condamnent à vivre couchés et, même dans cette situation, ils ont encore à compter soit avec la nécessité d'éviter le décubitus latéral droit, soit avec les réveils douloureux que le moindre effort, la toux ou les inspirations profondes peuvent amener. Sans être grave au sens propre du mot, le pronostic est donc assez sérieux pour qu'on ait eu toutes raisons de demander à l'intervention chirurgicale la disparition des accidents.

Le diagnostic de l'hépatoptose totale [est avant tout basé sur les renseignements fournis par la palpation abdominale. Le foie déplacé se présente à l'exploration sous la forme d'une tumeur mobile ayant la consistance, la forme et le volume connus de la glande. Lorsque le déplacement se fait suivant le diamètre transversal, le bord antérieur descend plus ou moins bas et la face convexe de l'organe devenue antérieure se laisse reconnaître au voisinage de l'ombilic ou dans l'hypochondre droit. Par contre, lorsque la bascule de l'organe se fait autour de l'axe antéro-poslérieur, la grosse extrémité du foie descend vers la fosse iliaque droite. Dans ces conditions, l'examen devient plus

(') Winckler, Arch. fur Gyn., 1872, t. IV, p. 145.

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délicat cl les observations prouvent qu'on peut alors confondre l'hépatoptose avec le rein Huilant, confusion particulièrement difficile à éviter lorsqu'il y a coexistence des deux déplacements. La percussion fournil ici quelques renseignements utiles. Suivant la remarque de Cantani ('), de Chvostek ('-), de Vogelsang (3) et de Rendu, « l'hypochondre droil est le siège d'une sonorité insolite qui se continue sans ligne de démarcation avec la sonorité pulmonaire » et inversement la matité reparaît lorsqu'on vient à réduire [a tumeur. Ce mode d'exploration est précieux. Mais, quand il y a lieu d'hésiter entre un déplacement du foie et un rein malade, la palpation bimanuelle reste le seul moyen de poser un diagnostic précis et d'habitude elle permet de se faire une opinion nette sur l'état des choses. Toutefois les difficultés de l'exploration peuvent être telles qu'on soit obligé de la pratiquer sous le chloroforme pour la rendre instructive.

Comme le fait observer -Rendu, en présence des accès douloureux de l'hépatoptose, il est une autre question qu'on peut avoir à se poser, c'est de savoir si le déplacement du foie suffit à tout expliquer et s'il n'y a pas quelque lésion hépatique concomitante calculeuse ou néoplasique. La marche des accidents et l'exploration très attentive de la région sont les meilleurs moyens de se renseigner et Rendu le dit avec raison : « le soulagement rapide qui suit la réduction de l'organe déplacé en cas de luxation simple du foie ne laisse pas l'hésitation subsister. » C'est encore la palpation qui permettra seule de reconnaître les tumeurs mobiles et plus ou moins pédiculées, constituées par les lobes flottants; mais ici le diagnostic avec les tumeurs du foie et surtout avec les tumeurs de la vésicule biliaire devient des plus délicats et, dans bien des cas la détermination de la nature précise de la tumeur perçue par l'exploration manuelle n'est possible qu'après la laparotomie exploratrice.

Traitement. — Il va sans dire que lorsque les troubles symptomatiques disparaissent par la réduction et l'immobilisation de l'organe à l'aide d'une ceinture abdominale, toute intervention sanglante doit être proscrite. Dans h1 cas inverse l'indication opératoire n'est plus discutable.

Les chirurgiens, qui ont opéré en cas de lobule flottant, ont eu recours soit à la fixation de la portion d'organe mobile, soit à sa résection, soit encore à l'influence curative indirecte d'une cholécystotomie. La fixation des lobules flottants a été faite pour la première fois par Rillroth ('), puis par E.-R. Tscherning de Copenhague, et Ritter von Axker (6), de Vienne. Lorsqu'il n'existe aucune lésion concomitante de la vésicule biliaire, celte hépettopexie partielle est l'opération de choix. Pai contre, si la vésicule est distendue, la fixation devient une complication opératoire pour le moins inutile. Les observations déjà citées de Riedel et Terriei prouvent en effet que la cholécystotomie suffit à provoquer la régression du lobule hypertrophié et flottant. Quant à l'ablation du lobule, à moins de pédiculisation très accusée, elle ne me paraît nullement indiquée cl le

(') Cantanm, Caso di fegato ambulante. Ann. univ, di med. e chir., novembre 1886, p. 573. (*) Chvostek.1 Wiener med. Presse, 1875, p. K85. (:>) Vogelsang, Virchoufs Jahrb., IS7'2. p. 172.

Billroth, cité par J.-L. Faure, Loc. cit., p. 120.

(5) E.-A. Tscherning, Bcweglicher Schniirlappen der Leber durch Laparotomie fixirt. Cenlr. f. Chir., il juin. 1888, n° 23, p. 126.

(6) Ritter von Acker, Wiener med. Wooh., 1886, n01 li et 15.

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succès opératoire obtenu par Langenbuch ('), dans un cas de ce genre, n'est certes pas de nature à me faire changer d'avis, car le soir même de l'opération une hémorragie grave a nécessité la réouverture du ventre.

Dans les cas de mobilité anormale portant sur tout un lobe du foie ou sur le foie tout entier, l'hépatopexie a été pratiquée pour la première fois à l'étranger par Langenbuch et en France par Gérard Marchant. Dans ces dernières années les observations se sont multipliées et il convient de rappeler les cas de Doyen (2), de Richelot(s), de Bobroff(4), de Lanelongue et Faguet(3), de Péan(c), de Patry (7), de Frânke (8) (2 cas).

Langenbuch a opéré deux malades. Dans la première observation, il s'agissait d'une chute du lobe droit du foie. Le diagnostic ayant été vérifié par la laparotomie médiane, Langenbuch fit une incision horizontale de la paroi abdominale parallèlement au bord inférieur du foie replacé; puis il fixa le lobe droit par des sutures de fil de soie qui traversaient les parties les plus épaisses du foie et les couches musculaires de la paroi abdominale. Le côlon fut également fixé à la paroi. Six semaines plus tard, la malade se levait et les accidents ne reparaissaient plus. Dans sa seconde opération, Langenbuch tomba encore sur une. chute du lobe droit. Il suivit une technique un peu différente. Il fit son incision horizontale le long du rebord des fausses côtes et fixa le foie non plus à la paroi, mais aux cartilages costaux par huit points de fil de soie qui traversaient toute l'épaisseur de la glande et les cartilages correspondants. Cette malade qui, antérieurement, avait subi une néphropexie du rein droit, fut complètement guérie par sa deuxième opération.

Dans les "deux cas précédents, le lobe droit était seul en cause et, par conséquent, Langenbuch n'a fait que l'hépatopexie partielle. Les opérations de Gérard Marchant et de Frânke sont beaucoup plus complètes, en ce sens qu'elles ont porté sur un foie mobile en totalité. Dans le cas de Gérard Marchant l'organe replacé dans sa situation normale fut suspendu au tissu fibreux des côtes et à la paroi abdominale par quatre fils de soie. Les suites opératoires furent parfaites, et deux mois plus tard une néphropexie du rein droit rendit la guérison complète et définitive. C'est là le premier cas connu d'hépatopexie pour chute totale du foie, et le résultat heureux, qui a couronné cette intervention, fait le plus grand honneur au chirurgien qui en a pris l'initiative. Une des malades de Frânke avait d'abord subi la néphropexie du rein droit : elle ne fut guérie qu'après la fixation du foie pratiquée deux mois plus tard. Toutes ces opérations on été suivies de succès, même celle de Lanelongue et Faguet, qui fixèrent un foie atteint de cirrhose. C'est donc une opération bénigne qui mérite de prendre place parmi les interventions chirurgicales nouvelles.

(') Langenbuch, Ein Fait von Resection eines linkseiiigen Schniirlappens der Leber. Heilung. Berliner klin. Woch., 1G janvier 1888, n° 5. (s) Doyen, Union méd. du Nord-Est, 1892.

(3) Richelot, Union méd., 1893, p. 169.

(4) Bobroff, Wratch, 1895, p. 1229.

(3) Lanelongue et Faguet, Assoc. française pour l'avanc. des se. Bordeaux, 1895. (°) Péan, Congrès français de ehir. (10e session). Paris, 1896. {'') Patry, Revue méd. de la Suisse rom., 20 juillet 1896. (s) G. Frânke, Centr. f. Cliir., 1896, p. 775.

TUMEURS DU FOIE ET DE LA VÉSICULE BILIAIRE