TUMEURS DU FOIE

par le traitement spécifique et cet argument suffit. Bref, il me parait d'abord indiscutable que, le diagnostic gomme du foie étant porté, on ne doit jamais faire de chirurgie. En outre, à supposer qu'une laparotomie exploratrice requise par d'autres raisons fasse reconnaître l'existence d'une tumeur du foie dont on ait lieu de soupçonner le caractère syphilitique, j'estime qu'il faut se souvenir que l'intervention de Tillmanns a été mortelle, repousser la résection comme inutile et dangereuse, refermer le venin* et donner le traitement.

Tous ces cas étant éliminés, les faits qui nous restent pour apprécier l'état actuel de la chirurgie des tumeurs du foie sont bien peu nombreux, et du reste il suffit de jeter un simple coup d'oeil sur l'évolution normale des néoplasmes du foie pour ne point s'en étonne]-. Il en est d'abord un certain nombre, tels que les lipomes ou les fibroîipomes dont parlent quelques observateurs ('), et sur lesquels il nous est impossible de donner le moindre détail. Sans doute l'ablation de pareils néoplasmes est parfaitement justifiée: mais c'est tout ce que l'on peut dire, car leur histoire reste tout entière à l'aire. Viennent ensuite les tumeurs telles que les adénomes, les angiomes, les sarcomes, les fibromes et le cancer, et voici, me semble-t-il, comment on peut les juger au point de vue chirurgical.

Les adénomes du foie traités par l'ablation sont actuellement au nombre de Le premier cas appartient à Keen(2), qui a réséqué un adénome du foie du poids de 113 grammes. La tumeur enlevée par Tricomi(3) pesait 950 grammes. Bergmann(l) et Miïller (>) ne relatent pas de poids; l'un et l'autre disent seulement qu'il s'agissait de volumineux adénomes. Millier ne put l'aire qu'une extirpation partielle, sa malade mourut d'embolie pulmonaire et à l'autopsie on trouva également un adénome kystique des reins, coïncidence fréquente au dire d'Israël. Les I rois autres opérés guérirent.

L'angiome du foie(6), plus fréquent que ne le pensait Broca, puisque Lancereaux en a recueili 25 cas en 10 ans, est justiciable de l'ablation surtout quand il appartient à la variété encapsulée ou pédiculée. V. Eiselberg ('') a enlevé un angiome encapsulé du poids de 470 grammes et BosenlhaI(M) un angiome pédicule ayant le volume de la tète d'un enfant de 2 ans. Les deux opérés guérirent. Ce sont actuellement les deux seuls cas connus ayant nécessité une intervention. On sait. (Mi effet, que les angiomes, presque toujours peu volumineux, « n'engendrent pas le moindre trouble fonctionnel et demeurent latents pendant toute la durée île l'existence (a) ». Il est même probable que des angiomes du foie deviennent très volumineux sans éveiller aucun symptôme qui soit de nature à justifier une intervention. Le fait récemment publié par Schrœtter (10) en témoigne.

Le sarcome, et bien entendu il ne saurait être question ici que du sarcome

(') Rolleston, Lipome attaché au foie. Semaine méd., '2i décembre 1800, p. 475. — Sliffosowsky, Excision of fibromyome lipomatodes sarcomatodes fromthe liver. Analysé in Annals of Surg., n° 2, 1891, p. 151.

(-) Keen, Boston med. and surg. Journal, l28 avril 1802.

(r,| Tricomi, Mercredi méd., 1894, p. 1*9.

(*) Bergmann, Arch. fiirklin. Chir., 1896, Bd. XL VI, p. 393.

(5) MCller, Communication au 20* Congrès de la Soc. allem. de chir. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1897, p. 449.

(6) Pilliet, Bull, de la Soc. anal., juillet 1891, p. 4i(i.

(7) V. Eiselberg, Wiener med. Woch., 1893, rr 1.

(H) Y. Rosenthal, Deutsche med. Woch., 1897, n" i. p. 54.

(9) Hanot et Gilbert, loc. ci/., p. 315.

(10) S c h roett e ii , Un cas d'angiome dit foie. (Soc. imp. et rov. de Vienne, '27 novembre 1891.) Méd. mod., 1891, p. 838.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VI. 08

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primitif, est exceptionnel ; il entraîne les mêmes désordres qne le carcinome et, par conséquent, il est à craindre qu'il échappe toujours à l'intervention chirurgicale. Du reste, Hanot et Gilbert nous ont appris que la plupart des faits publiés sous la désignation de sarcomes hépatiques « sont des exemples de syphilis héréditaire, de productions épithéliales primitives, de néoplasmes secon-' daires ou même de tumeurs situées clans d'autres organes abdominanx que le foie ». Les mêmes réflexions s'appliquent aux néoplasmes primitifs auxquels Lancereaux a donné l'étiquette de fibrome. Hanot et Gilbert pensent qu'ils « doivent être rapprochés des néoplasies sarcomateuses », et jusqn'à ce jour il est bien difficile de dire quelque chose de précis à leur endroit (l) Les cas de sarcomes opérés appartiennent à Bardeleben, Israël (*)., Sliffosôwski (s), Millier (*). Ce dernier a enlevé un angio-sarcome pédiculé à une jeune femme qui mourut de métastases au bout de peu de temps.

Quant au cancer du foie, il est probable et même certain que les progrès de la chirurgie hépatique ne modifieront jamais sa constante incurabilité. Lorsqu'il s'agit d'un cancer secondaire, et c'est le cas habituel, il est évident qu'il n'y a rien à tenter. Mais, alors même que les lésions cancéreuses sont primitives, leur anatomie pathologique et leur marche ne protestent pas moins contre la possibilité d'une cure opératoire. On sait, en effet, que le cancer primitif du foie se montre sous trois aspects principaux : « tantôt il est constitué par une niasse néoplasique uniforme, c'est le cancer massif; tantôt il est disséminé sous la forme de nodosités distinctes, c'est le cancer noduiaire; tantôt enfin il coexiste avec une hépatite scléreuse annulaire ou insulaire, c'est le cancer avec cirrhose^). » Or, pour ne parler que des deux premières variétés, la troisième défiant trop nettement toute intervention, il est clair que l'extension habituelle des lésions, à supposer qu'elles soient encore exclusivement hépatiques, ne permet aucune opération curative.

Bien que je sois à peu près convaincu que la chirurgie du cancer, déjà si décevante lorsqu'elle vise des organes dont l'ablation totale est possible, ne donnera jamais rien qui vaille pour le foie, je dois cependant rappeler que l'ablation de cancers du foie a été tentée avec succès. Il en existe actuellement dix observations dont une m'est personnelle (6). Les neuf autres cas, dus à Bruns, Clément, HocheneggC), Keen, Kùster, Lûcke(8), Mayo Bobson, Tiffani (9), Jacobs('°), se trouvent réunis dans le récentarticle de Kousnetzoff et Pensky (") sur la résection du foie. Il convient d'y joindre le prétendu adénome opéré par Groubé, puisque l'opéré est mort au bout de six mois avec tous les sympômes cliniques d'un cancer du foie. Ces onze opérations ont donné deux morts opéra-

(') F. H. Manley, Sarrome du foie. Médical and surgical Reports, 1er février 1890, p. 140. — J. Anders, Report of a case of sarcoma of the omentum and liver. Médical News, 3 janvier 1891, p. 8.

(2) Israël, Deutsche med. Woch., 1894, n° 54.

(3) Sliffosowsky, Vratch, 1890, n° 27.

(4) Muller, lot. cil.

(5) Hanot et Gilbert, loc. cit.

(°) P. Segond, Rull. et Mém. de- la Soc. de chir., 1896, t. XXII, p. 704. (') Hochenegg, Wiener klin. Woch., 1890, n<" 12 et 52. (8) Lûcke, Cenlralblatt fur Chir., 1891, n° G, p. 105.

(°) Tiffany, Tite removal of a solid tumor from the liver. Maryland med. Journal. Baltimore, 1890. t. XVIII, p. 531.

(70) Jacobs, Arch. de tocol. et de gynéc, octobre 1891, n° 10, p. 742.

(u) Kousnetzoff et Pensky, Sur la résection partielle du foie. Revue de chir., 1896, pp. 501 et 954.

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toires. Quant au résultat thérapeutique ultérieur, il n'est mentionné que rarement et la fréquence des récidives le rend jusqu'ici peu encourageant. Notons cependant que dans le cas d'Hochenegg la guérison se maintenait encore parfaite au bout de dix-huit mois. Un dernier fait à relever, c'est que le diagnostic clinique n'a pour ainsi dire jamais été posé et que la laparotomie seule a permis de préciser le siège et la nature des tumeurs.

Au point de vue du manuel opératoire de ces résections hépatiques, on doit se souvenir que Pécueil principal provient de V hémorragie. Cette complication a tué deux malades de Wagner et de Langenbuch, et dans beaucoup d'autre cas, malgré les ligatures les plus solides, elle a créé de sérieuses difficultés. Aussi, bien que la résection suivie d'hépalorrapbie avec réduction de la suture ait donné quelques beaux succès à Loreta ('), à Bruns, à Israël, par exemple, il semble prudent d'adopter comme procédé général la ligature élastique avec traitement extra-péritonéal du pédicule. Terrillon (2) et Lucke n'ont eu qu'à se louer de cette manière de faire. Ils ont tous deux noté la mortification rapide de la portion de foie pédiculiséc et fixée en dehors. Terrillon l'a réséquée en septième jour et Lucke le sixième.

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Wiedemann, Kyste de la vésicule biliaire. Hufeland,s Journal, 1797, Bd. III, p. 384. — Durand- Fardel, Cancer de la vésicule biliaire. Arch. gén. de méd., 1X40, t. III, p. 108. — Albers, Fibrome de la vésicule biliaire. Atlas path. Anat. Bonn, 1X0'2, Taf. 58, flg. 5, 4. — Villard. Bull, de la Société anat., 1870, p. 217. — Bertrand, Cancer de la vésicule biliaire. Thèse de Paris, 1870. — Hauteville. Tumeurs formées par la vésicule biliaire. Thèse de Paris, IS7".

— Schûppel, Papillome de la vésicule. Krankheiten der Gallenwege von Ziemssen's Handbuch. Leipzig, 18X0, Bd. VIII, p. 00. — Denucé, Tumeurs et calculs de la vésicule biliaire. Thèse d'Agrég. Paris, 1880. — Lancereaux, Épithéliome de la vésicule biliaire. Sem. méd., 1887, p. 334.

— Riedel, Sarcome de la vésicule. Berliner klin. Woch., 1X88, n° 30, p. 003, — Czerny, Angiosarcome de la vésicule. Beitràge fur klin. dur. Tùbingen, 1889, Bd. V, Hefl i, p. 125 (ci le par Klingel). — Zenker, Deutsche Arch. fur klin. Med., 18X0. Bd. XLVI, Heft n et m. - Courvoisier, Cas uist isch-sta tistische Beitràge zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Baie. 1X90, p. 124. — Cuming, Remarkable case of gallstones associated vvith cancer of the Gallbladder. British med. Journal, 10 janvier 1X01, n° 1507. p. Ci. — A. Morin, Contribution à l'élude de l'épithéliome de la vésicule biliaire. Thèse de Paris, 1891. — Hedhaus, Bru n'a Beitràge zur Chir., 1X94, t. XII.

Il existe quelques exemples de ttimeurs bénignes de la vésicule biliaire. Les polypes muqueux parfois découverts sui la surface interne de la muqueuse sont du nombre, et lorsqu'ils siègenl au niveau du col, ils peuvent être les agents d'une occlusion plus ou moins complète du cystique. Albers relate un cas de fibrome développé dans le tissu sous-muqueux, avec ulcérations de la muqueuse à son niveau. Von Schueppela trouvé à l'autopsie d'une femme de cinquante ans une tumeur décrite comme myxome ou papillome. On parle aussi d'un kyste hydatique rapporté par Musehold, mais, pour les raisons que j'ai données en

(') Loreta, Rif. med., 14 sept. 1XX7.

(a) Terrillon, A/dation d'un morceau de foie rempli de petites kystes. Rapport de S. Duplay. Bull, de l'Académie de médecine, 1X91, p. 75. et Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 1891, p. 851.

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étudiant l'évolution de ces tumeurs, ce cas unique prête, me semble-t-il, à contestation. Quant aux lésions tuberculeuses dont Lancereaux a démontré l'existence, elles n'ont rien à voir avec les tumeurs de la vésicule. Il en est de même des cas de calcification de la vésicule et de ceux dans lesquels il se forme autour de l'organe une sorte d'atmosphère adipeuse (Rokitanski, Cornil et Ranvier, Denucé).

Les tumeurs malignes sont beaucoup plus fréquentes, et, bien qu'on ait cité quelques cas de sarcomes (Czerny, Riedel), c'est presque toujours par les formes diverses du cancer que la vésicule est envahie. Le cancer de la vésicule, signalé par Cruveilhier ('), a été pour la première fois bien étudié par Durand-Fardel (2). Depuis, les travaux se sont multipliés et, parmi les plus importants, il faut citer ceux de Kohn(3), de Langheinrich de Krauss (:;), de Stiller (6), de Zenker('), de Courvoisier(8), de Morin ('), de Tiedemann (10), de Ames(u). Cette affection se rencontre surtout chez la femme, et passé cinquante ans. Il est toutefois des exceptions, et Markham (l2) par exemple a publié un cas de cancer primitif chez une femme de vingt-huit ans.

Au point de vue de la fréquence relative des diverses formes anatomiques du cancer, il y a quelques divergences entre les auteurs. Toutefois, la majorité s'accorde à penser que les tumeurs primitives de la vésicule biliaire sont presque toujours des tumeurs épithéliales. Quant aux néoplasmes malins secondaires, dus à la propagation par contiguïté d'un cancer siégeant primitivement sur un organe voisin (foie, estomac, duodénum, côlon, pancréas, etc.), ou développés à titre de lésions métastatiques, ils présentent les caractères de la tumeur originelle. Aussi, à côté de l'épithéliome, a-t-on décrit le carcinome colloïde, l'encéphaloïde et le squirrhe que Courvoisier considère comme particulièrement fréquent.

En cas d'épithéliome primitif, la vésicule biliaire est plus ou moins volumineuse et dilatée, ce qui tient d'une part à l'épaississement de ses parois et à la présence dans son intérieur de masses villeuses, deliquide,et surtout de calculs. Cette coexistence de la lithiase et du cancer des voies biliaires est pour ainsi dire la règle. Contrairement à l'opinion de Van Schueppel et de Courvoisier, beaucoup d'autres auteurs tels que Cornil, Ranvier et Morin pensent avec raison que le cancer préexiste aux calculs, et détermine leur formation par la stagnation de la bile et sa décomposition. Le néoplasme peut être partiel ou généralisé. D'abord localisé à la vésicule et caractérisé, soit par l'infiltration nodulaire des parois, soit par l'existence de fongosités villeuses et bourgeonnantes implantées sur la muqueuse, le cancer ne tarde pas à gagner le canal cholédocystique, provoquant ainsi tous les désordres qui relèvent de l'obstruction des voies biliaires

(') Cruveilhier, Anat. path., t. IL p. 542.

(2) Durand-Fardel, Arch. gén. deméd., 1840, t. III, p. 568.

(3) Kohn, Der primàre Krebs der Gallenblase. Dissert. Breslau, 1879.

(4) Langheinrich, Vier Faite von primaren Gallenblasencarcinorn. Dissert. Halle, 1881. (3) Krauss, Deutsche Arch. fur klin. Med., 1884, Bd. XXXIV, p. 270.

(6) Stiller, Pester med. chir. Presse, 1886, n01 55-58.

(') Zenker, Deutsche Arch. fiir klin. Med., 1889, Bd. XLIV, Heft n et m.

(8) Courvoisier, loc. cit., p. 126 et suiv.

(9) Morin, Contribution à l'étude de l'épithéliome primitif de la vésicule biliairc.\Thbse de Paris, 1891.

(10) Tiedemann, Zur Kasuistik des primaren Galleablasen-Krebses. Kiel, 1891.

(") D. Ames, Primary carcinoma of the gallbladder. Johns Hopk. Hosp. Bull., 1894, p. 74. ('-) Markham, cité par Denucé, loc. cit.

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et de la stagnation de la bile. Celle-ci peut rester aseptique. Mais le contraire est très fréquent, et dans ce dernier cas le cancer s'accompagne souvent des lésions classiques de l'angiocholite et de la péri-angiocholite.

L'extension du cancer ne se fait pas seulement vers le cystiquc et le cholédoque, dont les lésions peuvent être d'ailleurs primitives, et, dans nombre de cas, la néoplasie s'étend soit au foie lui-même, soit au péritoine et aux ganglions lymphatiques de la région, soit encore aux organes voisins (duodénum, côlon, pancréas, estomac) et même à la paroi abdominale. La propagation hépatique se traduit par la production des tumeurs secondaires, dont le volume considérable contraste souvent d'une manière remarquable avec les dimensions restreintes des lésions primitives de la vésicule. La propagation péritonéale mérite une mention particulière. Elle se traduit par des fausses membranes qui sont ou non parsemées de nodosités cancéreuses, et c'est ainsi que la vésicule arrive à contracter des adhérences plus ou moins étendues avec les organes du voisinage ou la paroi abdominale, Notons enfin, comme complications possibles, les ulcérations ou les perforations de la vésicule, les fistules biliaires, le phlegmon biliaire et la péritonite. On peut, en un mot, observer toutes les lésions de la cholécystite ou de la péri-cholécystitc calculeuse, et la coexistence habituelle (7 fois sur 8, d'après Courvoisier) de la lithiase et du cancer vient à la fois compléter celte similitude et compliquer singulièrement le diagnostic (').

Le cancer de la vésicule biliaire n'a pas de symptômes arrêtés et significatifs. « Le plus souvent, comme le dit Villard, et surtout au début, ses signes sont vagues, indéterminés, et plus tard, lorsqu'ils se sont développés, ils présentent un tel caractère de généralité et sont parfois accompagnés de phénomènes si insolites qu'ils peuvent mettre en défaut l'expérience la plus consommée. » Tantôt le cancer des voies biliaires revêt dans son évolution les allures du cancer primitif du foie avec lequel on le confond souvent. Tantôt il se caractérise par un ictère chronique, ictère par rétention s'accompagnant de troubles digestifs divers et de troubles généraux plus ou moins nombreux. L'exploration méthodique de l'hypochondre droit y décèle l'existence d'une tumeur qu'on rapporte fréquemment au pylore, au duodénum, au foie, etc. Limitée au début, cette tumeur ne tarde pas à former une masse globuleuse ou ovoïde, tantôt lisse et régulière, tantôt inégale et bosselée. Elle semble se continuer avec le foie dont elle suit les mouvements. Son volume varie depuis celui d'un œuf jusqu'aux dimensions d'une tête de foetus. La consistance est ferme; il est très rare d'y percevoir une sensation de fluctuation comme dans l'hydropisie de la vésicule. Elle est douloureuse spontanément, et devient très sensible à la palpalion. Uascite n'est pas rare. L'infection biliaire secondaire s'accompagne d'accès de fièvre hépatique, semblables aux accès que nous avons décrits à propos des abcès du foie.

La durée de la maladie dépend de la rapidité de la généralisation et de l'apparition plus ou moins prompte des phénomènes de rétention et d'infection biliaires. La mort arrive par les progrès de la cachexie, par insuffisance hépatique (langue sèche, délire, hémorragies, péritonite suppurée) ou par insuffisance rénale (anuric, urémie).

La fréquence des tumeurs malignes, développées à la partie supérieure de

(') Kelynack, The relation of gall-stones to primary caro-cr of the gallbladder. Pract. London, 1896, t. LVI, p. 387. — E. Giiawitz, Der primâre Krebs der Gallenblase. Charitc-Ann.. 1890, vol. XXI, p. 157.

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l'hypochondre droit aux dépens du foie, du duodénum, du pancréas, l'absence de symptômes caractéristiques du cancer des voies biliaires, rendent le diagnostic de cette dernière affection des plus difficiles. Dans la majorité des cas, le problème à résoudre se présente de la façon suivante : on se trouve en présence d'un ictère chronique par rétention, et c'est la cause première de cet ictère qu'il faut trouver. C'est par exclusion qu'on procédera pour reconnaître les causes de la rétention biliaire et bien souvent la solution sera presque impossible, surtout lorsqu'il s'agira de distinguer le cancer des voies biliaires des complications locales de la lithiase.

Plus tard, lorsque la tumeur a pris des proportions suffisantes pour se laisser reconnaître à la palpation, on peut être certain que le cancer s'est déjà propagé et qu'il n'est plus temps d'intervenir. La conclusion s'impose : s'il est vrai que le cancer de la vésicule puisse dans une certaine mesure bénéficier de notre intervention, et quelques chirurgiens l'admettent, la laparotomie exploratrice précoce sera le seul moyen d'agir avec certaines chances de succès. Il paraît donc assez nettement indiqué de recourir à cette opération toutes les fois qu'on soupçonne l'existence d'un néoplasme de la vésicule.

Si la tumeur a déjà dépassé les limites du réservoir biliaire et envahi les organes voisins, le mieux est de refermer simplement le ventre. C'est la conduite suivie par L. Tait(') et Courvoisier (2) dans quatre cas et par Socin (3) dans un cas. D'une manière générale, en présence d'un cancer diffus, l'abstention me semble préférable à l'ouverture de la vésicule, comme l'ont pratiquée Riedel et Czerny pour des sarcomes, Kocher(') pour un carcinome. Lorsque la lésion est, au contraire, bien limitée à la vésicule, il faut tenter la cholécystectomie. Bardenheuer (5). le premier, a fait l'extirpation d'une vésicule biliaire cancéreuse; la malade mourut de syncope. Hochenegg (°), plus heureux, a obtenu une guéiïson dans un cas dont j'ai parlé à propos des tumeurs du foie. Je rappelle qu'il s'agissait d'une femme de 58 ans chez laquelle on avait diagnostiqué un cancer du côlon. Avec la vésicule, Hochenegg extirpa un morceau de foie infiltré de cancer. Non seulement le résultat immédiat fut excellent, mais au bout de dix-huit mois la malade n'avait pas de récidive. Plus récemment, chez une femme de 61 ans, Hcidenhain (7j a enlevé avec succès la vésicule cancéreuse et un fragment de foie en forme de coin mesurant environ 12 centimètres de long. La malade guérit, mais au bout de 2 mois on sentait des nodosités au niveau de la surface du foie. Sans doute, le succès de Hochenegg est fort encourageant, mais l'avenir seul nous dira dans quelles mesures nous pouvons intervenir en pareil cas.

(') L. Tait, Brit. med. Journal, 15 novembre 1886, p. 907. (2) Courvoisier, loc. cit., p. 156.

i5) Socin, Orig. Kgesch. chir. Abtheil. Spital-Basel, sept. 1889.

(4) Kocher, Orig. Kgesch. Inselspital. Bern, 1888.

(5) Bardenheuer, Mittheilungen an dem Kôlner Biirgcrhosp., 1887, p. 129 et p. 157. (°) Hochenegg, Wiener klin. Worh., 1890, nM 12, p. 224 et 225.

(7) Heideniiain, Deutsche med. Woch., 1897, n° 4, p. 52.]

LITHIASE BILIAIRE.