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contre-indications de ces résections partielles sont les adhérences péritonéales, qu'il est toujours prudent de respecter, Vépaisseur trop grande de la couche hépatique située au devant du kyste et la friabilité souvent excessive des parois kystiques. Que l'incision soit ou non complétée par l'excision plus ou moins étendue des parois kystiques, les faits qui démontrent la supériorité de cette mélhode de traitement sont maintenant fort nombreux; on les trouve soigneusement relevés dans un grand nombre de publications, parmi lesquelles je citerai surtout les travaux de Braine, de Baudouin et de Potherat.

Les kystes postéro-supérieurs ou sous-diapjhragmaAiques sont accessibles par deux voies : la voie abdominale et la voie pleurale. L'incision par voie abdominale antérieure semble de prime abord fort difficile. Elle est néanmoins possible, et quatre faits publiés par Landau(') en 1886 démontrent qu'on peut évacuer par une incision transpéritonéale antérieure des kystes sous-diaphragmatiques très profondément situés, à la condition de faire subir au foie diverses manœuvres, de l'abaisser, de le faire basculer en avant et de le fixer dans cette nouvelle position par des sutures appropriées. Bien que Bouilly ait suivi cette pratique dans un cas cité par Potherat, il est clair qu'une pareille manière de procéder n'est pas sans offrir des difficultés ou des dangers. Aussi doit-on lui préférer toujours la voie transpleurale qu'Israël (de Berlin) a préconisée pour la première fois en 1879 et dont je me suis efforcé de démontrer moi-même les avantages en communiquant au Congrès de chirurgie de 1888 les deux premiers cas de kystes sous-diaphragmatiques opérés en France par voie transpleurale. Canniot(2), dans la thèse que lui a inspirée le professeur Lannelongue, pense que la résection du bord inférieur du thorax peut faciliter beaucoup l'accès antérieur des kystes sous-diaphragmatiques, et cette vue jusqu'ici théorique est très défendable. De son côté, Bceckel(3) estime que certains kystes sous-diaphragmatiques développés sur la partie extrapéritonéale du bord postérieur du foie peuvent être abordés en passant vers la partie moyenne de la septième côte sans ouvrir la plèvre ni le péritoine. Je n'en reste pas moins convaincu que, pour les kystes sous-diaphragmatiques très profondément situés, l'incision par voie transpleurale avec résection costale suffisante doit rester la méthode de choix. Cette conclusion qui m'avait été inspirée par les observations d'Israël, de Genzmer, de Bulau et d'Owen, aussi bien que par mes deux observations personnelles, se trouve confirmée par les faits ultérieurs de Maunoury de Bœckel(s) et de Bergada(°). Quant aux prétendus avantages de l'incision en deux temps, je les conteste aussi bien pour l'ouverture transpleurale que pour l'ouverture transpéritonéale. Lorsqu'on place comme il convient les sutures, on ne peut craindre aucun accident, et tous les avantages d'une évacuation totale et définitive se trouvent réalisés.

Les kystes postéro-inférieurs paraissent les plus rares. A la manière des collectons rétro-péritonéales, ils viennent pointer au niveau de la région des lombes, et, comme l'a fait observer Villaret(7), ils sont surtout justiciables de l'incision lombaire. Sans doute, on peut les atteindre par la voie transpéritonéale anté-

(') Landau, Soc. de méd. de Berlin, 29 nov. 188G. Semaine méd,, 1886, p. 511. (-) Canniot, Thèse de Paris, 1891.

(3) Boeckel, Gaz. hebd., 8 février 1889, p. 89.

(4) Maunoury (de Chartres), Congrès français de chir., 1888, p. 558. (3) Boeckel, loe. cit.

(6) Bergada, Thèse de Paris, 1889.

(7) Villaret; Semaine méd., 1886, p. 512.

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rieure et les traiter en définitive comme toutes les collections péritonéales profondes, ainsi que Potherat en donne plusieurs exemples; mais il semble plus rationnel d'accepter le conseil de Villaret. On arrive ainsi plus rapidement sur le kyste, on n'a pas à se préoccuper du péritoine et le drainage est l'ail au lieu d'élection. Deux faits de ma pratique démontrent bien les avantages de cette manière de faire. Sur deux malades opérés par voie abdominale, je n'ai pu obtenir la guérison que par une incision lombaire consécutive.

Pour plus de clarté, je crois nécessaire de résumer tous les détails qui précèdent en quelques propositions concises.

Le traitement des kystes du foie doit varier suivant, les cas particuliers. Les kystes suppurés seront tons traités par l'incision directe immédiate sans tentative' préalable de traitement médical. Les kystes non suppurés sont eux-mêmes justiciables de l'intervention chirurgicale immédiate sans traitement médical préalable, toutes les fois qu'ils appartiennent à la variété des kystes sous-hépatiques, pédiculés. Les masses mulliloculaires, constituées par l'agglomération d'un nombre plus ou moins considérable de petits kystes paraissent, elles aussi justiciables de l'intervention chirurgicale immédiate, par résection du segment hépatique (hépateclomie proprement dite, cas de Loreta('), Terrillon(5) et Bruns (')). Dans tous les autres cas de kystes hydatiques non suppurés, on doit commencer par essayer le traitement médical par ponction aspiratrice, en s'adressant de préférence au procédé préconisé par Hanoi. Si cette première tentative échoue, on peut à la rigueur la renouveler une fois ou deux, s'il n'existe aucune menace de complication suppurative ; mais, en cas d'échec, on se gardera de persévérer dans celte voie, et sans retard on aura recours au traitement chirurgical. Celui-ci comprend divers procédés opératoires, possédant comme caractère commun l'incision large du kyste à laquelle on combinera, suivant les circonstances, l'excision plus ou moins complète ou même l'énucléation totale de la poche. Mais, dans aucun cas, je ne vois d'avantages à réduire les dimensions de la cavité kystique, comme l'a fait Delbet('), en pratiquant le capitonnage de la poche.

L'incision directe se pratique, suivant le siège du kyste, par trois voies : la voie abdominale antérieure, la voie transpleurale et la voie lombaire. La voie abdominale (laparotomie médiane ou latérale) doit être réservée aux kystes antéro-inférieurs et aux kystes antéro-supérieurs. En la combinant à la résection du bord thoracique elle peut conduire sur les kystes sous-diaphragmatiques lorsqu'ils ne sont pas trop profondément situés. La voie transpleurale avec résection costale est le meilleur chemin pour atteindre les kystes sous-diaphragmatiques profondément situés. La voie lombaire présente les mêmes avantages pour les kystes postéro-inférieurs. L'incision pratiquée par l'une de ces trois voies peut être faite en un temps ou en deux temps. Mais l'incision en deux temps (procédé de Volkmann) ne présente aucun avantage sérieux, et de plus elle est contre-indiquée quand le kyste est suppuré. L'incision simple sans résection des parois kystiques est seule possible pour les kystes postéro-supé-

(') Loiîeta, Riforma med., îi sept. 1887.

(-) Tehhillon, Ablation partielle du foie. (Rapp. île Duplay.) Bull, de l'Acad. de med., 20 janv. 1891, p. 75.

(3) Bruns, Centr. fur Chir., 1896, p. 983.

(4) P. Delbet, Sur un traitement des kystes hydatiques de l'abdomen. Gaz. hebd de med. et de chir., 1890, |>. 169.

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rieurs et les kystes postéro-inférieurs traités par voie transpleurale ou par voie lombaire. On doit s'en contenter aussi pour les kystes antéro-inférieurs lorsqu'ils sont adhérents et pour les kystes antéro-supérieurs lorsque des adhérences, la friabilité du kyste ou l'épaisseur de la couche hépatique d'enveloppement défendent la résection.

L'incision, combinée à l'excision partielle des parois, convient uniquement aux kystes traités par la laparotomie; on en trouvera donc seulement l'indication dans les kystes antéro-inférieurs et dans les kystes antéro-supérieurs. L'incision suivie de l'ablation presque totale de la poche, avec formation d'un pédicule, est exclusivement applicable aux kystes antéro-inférieurs qui se pédiculisent pour se développer dans l'intérieur de la cavité abdominale. Quant à l'énucléafion du kyste, elle est très exceptionnellement indiquée.

Dans l'étude qui précède, j'ai dû laisser de côté bien des détails, et notamment j'ai négligé de demander aux statistiques la démonstration de l'efficacité et de la bénignité des méthodes que la chirurgie moderne préconise dans le traitement des kystes du foie. C'est qu'en effet ce travail m'eût entraîné beaucoup trop loin, et puis il faut bien dire que cette démonstration n'est plus nécessaire. Les bulletins de notre Société de chirurgie en témoignent très suffisamment. S'il m'était permis d'invoquer ma statistique personnelle, je pourrais rapporter ici 14 observations très démonstratives, dont quelques-unes sont déjà publiées, mais encore une fois je crois inutile d'insister. En suivant les règles opératoires que j'ai résumées, le fait est maintenant reconnu, on obtient dans la majorité des cas les résultats les plus satisfaisants, les suites opératoires sont presque toujours fort simples, et la guérison s'obtient peu à peu complète et définitive.

Le seul point défectueux du traitement chirurgical vient de la multiplicité possible des poches kystiques et des difficultés qu'on rencontre pour les mettre toutes à découvert. C'est ainsi qu'un kyste méconnu peut suppurer à côté d'une poche largement ouverte, et provoquer un dénouement fatal avant qu'on puisse reconnaître la cause des accidents. En dehors de cette éventualité, on peut dire que les complications sérieuses sont exceptionnelles. Il est cependant nécessaire de signaler ici parmi les accidents consécutifs possibles la cholérrhagie, la carie des côtes et les fistules persistantes. Les analogies qui existent à cet égard entre les kystes et les abcès du foie ne sauraient surprendre, d'autant que les trois complications précédentes s'observent surtout à la suite de l'ouverture des kystes suppurés, et je ne crois pas nécessaire d'insister, pour montrer qu'on ne saurait trouver là les éléments d'une argumentation valable contre la supériorité du traitement chirurgical.

La cholérrhagie se présente ici avec les mêmes caractères et sous l'influence des mêmes causes que dans les abcès du foie. Elle peut être très abondante^). Dans un cas cité par Wechselmann (2), l'écoulement de bile s'élevait jusqu'à 750 grammes par jour, et, chez un opéré dont j'ai communiqué l'observation à la Société de chirurgie (3), il a fallu, pendant six semaines au moins, renouveler plusieurs fois par jour les pièces du pansement, constamment imprégnées d'une quantité considérable de bile. Cette complication est du reste rare. Il en est de même de la carie des côtes que j'ai pour ma part observée une seule fois. Il

(l) Verneuil et Thiéry, Gazette méd. de Paris, 1890, n03 45 et 40. (2 Wechselmann, Centr. fur Chir., 1885, n° 37.

(3) Landouzy et Paul Segond, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 0 avril 1887.

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s'agissait d'un kyste sous-diaphragmatique, opéré par voie transpleurale, et j'ai dû réséquer la côte malade pour obtenir la guérison de la fistule consécutive. La carie costale n'était-elle pas plutôt ici la conséquence de la fistulisation prolongée, que sa cause proprement dite? je le pense el je suis porté à croire qu'il en est ainsi dans tous les cas similaires. La complication dominante est donc la fistule, et c'est d'ailleurs celle qui est le plus souvent notée. Ces fistules consécutives ont pour cause fréquente le rétrécissement trop hâtif de l'incision, alors que la poche kystique, gênée dans son retrait par des adhérences ou l'épaisseur de ses parois, reste à l'état de clapier plus ou moins anfractueux. Mais souvent aussi, et notamment dans les cas de kystes sous-diaphragmatiques haut situés, la rigidité des parois thoraciques est la cause principale de l'absence de cicatrisation. Il en résulte que si le débridement large des fistules est toujours le meilleur moyen à employer, il faudra souvent, comme je l'ai dit à propos du traitement des abcès du l'oie, parfaire l'intervention par la résection des côtes ou même du rebord costal.

Une dernière remarque fort utile à relever, c'est que la laparotomie et l'ouverture large des kystes du foie trouvent leurs indications, aussi bien pour les kystes suppures ou non suppures qui sont encore clos de toutes parts, cpie pour les kystes qui se sont spontanément ouverts dans les organes ou les séreuses du voisinage. Les bénéfices que l'intervention chirurgicale peut donner dans les cas de ce genre sont évidents, et déjà plusieurs observations en témoignent. A cet égard je puis citer, à titre d'exemples très probants, d'une part, le beau succès que la laparotomie a donné à Périer(') dans un kyste hydatique rompu dans la cavité péritonéale avec mélange de la bile au liquide du kyste, et, d'autre part, la guérison que j'ai obtenue par incision transpleurale dans un cas très grave de kyste hydatique suppuré ouvert dans les bronches. La jeune femme à laquelle je fais allusion m'avait été adressée par le professeur Bouchard : elle était réduite au dernier terme de l'épuisement et de rhecticilé lorsque je l'ai opérée; l'intervention lui a donné deux ans de santé avec retour complet de l'embonpoint et des forces ; puis elle est morte brusquement d'hémoptysie foudroyante, et, soif dit en passant, je crois qu'elle est toujours comptée par le médecin qui l'avait soignée, il y a quelque dix ans, parmi les succès de la ponction exploratrice